死亡医学证明书存根
年 月 日
┌────┬───────────────┐│死者姓名││├──┬─┴─┬────┬────────┤│性别││实足年龄││ 第├──┴───┼────┴────────┤│常住户口地址││├──────┴─────────────┤ 一│死亡原因│├────┬───────────────┤│死亡日期││ 联├────┴───┬───────────┤│家属姓名及联系处││├────┬───┴───────────┤│医生签字││├────┼───────────────┤│单位盖章││└────┴───────────────┘
死亡医学证明书
第二联
省市区（县）街道（乡）ＮＯ：
┌───┬─────┬───┬─────┬──────────────── │死者 │性 1 男│ 民 │主要职业│常住户
│姓名 │别 2 女│ 族 │及工程│口地址
├───┴─────┴──┬┴─────┴───────┬──────── │婚姻 1 2 3 4 9│文化 1 2 349│生前工
│状况 未 已 丧 离 不│程度 大 中 小 文或半 不│作单位
│婚 婚 偶 婚 详│学 学 学 盲文盲 详│
├──────┬─────┴┬──┬──────────┴──────── │出生年│死亡年│实足│死亡 1 2349
│日期 月 日│日期 月 日│年龄│地点 医 急诊 家中或赴 外地及 不 ││││院 室医院途中 其它详 详 ├──────┼────┬─┴──┴─────────────────── │可以联系的 ││住址或
│家属姓名││工作单位
├──────┴────┴─────────────┬────────── │致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征│发病到死亡的时间间隔 │Ｉ(a)直接导致死亡的疾病或情况：＿＿＿＿＿＿＿│ ＿＿＿＿＿＿＿＿ │ (b)引起(a)的疾病或情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿│ ＿＿＿＿＿＿＿＿ │ (c)引起(b)的疾病或情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿│ ＿＿＿＿＿＿＿＿ │II其它疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的│
│ 其它重要情况）：│
├─────────────────────────┴────────── │死者生前上述疾病1234568
│最高诊断单位：省（市） 地（市）县（区） 卫生 乡村 未就 其它及 │级医院级医院 级医院院医院 诊不详
├──────────────────────────────────── │死者生前上述疾病1234569
│最高诊断依据:尸检病理 手术临床+理他临床死后推断 不详
├──────────────────────────────────── │住院号医师签名：单位盖章填报日期年月日
└────────────────────────────────────
居民死亡殡葬证年月日┌────┬───────────────┐│死者姓名││├──┬─┴─┬────┬────────┤│性别││实足年龄││第├──┴───┼────┴────────┤│常住户口地址││├──────┴─────────────┤三│死亡原因│├────┬───────────────┤│死亡日期││联├────┴───┬───────────┤│家属姓名及联系处││├────┬───┴───────────┤│医生签字││├────┴─┬─────────────┤│医疗单位盖章││└──────┴─────────────┘派出所盖章（以下由统计人员填写） 根本死亡原因：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ＩＣＤ编码＿＿＿统计分类号 损伤中毒的外部原因：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿Ｅ编码＿＿＿统计分类号 说明
1、持此证到火葬场办理尸体火化手续。
2、此证无医生签字、医院和派出所盖章无效。调查记录┌──────────────────────────┐│││死者生前病史及症状体征：│├────┬───┬──────┬──────────┤│被调查者│与死者│联系地址或 │电话││姓名│的关系│工作单位│号码│├────┼───┴─┬────┴──────────┤│死因│调查者│调查││推断│签名│日期年月日 │└────┴─────┴───────────────┘
注：填报说明
１.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如车工、钳工、电工、纺织工等；
２.常住户口地址：应按户口簿上登记的的住址填写完整、包括具体的门牌号码；
３.实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写存活的月、日、小时。
４.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床主要表现，
如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；中填写引起的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其它疾病或情况。
５.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位,也可填写在第Ⅰ部分中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）级医院包括相当于省级及以上各类医院，其它依此类推。
６.此证由填写单位按月逐级上报。
７.此证无医生和医院盖章无效。
注：１.持此证到当地派出所办理户口注销手续。
２.此证无医生签字和医院盖章无效。
