附件2居民死因报告卡(死亡医学证明书)
卫统 25表
_________省_________市_________区(县)_______街道(乡)
编号:
(以下由统计人员填写)根本死亡原因:ICD编码:统计分类号:
(背面)
填表说明:
1、主要职业及工种:尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等;还可详细填写工种,如车工、钳工、电工、纺织工等。
2、常驻户口地址:应按户口簿上登记的住址填写完整,包括住处的具体门牌号码。
3、实足年龄:按照周岁填写。如为婴儿,可填写实际存活的月、日、小时。
4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告:在第I部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现,如肺心病、脑出血、颅内损伤(不要填写呼吸、循环衰竭等情况);(b)中填写引起(a)的疾病或情况,如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因(骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等);(c)中填写引起(b)的疾病或情况,如慢性支气管炎。在第II部分中填写那些与第I部分无关但促进了死亡的其他疾病或情况。
5、疾病的最高诊断单位:一般指死者主要疾病的最后诊断单位,也可填写在第I疾病的最高一级诊断单位,如省(市)级医院包括相当于省级及以上的各类医院,其余依此类推。
《死亡医学证明书.doc》
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