二甲医院评审后医院感染管理部门整改报告
2017年10月，等级医院评审专家组对我院医院感染管理进行评审验收的工作中存在的缺陷进行了全面而详细的反馈，提出了整改意见，针对存在的问题积极进行认真整改，现将整改情况报告如下： 普通条款C：
C、4.18.2.1输血科与临床科室诊疗需求相称（此项工作已完善）
C、4.18.2.1必备基本设备：2℃-8℃标本储存专用冰箱（此项工作已完善） C、4.19.1.1医院感染管理（5）纳入医疗考核指标（此项工作已完善） C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员（2）医务部门主要负责人①知晓岗位职责（此项工作已完善）
C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员（2）医务部门主要负责人②履行工作记录（此项工作已完善）
C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员(11)其他部门的主要负责人①知晓岗位职责（此项工作已完善）
C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员(11)其他部门的主要负责人②履行工作记录（此项工作已完善）
C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（1）分管院领导（此项工作已完善）
C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（2）职能部门负责人（此项工作已完善）
C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（3）医院感染管理部门（此项工作已完善）
C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（4）临床监控小组成员（此项工作已完善）
C、4.19.1.2重点科室1（1）以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求①医生（此项工作已完善）
C、4.19.1.2重点科室1（1）以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求②护士（此项工作已完善）
C、4.19.1.2重点科室1（1）以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求③工勤人员（此项工作已完善）
C、4.19.1.2重点科室2①医生（此项工作已完善） C、4.19.1.2重点科室2②护士（此项工作已完善） C、4.19.1.2重点科室2③工勤人员（此项工作已完善）
C、4.19.1.2重点科室3以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求①医生（此项工作已完善）
C、4.19.1.2重点科室3以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求②护士（此项工作已完善）
C、4.19.1.2重点科室3以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求③工勤人员（此项工作已完善）
C、4.19.1.2普通科室1①医生（此项工作已完善） C、4.19.1.2普通科室1②护士（此项工作已完善） C、4.19.1.2普通科室1③工勤人员（此项工作已完善） C、4.19.1.2普通科室2①医生（此项工作已完善） C、4.19.1.2普通科室2②护士（此项工作已完善） C、4.19.1.2普通科室2③工勤人员（此项工作已完善） C、4.19.1.2医技科室①医生（此项工作已完善） C、4.19.1.2医技科室②护士（此项工作已完善） C、4.19.1.2医技科室③工勤人员（此项工作已完善）
C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（1）现患率调查实施方案（此项工作已完善）
C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（2）调查表及分析资料（此项工作已完善） C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（3）调查方法符合规范要求（此项工作已完善）
C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（4）每年调查一次（此项工作已完善） C、4.19.3.1开展的监测项目（1）包括《医院感染监测规范》要求的全部项目（此项工作持续完善）
C、4.19.3.3下列相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案（1）分管院长（此项工作已完善）
C、4.19.3.3下列相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案（2）职能部门负责人（此项工作已完善）
C、4.19.3.3下列相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案（3）医务人员（此项工作已完善） C、4.19.4.1新生儿科洗手与卫生手消毒设施：非手触式水龙头（此项工作持续改进）
C、4.19.5.1临床科室1：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）
C、4.19.5.1临床科室2：手卫生措施多重耐药菌控制落实情况（此项工作已完善）
C、4.19.5.1临床科室2：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）
C、4.19.5.1临床科室3：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）
C、4.19.5.1临床科室4：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）
C、4.19.5.1临床科室5：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）
C、4.19.5.1抗菌药物的合理使用的相关资料（此项工作药械科持续完善） C、4.19.6.2重点部门1（1）医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称（此项工作持续完善）
C、4.19.6.2重点部门1（2）医师知晓前五位的医院感染病原微生物耐药率（此项工作持续完善）
C、4.19.6.2重点部门2（1）医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称（此项工作持续完善）
C、4.19.6.2重点部门2（2）医师知晓前五位的医院感染病原微生物耐药率（此项工作持续完善）
C、4.19.6.2重点部门3（1）医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称（此项工作持续完善）
C、4.19.6.2重点部门3（2）医师知晓前五位的医院感染病原微生物耐药率（此项工作持续完善）
C、4.19.6.2临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析资料（此项工作持续完善）
C、4.19.6.2临床使用抗菌药物种类年度分析资料（此项工作持续完善） C、4.19.6.2微生物监测种类年度分析资料（此项工作持续完善） C、4.19.6.3制度的落实及知晓情况（1）医师知晓Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（此项工作药械科以完善）
C、4.19.6.3制度落实及知晓情况（2）品种选择正确（此项工作持续完善） C、4.19.6.3制度落实及知晓情况（3）用药时机正确（此项工作持续完善） C、4.19.6.3制度落实及知晓情况（4）术后应用时间正确（此项工作持续完善） C、4.19.7.1重点部门1（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善） C、4.19.7.1重点部门1（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）
C、4.19.7.1重点部门2（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善） C、4.19.7.1重点部门2（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）
C、4.19.7.1重点部门3（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善） C、4.19.7.1重点部门3（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）
C、4.19.7.1重点部门4（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善） C、4.19.7.1重点部门4（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）
C、4.19.7.1重点部门5（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善） C、4.19.7.1重点部门5（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）
C、4.19.7.2设施设备定期检测资料（此项工作设备科持续完善） C、4.19.7.2消毒剂浓度、有效性监测资料（此项工作已完善） C、4.19.7.3消毒供应中心工作人员知晓规范（此项工作已落实）
C、4.19.8.2向自治区医院感染管理质量控制中心上报的监测资料（此项工作持续改进）
C、4.20.1.1透析室设备（9）至少具备1台能够上网的电脑（此项工作正在申请）
C、4.20.1.2护士长或护理组长具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格(此项工作未完成）
C、4.20.1.3透析室设备（9）至少具备1台能够上网的电脑（此项工作正在申请） C、4.20.2.2透析病历有病历书写培训与教育记录(此项工作未开展）
C、4.20.2.4透析人员对紧急意外情况的处理预案相关人员均能熟练掌握（此项工作已落实）
C、4.20.3.1针对医院感染紧急情况（1）处理预案（此项工作已落实） C、4.20.3.1针对医院感染紧急情况（2）定期演练记录（此项工作持续完善） 普通条款B B、4.19.3.1对数据来源、数据真实性和可靠性进行的（1）追踪和分析的资料（此项工作持续完善）
B、4.19.3.1对数据来源、数据真实性和可靠性进行的（2）总结与反馈资料（此项工作持续完善 ）
B、4.19.3.1对数据来源、数据真实性和可靠性进行的（3）对存在问题督促整改资料（此项工作持续完善）
B、4.19.3.3演练脚本内容包括（1）医院感染暴发确定（此项工作已完善 ） B、4.19.3.3演练脚本内容包括（2）医院感染暴发指挥系统（此项工作持续完善） B、4.19.3.3演练脚本内容包括（3）重点科室医院感染暴发演练（此项工作持续完善） B、4.19.3.3演练脚本内容包括（3）重点人员医院感染暴发演练（（此项工作持续完善） B、4.19.3.3医院感染暴发处置演练（1）效果评价报告（此项工作已完善）
B、4.19.3.3医院感染暴发处置演练（2）对存在问题改进的相关资料（此项工作已完善 ）
B、4.19.3.3对上报疑似或暴发事件的核查资料（此项工作持续完善） B、4.19.5.1微生物实验室方便查询（ 此项工作持续完善）
B、4.19.5.2相关部门和临床科室的沟通资料信息通报渠道畅通（此项工作持续完善 ） B、4.19.5.2相关部门和临床科室的沟通资料对存在问题分析及反馈记录（此项工作持续完善）
B、4.19.5.2相关部门和临床科室的沟通资料持续改进措施记录（此项工作持续完善） B、4.19.6.2职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药（1）监测资料（此项工作持续改进）
B、4.19.6.2职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药（2）干预资料（此项工作持续改进）
B、4.19.6.2职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药（3）干与措施资料(此项工作持续改进） B、4.19.6.3手术预防性抗菌药物选用符合规范要求（此项工作持续改进） B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（此项工作持续改进）
B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（1）专职人员操作熟练（ 此项工作持续改进）
B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（2）信息经过审核（此项工作持续改进） B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（3）监测资料真实、准确（此项工作持续改进）
B、4.20.2.4针对意外情况及并发症（1）演练记录（此项工作持续改进）
B、4.20.2.4针对意外情况及并发症（2）每月有总结分析（此项工作持续改进） B、4.20.2.4针对意外情况及并发症（3）改进措施（此项工作持续改进） 核心条款B B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（2）专科ICU②对自查中存在问题的总结、分析（此项工作持续改进）
B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（3）新生儿科①自查资料（此项工作持续改进）
B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（3）新生儿科②对自查中存在问题的总结、分析（此项工作持续改进）
B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（3）新生儿科③改进措施（此项工作持续改进） 普通条款A A、4.19.1.2数据或实例体现医院感染管理部门对医院感染管理工作质量持续改进有成效（此项工作持续完善）
A、4.19.1.2临床科室1数据或实例体现临床科室对本部门医院感染与预防与控制工作质量持续改进有成效（此项工作持续完善）
A、4.19.1.2临床科室2数据或实例体现临床科室对本部门医院感染与预防与控制工作质量持续改进有成效（此项工作持续完善 ）
A、4.19.3.1医院感染管理信息系统（ 此项工作未开展 ）
A、4.19.3.1信息系统能对医院感染危险因素监测及分析（此项工作未开展） A、4.19.3.1监测结果对决策提供支持作用，并取得效果（此项工作未开展） A、4.19.3.3对存在问题改进及成效追踪的相关资料（此项工作持续完善 ） A、4.19.5.1微生物实验室可以进行耐药模式分析（此项工作未开展 ） A、4.19.5.1微生物实验室可以进行同源性分析（此项工作未开展）
A、4.19.5.2医院信息系统能够支持微生物实验室报告系统能够及时向临床科室报告信息的快捷获得（此项工作未开展）
A、4.19.5.2医院信息系统能够支持医院感染管理部门信息系统能及时查询多重耐药菌检测结果的快捷获得（ 此项工作未开展 ）
A、4.19.5.2医院信息系统能够支持临床科室信息系统能及时查询多重耐药菌检测结果的快捷获得（此项工作未开展）
A、4.19.5.2定期向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况（此项工作持续完善） A、4.19.6.2多部门对细菌耐药情况联合干预措施（此项工作持续完善） A、4.19.6.2效果评价资料显示工作有成效（此项工作持续完善）
A、4.19.6.3住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%（此项工作持续完善） A、4.19.7.1重点部门1（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善 ） A、4.19.7.1重点部门2（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善 ） A、4.19.7.1重点部门3（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善 ） A、4.19.7.1重点部门4（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善 ） A、4.19.7.1重点部门5（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善） A、4.19.7.2以下部门联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价记录（1）设备管理部门（此项工作持续完善）
A、4.19.7.2以下部门联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价记录（2）药事管理部门（此项工作持续完善 ）
A、4.19.7.2以下部门联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价记录（3）医院感染管理部门（此项工作持续完善）
A、4.19.8.2本单位的监测结果与自治区医院感染质量控制中心发布的全区医院感染监测信息比较分析（此项工作持续改进）
A、4.19.8.2数据或实例显示医院感染管理水平持续改进有成效（此项工作持续改进） A、4.20.1.2每年对医、护、技人员履职能力评价（此项工作持续改进） A、4.20.1.3布局与分区完全符合相关规定（此项工作持续完善） A、4.20.1.3设施设备配置完全符合相关规定（此项工作持续完善） A、4.20.2.1信息系统支持血液透析质量监测（ 此项工作未开展） A、4.20.2.1系统能够追踪和分析相关数据（此项工作未开展） A、4.20.2.2落实改进措施（此项工作持续完善） A、4.20.2.4追踪与成效评价（此项工作持续完善） A、4.20.2.4数据或实例体现持续改进（此项工作持续完善） A、4.20.3.1数据或实例体现持续改进有成效（此项工作持续完善） 核心条款A A、4.19.3.2医院感染监测信息系统（此项工作未开展）
A、4.19.3.2医院感染监测信息系统（1）医院感染信息系统能定期对重点环节、重点人群与高危因素进行监测及分析（此项工作未开展）
A、4.19.3.2医院感染监测信息系统（2）医院感染信息系统对医院决策提供支持作用，取得效果（ 此项工作未开展）
在今后的工作中，我们要努力完成各项任务。经专家评审查后，针对提出的问题扎实整改，加强督查力度，严格执行各项规章制度，将创建工作持续进行，待二甲医院评审专家复审。
