医院二甲现场评审领导讲话稿（精选多篇）

推荐第1篇：二甲医院评审

二甲医院评审

临床科室必备资料目录

一.依法执业管理

1.医疗卫生法律法规（医院下发）

2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）

3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）

4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？

5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？

二.医疗质量持续改进管理

1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等） ：《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等

5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。 2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等

四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案） 3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本

9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。 10.医疗不良事件报告制度及登记本。

五.医院感染管理 1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等） 5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等） 9．科室医务人员执业暴露记录本

六.科室医疗技术准入管理 1．科室

一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料3．县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）

5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1) 科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目） (2) 新技术、新项目临床应用管理办法

(3) 科室临床新技术新项目申报材料： (4) 各专业技术项目资料

七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本 3术前讨论记录本｛手术科室｝ 4会诊记录本5死亡病例讨论记录本｛必须有2010年至今内容｝ 6.科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1．科室在职教育培训计划、要求、考核 2．科室培训资料、课件3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、自治区抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录本（1） XXX科抗菌药物合理使用管理小组

（2） 抗菌药物合理使用管理小组工作职责 （3） XXX科抗菌药物合理使用管理规定 （4） 医院抗菌药物分级管理制度 （5） ****年抗菌药物分级管理品种目录（6） 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】 38号）（7） 医院关于抗菌药

物合理应用的管理措施

5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理1．院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室年度目标管理责任书及考核结果 2．科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图

4．科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目 4．便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知

1．医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案2．二级医院评审标准3 .***年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1．临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2．科室临床教学计划、培训、要求、考核

3．实习生讲座 4．教学总结 十五.传染病管理 1．传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规

定病种临床路径 2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规定病种临床路径

2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。

三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！

推荐第2篇：二甲医院挂牌仪式领导讲话稿

大沥镇领导在XXXXXXXXXX医院暨二级甲等医院

揭牌仪式上的讲话稿

（2011年11月3日）

各位领导、各位来宾、同志们：

在这阳光明媚、秋高气爽的大好日子里，我们在这里隆重举行XXXXXXXXXXXX暨二级甲等医院揭牌仪式，首先，我谨代表大沥镇委、镇政府，对盐步医院更名为XXXXXXXXXXXX暨晋升为二级甲等医院表示热烈的祝贺！对各位领导、社会各界人士、新闻界朋友长期以来关心和支持大沥公共卫生事业的发展表示衷心的感谢!

近年来，大沥镇历届政府和各级部门坚持以公共医疗卫生公益性质为核心，以建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度为目标，以推动卫生发展方式转变为着力点，履行政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务和监管等方面的职责，维护了公共医疗卫生的公益性质，建立起比较完善的医疗卫生服务体系，显著提高了医疗卫生服务的质量、效率和群众满意度，努力实现人人公平享有基本卫生保健目标，缓解了“看病难、看病贵”问题，为提高城乡居民健康水平，充分发挥卫生事业在发展经济、拉动内需、扩大就业、改善民生方面的作用，促进了我镇卫生事业与经济社会协调发展。

这次我镇3家公立医院分别成为区级医院和二甲医院，

不仅是保障广大人民群众健康的需求，也是我镇经济发展的需要，它将对我镇医疗技术、服务水平、管理水平的提高，乃至医疗卫生事业的发展起到积极的促进作用。区级医院和二级甲等医院这个称号来之不易，这是上级卫生部门大力支持的结果！也是全镇医务工作者辛勤努力的结果! 区级医院和二级甲等医院的成功创建，标志着盐步医院站在了一个新的起点上，希望盐步医院要以此次挂牌为契机，在今后的工作中不骄不躁，坚持“以病人为中心”的服务理念，继续以二级甲等医院及区级单位标准为目标，以科学发展观为指导，以推行医改为契机，以服务人民群众为宗旨，内抓管理，外树形象，不断提高医疗质量，不断完善医疗设备，不断改善环境设施，不断提升社会影响力，努力为患者提供方便、安全、优质、廉价的医疗保健服务，再接再励，取得更加优异的成绩，让群众享受优质高效的医疗服务。

我们坚信：在市、区卫生主管部门的坚强领导下，在社会各界的关心支持下，大沥镇的公共卫生事业一定会迎来新的发展机遇，盐步医院也必将建立一个适应市场经济发展的、遵循卫生事业发展内在规律的、富有生机和活力的运行新机制，医院的技术水平、服务水平和管理水平得到快速提升，打造成为让社会和人民群众信赖和满意的、综合实力雄厚的品牌二甲医院，服务于社会，切实保障人民健康。最后，祝各位领导和同志们工作顺利，身体健康，合家欢乐，万事如意！

推荐第3篇：二甲医院评审体会

经过几个月的努力，二级甲等医院的评审工作终于结束了，经过这次的评审，无论是诊疗护理质量还是整体管理水平，都可以说是脱胎换骨地改变。

为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《二级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。

二甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成二甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习二甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过二甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。

几个月的“二甲评审”准备工作给全院职工留下了深刻的印象，尤其是科主任和护士长，他们的付出更具有挑战性。面对纷繁复杂的事务，怎么合理安排工作，怎么激发调动全科室人员积极主动的参与，既保证医疗护理工作的安全运行，又能如期保证质量做好检查准备，而且很多事情都要亲历亲为，他们的付出与艰辛都将永远遗留在我们心中，让我们去学习。

医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事历历在目，为迎接二甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着……有太多无法用语言表达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。

二甲评审结束了，但在创二甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多……。 “院兴我荣，院衰我耻，我们坚信：任何的收获都会有代价，通过我们大家的努力，一定会创造实现我们的院景——二级甲等医院！

妇科：范雪竹

推荐第4篇：二甲医院评审汇报

二甲医院评审汇报

第一部分

第三章：临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

根据国家中医药管理局的有关规定，我院已设置门诊、急诊、内科、外科、骨科、儿科、肛肠科、妇科、手术麻醉科、五官科、口腔科、针灸科、推拿康复科等十三个一级科室，基本能满足临床需要，并且科室均已按照要求合理命名。

二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

我院临床科室的建设均按照国家中医药管理局有关《中医医院临床科室建设指南》要求来建制，除外科中医专业技术人员比例未达到70%外，其他各科均已达标。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对住院优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。

我院已于2009年已颁布有关在各临床科室制定常见病及优势病种诊疗方案，并在临床中已实行。经过近几年的不断总结分析、评估和改进优化，现已接近合理及成熟，并已2011年经医院管理年的检查通过。

四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

我院于国家中医药管理局2010年10月颁布《临床路径管理指导原则（试行）》文件后，就成立“临床路径实施技术管理小组”，经过考察及酝酿，于2012年7月我院正式出台《关于在我院开展临床路径管理实施细则的通知》，于2012年8月1日正式开始临床路径的工作。

五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的文件精神，我院严格执行《中医病历书写基本规范》要求，每年医务科及科教科在新员工培训和实习生讲座均把《中医病历书写基本规范》列为必讲的课程，通过反复的讲解及处方点评，让医院所有临床医生、实习生均熟练掌握临床病例的书写，还不断通过医院质控委员会的检查监督以提高病例、处方书写质量。

六、严格执行《中成药临床运用指导原则》。

中成药是临床中较常用的制剂。中医药事委员会根据临床需要的原则，严格把关挑选合格的中成药。临床中严格根据中医辨证的原则合理使用各类中成药，并在临床中建立药品信息反馈机制，及时将有关中成药的不良反应总结汇报，也通过医疗质控委员会严格监督中成药在临床中合理安全地使用。

七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重病中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

作为一家较成熟的中医院，我院历来重视自身中医理论的教育，

八、按相关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

第四章：重点专科建设

一、地市以上重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的

具体措施。确定的优势病种应具有明显的 中医药特色优势。

三、在国家中医药管理局印发的治疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。

四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学说经验继承工作，培养专科学术继承人。

五、开展专科治疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。

第二部分

第二章：患者安全

一、建立查对制度，识别患者身份。

二．确立手术安全查对制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。

四、防范于减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮的发生。

第三章：医疗质量

一、医疗质量管理与制度

（一）建立医院、科室的医疗质量管理体系，院长为医疗管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程中，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

二、医疗技术管理

（一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、换领流程。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床运用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床运用新技术按规定报批。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应的措施降低医疗风险。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床质量需要，能提供24小时的急诊检验服务。

2.有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。

3.有具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。

4.检验报告及时、准确、规范、严格审核制度。

5.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和治疗控制指标，开展治疗管理工作，所有poct项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。

（二）医学影像治疗管理

1.医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时激战影像服务。

2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

4.制定医学影像设备定期检查制度、环境保护、受检者保护、及工作人员执业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1.制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。

3.医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。

4.手术预防性抗生素应用的选择与使用符合规范。有手术抗菌素应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。

手术的全过程和术后注意事项及时、准确的记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。

（二）麻醉治疗管理

1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。

2.实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、有点急其他可能的选择）。

4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录与病历、麻醉单中。

（三）感染性疾病管理

1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全吃软饭并防治与应用感染组织架构，完善管理制度并组织实施。

2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。

3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处置废物。

4.开展对传染病的检测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。

（四）输血管理与持续改进

1.具有为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

2.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

3.开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4.开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

5.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测质量管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理

1.建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床贵重相匹配。

2.开展医院感染防控知识的培训与教育。

3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进。

5.制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。

6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度。

7.消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

五、病历（案）治疗管理

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写疾病规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）按规定保存病历资料，保证科获得性。

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立分类科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。

推荐第5篇：二甲医院评审须知

医院评审须知 (包含但不限于）

医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”：⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”：⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。

创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的体现。 医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心。 评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。

学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培训。 医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5S 等。

现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种统计图表。 评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度进行检查评价。 常见缩略词含义： ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。

现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。 追踪检查法有两种：

1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；

2、“系统追踪”体现系统管理的思想。

现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）；机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环境是否清洁、安全）；测（检测）。18.创评六阶段：学习、分工阶段，自查梳理整改阶段，建立模板学习阶段，模拟检查整改阶段，迎评前准备阶段，现场评审阶段。 2016年3月，成立了二甲医院复审领导小组（下设二甲医院复审办公室）；制定了医院评审标准任务分解表。

科主任为本科创评工作的第一责任人。创评工作将与科室和科室负责人绩效考核、年终评先评优、医务人员职

称晋升相挂钩。对创建工作不力、未能及时完成创建任务的，将实行责任倒查，严肃追究处理。

临床、医技科主任应当掌握的基本情况：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、工作数量及工作质量指标、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科研方向、本年度不良事件改进情况，临床科室：前 5 位病种、前 5 位手术、临床路径开展情况、病种质量控制情况等。

评审遵循的原理：PDCA 循环原理：P（Plan）—计划；D（Do）—执行；C（Check）—监管、检查；A（Action）—行动、改进、成效。未解决的问题进入下一个 PDCA 循环。 评审条款的等级、性质、含义： 评审等级

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

等级性质

优秀

良好

合格

不合格

等级含义

有持续改 进，成效良 好

有监管有 结果

有制度且能有效执行

仅有制度或规章或流程，未执行

PDCA 循环含义 ＰＤＣＡ

ＰＤＣ

ＰＤ

仅Ｐ或全无

现场评价达标标准 项目类别

一至六章基本标准条款

33项核心条款

C级

B级

A级

C级

B级

A级

二级甲等

≥90% ≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20%

33项核心条款（必须 100%达到 C 级，单项否决条款）：

1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。 1.4.3.2 编制各类应急预案。

1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。

2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。 2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法》，实行“首诊负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生要求。 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。

3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全事件报告系统”网上自愿报告活动。 4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。 4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案。 4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。

4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。

4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。 4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。 4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。

4.18.5.5 有输血不良反映及其处理预案，记录及时、规范。

4.19.3.2 有重点环节、重点人群与高危因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。

5.3.3.1 优质护理服务落实到位。

6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。

6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。 6.4.2.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。

6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 6.8.4.3 医疗废物处置和污水处理符合规定。 6.8.7.1 消防安全管理。

6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。 知晓率相关条款

开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。应急预案与流程的员工知晓率达到 95%。

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。全院员工对不良事件报告制度的知晓率 95%。

根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率 100%。

有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。手术医师知晓率 100%。 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。手术医师知晓率 100%。

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。麻醉医师知晓率 100%。 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。麻醉医师对规范和流程的知晓率 100%。 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。【A】相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率 95%。

定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。【A】医务人员传染病防治知识与技能考核合格率 95%，医务人员传染病处置流程知晓率 95%。 实验室建立化学危险品的管理制度。有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知晓率95%。

有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。【A】标本交接制度与流程相关人员知晓率 95%，并有效执行。

有医院感染暴发报告流程与处置预案。相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 100%。

执行手卫生规范，实施依从性监管。医务人员手卫生知识知晓率 100%。 多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80% 护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。 各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80,90%以上。

管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100% 医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80% 科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。

有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90% 有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率 100%。 医院开展法律法规教育，有教育评价。员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 90,95%。 传染病处置流程知晓率≥95%。

12.相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。二级综合医院指标参考值

对医务人员手卫生进行培训，提高依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。有医务人员手卫生规范的培训。洗手正确率达 95%。

有主动报告护理不良事件制度与激励措施。护理人员对护理安全（不良）

95%。 ＣＴ检查阳性率≥60% 大型Ｘ光机检查阳性率≥50% 重症医学科床位占医院总床位的≥5%,符合重症评估标准的患者≥40% 急诊人员各种抢救设备操作与技能考核合格率大于70，85，95%。平均住院日≤10天

院内急会诊到位时间≤10 分钟

特需服务规模占全院服务规模≤5，3，1%。 继续医学教育学分完成率90%以上

急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制 医嘱、处方合格率≥95%。

术前准备制度落实，执行率≥95%。

涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95% 手术核查手术风险评估执行率≥95% 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60,70,95%。 洗手正确率≥85，90，95%。 甲级病历率≥90%，无丙级病历。

Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。 肿瘤手术切除组织送检率100% B。手术离体组织送检率100% 【A】。 传染病防治知识与技能考核合格率≥95%。 不合理处方≤1%。

住院患者抗菌药物使用率不超过60%。 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50% B,30% 【A】

住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。 标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。

病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。 “住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。

患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。【B】 患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥９５％，在7个工作日内回归病案科100%。【A】

临检常规项目≤30分钟出报告。

明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。平均住院日≤10天。

评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。 如何应对评审专家的文件审查

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时表示谢意。 二甲迎检准备中对全院职工的要求 1.牢记本人岗位职责。

2.牢记本人岗位相关制度。3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。 7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。 9.全员正确掌握灭火器的使用方法。 10.全员正确掌握心肺复苏技术。

推荐第6篇：二甲医院评审资料

二甲医院评审资料 一依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格 者不能单独排班）。 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？ 二．医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规 章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等 (2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。 2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范 3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限） 4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理 1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案） 3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件、科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本 8.科室消防安全制度及培训记录本 9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。 10.医疗不良事件报告制度及登记本。 五.医院感染管理 1.医院感染管理规范

2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.科院感管理小组组成及分工职责、活动记录 4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等） 5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本 8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等） 9．科室医务人员执业暴露记录本 六.科室医疗技术准入管理 1．科室

一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料 3．成武县人民医院新技术、新项目管理资料 4.科室临床新技术新项目申报资料 （风险预案、工作总结等相关资料） 5.科室开展新技术、新项目工作记录本 (1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫生厅卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法

推荐第7篇：二甲医院领导致辞

在中医医院“二甲”评审汇报会上的致辞

尊敬的各位领导、各位专家、同志们：

今天，我们非常高兴地迎来了评审组的各位领导和各位专家，对县中医医院“二甲”创建工作进行终评验收。在此，我谨代表县委、县人大、县政府、县政协，对参加评审的各位领导、各位专家表示热烈的欢迎和衷心的感谢！

中医医院创建于1996年，二十多年来，在县委、县政府和社会各界人士的大力支持下，县中医医院得到了快速发展。随着“医院管理年”活动的不断深入，县中医医院在依法执业、规范服务、加强管理、医德医风建设等方面都取得了长足发展，并于2008年被评为特色中医院之一，今年被确定为中医医疗技术协作组成员单位，现在已成为一所集传统中医疗法与现代医学为一体，以头针针灸治疗各种脑源性瘫痪、颈椎病、腰椎间盘突出症、风湿、类风湿为特色的现代化县级中医医院。

医院的等级是一个医院综合实力的具体标志，也是病人选择医院的重要依据。长期以来，中医医院严格按照“二甲”医院评审标准，加大资金投入，加快硬件建设，切实规范医疗服务质量管理和医德医风建设，县中医医院整体规模、服务功能和技术水平又上了一个新台阶。但由于我县医疗卫生基础薄弱、“二甲” 创建工作起步较晚，各项工作还存在一些不足之处，恳请各位领导、各位专家对县中医医院的“二甲” 创建工作多提宝贵意见，以便我们切实整改完善。同

时，也希望中医医院以这次评审工作为契机，对各位领导、各位专家提出的意见和建议要及时整改落实，提升医疗服务质量，提高管理工作水平，营造良好就医环境，为全县人民提供优质、高效、安全的中医医疗服务，不断满足广大群众日益增长的医疗服务需求，推动我县医疗卫生事业快速健康发展。

最后，祝各位领导、各位专家身体健康，工作顺利，生活愉快！

推荐第8篇：二甲医院挂牌讲话稿

篇1：二甲医院挂牌仪式领导讲话稿

大沥镇领导在xxxxxxxxxx医院暨二级甲等医院

揭牌仪式上的讲话稿

（2011年11月3日）

各位领导、各位来宾、同志们：

在这阳光明媚、秋高气爽的大好日子里，我们在这里隆重举行xxxxxxxxxxxx暨二级甲等医院揭牌仪式，首先，我谨代表大沥镇委、镇政府，对盐步医院更名为xxxxxxxxxxxx暨晋升为二级甲等医院表示热烈的祝贺！对各位领导、社会各界人士、新闻界朋友长期以来关心和支持大沥公共卫生事业的发展表示衷心的感谢!近年来，大沥镇历届政府和各级部门坚持以公共医疗卫生公益性质为核心，以建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度为目标，以推动卫生发展方式转变为着力点，履行政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务和监管等方面的职责，维护了公共医疗卫生的公益性质，建立起比较完善的医疗卫生服务体系，显著提高了医疗卫生服务的质量、效率和群众满意度，努力实现人人公平享有基本卫生保健目标，缓解了“看病难、看病贵”问题，为提高城乡居民健康水平，充分发挥卫生事业在发展经济、拉动内需、扩大就业、改善民生方面的作用，促进了我镇卫生事业与经济社会协调发展。

这次我镇3家公立医院分别成为区级医院和二甲医院，

不仅是保障广大人民群众健康的需求，也是我镇经济发展的需要，它将对我镇医疗技术、服务水平、管理水平的提高，乃至医疗卫生事业的发展起到积极的促进作用。区级医院和二级甲等医院这个称号来之不易，这是上级卫生部门大力支持的结果！也是全镇医务工作者辛勤努力的结果! 区级医院和二级甲等医院的成功创建，标志着盐步医院站在了一个新的起点上，希望盐步医院要以此次挂牌为契机，在今后的工作中不骄不躁，坚持“以病人为中心”的服务理念，继续以二级甲等医院及区级单位标准为目标，以科学发展观为指导，以推行医改为契机，以服务人民群众为宗旨，内抓管理，外树形象，不断提高医疗质量，不断完善医疗设备，不断改善环境设施，不断提升社会影响力，努力为患者提供方便、安全、优质、廉价的医疗保健服务，再接再励，取得更加优异的成绩，让群众享受优质高效的医疗服务。

我们坚信：在市、区卫生主管部门的坚强领导下，在社会各界的关心支持下，大沥镇的公共卫生事业一定会迎来新的发展机遇，盐步医院也必将建立一个适应市场经济发展的、遵循卫生事业发展内在规律的、富有生机和活力的运行新机制，医院的技术水平、服务水平和管理水平得到快速提升，打造成为让社会和人民群众信赖和满意的、综合实力雄厚的品牌二甲医院，服务于社会，切实保障人民健康。 最后，祝各位领导和同志们工作顺利，身体健康，合家欢乐，万事如意！

篇2：医院挂牌仪式讲话稿

医院挂牌仪式讲话稿 医院挂牌仪式讲话稿

尊敬的各位领导、各位专家、各位来宾，同志们、朋友们：

上午好! 今天，我们在这里举行大学附属医院挂牌仪式。值此，我代表大学，向莅临这次庆典活动的各位领导、各位专家和来宾表示热烈的欢迎!向解放军医院全体干部职工表示亲切的问候!向为成立大学附属长城医院倾注大量心血的各位领导和专家致以衷心的感谢! 学院成立医学院，开办本科层次医学教育，是市委、市政府着力提高襄樊市高等教育发展水平和医疗卫生事业实力，提升襄樊城市品质，全面推进省域副中心城市建设，作出的重大战略决策。

中国人民解放军第九四医院江西地区唯一的一家军队所属的集医疗、预防、教学、科研、康复为一体的现代化大型综合性三级甲等医院，有着63年光辉历史。。医院创建于1946年，先后改称为江淮军区后方医院、皖北军区后方医院、华东军区14野战医院，1954年10月正式命名为解放军第94医院，1970年9月由漳州移防。医院高、中级技术职务人员、医学博士与硕士生占全院医务人员的60%;设有15个临床科室和10个辅助临床科室，开设床位800张。60多年来，一代代医务工作者秉承博极医源、精勤不倦的精神，用智慧和汗水创建了一个又一个沉甸甸、金灿灿的品牌学科。如今，医院学科专业齐全，专科特色突出，技术力量雄厚。先后申报并成立了南京军区心血管内科中心、南京军区耳鼻喉微创中心、南京军区神经外科中心、南京军区优生优育计划生育中心、创伤外科急救中心、耳鼻喉微创中心、高压气治疗中心、肿瘤中心、～刀治疗中心、血液透析中心、健康体检中心、妇幼中心、眼科中心等。耳鼻喉科、急诊科、神经外科、心胸外科、骨科、显微外科、整形外科、心血管内科、神经内科、消化内科、肿瘤科、肛肠外科、口腔科、同位素等是医院特色科室，其中耳鼻喉科室处于南京军区、省内领先水平。

今年年初，我校与九四医院签订了院校全面合作协议，为院校合作揭开崭新的一页。今天解放军九四医院成为大学附属长城医院，标志着军队医院与地方高校合作迈出了具有重要意义的一步，为双方今后在更大范围、更高层次、更宽领域上加强合作打下了坚实的基础。希望九四医院以此为契机，抢抓机遇，乘势而上，不断加强与大学在学术、业务、人才培养等方面的交流与合作，推进医疗、教学、科研工作全面发展，推动医院工作上新水平、新台阶，为医疗卫生事业发展作出新的更大的贡献! 同志们，从今天开始，大学和解放军九四医院已经历史性地融为一体。大学将在教育、卫生主管部门的领导和支持下，充分尊重解放军九四医院的独立法人地位，全力支持解放军九四医院独立履行公共医疗卫生职责，努力推进解放军九四医院的建设、改革和发展工作。我们衷心希望，解放军九四医院根据新的工作任务和新的体制机制，认真研究，统筹安排，一是发挥资源优势，以优秀的技术人才、先进的医疗设备、良好的诊疗环境和高超的临床技术，切实推进医学学科专业建设;二是提升科研实力，提高医疗水平，大力巩固在医疗行业的地位，尽快实现中部疑难危重疾病诊疗中心、高等医学教育中心和临床医学研究中心的建设发展目标;三是提高管理水平，建设和谐医院，服务地方经济社会发展，开创革命地区医疗卫生人才培养、科技创新和社会服务事业的新局面。

让我们不负使命，同舟共济，齐心协力，开拓创新，共同办好大学附属长城医院，向省委省政府和全省人民交上一份满意的答卷，为人民教育卫生事业的大发展，为省域

中心城市的建设，做出新的更大的贡献! 谢谢大家! 篇3：医院创建二甲动员讲话稿

在二甲创建动员大会上的讲话

（xx医院院长讲话） 同志们：

今天我们在这里召开全院干部职工代表大会，主要是就如何做好迎接创建“二甲”医院评审最后冲刺阶段的工作，做一次全面动员和部署。二甲创建是我院十二五规划的重点工作，特别是去年院创建领导小组和评审办成立以来，全院结合卫生部门的医疗质量和安全管理检查，做了大量的艰苦细致、卓有成效的工作，创建机构和责任初步梳理明确，工作小组和内审员队伍初步建立，医院管理得到明显加强，设备装备得到明显改善，医疗服务质量得到明显提升，医德医风得到明显进步。这些成绩的取得，凝结着广大干部职工的辛勤汗水和艰辛付出。我想，只要我们继续保持这种良好的工作作风、工作氛围和工作态势，一定会得到很好的回报。但是，另一方面也暴露出了创建的艰难和薄弱环节，主要是“四个不到位”：一是少数同志思想认识不到位；二是责任体系明确不到位；三是相关管理制度执行不到位；四是是资料整理归档不到位。医院等级的评定有着十分严格和详细的规定，内涵丰富，刚性要求高。在创建过程中，既要突出工作重点对症下药，也要把握难点协同作战，更要统筹兼顾狠抓落实，来不得半点懈怠，来不得半点马虎，来不得半点侥幸。下面，我就做好创建工作讲几点意见。

一是认清形势，统一思想，充分认识“二甲创建”工作的重要性。医院等级评审是监管评价医疗机构的重要手段，也是改善医院管理和建立长效机制的重要举措，是优化流程，完善制度，提高质量，保障安全，促进医院自身建设发展的需要。是对我院建院60年来，特别是二乙创建运营后十余年来所取得成绩的评估和肯定；是对我院医疗水平、服务能力、业务技术、质量安全、医教科研、医院管理等各方面的一次全面检验和评价；是落实科学发展观，转变医院发展方式，实

现医院内涵发展、跨越腾飞的重大推力。对进一步扩大单位社会影响，打造医院品牌，争创“西部第一，全国一流”的医院具有无比重要的作用。我院有着较好的创建的工作基础，当前整个医院的发展势头强劲，队伍精诚团结，正可趁势而为，趁势而上，群策群力，上下联动，全力以赴，只许成功，不许失败。

二是加强领导，强化措施，确保各项工作强力推进和扎实有效。一要加强组织领导，明确职责分工，坚持领导带头与全员参与相结合，我作为第一责任人承诺在今年把创建工作作为年度工作的重中之重，在人力财力物力上给予充分保障。各工作组、各科室、各类人员要切实做到目标同向，工作同步，落实同力，既分工明确、各司其职，又密切配合，互相支持，形成强大的创建工作合力。对涉及到多个科室共同完成的指标，要有团队精神、协作意识，科室之间的要及时交流沟通，相互完善，高效有序地共同做好工作。二要广泛宣传，层层发动，形成全员参与，协调行动的良好工作氛围和格局。三要严格落实工作责任制和责任追究制，加大工作检查监督考核力度，待会儿我将作为院长和各科室负责人签订责任书，责任书上明确“任务指标的完成情况作为各级干部和职工晋级、晋职、年度科室和个人评优的重要考核依据，并与绩效工资挂钩”。这不是空话，我们期望从创建中涌现出一批模范先进，发现使用一批干部，但是对没有完成工作任务的也要坚决的追究责任、扣发奖金，甚至免职降职。

三是把握重点，落实标准，切实保证各项评价指标符合评审要求。一要坚持正确的指导思想，围绕主题，把握好重点。要本着“以评促建，以评促管，评改结合，重在提高”为指导，始终以“三好一满意”为目标，以“规范管理，注重内涵，提升服务，便民惠民”为重点，细致工作，既突出重点，又以点带面，促进评审标准和各项要求的全面落实。二要学习标准，掌握标准、吃透标准。特别是对重点要求、核心条款、pdca循环理念要深刻领会，深度把握。评审办已将500多项指标细分到各工作组各科室，在前期梳理中发现c 级指标要求不

低于90%，现在还只有60%，b级不低于60%，现在还只有50%，核心条款c 级指标要求100%达标，现在还只有80%。这些差距和整改要求必须做到指标落实到组，重点要求到科，责任落实到人，做到“千斤重担人人挑，人人身上有指标”。三要发扬只争朝夕的精神，采取时间倒排、目标倒排和任务倒排，定期开展自查自纠工作，把握好评审范围和指标内涵，做到纵向到底，横向到边，力求现在已经达标的指标更优化，没有达标的指标及时改进，确保各项指标符合评审要求。 同志们，今年我们各项工作任务很重，医疗服务、队伍建设等都面临深化改革跨越发展的艰巨任务，像习总书记说的那样，改革发展不可能一蹴而就、轻而易举，好吃的肉都吃完了，剩下的都是难啃的硬骨头。我在这里再次强调，要以钉钉子精神抓执行，以啃硬骨头精神抓攻坚，以锲而不舍建设抓落实，以一丝不苟精神抓管理，坚持评审准备与日常工作并举、质量与效益并重，充分发挥创建评审这个重要抓手作用，以此凝聚人心，激发斗志，克服惰性，产生能量，增强全院干部职工、休养员、离退休人员的共识和聚力，为实现共同的梦想而努力。

篇4：城固县第二人民医院与崔家山镇卫生院医疗服务一体化挂牌仪式讲话稿

城固县第二人民医院与崔家山镇卫生院医疗服务一体

化挂牌仪式讲话稿（主持词）

尊敬的各位领导、各位专家、各位同仁：

大家上午好！

在这充满收获喜悦的金秋十月，我们在这里隆重举行城固县崔家山镇卫生院和城固县第二人民医院县镇一体化医疗服务暨城固县第二人民医院崔家山分院挂牌仪式。首先，请允许代表崔家山镇卫生院全体干部职工向莅临挂牌仪式现场的领导和来宾表示热烈的欢迎，向远道而来的支持我院建设和发展的城固县第二人民医院的领导和专家表示衷心的感谢！

出席今天仪式的领导和专家有：....... 让我们以热烈的掌声，对各位领导和专家的到来表示诚挚的欢迎和衷心的感谢！

崔家山镇中心卫生院地处城固县以西15公里处，距汉中市16公里。全镇辖8个行政村、8个社区居委会，总人口

3.1万人。服务辐射人口5万余人。我院占地面积5.7亩，总建筑面积3768㎡。业务大楼共四层，建筑面积3052㎡，一层为门诊、二层为住院部，三层为行政办公和公共卫生办

公区。附楼建筑面积716㎡。开设了内、外、妇、儿、中医、急诊、五官、口腔等临床科室，设有公共卫生管理办公室、健康档案建立、慢性病、精神病、健康教育管理办公室，疾控办公室、妇幼办公室，新农合管理办公室，综合科、院感质控部、财务科等公共卫生管理和院内管理部门，科室设置和设施设备达到了“甲级卫生院”的标准。设置病床30张。现有职工35人，中级职称2人，执业和助理执业医师6人，中医师2人，护师6人，专业影像师、检验师、口腔执业医师和药剂师各1人，公卫人员4人。

当前，县第二人民医院与我院开展县镇医疗服务一体化，不仅对我院是个很好的发展机遇，也是我镇医疗卫生工作走联大靠强道路的具体体现，是我镇医疗卫生工作的一件大喜事，对加快我院卫生事业发展，提高我院医疗服务能力，将起到积极的推动作用。让当地老白姓在家门口就能享受到县级医疗机构的服务，将给镇县人民群众的健康提供更加有力的保障。在此，我郑重表态：我院一定抓住机遇，珍惜机会，认真学习。学习专家们精湛的医术、优质的服务和良好的工作作风。我院各项工作提升到更高的层次，为广大人民群众造福，为全镇人民的健康，为崔家山镇卫生院的建设发展做出更大贡献。

现在，我宣布：城固县第二人民医院与崔家山镇卫生院县镇医疗服务一体化暨城固县第二人民医院崔家山分院挂牌仪式正式开始。

（第一项）：请县卫生局 局长为城固县第二人民医院崔家山分院揭牌；

（第二项）：大家掌声欢迎县卫生局 局长讲话； （第三项）：请城固县第二人民医院 院长讲话；（大家欢迎）

（第四项）：让我们以热烈的掌声欢迎镇 讲话；（待定）

城固县第二人民医院与崔家山镇卫生院医疗服务一体化挂牌仪式到此结束。让我们再次以热烈的掌声对各位领导、专家光临指导表示最衷心的感谢！ 篇5：医院创二甲动员会讲话稿

医院创二甲动员会讲话稿

同志们：

今晚我们在这里召开创二甲中医医院动员大会，既是出征会又是誓师会。创二甲摆在我们面前的是“路漫漫其修远兮”，但我相信只要我们全院上下团结一心、克服困难、励精图治，创二甲的目标在今年一定能够实现。

回顾过去的一年，我院各项工作取得了可喜的成绩，医院管理水平明显提高，医疗服务质量明显提升；医德医风明显好转；人才队伍建设得到加强；新医院前期项目工作进展顺利；业务收入1107万元，比2011年增加23%；120急救站从一级晋升为二级。这些成绩的取得是全院干部职工辛勤付出的结果。在此，我代表院班子向大家道一声“辛苦了”。

下面我对创二甲中医医院活动的组织实施提几点要求：

一、统一思想，提高认识，明确“二级中医医院评审”活动的意义

此，扎实做好二级甲等中医院评审工作，是稳固医院发展基础，提升医院影响力，保障医院战略部署实施的现实需要。

二、加强组织，确保二级评审活动取得成效

各部门、各科室要积极行动起来，各负其责，齐抓共管，形成依靠群众积极参与的工作机制，不仅将我们的“软实力”发挥“硬效应”，还要将我们的“软实力”打造成“硬工程”和“优质工程。要确保二级评审活动取得成效，须做到九字方针：高（高度重视、高标准要求）、大（大规模、大气派，举全院之力）、全（制度全、职责全、组织机构全、全员动员、全力以赴）、学（学习先进市县经验，营造学术氛围）、新（与时俱进，新思路、新方法、新点子、新出路）、精（精心组织、精心准备）、细（工作要细、细节决定成败）、严（从严要求，不马虎、不松懈）、实（求真务实）。

三、结合实际，把握活动的要求

一是加强服务质量建设，以质量保稳定；二是要加强重点专科建设，以特色带全面；三是要加强职业道德建设，以道德创和谐；四是要加强基础设施建设，以硬件推发展。

同志们！此次迎二级评审活动是对我院各项工作的检验，更是我院内涵建设走向新阶段的重要一步，希望我院广大干部职工以迎二级评审活动工作为契机，从推进医院改革，让老百姓切实享受实惠的高度，来认识和做好迎二级评审活动工作。坚持“以病人为中心”，本着重基础、重质量、重安全、重服务、重绩效、重管理的原则，以评促建、以评促改、以评促进，为医院规范管理，科学发展打下坚实的基础。统一思想，鼓足干劲，奋力拼搏，扎实工作，为使我院顺利通过二级甲等中医院评审并向着更高的目标前进而努力奋斗。

推荐第9篇：医院二甲评审现场访谈内容(药剂科部分)（优秀）

医院二甲评审现场访谈内容（药学部分）

一、临床药学

1、（1）对于科内人员不足，是否有改善？

答：每年都会向医院打报告招聘药学人员，近三年来的共招聘四名药学人员。

（2）你们医院是否有协定处方？ 答：我们医院没有协定处方。

（3）输液操作规程与护理部的一致不？

答：基本一致，护理部是参考药剂科的输液操作规程制定的。

（4）操作规程不够精细

答：好的，我们会根据法律法规，结合医院的实际情况对操作规程进行修订。

（5）是否有麻黄碱的的管理制度？ 答：麻黄碱列入麻精药品的管理。

（6）易制毒化学药品管理制度应该不能和麻醉药品管理制度混在一起 答：好的，我们会根据管理要求制定易制毒药品的管理制度。 （7）有职能部门督查药剂科的工作吗？

答：有的，比如是医务科，每月督查药剂科平时的工作。

2、（1）医院有细菌耐药预警的吗？

答：有的，每个季度都有一期细菌简报下发到科室，电子版会放在医院感染管理科的共享，可以查阅到医院每季度细菌的耐药情况。 （2）对紧急情况药品征集有预案吗？

答：有的，我们对紧急情况药品征集制定了《重大突发事件大规模调集药品保障方案》。 （3）你们与医药公司签订了突发事件急救药品供应协议吗？

答：我们已经和国药控股药业和柳州医药签订了突发事件急救药品供应协议

3、药品不良反应在病程中有记录吗？

答：有的，我们上报药品不良反应前都查看相应的病程记录

4、对激素药品和血液制品有点评吗

答：有的，每个季度会随机抽取使用激素药品和血液制品病历各5份进行点评。

二、药库人员

1、（1）麻醉药品怎样管理？

答：麻醉药品入库双人核对，清点到最小包装单位；五专管理（专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记）；有摄像头、铁门、铁窗、报警的安全保障措施；基数管理、批号追踪管理。

（2）对冰箱的温度有登记吗？

答：有的，我们每天早上9点，下午3点都对冰箱的温度检查和登记

2、（1）药事突发事件应急有几个小组，你属于哪个小组？

答：有三个小组，我属于药品供应组。

（2）怎样保障医院的急救药品供应？

答：每月都对急救药品进行检查，每种急救药品的标签都有一个基数，低于基数会及时采购。

(3)平时怎样进行药品保管养护的？

答：药品入库后，整齐摆放，每月进行效期检查，把近6个月的药品进行上墙警示；每月抽取10种药品进行外观质量检查；所有药品进行分库摆放和分区摆放，保障药品储存环境。

三、药房人员

1、(1) 怎样审核处方？

答：“四查十对”，查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药品，对药名，剂型，规格，数量；查配伍禁忌，对药品性状，用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

(2)发药时发现有不适宜处方怎么办？

答：会打电话与开方医师沟通，或把处方退回去给医师修改，并登记处方干预本。

2、（1）麻醉药品怎么管理？

答：五专管理（专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记

（2）超说明书用药的处方怎样审核？

答：通过药事管理和药物治疗学委员会备案的超说明用药方法就审核发药，其他超说明书用药的退回给开方医生修改。

（3）药房是否有超说明用药备案表？

答：超说明用药备案没有留在药房，会尽快复印超说明说用药备案表存放药房，争取持续该进。

（4）药房药品能做到账物相符不？

答：基本相符，每次盘点都会对电脑数量和药品数量

3、超说明用药时怎样备案的？

答：由各科室填写相应的超说明用药的申请表和相应的循证医学依据，经过医院的伦理委员会与药事管理和药事管理和药物治疗学委员会讨论通过后，备案，并向全院通报。

三、内科一病区

1、提问护士

（1）高危药品怎样管理？ 答：专柜加锁，定期检查

（2）地高辛没列入高危药品目录，平时怎样管理？

答：虽然地高辛未列入高危药品管理，但在摆药时会用红色标签标识警示。 （3）麻醉药品怎样管理？

答：“五专管理”，基数管理，定期检查

2 （4）科室的小药柜的阴凉保存药品的怎样控制温度？

答：用空调调温度啊，保持门口关闭状态，阴凉保存的药品尽量少备，现在小药柜的药品未能保证在20摄氏度以下，下一步会进一步改善，争取持续改进。 (5)转抄医嘱有记录和签名吗？

答：有的，(查资料发现转抄的医嘱未签名) （6）有发错药分析吗？

答：发错药分析统一上报护理部，由护理部统一分析整改。 （7）对患者的膳食有什么宣教？

答：我们重点针对糖尿病患者进行膳食宣教，比如吃低糖食物，什么食物不能吃，什么食物有助于糖尿病控制等，并发糖尿病患者饮食注意事项的宣传资料。

（8）急救车内的药品是否统一摆放？全院相同的急救药品是否摆放顺序一样？ 答：统一摆放在抢救室，全院相同的急救药品摆放顺序是一样的。

（9）有自备药品管理制度吗？

答：有的，在医院制度汇编药事管理制度部分

2、提问医师：

（1）抗菌药物分为哪几级？

答：分非限制使用级抗菌药物、限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物

（2）晚上值班时，怎样申请使用特殊级抗菌药物？

答：确切需要使用特殊抗菌药物的，向科主任申请，由科主任授权给予工号和密码，用科主任的工号进如医生工作站开具，第二天科主任修改密码，并补办特殊使用级抗菌药物使用手续。

（4）使用麻醉药品都要签订知情同意书吗？

答：是的，我们医院对使用麻醉药品的患者都要签订知情同意书。

（5）你了解医院的细菌耐药情况吗？怎样得到细菌耐药信息？

答：了解，每季度医院感染管理科都会下发细菌耐药的通报，从通报可以了解到。 （6）需要使用特殊使用级时，怎样申请使用？

答：填写《特殊级抗菌药物使用申请表》向医务科审请，邀请特殊级抗菌药物会诊专家（一名医师，一名临床药师）会诊同意后，又副高以上职称或科主任开具。

四、手术室

1、（1）管理麻醉药品的人员是否经过培训？

答：已报名，还没有接受南宁市的培训，但已经接受医院的麻醉药品管理培训。 （2）你们科的麻师都有证吗？ 答：还有一位麻师没有证。

2、平时麻醉药品怎样补充基数？

答：每天下午清点保险柜麻醉药品，并及时补充基数。

3、（1）每天要使用的麻醉药品怎样领用和使用？

答：每天把要使用的麻醉药品周转领出放周转盒，每班交接。 （2）做手术的时候，周转盒放什么地方？ 答：会随身携带进手术室。

（3）麻醉药品和二类精神药品不应该同放在一个保险柜

答：好的，我们会尽快把二类精神药品用专柜存放并加锁，争取持续改进，谢谢专家指导

五、外科三病区

1、提问护士：

( 1 )高危药品怎样管理？ 答：专柜加锁，定期检查 （2）麻醉药品怎样管理？

答：“五专管理”，基数管理，定期检查 （3）对患者的膳食有什么宣教？

答：对手术病人饮食会进行宣教，比如胃肠手术过后，什么时候能进食，食物应以流质，还应少量多餐等。

（4）提问护长急救药品是否定期检查？ 答：每月都启封急救药品检查

2、提问医生：

1）（1）我们医院有肿瘤规范化诊疗指南？ 答：有的，在医务科。 （2）药品不良反应上报流程？

答：发生药品不良反应首先上报不良事件到医务科，又医务科转到药剂科。 2）（1）抗菌药物分为哪几级？

答：分非限制使用级抗菌药物、限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物 （2）需要使用特殊使用级时，怎样申请使用？

答：填写《特殊级抗菌药物使用申请表》向医务科审请，邀请特殊级抗菌药物会诊专家（一名医师，一名临床药师）会诊同意后，又副高以上职称或科主任开具。

六、医务科

1、对检验、感染科医生、临床药师是否有抗菌药物合理使用的培训 答：有的，最近的一次是7月份

2、医务科和药剂科有协调机制不？

答：有的，我们制定有医务科与药剂科协调机制。

七、质控科

科室的质量考核表中抗菌药物扣分是表示哪方面扣分？ 答：抗菌药物使用率超标扣分

八、放射科

（1）急救药物由哪个部门来检查？ 答：药剂科

（2）除了药剂科还有哪部门检查吗？ 答：每月主要是由药剂科来检查。

推荐第10篇：二甲医院评审的总结

将二甲评审标准转化为我们的工作习惯

关于二甲医院评审的总结

自从2010年7月周院长动员全院开始迎接二甲医院评审团以来，我们急诊科就开始积极应对，以万分饱满的热情投入到评审工作中，严格以二甲的要求来规范我们的日常工作，尽自己的最大力量投入到全院的建设中，加班加点，通过大家的努力，最终于今年10月二甲评审全面通过，在分享喜悦的同时，回想二甲评审工作的点滴，感触颇多。

通过二甲评审对于我们来说，既是机遇已是挑战，既激动又迷茫，创建二级甲等医院是我们几代人的梦想，是前辈们未完成的夙愿，已是我院跨域式发展的必然要求，已是全县40万人民对我们医疗人的最低要求，没有现成的模板，只有一本薄薄的评审标准指南，集智慧与胆识与一身的现任院领导，不顾连日工作的劳累，采取“走出去，请进来”的方式，到兄弟医院参观、学习、复制二甲资料，又多次请遵义医学院附院、地区医院的专家来院亲自指导、并提出宝贵的整改意见，正是这样一点点的积累，我们有了创建二甲的框架，使单纯的创建二甲标准指南丰富、充实起来，为我们每一位职工指明了创建资料的方向，从迷茫中解脱出来，晓得要什么、该做什么。

在这1年多的积极准备中，我们急诊科从点点滴滴开始坐起，比照评审标准，一点一点的做好，不学不知道，学了吓一跳，原来，

二甲标准是那么的细化与全面，要求大量详细而全面的资料，其实很多资料都没有，而这些工作平时都是做了的，只是没有规范的记录下来，认识到这点我们从最基础的资料开始总结、归档，以前好的方面继续发扬，不好的方面我们积极改进。

在急诊科内部首先我们从每一位人员的思想意识开始抓起，在科内开二甲创等专题会，给大家宣传二甲的重要意义，让大家意识到上二甲不光是院方的事情，是我们每一个在院职工的事情，上不上二甲牵扯到我们每一个人的利益，上二甲是我们每一个人必要职责和荣誉，人人都是二甲的参与者，人人都是二甲的评审员，创建过程是一个不断超越自我、发展自我的过程，经过鼓动，我们急诊科的每一个人都把自己的热情释放了出来，创等热情空前高涨，大家恨不得一天有48小时，没有节假日、没有懈怠、没有抱怨，只有大家的努力、勤奋、没日没夜的玩命工作，在平时的工作中更加认真细心，深刻领会周院长的热爱自己就是热爱医院，热爱患者;对自己负责就是对医院负责，对患者负责，在困乏时想到领导那忙碌的背影、那催人上进的话语时，困意到了九霄云外去了。

其次我们从各项规章制度做起，制度是规范工作人员的最好措施，我们努力完善各项规章制度。以前有的再继续改进，没有的我们马上从头做起。经过我们的努力，创建、规范了病人检查陪护制度、120来电记录制度等一系列原来没有、不规范的制度，现急诊科各项规章制度、各项职责已完善。

制度有了，创建二甲的资料有了，可我们还是感觉差点什么，总觉得工作作风与工作态度与创等前没什么两样，我们又陷入了迷茫，在关键时刻，我们的李院长一语道破天机，把我们从迷茫中解脱出来，将二甲评审标准转化为我们的工作习惯，是啊，多么精辟的一句话啊，这句话导出了二甲评审工作的现实意义，已是二甲评审工作的精髓所在，你只要将标准形成一种习惯，潜移默化到骨子里，举手投足间尽显规范，还有什么创不过的，什么规范医疗行为，确保医疗质量和医疗安全，爆炸患者的合法权利，那不就是在完成工作的同时就已实现了吗，还用得着刻意去追求吗。

资料齐了，医疗行为规范了，一齐都在紧张而有条不紊的进行中，我们翘首盼望着评审团的到来。来检阅、指导、鞭策我们这群生龙活虎的群体。

第11篇：医院二甲评审(医务科)

医院二甲评审（医务科）

医院评审医务处相关工作内容概要

1、1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。

2、1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。有调研、有具体实施措施。

3、1．2．6．1控制公立医院特需服务规模。

4、2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

5、2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

6、有出院患者健康教育相关制度并落实。2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

7、2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

8、2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

9、2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

10、2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。（精文办）

11、2．7．4．1对员工进行纠纷防范及的专门培训，有记录。有培训效果评价。

12、3．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方。对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

13、3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

14、3．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

15、3．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

16、3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

17、3.4执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

18、3.5.1执行特殊药品管理，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

19、3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。20、3．6．1．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。

21、3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）

22、3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）并建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库，有培训，对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。

23、3．9．2．1建立有医务人员主动报告的激励机制，激励措施有效执行。

24、3．9．3．1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。对改进措施的执行情况进行评估。

25、3．10．1 针对患者疾病诊疗，患者主动参与医疗安全管理。尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施，有持续改进。

26、4．1．1．2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。根据医院总体目标，制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。定期分析医疗质量评价工作的结果。有履行指导、检查、考核的工作记录。有多部门质量管理协调机制。

27、4．1．1．3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。

28、4．1．2．2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会会议记录。

29、4．2．1．1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

30、4．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

31、4．2．2．1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。

32、4．2．2．2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，有主管职能部门监管。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

33、4．2．2．3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。

34、4．2．3．1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。

35、4．2．4．1有医疗风险管理方案。针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。建立跨部门的协调与讨论机制。

36、4．2．4．2落实患者安全目标。医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务，有培训，有考核，主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。

37、4．2．4．3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训，有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。有对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。

38、4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

39、4．2．6．1有全员质量与安全教育和培训。40、4．2．7．1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

41、4.3医疗技术管理。

42、4.4临床路径与单病种质量管理与持续改进。

43、4．5．1．1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等，并有培训。

44、4．5．2．1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动，有培训，主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”。

45、4．5．2．2根据病情，选择适宜的临床检查。临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。

46、4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。

47、4．5．2．4（

5、6）规范使用与管理肠道外营养疗法、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。

48、4．5．2．7开展单病种过程质量管理，主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。

49、4．5．2．8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗计划/方案。科室医师分级管理，职责明确，诊疗规范。

50、4．5．3．2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。2．有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。

51、4．5．4．1有院内会诊管理制度与流程。重症与疑难患者实施多学科联合会诊。主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。

52、4．5．4．2有医师外出会诊管理制度与流程，主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。

53、4．5．5．1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。

54、4．5．5．2用新制定与更新后的临床诊疗工作指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

55、4．5．6．1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。

56、4．5．6．2对特定患者采用多种形式定期随访。

57、4．5．6．3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。

58、4．5．7．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理，有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录，有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，进行质量与安全管理培训与教育。主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

59、4．5．7．2医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。医院与科室定期评价，有持续改进的效果。

60、4．5．7．3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。 6

1、4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。应用“临床路径”缩短患者平均住院日。

62、4．5．8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

63、4．6．1．1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。

64、4．6．1．2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。公开手术医师权限，并及时更新。

65、4．6．2．1有患者病情评估与术前讨论制度，主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。

66、4．6．2．2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。

67、4．6．3．1在患者手术前履行知情同意。有落实患者知情同意管理的相关制度与程序，包括手术方案利弊、使用耗材、用血、根据病理结果调整手术方案等，主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。

68、4．6．4．1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程，相关人员培训，主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。

69、4．6．4．2有急诊手术管理的相关制度与流程，相关人员培训，多部门协调机制有效，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

70、4．6．5．1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。对相关人员进行培训。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

71、4．6．6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

72、4．6．6．2手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

73、4．6．7．1制订患者术后医疗、护理和其他服务计划。有术后患者管理相关制度与流程。手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

74、4．6．7．2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。有重大手术并发症的案例分析报告，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

75、4．6．8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。

76、4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

77、4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★） 7

8、4.7麻醉、重症医学科、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事和药物使用、临床检验、病理、医学影像、输血、介入诊疗、血液净化、临床营养、医用氧舱、放射治疗、其他特殊诊疗管理与持续改进。

79、医院感染管理与持续改进。80、病历（案）管理与持续改进。

81、6．1．2．1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）

82、6．1．3．1 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）

83、6．2．5．1 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。 8

4、6．4．2．2 外来短期工作人员的技术资质管理。

6．4．5．1 建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

第12篇：二甲医院评审准备阶段

二甲医院评审准备阶段，科内护理方面需要做哪些工作?

1、首先组织全科人员认真学习二级医院评审细则，一定要全员培

训，将标准传达到每一位护理人员，学习阶段要人人学习标准，把握标准，掌握标准，强化记忆，反复培训，科室学习与自学相结合。

2、按照标准，结合科室情况，体现以患为中心，关注质量、安全

质量、管理、绩效。

3、持续改进理念，深入人心，保证人人都是质管员，通过学习培

训，提升专业管理化标准。

4、要有健全的应急预案，定期演练，全员参与。

5、科室质控是一个持续改进的过程，科室内要保证全面质控，发

现问题、分析原因、整改措施、效果评价。注意突出重点，脆弱分析、制定计划、树立标准、建立模板，标准只伸不降，只增不减。

6、加强督导，制度规范全员掌握，分工细化，有可行性，迎接评

审科室到底做什么，护士长是关键，扎扎实实、认认真真做好抓好落实，以评促建、应评促改、评建并举、重在内涵，不能为了评审检查而工作，要把工作常态化。

7、进步完善各种材料，前后统一，不可造假，把标准变成规范 ，把规范变成习惯，目标明确、责任明确、整体推进、确保有效。

8、在科室内进行自查，采取追踪检查方法，发现问题，一追到底，

追踪到每一位护理患者，追踪到每一个护理环节，追踪每一项

工作到整个流程，树立百分百的理念，不给自己找理由。

9、深入开展优质服务，严格落实规章制度，加强学习沟通技巧，

树立责任护士“我的病人我负责”的意识。

10、要学会换位思考，科室的每一项工作都要从患者的角度出发，

以“病人为中心”方便患者，服务于患者，为患者的最大利益考虑。

第13篇：二甲医院评审99个医院流程

80个医院流程

1) 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程。 行政办公室

2) 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。邯钢医院医务科

3) 2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。邯钢医院医务科

4) 2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。邯钢医院医务科

5) 2.4.1.1 有对员工进行服务流程（留观、入院、出院、转科、转院）培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。邯钢医院医务科

6) 2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。制度与流程规定危重患者应先行抢救。制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。邯钢医院医务科 7) 2.4.3.1 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。邯钢医院医务科

8) 2.7.1.1 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。修订医务科

9) 2.7.1.2 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，邯钢医院医务科 10) 3.1.3.1 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。邯钢医院医务科和护理部

11) 3.1.3.1 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。邯钢医院医务科和护理部

12) 3.2.2.1 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。邯钢医院医务科

13) 医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方执行的流程。

14) 3.2.2.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。邯钢医院医务科

15) 3.2.3.1 有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。邯钢医院医务科 16) 3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。邯钢医院医务科护理部信息科

17) 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。修订医务科 18) 3.6.1.1 有临床危急值报告制度与工作流程。邯钢医院医务科

19) 3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

20) 3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。护理部

21) 3.9.1.1 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。邯钢医院医务科信息科 22) 3.10.2 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前，或使用药物治疗前，或输液输血前，有具体的措施与流程。

23) 4.2.1.1 医疗质量管理考核体系和管理流程。 24) 4.2.2.1 对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一的流程。

25) 4.2.4.1 针对主要医疗风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。邯钢医院医务科信息科

26) 4.2.4.1 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求）邯钢医院医务科信息科 27) 4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。邯钢医院医务科 28) 4.4.2.1 临床路径的工作流程。

29) 4.5.4.1 有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。邯钢医院医务科

30) 4.5.4.1 有医师外出会诊管理的制度与流程。修订医务科

31) 4.5.5.1 建立与完善住院患者出院后随访的指导流程，并落实。

32) 4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。邯钢医院医务科

33) 4.6.4.1 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。邯钢医院医务科

34) 4.6.4.2 有急诊手术管理的相关制度与流程。邯钢医院医务科

35) 4.6.6.2 对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。手术室有具体措施保障规定与程序的执行。相关人员知晓上述制度及流程。病理科

36) 4.6.7.1 有术后患者管理相关制度与流程。邯钢医院医务科护理部

37) 4.6.8.3 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。邯钢医院医务科

38) 4.7.1.3 麻醉科更新心肺复苏流程。

39) 4.7.4.2 麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。有及时报告的流程。

40) 4.7.4.3 有麻醉效果评定的规范和流程。

41) 4.7.7.1 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。 麻醉科与输血科沟通的流程。输血科（血库）

42) 4.8.2.1重症医学学科的相关技术规范、操作规程 43) 4.8.2.1有重症医学科收住患者的范围，转入和转出的标准，和转出流程。

44) 4.8.2.1有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

45) 4.9.1.1 依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。院感

46) 4.9.2.1有感染性疾病患者就诊流程

47) 4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。院感

48) 4.9.2.3协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。

49) 职业暴露应急预案及流程。

50) 4.9.4.1 根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。传染病的处置规范和流程。院感

51) 4.11.2.3 有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。康复科

52) 4.11.2.2 有康复意外紧急处置预案及流程。 53) 有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。 54) 4.14.2.1 有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。药剂科 55) 4.14.2.2 有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。药剂科

56) 4.14.2.3 有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。药剂科

57) 4.14.2.5 有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。药剂科

58) 4.14.2.9 有药品召回管理制度与处置流程。药剂科 59) 4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。检验科

60) 4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。院办

61) 4.16.4.1 有规范病理诊断的相关制度与流程。病理科

62) 4.16.4.3 有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。病理科

63) 4.16.4.4 对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。病理科

64) 4.16.4.5 有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。病理科

65) 4.16.5.1 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。病理科

66) 4.16.6.1 相关人员知晓本岗位相关制度与流程。病理科

67) 4.16.6.3 原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。病理科

68) 4.16.6.4 有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。病理科

69) 4.17.3.1 影像科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。影像科

70) 4.18.1.2 有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。血库

71) 4.18.1.2 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。血库

72) 4.18.5.4 有报废血液处理的制度与流程，并记录。血库

73) 4.18.5.4 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。血库 74) 4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。血库

75) 4.19.1.2 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。血库

76) 4.20.2.1 有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。血库

77) 4.20.2.4 透析过程中出现的常见并发症的紧急处理流程。

78) 4.20.4.3 有提取使用（各种透析器材）流程与登记制度。透析科

79) 记录透析中相关不良反应并有因对处理流程。 80) 4.20.5.1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。透析科 81) 4.20.6.1 对透析器复用有明确的管理制度和流程。 82) 4.20.7.2 血液透析科有运行数据收集的流程。透析科

83) 5.3.5.2 有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。护理部

84) 5.3.5.2 执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。护理部

85) 5.3.7.1 有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。护理部

86) 5.3.7.1 有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。护理部

87) 5.3.8.1 有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。输血科

a) 5.3.8.1 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。输血科

88) 5.3.9.1 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。总务科

89) 5.4.3.1 护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。护理部

90) 5.5.1.3 有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。护理部 91) 5.5.2.3 科室有规章制度、工作流程及应急预案。护理部

92) 6.2.2.2 有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。院办

93) 6.2.2.2 有各部门工作制度和流程。院办

94) 6.6.4.2 不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续改进和优化价格管理工作质量与流程。财务科

95) 6.6.5.1 按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。财务科

96) 6.8.1.1 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。总务科

97) 6.8.2.2 有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。总务科

98) 6.9.2.2 有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。总务科

99) 6.9.4.1 .有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。总务科

第14篇：医院二甲评审汇报文稿

XX县中医院

创建二级甲等中医医院评审汇报材料

一、深刻分析院情，制订医院发展规划

（一）、医院基本情况

我院始建于1986年，是由XX县城关镇卫生院发展而来，2009年达到国家二级乙等中医医院标准，是XX县医疗卫生服务的重要组成部分，承担着全县35万人民中医医疗、急救、康复、教学和科研任务；医院经历了几代医务人员的艰苦努力，现已成为技术人才密集、服务功能完备、临床学科集全、仪器设备先进的集医疗、急救、预防保健、教学、中医药科研开发为一体的综合性二级中医医院，是河南中医学院教学医院、河南中医学院一附院协作医院、河南科技大学一附院网络医院、河南推拿职业学院教学医院，同时也是我县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险等定点医疗单位。目前占地20000M，建筑面积19334M,业务用房10272.5M，固定资产1755万元，医院现编制床位400张，实际开放床位260张。

现有在岗职工260余人，专业技术人员190余人，高级职称8人，硕士研究生10人。占74%，行政后勤人员占15%，高级职称10人，占卫生技术人员6%，中级职称67人，占卫生技术人员的37%，初级职称82人；大学本科29人，大学专科104人。

2

22现设10多个行政职能科室，30多个门诊及辅助检查科室，7个临床病区，现有螺旋CT、核磁共振、数字化X线成像系统（DR机）、彩超、全自动生化分析仪、多功能血液流变仪、血球计数仪、中药煎药机、微波理疗仪、多功能麻醉监护仪、三维腰椎牵引治疗机、多功能臭氧治疗仪、胃镜、脑电图、除颤仪、监护、等大中型诊疗设备40余件，为临床诊断提供了科学的检查依据和保障。医院全面启动了信息化系统，实现了HIS（医院信息系统）、LIS（检验室信息系统）和电子病历系统的数字化管理。

多年来我院坚持中医办院方向，重视中医特色专科建设，打造出的中医特色专科品牌——康复理疗科，已走上了良性发展轨道。目前我院主要中医专科有康复理疗科、脑病科、心病科、中医妇科、外科、骨科等，主要中医及非中药诊疗项目达80多种，非中药技术应用率达40%以上，这些专科在提高中医药及非中药中医诊疗技术在临床中的应用逐渐扩大，充分突出中医特色，其中心病科被河南省中医药管理局定为河南省首批中医特色专科重点建设单位。

近年来，XX县中医院在县委、县政府及卫生主管部门的领导下，各建设项目得到了快速发展，先后被省、市、县相关部门授予“中医管理先进单位”、“综合管理先进单位”、“行风建设先进单位”、“物价信得过单位”、“抽检无假药单位”、“质量信得过单位”、“药品和医疗器械管理先进单位”、“社

2 会保险工作先进单位”、心病科被市文明办授予“巾帼文明岗”、院团总支被团市委授予“五好团支部”、“市级青年文明号”、被市文明委授予“洛阳市优秀青年志愿者组织”等荣誉称号。

2015年截止9月，我院共接门诊病人186540人次、收治住院病人5461人次，业务总收入3205万元，药品总收入1356万元，占业务收入的42.3%。其中，中药收入占药品收入57.4%，中药饮片收入占中药收入的63%。较去年同期相比，业务收入增长了19.4%，门诊人次增长了19.7%，住院人次增长了20％，中药饮片收入较去年同期增长了31%。我院人均住院日为10.93天，床位周转次数为21.8次，床位使用率达87.2%。连续5年实现大幅增长，圆满完成社会效益及经济效益指标。

（二）医院基本定位

XX县中医院是XX县唯一一家二级综合中医医院，也是XX县唯一一家民政优抚医院，还是XX县两家综合性二级医院之一，必须承担起XX县35万人民对中医药需求的重任，也必须承担起本县域人民健康的重任，满足全县人民健康需求，为XX经济和社会发展服好务就是我们的基本定位。

（三）制订发展规划

基于上述院情和定位，经过院务会、职代会讨论通过，研究制订了《XX县中医院5年发展规划（2011-2015）》，明确了总体目标和具体工作目标，制订了工作措施和组织保

3 障。确立了富有中医药文化内涵的办院宗旨和办院方针。提出了以“大力发展民族中医药与传统非中药诊疗技术”为目的，“以人为本，泽及苍生”的经营理念规范医院管理，整肃行业作风，加强学科建设，突出中医特色，强化医护质量，提升医院形象，促进医院科学发展，竭力打好“豫西地区特色典范中医院”。

二、明确创建目的，营造浓厚创建氛围

2009年经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动，我院被评为“河南省二级乙等中医医院”。为使我院进入同级医院的先进行列，成为中医特色突出，综合实力强大，医护质量优质，医院管理规范，行业作风优良的中医医院，院党总支号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，巩固二优成果，开展创建二级甲等中医医院。

（一）是领导重视，责任明确，组织落实。

1、2015年1月医院成立了等级评审创建领导小组和督查考评组，分设医院管理组、医疗组、护理组、院感质控组、医技检查组、中药药事管理组、后勤保障组七个工作组。由院长担任组长，领导班子其它成员担任副组长，并指定一名副院长具体负责，制定了工作实施方案、责任状、奖惩规定等。形成“多管齐下、统筹兼顾、分级负责”一级抓一级，层层抓落实的组织保障体系与创建工作总格局。

2、2015年1月8日，召开了医院创“二甲”工作动员大会。院长在动员报告中指出全院职工要明确创“二甲”的

4 各项要求，对照自身情况，查缺补漏，缩短与标准的距离。2015年4月16日，针对创建活动开展情况，为营造更加浓厚的氛围，再一次召开全院性的总结布置再动员大会。

3、为积极有效推进创“二甲”工作顺利进行，在创“二甲”动员大会上，各创建工作组组长向院长递交了责任状，责任状明确了各组的创建标准和目标，对创二甲工作统筹规划、分步实施、将各项工作细分，落实到人。

4、自确定我院开展二甲创建工作后，为了解我院与“二甲中医院”存在的差距，院长张建伟同志带领医院二甲创建工作组多次到省市级示范中医院参观学习他们的先进经验，并多次邀请上级医院到我院现场指导创建工作，确保创建工作不走形式达到预期目标。

5、为调动全院职工的积极性和主动性，医院制定了《XX县中医院二甲评审创建工作奖惩规定》，明确对积极工作、业绩突出的科室和个人给予奖励；对工作中推诿、拖拉、导致工作不能完成的科室和个人进行处罚。统一了全院干部职工的思想，同时采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，形成了全院上下人人关心，个个参与的浓厚氛围，确保创建工作有序开展。

（二）是制定方案，学习标准，分解责任。

1、为了保证这项工作有计划、有步骤地落实，制定了《XX县中医院创建二级甲等中医医院实施方案》，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化。

5

2、多次召开由院长主持的创建小组专题会，组织全体学习讨论二级甲等医院评审标准；各个科室分别针对自己科室的特点，多次组织讨论，深刻理解标准要求，根据自己不足进行改进和提高。

（三）是正视问题，纠建并举，全面整改。

为了保证评审工作扎实有序开展，我们采取了边对照标准查找问题，边研究制定整改方案，组织自查，找出差距，提出整改措施，要求限期整改，不断完善直至达标。我们将日常督导和持续改进作为创建工作的重要手段并贯穿于始终，不断创新工作方法，努力提高创建工作效率。采取多种方式对专业学科建设、医疗护理质量、病历处方书写质量、院感流程改造、中医药文化建设、创建资料等进行全程跟踪督导，不定期召开创建评析会议，提出具体措施与要求，确保创建工作有计划、有步骤、不走过场并达到预期效果。

三、理解标准精髓，狠抓各项措施落实

中医医院，首先体现一个“中”字，医院各项工作的开展都要围绕这个根本，这不仅是各级领导的要求，也是社会对中医医院的需求，更是中医医院建设、快速发展、经济效益和社会效益快速提升的必由之路。我们认为本次中医医院评审的重点是：突出中医特色，提高中医内涵建设，增强中医服务功能，同时加强医院应急能力和综合服务能力建设。根据二级甲等中医医院等级评审的标准及要求，寻找重点、

6 特点和难点，让每个科室工作有重点、有思路、有特色、有效果，我们力求突出重点，立足实际，强力推进中医服务能力建设。

（一）优化人员结构，抓好中医人员队伍建设

1、是把好人员入口环节，吸纳优秀中医人才

每年从高等中医药院校引进人才，使中医人员配备趋于合理，近3年来自主招录高校硕士研究生10名、本科生13名。20人全部为中医专业人员，大大提升了我院的中医人员比例。同时经县政府、编办、县卫生局等同意，为我院招录的大多数中医临床专业研究生、本科生解决了编制问题，稳定了人员队伍。

2、是优化人力资源结构，保障中医后继有人

严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。中医类别执业医师占执业医师比例达到57.6%。自2013年起达到了每年递增 6%以上，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达到77%。护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例为100%。医院领导班子3人，均按要求接受了省级“西学中”继续教育培训。

3、是注重开展继续教育，保证知识不断更新

重视卫生专业技术人员岗前培训，每年举办西医人员学习中医培训班。联合洛阳市第一中医院对我院全体西人员进

7 行了为期2年的“西学中”培训教育，经过培训考核并由洛阳市第一中医院授予“西学中”培训合格证书，使我院西医人员“西学中”继续教育达到了100%，3年来先后邀请专家教授来院授课20余次，每月举办院内医疗护理学术讲座不少于2次，组织开展了中医药文化、中医基础理论、中医病历书写规范、医疗护理核心制度、中医护理操作技能培训，参学率100%。近3年来共委派46名医务人员外出进修学习，86人次参加学术活动。

4、是实行名老中医带徒，传承中医学术成果

积极开展名老中医学术经验继承工作，我院于2013下发了《XX县中医院重点专科学术带头人及继承人选聘管理制度》，聘请我县知名老中医为为我院心病科、脑病科、康复科学科带头人，并制定了《XX县中医院中医师承教育继承人教学计划》为名老中医配备助手，传承名医学术经验。

5、是鼓励开展临床科研，提高技术创新能力

建立良好的人才激励机制，加快人才的成长，增强人才队伍的创新性和凝聚力，对获得科研成果、推广应用新技术、新项目、在专业杂志发表论文的员工都给予了一定的奖励。

6、扎实开展临床实习带教工作

近年来，医院加强了临床实习带教工作，在2014年申请正式成为河南中医学院的临床教学实习医院。目前我院共接收河南中医学院、南阳医专、漯河医专、洛阳市中医药学

8 校等医学院校实习、见习同学6批共105人次，医院制定了《XX县中医院临床进修、实习管理带教办法》，要求各临床科室认真落实带教计划，对实习同学进行一对一的带教，使实习同学在我院真正学有所得，圆满完成实习任务。

（二）注重医院文化，抓好中医优秀文化传播

（1）认真贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》，制定了《XX县中医院中医药文化建设规划》，确定医院文化建设的方针政策，不断健全物质文化、行为文化、制度文化、精神文化等医院文化建设体系。

（2）积极倡导“厚德博学，传承创新”的医院院训；坚持“以人为本，泽及苍生”、“中西医并重，打造成就豫西地区特色典范中医院”经营理念。

（3）我院从建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院建设、诊疗环境、形象识别等医院环境方面加强中医药文化建设，在院区安装有中华名医、中医名言警句、中医药文化知识、中医养生保健等体现中医文化特色的牌匾近200块。同时，在门诊大厅及电梯口配备多媒体设备，播放中医诊疗相关栏目及中医科普知识，从而形成了统一的、突出中医特色的环境氛围，加大了中医元素影响力。展示了中医天人相应的整体观念，未病先防、既病防变、瘥后防复的“治未病”理念。

（4）联合XX电视台开展“中医有约”电视讲座、通过

9 现场观众参与，互动提问解答的形式，对多发病、常见病的预防及中医特色诊疗手段的讲解，弘扬中医文化，普及中医健康、养生知识。继续以公众微信平台为依托，针对各节气的更替、及日常生活保健，定期推送中医健康养生知识，推广中医文化。营造了浓厚的中医药文化氛围，增强了对中医药的认识、理解、信任和热爱。

（5）确定了具有自身特色、富含中医药文化的“院徽”、“院标”和“院歌”，确定了医院宗旨、医院愿景、医院精神、核心价值观、员工誓言、服务行为准则，编印了《员工手册》；要求全体职工认真学习并掌握，时刻牢记传承中医药文化。

（6）医院建立了综合目标考核体系，定期开展相关考核，逐步形成了富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

（7）建立了医院网站及微信账号宣传医院中医药文化知识，组织全体医师开展方歌竟赛活动、开展拔河比赛、羽毛球比赛、护士礼仪表演、春节联欢晚会等文体活动，丰富职工生活。

（三）依法依规执业，规范开展各种诊疗行为

认真组织学习《执业医师法》、《河南省中医医院病历书写基本规范》、《侵权责任法》等国家有关法律法规和部门规章制度，修订、健全、完善了医院各项规章制度和工作人员

10 岗位职责。严格按照《医疗机构执业许可证》中规定诊疗科目依法执业，并按期效验。临床科室按照《国家中医药管理局关于规范中医医院及临床科室名称的通知》要求，重新规范全院科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识标牌。医院严格按照有关规定聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、执业护士均已按规定注册，无超范围执业。在岗人员均有执业资格严格按照卫生行政部门、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。医院无对外出租、承包科室,无虚假、违法广告。

（四）强化重点专科，坚持名医名科名院战略

按照二甲评审的具体要求，医院制定并实施了专科建设发展规划，实施以质量求生存，以专科求发展的经营策略。目前我院有省级重点中医特色专科建设单位1个，院级重点专科2个，医院从人、财、物方面向重点中医专科倾斜，强化中医重点专科人才培养，建立了学科带头人选拔、培养、使用机制，促进重点专科带头人尽早成才，学科带头人及人才梯队满足中医内涵建设需要。专科床位、设备、人员、技术及业务达到相关要求。各专科均制定并实施了3个中医优势病种中医诊疗方案，每年进行总结、评价和方案优化。努力提高重点病种的辨证论治水平，中医治疗率达到90%以上。通过建设，各重点专科中医药特色更加突出，临床疗效更加

11 显著。

（五）完善诊疗手段，丰富中医诊疗服务项目

按有关要求，合理配置中医诊疗设备13类、36种、261件，保证了各科室对中医诊疗设备的需求，各科室积极开展中医诊疗技术服务项目9类53种，既发挥了中医治疗特色，满足临床使用，又丰富了临床治疗手段，提高了各种常见病、多发病的临床治疗效果。截止至2015年第三季度，全院采用非药物中医技术治疗患者23486余人次，占医院门诊总人次的12.6%。

（六）狠抓重点环节，细化医疗质量管理措施

1、健全医疗质量管理组织

院领导把主要精力用于医院管理，不断加强自身管理知识学习，参加医院管理知识学习班或短期培训提高班，不断接受新思想、新理念、新方法，新知识，以全面提高医院管理水平，适应新时期对医院干部多元化的要求。根据二甲医院评审要求，医院成立了以院长为第一责任人，各科室负责人为委员的 “医疗质量与安全管理委员会”、“药事管理与药物治疗学委员会”、“医院感染管理委员会”、“病案管理委员会”、“输血管理委员会”和“护理质量管理委员会”等医疗质量管理组织，定期每季度召开各质量委员会会议，及时收集和解决工作中存在的实际问题。研究医疗质量管理等相关问题，充分发挥院科两级质量管理组织的作用，强化科级

12 质量管理组织的职责，落实质量控制的各项措施，切实解决工作中有章不循、工作中梗阻的问题，保证各项工作计划及工作措施扎实落实。

2、完善医疗管理相关制度

加强制度建设，强化监管力度，推进持续改进，保障质量安全。制定了涵盖医、护、药、院感以及行政、后勤、财务等一系列管理制度和医疗质量与安全管理持续改进方案，不断健全考核标准、考核方法，不断完善及时更新质量管理制度。形成了工作目标明确，岗位责任到位，环节控制精细化，质量评估标准化，监督检查常态化的运作机制，定期进行检查考评，并对查出的问题及时整改落实，充分发挥了两级质控组织对医疗质量管理的作用。

3、医院重点环节安全管理

在全院开展以患者安全为目标，以医疗安全为主线的安全教育，对重点岗位、重点人群实施重点管理；制定了重大医疗安全事件、医疗纠纷防范处理预案和处理程序,按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报，重点病人每日逐级报告、分级督查制度，实行总值班交班；

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立有医疗风险防范、控制和追溯机制，质量检查每月通报制度，医患沟通制度，实行医疗质量责任追究制，不断加强医疗质量关键环节控制，强化重点部门和重要岗位的管理和质量控制。

13 医院为规范手术科室管理，切实保障患者安全，制订了《手术科室相关制度》对全院手术科室进行规范管理，切实实行手术资格准入、分级管理制度，手术报告、审批制度。有创诊疗操作按手术诊疗管理。加强围手术期质量管理和控制，强化各类围手术期管理制度，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理。

麻醉工作程序规范，人员结构较为合理，定期开展培训，制定并认真实施麻醉师访视制度、麻醉操作规范。术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

要求临床科室主任每天查房、副主任医师每周查房1—2次，主治医师每天查房2次。住院医师每天查房3次以上。健全完善了总值班制度，由各职能科室负责人轮流值班，协助院长加大对全院夜间、节假日等盲点时间、重点部位、危重病人医疗安全的管理，在全院开展医疗安全隐患排查，避免医疗纠纷。

加强对放射科、检查科、氧气供应室、配电室、电梯等重要部门的安全管理，医院建立有医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度，防护措施完备并定期进行检查。

4、强化各类病案质量管理

认真贯彻《医疗机构病历管理规定》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》、《处方管理办法》等有关规定，成立了病案管理委员会，院科两级病历质控体系健全，健全病历书写制度，每周通过医务科医疗质控小组对全院病历质量全程监控、评价、反馈，严把病历书写质量关。医院定期或不定期开展病历书写、质量培训工作，病历书写纳入医院综合目标考核，努力提高病历甲级率，对归档病历，院医务科检查评分，对存在问题及时予以通报并处罚。实行按规定借阅、复印或复制病历资料，切实保护患者隐私。

5、开展门急诊工作质量管理

加强门诊急诊急救能力建设。建立完善了规范化管理制度、建立了危重病人抢救制度、上报制度，制定了应急预案，多次对全院医务人员进行急诊急救知识培训，并积极开展全体医务人员急救技能演练及点评，努力提高抢救成功率；通过这些措施的实施，全院医务人员的急救技能得到了长足的提高。

（七）更新服务理念，提供中医特色服务措施

1、提供便捷服务

医院门诊设有就诊咨询、导诊、医院就诊指南、医院建筑平面图示，服务标识规范、清楚、醒目、易懂。根据门诊工作流量优化流程、简化环节。为方便群众就医在门诊设置

15 电子叫号系统及微信、电话预约诊疗，合理规划挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。

2、推行规范化服务

是继续深入开展规范化服务培训工作，在对新进的医护人员及服务窗口人员和物业、保洁、保安等后勤服务人员，进行医院各项制度培训的同时，还邀请北京礼仪培训专家对全院职工做了为期三天的“行业职业规范化礼仪”系统性培训。

3、持续丰富优质服务内涵。

除继续开展《优质护理示范病区》等活动外，开展了从抓药、煎药，到送药到床头的“中草药使用一条龙服务”，并改造建设营养食堂，为就医群众及职工提供就餐保障。

4、深入推进行风建设工作。

为切实改进工作作风，加强医患沟通，我院认真推行电话回访工作，对在电话回访中收集到的优秀医护工作者进行表彰，并推出“服务之星”先进事迹宣传活动，健全优质服务工作机制，不断延伸、改进、完善服务功能。医院设立了医德医风投诉接待办公室、定期召开由人大代表、政协委员、患者家属参加的行风评议会、社会监督员座谈会，发放征求意见表、制作意见箱、调查问卷等形式征求患者意见、建议，全方位接受社会各界、群众、病人及其家属的监督，持续改进工作；同时，建立健康宣教室，每月由病区组织对病人及

16 其家属进行健康宣教，每季度召开一次医患座谈会，征求患者及家属对医院意见和建议，加强对病人健康生活知识的宣教工作。从而赢得了社会各界的充分信赖和好评，群众、患者满意度达98%以上。

5、提供温馨服务

医院倡导“人性化”服务，大力推行开展优质服务病区建设活动各病区服务环境和设施舒适、温馨、干净、整洁，提供候诊椅、轮椅、阶梯扶手、轮椅坡道、手机充电器、便民服务袋、中药免煎、微波炉免费使用等便民服务措施；以人为本，尊重患者、主动热情、周到文明为患者服务。执行《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》在医务人员中全面禁烟，劝导病人和家属禁烟；实施节假日不停诊和24小时急诊绿色通道；开展“一站式”门诊导医服务，陪同老、弱、残病人就诊；设立了医院职工和病员食堂，为员工和病员提供餐饮服务；为患者提供营养膳食指导，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全；门诊大厅设置了大型电子屏幕滚动播放医院医疗信息和健康教育信息，并提供健康教育资料等。

6、是提供信赖服务

尊重和维护患者的知情权、选择权、同意权等。按照法律法规和有关规定，在进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗时取得患者书面知情同意，认真履行告知义务，增

17 进医患沟通。

（八）开展治未病服务，满足社会对中医新需求

医院在中长期发展规划和年度工作计划中明确了“治未病”工作的发展目标，制定了“治未病”服务的工作计划和实施措施。自医院搬迁至新院区以来成立了“治未病”服务中心，专门招聘相关专业中医研究生开展了体质辨识、中医体检、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等工作。配备专职医护人员9人，中医类别执业医师达70%。配置设备、建立工作制度、服务规范和技术操作规范。按照要求积极应用“治未病”服务技术，包括针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等10项。自2014年5月以来，完成各类体检2000余人次，开展中医体质辨识、健康状况评估660余人次，建立了2000余份健康档案，举办中医保健知识讲座5次，实施健康干预500余人次。

（九）推行辩证施护，彰显中医特色护理优势

1、常规护理体现人文服务理念

强化护士队伍建设，完善准入机制，实行持证上岗，依法执业。鼓励护士自修大专、本科学历。近三年陆续招聘大专院校毕业生30余名充实护理队伍，使床护比达到1:0.4。制定护理人员中医理论及技能分期培训计划，定期开展培训和考核。3年来举办中医护理知识（技能）培训100余次。

开展了住院病人安全风险评估，增补了病人转科流程、

18 手术核查制度和查对记录、实行了危急值登记、规范了临床护理标识如：氧气四防、防压疮、防管道滑脱等，规范急救药械的管理，切实落实“患者安全十大目标”。

各病区对每日新入、危重、抢救、手术病人等均实行严格的床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每周召开护士长例会，对督导、检查出的问题及时提出并整改；定期组织护士长进行相互学习、相互交流、相互检查以达到共同提高的目的。医院完善了护理管理制度、职责，优化了工作流程，建立与实施了护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事件；能够运用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度，保障患者安全，不断提高护理质量。

手术室和消毒供应室工作流程较为合理，制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规，符合预防和控制医院感染的要求，能基本满足临床工作的需要。

积极开展优质护理服务。2013年1月我院启动优质护理工作，制定了“优质护理服务示范工程”活动方案。按优质护理服务标准完善管理制度、管理标准，在全院进行宣传发动，统一思想认识，让全体职工都明白优质护理的内涵、目标，得到广大病人、全院职工的一致好评。

2、中医护理体现中医特色优势

护理部用三年时间对护士进行了中医知识培训，完成了

19 西医院校毕业护士的中医药知识培训（100学时）。 全院确定16个优势病种开展辩证施护；病区设立了中医综合治疗室，科室、护理部组织了中医护理操作培训、考核，正确实施12余项中医特色护理服务。2013以来每年轮流选派各科室护士长、护理骨干到洛阳市中医医院、洛阳市第一中医院相应科室进修，学习上级医院的管理模式，优质护理服务的方式方法，熟悉、掌握传统的中医护理操作技术。学成归来，她们将新理念、新方法应用于实际工作，融入到优质护理服务中去，传统中医护理操作技术遍地开花，充分利用中医特色优势，提高疗效、缩短患者住院天数，得到了病人的认可和好评，并创造了可观的经济效益、社会效益。优质护理服务示范工程的实施，转变了护理模式，实施责任制整体护理模式，在新排班模式下，划分责任小组，实行24小时全程、全效、连续为病人服务；优质护理示范病房，落实了分级护理制度护理部要求护士长和小组长每天对特、一级护理的病人进行评估，检查督导责任护士落实基础护理并加大基础护理检查力度，做到了健康教育个性化、病情观察细致化，全面的专业照顾涵盖护理工作的各个方面。

推广成效显著，病人满意度节节攀升。积极开展中医药健康宣教，在病区开设中医保健知识宣教栏，免费发放中医健康手册和健康教育处方。

（十）加强药事管理，保障中药质优安全一流

1、药事管理规范，确保临床用药安全

（1）认真贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》和《医院中药饮片管理办法（试行）》等有关法律、法规和规范。成立了药事管理与药物治疗学委员会，规范医院各项药事活动。制定印发基本用药目录，定期召开医院药事委员会会议，随时听取临床医师用药信息，介绍医院用药目录，制订《处方集》指导临床合理用药。

（2）药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，建立了相应的工作制度和工作职责。能为患者提供安全、及时、有效的包含中药饮片、中成药、西药的药学服务。坚持“以病人为中心”的药事管理工作模式，坚持合理用药，药品供应满足临床需要。建立了突发事件药品供应与药事管理机制。

（3）严格按有关规定加强对特殊管理药品的管理，制定了相应的管理制度和岗位职责，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

（4）严格执行药品集中招标采购管理制度。多年以来，医院严格执行药品集中招标采购制，西药、中成药、耗材、植入性材料100%招标采购，根据临床应用情况及市场信息，

21 我院对部分价位较高的药品、植入性材料进行降价购进，让利给患者，得到了患者和社会各界的一致好评和赞誉。自2009年起，医院实行药品网络管理，定期对药库和药房进行盘点，做到账账相符、账物相符。

2、中药县域内领先，质量种类品种一流

（1）合理配置药事部门的人员。全院药学人员共计13人，中药人员到达10人，占77%。

（2）建立了标准化中药房，中药房设置达到《医院中药房基本标准》。中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室均配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药饮片调剂室面积79平方米；满足医院的规模和业务需求。

（3）提出了“中药一流”的口号，就是质量要最好，品种要最多，炮制要最佳，普通饮片、小包装饮片、中药配方颗粒、中成药全部配备，满足不同群体对中医药的需求，现有中药饮片452种、小包装饮片433种、配方颗粒405种、中成药167种。

（4）中药饮片采购制度健全，采购程序符合规定。中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。对毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规，实行双人双锁管理。

（5）严格中药饮片调剂、煎煮、临方炮制的质量控制，

22 确保中药饮片质量。严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，普通饮片每剂重量误差在±5%以内。建立了中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。

（6）每月开展药师下病房开展处方点评工作，规范处方开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，促进合理用药。

（7）医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。通过宣传栏、宣传单、当面咨询等方式对患者开展临床合理使用中、西药知识宣传与教育。

（十一）利用绩效考核，使用经济杠杆助推中医 在医院管理体系中建立了引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩制度，各科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。奖金分配实行按质量绩进行分配，将中医药参与治疗率、中医诊疗技术率、中药饮片和配方颗粒使用率纳入科室（个人）医疗质量与绩效考核范畴。

（十二）采取上联下帮，构建中医药服务新体系 积极开展中医对口支援工作。医院与乡镇卫生院签订《中医对口支援协议》，将医务人员职称晋升与下乡对口支援工作挂钩。凡晋升中级、高级职称人员必须到规定乡镇卫

23 生院相关科室对口支援3-6个月。每年安排临床中医药业务骨干力量30余人次到各乡镇开展中医药适宜技术推广培训、技术交流、中医药知识、病历书写规范培训等工作，规范化培训乡镇卫生院人员60余人次，培训乡村医生150余人次，发放中医药适宜技术资料500余册。

积极争取外援支持。与河南中医学院、河南中医学院第一附属医院、洛阳市第一中医院、洛阳市第二中医院、河科大一附院达成帮扶协议，在技术支持与指导、人员进修培训、临床带教等方面给予帮扶。

（十三）争取部门支持，促进中医更快更好发展

积极协调县农合办落实了中医药及其诊疗服务项目提高10%报销比例政策，住院报销起伏线下降100元，鼓励患者使用中医药诊疗技术，保障患者接受中医药诊疗更廉价、更实惠，切实解决人民群众“看病贵”问题。用政策引导了患者就医，促进了中医事业更快更好发展。

（十四）运用信息技术，构筑中医现代化标准化

按照《中医医院信息系统基本功能规范（试行）》要求。制定信息化建设规划和年度计划，落实资金260万元，更新了医院HIS系统和电子病历系统，全面开展临床路径管理和优势病种管理。信息系统覆盖了医院管理、医疗、护理、药剂、门诊、病房、财务等科室和部门，人员配备能满足信息维护需要。2014下半年，着手实施LIS和PAKS系统的建设，

24 建立远程会诊等系统，进一步完善医院信息化建设。

信息科严格执行保密制度，认真实行信息系统操作权限分级管理，保护病人隐私工作制度，保障网络安全，保护患者隐私。

（十五）强化公益性质，主动承担社会公益责任 在市场经济条件下，医院在加强内涵建设、提高竞争实力的同时，坚持公立医院的公益性质和社会效益原则，主动承担起社会责任而赢得了病人和社会的赞誉。一是以严格的制度和措施遏制医疗费用的过快上涨，大力倡导合理用药、合理检查，减轻群众的医疗负担，缓解“看病贵”。严格控制全院西药品比例在35%以内。二是认真完成政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。积极参与社会慈善活动，对困难病人进行救助。我院是XX县唯一一家民政优抚医院，我们严格落实市政府制定的惠民政策，医院积极响应国家号召，率先在全县实施了先住院后付费政策，争取民政部门支持为五保、低保等困难病人实施优抚政策为他们减免住院治疗费用；扎实很好实施了基本药物零差率销售、临床路径管理、按病种付费等惠民措施，受到了广大患者的一致好评。三是认真履行公共卫生职能，积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识，承担重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作。五是大力开展“送医下乡”义诊活动，由院团委、外联部牵头组织的“送医下乡志愿活

25 动”，多次组织医院科主任及骨干医师到各乡镇偏远地区为数千名群众进行了免费体检及义诊活动，免费发放各种健康教育宣教材料1万余份，为偏远山区人民群众举办健康知识讲座十余场。六是开展“义务献血、奉献爱心”志愿活动。先后组织义务献血活动多次，计40余人1万余毫升。超额完成了上级交给的任务。七是多次组织志愿者医疗队参加我县旅游黄金周的景区内医疗志愿活动，并得到了社会的广泛好评。

四、加强内涵建设，提升综合服务能力

（一）加大硬件投入

针对中医院“先天不足、后天失养、特色不明、综合实力不强”的实际，医院成立了设备管理委员会，建立健全了论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度，规范设备管理。按照“功能实用、技术适宜、节能环保、避免闲置”的原则，先后投入2000余万元添置必备医疗设备、中医诊疗设备设施，更新配置了磁共振、CT、彩超、DR等大型医疗设备。配置了骨折治疗仪、电针治疗仪、熏蒸治疗仪，中药熏蒸治疗床、TDP、颈椎牵引椅、电动牵引床、中频治疗仪、红外线偏振光治疗仪、肛肠病治疗仪等中医诊疗设备。

借助国家县级中医院建设项目，新建病房楼项目规划设计已基本完成， 2015年底前争取动工修建5000M新住院大楼，改善诊疗环境。新建住院大楼外设有绿化区和供病员休闲散步及车辆往来的区域。大楼内布局合理，各部门之间联

26

2系配合方便，设电梯、中央吸引、中心供氧、消防报警、双路电源等系统。

（二）后勤保障到位

医院建筑布局，体现“以病人为中心”服务理念，基本满足医疗服务工作的需要。医院配备了相应的人员、设备、设施,完善了有关工作制度和工作人员职责，保障安全工作。消防通道畅通，消防设备齐全，有火灾应急预案并开展培训、演练。具有自备发电配送能力，供电系统能保证医院各科室的用电需要。防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。积极推行保洁、保安、园林绿化等后勤服务社会化管理模式，并收到了明显成效；

（三）提升应急能力

1、公共卫生能力进一步提升

认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。明确主要突发事件策略，提高快速反应能力。开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

2、急诊急救管理持续提升

（1）我院急诊科独立设置，布局较为合理。能够提供

27 中医、中西医结合急诊医疗服务。建立并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规，努力提高急诊中医药使用率。

（2）急诊专业人员相对固定，医务人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作；有熟练掌握中医、中西医结合知识与技能的人员指导急诊工作。

（3）急诊设备按照有关规定进行配备，急救设备、药品100%处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。

（4）加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间不超过72小时。

（四）医技科室管理

1、认真贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《放射诊疗管理规定》等相关法律法规，各科室均成立了质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。制定技术操作规范、工作制度和各类人员的岗位职责。提供24小时急诊服务项目，能基本满足临床需要。

2、临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要。由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。并参加室间质评。

3、医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、

28 设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要。实行质量控制，定期进行图像质量评价。提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

（五）输血质量管理

1、认真贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范，建立了输血管理委员会，制定了相应工作制度和人员岗位职责，并认真实施。严格执行输血技术操作规范，依法开展输血工作。

2、医院与中心血站县库签订临床用血协议，具备24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。开展血液全程管理，严格掌握输血适应症，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好临床用血管理。开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，确保输血安全。

（六）完善院感管理。

1、成立了医院感染管理委员会，制定了明确的工作制度、工作职责与工作流程。

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2、院感办制定感染防控知识培训计划，开展临床医、药、护、技人员消毒隔离、手卫生、多重耐药菌感染防控、职业暴露与防护、抗生素合理使用等知识的培训。印发并组织学习了《医院消毒技术规范》、《医院感染管理手册》，医院感染管理、监测、控制标准以及医疗废物管理等内容，要求各科室严格执行。

3、进一步加强一次性医疗用品的使用管理，制定《废弃塑料输液瓶管理规定》、《一次性使用无菌医疗用品管理制度》等医疗废物管理文件，按要求消毒、毁形、回收处理，做到分类收集，标识清楚，交接记录完整。污水管理按照有关规定执行。

4、定期对院内重点科室进行细菌监测，把院内感染控制在最低限度。每周医院感染办由专人对手术室、供应室、妇产科、胃镜室、急诊科等部位的科室管理、消毒隔离、卫生学监测、医疗废物管理、手卫生等进行监督检查，有效降低院内感染的发生率。

5、按照《医院消毒技术规范》的要求，组织相关人员到洛阳市中心医院、市一中医等医院等学习供应室管理，在房屋、设施等方面进行了较规范化的改进。开展全院消毒灭菌效果及环境卫生学监测，对高压灭菌压力锅开展生物监测。

6、医院持续改进手卫生设施，将全院重点科室、各治

30 疗室、换药室、发热门诊等科室的水笼头换为长柄开关水笼头，配备洗手液、免洗手消、干手纸等。给胃镜室新添了内窥镜储存柜，并在现有的房屋条件下尽可能做到清洗消毒与操作间的分区划分。医院无感染责任事件及感染暴发事件发生。

7、加强抗生素的使用管理。联合药剂科制定了《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案》等，明确规定了抗生素的使用原则、适应症、禁忌症及使用方法等，每月对抗生素类药品使用情况进行监控评价，定期分析、通报，要求各科室在使用二线抗生素时做到科主任同意、患者知情同意，有效解决了抗生素滥用问题，确保临床合理用药。同时成立了药械不良反应监测小组，确立不良反应监测机构，认真开展药品不良反应检测报告工作。各住院病区抗菌药物使用率平均下降11%，门诊下降3%，不合理使用抗生素的现象明显改进。

（七）感染性疾病管理

严格执行《传染病防治法》及相关法律法规，建立了相应的规章制度。按规定和标准设立感染性疾病科，严格执行门诊患者预检分诊制度，传染病登记上报等制度。有专人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。定期或不定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。加强卫生安全防护工作，保障职工安全。

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（八）财务管理规范

1、认真贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医疗机构内部会计控制规定》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等法律、法规和部门规章，财务科统一进行财务管理，配备具备上岗资格的财务人员，加强预算管理和内部审计，规范费用报销和审批程序，制定了财务人员岗位责任制，建立了财务信息系统，医院、部门、科室无帐外帐和“小金库”。

2、认真加强中医专项经费筹集、管理工作，并规范化使用。

3、医院建立了较为规范的财务管理和经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责和责任追究制。

4、实行医院成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，严格实行医院内部成本核算制度，努力降低运行成本，控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。突出服务质量，建立科学的激励约束机制，完善收入分配办法，无医务人员收入与医疗服务收入直接挂钩。

5、严格执行收费标准，无国家规定之外的收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费现象。实行医疗服务价格公示制度，采取费用清单等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，认真处理价格投诉。费用结算方式便捷。

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（九）院务公开管理

1、不断完善职代会制度，成立院务委员会，使广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开工作。及时作好来信、来访、来电的处理。

2、坚持院务公开，通过医院内部公示栏，院科负责人会议，医院局域网，医院文件，意见箱和投诉电话，开展院务公开工作，对人事任免、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等群众关心的热点和敏感问题实行集体研究、集体决定制度并公示。

五、创建成效显著，医院档次全面提升

近年来，医院紧紧围绕二甲医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高医疗护理质量，努力发挥中医药特色优势作用，提升服务能力和水平，全面持续推进医院又好又快发展。职工士气振奋，行业作风健康，医患关系和谐，医疗业务大幅攀升，医院形象显著提升，取得了社会经济效益双丰收。

各位领导、各位专家：医院创建工作是一项全面系统的工程，指标体系完整，标准要求严格。我们虽然通过艰苦努力取得了一定的成绩，但我们深知创建只是一种手段，医院发展才是目的。对照标准，我们也清醒的认识到，仍然存在一些不足和差距。主要表现在：医院的硬件还需要更大的资金投入，医院内涵建设有待加强；医院整体医疗技术水平与

33 综合服务能力有待提高；医院的科研能力薄弱；发挥中医药特色优势与中医药品牌有待进一步加强等。不管此次评审是否达标，都希望各位领导、各位专家毫不保留的指出存在的问题和改进意见，我们一定会虚心接受，并以此为新的起点，我们将坚持不断改进、持续提高，进一步巩固和深化创建成果，努力把医院打造成环境舒适优美、设备设施齐全、技术区域领先、人才结构合理、管理科学规范、行业作风端正、服务优质高效、中医特色突显的豫西地区示范中医医院。！ 最后，XX县中医院全体职工衷心祝愿各位领导和专家身体健康、工作顺利！

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第15篇：二甲评审

“二甲评审” 《手卫生与院感基础知识》

http://www.daodoc.com 时间：2017-02-24 10:31

“二甲评审” 《手卫生与院感基础知识》

感染科

张凤 1.二甲院感评审存在的主要问题 2.临床和重点科室评审指标 3.临床科室准备的台账 4.医护人员应知、应会、应做 第一部分 二甲评审院感检查存在问题

共性问题

1、护理人员手卫生正确率达到90%以上，但医技和工勤人员普遍未正确掌握六部洗手法。

2、手卫生知识知晓率达不到100%的C级标准，洗手方法正确率距离评审标准≥95%的要求相差甚远。

3、各级各类人员对本部门医院感染情况、岗位职责、核心制度知晓率低，远远低于知晓率100%的标准要求。

4、临床科室没有对感染管理质量进行自查，无自查记录，对发现问题及缺陷无改进措施。

5、临床医技科室医院感染管理制度抄袭院级制度，未结合本科室实际制定，无可操作性，同时落实不到位。

共性问题

6、部分科室现病历中，存在感染病例、多重耐药菌感染病例未登记，上报不及时，有漏报现象。治疗用抗菌药物病原微生物送检率极低（要求病原微生物送检率≥60%），发现多重耐药菌感染病例，未及时进行细菌检查，未落实多重耐药菌医院感染预防控制措施等。

7、医疗废物分类不清，个别科室与生活垃圾等混放；医疗废物袋盛装非感染性废物，很多科室用来领用物品，甚至盛装无菌物品；医疗废物暂存箱未加锁保存、不贴“封口贴”，收集人员与病房护士没做到面对面交接、不称重，任何人任何时间均可随意分拣，甚至取走，医疗废物外流存在空间。运输医疗垃圾通道与人员通道混用。

下一步工作要求

手卫生：人人考核，人人达标

科室组织学习并掌握岗位职责、核心制度、应知应会 填补医院感染病例、多重耐药菌感染病例和汇总资料 感染管理质量进行自查，补充自查记录和改进资料 重新制定完善本科室医院感染管理各项制度 感染病例及治疗用抗菌药物应及时送病原微生物培养

多重耐药菌感染病例床位医师应立即下达“接触隔离”医嘱，全科落实多重耐药菌医院感染预防控制措施

检查方法--临床科室 现场抽考：

每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2 名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计 算手卫生依从性。 检查资料：

医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的 清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展控制措施、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消 毒机，维护保养及累计时间等记录；医疗废物交接登记 本。

检查方法 检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报 告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。 现场检查：

场检查 手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布 局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防 与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情 况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类 收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

检查方法 现场询问：

随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职 责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊 断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

检查现病历：查现病历，查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

共性题目 手卫生的指征； 快速手消剂的优点？

什么是院感爆发及疑拟爆发？

何为标准预防？针刺伤后如何处理？ 何为多重耐药菌？如何防止传播？ 何为消毒与灭菌，分别例举？

新生儿科 你所在科室有哪些多重耐药菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培养阳性率更高？ 如何减少呼吸机相关性肺炎预防措施？

妇 科 你科是如何备皮的？ 如何减少SSI？

妇科预防用抗菌药物的选择及给药方法？ 导尿管相关性尿路感染预防措施？

描述一病人术后换药的流程

护

理

门诊大厅地面被病人的一滩血液、或一传染病人呕吐物污染，如何处理？ 传染病人如何做好预检分诊？隔离处理措施？

进行诊疗护理操作时，可能发生血液、分泌物喷溅时执行标准预防措施包括哪些防护用品的使用？ 体温表如何消毒？扎脉带、氧气湿化瓶如何消毒？ 口罩的分类？一次性口罩可戴几小时？

抽出的药液、开启的静脉输入液体与启封抽吸的各种溶媒有效期分别为多少？ 第三部分 临床科室准备资料目录

科室准备资料梳理目录

医院感染、耐药菌病例登记本（医院感染管理工作记录手册）

院感相关知识学习培训记录 医院感染管理小组活动记录

院感质量自查及持续改进记录

本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单

相关风险评估、风险管理计划与实施进展 各种消毒、灭菌效果监测结果登记 紫外线灯或动态空气消毒机维护保养等记录 医疗废物交接登记本。

第四部分

院感管理应知、应会、应做

应知应会内容 1.医院感染相关的法律法规 2.医务人员手卫生制度

3.医务人员职业防护、暴露报告与处理制度 4.医院感染的诊断与报告

医院感染暴发报告及处理制度

5.控制医院感染重要环节（无菌操作、消毒隔离、重点部位感染

预防控制措施）

6、多重耐药菌的管理与抗菌药物的合理应用

7、医疗废物管理

8、医院感染监测制度

医院感染管理控制指标 医院感染现患率≤10%，现患实查率≥96% 医院感染漏报率≤10% Ⅰ类手术切口感染率≤0.5% 消毒灭菌合格率100% 使用中消毒剂细菌菌落总数≤100cfu/ml，不得检出致病微生物 消毒后内镜细菌菌落总数≤20cfu/件，灭菌物品必须无菌清洁手术预防 使用抗菌药物百分率≤30% 病原微生物送检率≥60% 使用中紫外线灯管照射强度不低于70uW/cm2 你必须知道的感染控制制度（1） 医院感染相关的法律法规制度 医院感染相关的法律法规

感染管理工作有法可依

法律

2004年《中华人发共和国传染病防治法》

法规

2003年《医疗废物管理条例》 2006年《艾滋病防治条例》

规章

2002年《消毒管理办法》

2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 2006年《医院感染管理办法》

规范及标准

2001年医院感染诊断标准(试行).2003年医疗废物分类目录.2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定.2004年抗菌药物临床应用指导原则.2004年内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）

2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行).2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知.2009年医院感染暴发报告及处置管理规范.

2009年卫生部发布的6个技术标准 医院消毒供应中心管理规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.医务人员手卫生规范.医院隔离技术规范.医院感染监测规范.

2009年

《医院手术部（室）管理规范（试行）》 《医疗机构血液透析室管理规范》

关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知

卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知

2010年

《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》 《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》 《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》

2011年

《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》 《抗菌药物临床应用管理办法 》„„

2012年

《医疗机构消毒技术规范》（2012年8月1日实施） 《医院空气净化管理规范》（2012年8月1日实施） 《医院消毒卫生标准》 （2012年11月1日实施） 你必须知道的感染控制制度（2） 医务人员的手卫生制度及要求

手卫生 是二甲评审检查的重点！！

二甲评审个案追踪检查中

这项标准不仅院感组检查，而且临床组、护理组、医技组、管理组等均要检查，涉及各级各类人员、各临床医技和职能科室；检查的3天，无论进行何种操作前后、检查的每一位病人查体前后，包括每一位门诊病人诊视前后，均要进行手卫生，用速干手消毒剂进行六部洗手法洗手。

手卫生贯穿到全院各个部门，从病人进入门诊开始，到检查、入院、查体、诊断、治疗、手术等等，凡是病人经过的地方、有操作治疗的地方，都是手卫生要查的地方，计算出医务人员手卫生的依从性。

医院感染管理科

手卫生管理要求 所以手卫生这一项是全院医务人员必须掌握的重点！

各临床科室及职能科室，再次组织手卫生知识培训，对每一位工作人员进行手卫生知识考核，做到人人考核，人人达标。

务必达到手卫生知识知晓率100%、正确率≥95%、依从率≥95%的标准要求；没有安装非手触式水龙头的科室尽快安装；干手纸巾没有配备和领用科室务必配备使用到位。

做为一名医务人员

必须掌握的手卫生知识 1.手卫生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手卫生？

洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。 手卫生5个重要时刻 肥皂含菌浓度：1×10个/g 肥皂含菌浓度：1×10个/g

洗手六步骤 湿手 取液 揉搓 冲洗 干手 护肤

洗手与卫生手消毒方法 应遵循的原则

当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 手卫生依从性低原因分析 你必须知道的感染控制制度（3） 医务人员职业防护、暴露报告与处理制度 职业暴露感染血液传播疾病的特点

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染经血液传播的疾病的途径：

皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触 6-74-

53、发生暴露后感染的几率：

HBV 6-30%， HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、国外研究证实：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

医务人员感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低医务人员职业暴露 使用安全的注射用具 加强安全防范意识 严格执行标准预防措施 正确执行安全操作规范 加强免疫预防接种

加强医务人员职业暴露监测报告制度 职业暴露是可防、可控的 最有效的办法是：防止不发生

手套 口罩

防护服与隔离衣 眼罩与面罩 帽子

长统胶靴/鞋套

重要有是以上用品要正确使用！

使用手套不能替代手部清洁——不论洗手或手消毒

在可能接触到血液或其它具有潜在的传染危险的物质、粘膜或皮肤破损处时须使用手套 在为不同病人进行诊疗时要更换手套

在诊治同一个病人时，如果要把手从一个污染的身体部位移至清洁的部位时，必须更换或脱去手套 手套不能重复使用。手套有破损应立即更换，并正确处理废弃的手套； 戴手套前后应洗手或手消毒

口罩的正确使用 一旦口罩潮湿或污染，要立即更换口罩；

不用口罩时要立即摘掉，不要长时间挂在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即进行手卫生；

选择医用防护口罩，每次使用前都应作密合性试验，调整合适后再进行操作。 口罩应完全覆盖口鼻和下巴

把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部 注：外科口罩有颜色的一面向外，绝对不要用手去压口罩。 隔离病室不同颜色的隔离标志 你必须知道的感染控制制度（4） 医院感染的诊断与报告制度 医院感染暴发报告及处理制度

下列情况不属于医院感染：

在皮肤、粘摸开放性伤口只有细菌定植而无临床症状或体征者。 由损伤产生的炎症或由非生物因子刺激产生的炎症。 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

与并发症或入院时已存在的感染有关的感染，除非病原体或症状强烈提示为医院内感染。

医院感染的报告

正确填写医院感染个案登记表和感染病例报告表，散发病例24小时内报院感科。发生感染病例24h内， 防、控、治疗、送病原学检查，医院感染管理科核查。

卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范

医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

医院感染暴发的报告时限

医务人员发现有临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径，科室应立即电话向医院感染管理科报告.感染管理科立即报告院感委员会，并立即同医务科护理部进行调查。 院感委员会下列情况应当于12小时内向卫生厅和疾病预防控制中心报告。

1、5例以上疑似医院感染暴发；

2、3例以上医院感染暴发。你必须知道的感染控制制度（5） 控制医院感染重要环节 无菌操作 消毒隔离

重点部位感染预防控制措施

消毒、灭菌基本基本原则

重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁， 再进行消毒灭菌。

清洁—消毒—灭菌 被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照相应规定执行。

耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。

你必须知道的感染控制制度（6） 多重耐药菌的管理 抗菌药物合理应用

超级细菌是一类细菌的名称，这类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。更确切的讲，是对带有耐药基因细菌的统称。其复制能力很强，传播速度快且容易出现基因突变，可以跨越不同的细菌种类，广泛存在于各种细菌中，使各种病菌拥有快速传播和变异的惊人潜能。人一旦被这类细菌感染后很难治愈，甚至死亡。

认识耐药菌、重视耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB） 泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的铜绿/鲍曼（IRPA/IRAB）等 发现耐药菌感染（定植）者的处置

报告科主任、护士长，24小时内上报医院感染管理科

1、隔离病员（开具隔离医嘱，单间或床旁隔、挂离标识）。

2、标准预防。

3、洗手和/或手消毒。

4、医疗器械（如听诊器、体温表或血压计等）专人专用或一用一消毒。

5、不能专人专用的物品（如轮椅、担架），用后清洗及消毒。

6、按照药敏选药。

7、终末消毒。

8、病人转送科或手术，应说明或注明感染情况。

9、病人产生的医疗废物规定处理。

耐药菌管理控制措施 隔离 洗手 消毒 污物处理 会诊 解除隔离 上报

抗菌药物合理应用 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

开始抗菌治疗前，先留取相应标本，送细菌培养和药敏 根据各种抗菌药物的抗菌活性和药代动力学正确选用抗菌药物

外科手术预防用药 ：Ⅰ类切口手术预防用药应小于30%且禁止联合用药，用药时机应为术前0.5～2小时，24小时内停药，必需延长使用时间，病程应详细记录原因。 抗菌药物专项整治，“今天不采取行动，明天就无药可用” 你必须知道的感染控制制度（7） 医疗废物管理 医疗废物分类 感染性废物 病理性废物 损伤性废物 药物性废物 化学性废物

黄色医疗废物专用包装袋 锐器盒放损伤性医疗废物。

处置原则：严格分类收集、密闭转运、集中暂存、专人负责 黑色收集生活垃圾 黄色收集医疗垃圾

医疗废物管理，医疗废物与生活垃圾分类存放，盛装桶应加盖使用，医疗废物暂存箱应加锁， 收集人员与病房护士应面对面交接、按实际称重量进行登记，医疗废物袋装满3/4应贴“封口贴”进行有效封口，暂存于专用周转箱内。

包装袋污染或破损时，必须再加一层清洁的包装袋 你必须知道的感染控制制度（8） 医院感染监测制度 监测可能的暴发 提示

某部门或特定部位如手术切口发生感染增加，或某种病原体引起数例感染，应怀疑感染暴发的可能。某些特殊病原体引起的感染如军团菌肺炎、链球菌切口感染或沙门菌肠炎，即使仅1例，也应考虑医院感染暴发 信息来源 目标性监测 实验室报告和记录 医院职工 其他卫生机构

在做任何一项医疗活动、医疗行为时，

要同步考虑的是： “我这样做患者安全吗？” 院感工作管理的注意事项

严格执行医院感染管理各项规章制度 严格执行医院感染防控各项标准操作规程 严格执行无菌操作技术

严格执行《医务人员手卫生规范》 树立标准预防概念，保证职业安全

严格遵守重点部门、重点科室的消毒隔离制度

手术室、消毒供应室、新生儿重症监护病房、产房、等 严禁穿工作服出入食堂、会议室

严禁穿洗手衣及拖鞋出入病区或其它场所 预防院感—我们责无旁贷 关注院感—我们共同参与 二甲评审—从感控做起

2017年单县妇幼保健院医务人员职业暴露应急演练

信息来源：http://www.daodoc.com 时间：2017-05-18 18:29

为了有效预防医务人员在工作中发生职业暴露，做好职业暴露的预防和处理，保障工作人员的身体健康和确保工作人员的职业安全，根据《医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则》和二甲妇幼保健院评审标准的要求，结合我院的实际情况，2017年5月17日16：30，医院感染管理科联合检验科等科室在五楼会议室，进行职业暴露不同方式的实际演练。

演练前，感染科主任对全体医务人员进行了职业暴露预防和处理相关知识的培训、《医务人员职业暴露应急演练预案》及《医务人员职业暴露应急处置演练方案》学习。

演练中，当班检验人员陈振为患者李某抽血，抽完血丢针头进锐器盒时，手不慎被带血针头刺伤食指指尖，资料显示：李某为HBV病毒的感染者。当时就有血液渗出，立即停止操作，当班检验科副主任谭帅立即对陈振暴露部位进行紧急局部处理，具体流程：肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗粘膜。如血液溅入口内，要立即吐出，用生理盐水反复漱口。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止对伤口的局部用力挤压和吸吮伤口。暴露部位的伤口冲洗后，应当用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露若为粘膜应当用生理盐水反复冲洗干净。医务人员按标准流程处置伤口后，应当填写《医务人员锐器伤登记表》一式二份，若遇“阳性”情况一并上报医院感染管理科。院感科组织医院职业暴露领导小组相关人员对伤口进行评估、心理咨询和健康关怀和随访。

最后，全体人员进行讨论，找出不足，分析原因，对演练进行总结。院感办主任张凤进行点评。 这次演练使医务人员重新了解职业安全要求以及安全注射的重要性，掌握防护用品的正确使用、标准预防措施、锐器伤的预防措施、血液、体液暴露防护措施以及对血液、体液职业暴露处理流程等相关知识，增强了医务人员自我防护意识，提高了防护能力和执行标准预防的依从性，规范了各项操作，避免或减少职业暴露的发生，保障医务人员的职业安全。

单县妇幼保健院院感科

2017年5月18日

第一季度医院感染管理委员会会议

信息来源：http://www.daodoc.com 时间：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召开了2017年第一次医院感染管理委员会会议。医院感染管理委员会全体成员参加了会议，会议由感染科主任张凤主持。

会上, 感染科主任张凤向全体委员汇报了2017年医院感染管理工作情况,包括医院感染培训、医院感染监测、抗菌药物临床诊治、多重耐药菌医院感染控制、医疗废物管理和医院感染科研等工作，分析了当前医院感染管理工作中存在的问题，并针对这些问题进行讨论，提出了持续改进措施，并达成决议。

张凤主任强调，医院感染管理工作是医院质量管理的重要内容，是我院创建“二甲医院”重点工作之一，此项工作牵涉到医院每个科室、贯穿于医疗工作的各个方面及全过程，需要全院每个人的积极参与，要求全院各科室及全体医护人员从自我做起，认真履行医院感染控制管理各项制度、规范，按照院感委员会会议精神，积极自查整改，使我院的院感工作逐步走向正规，切实提高医疗质量，为创建“二甲医院”打下坚实基础。

2017年第一季度多重耐药菌联席会议

信息来源：http://www.daodoc.com 时间：2017-03-22 15:19

为加强对多重耐药菌的医院感染管理，发挥多部门管理机制在多重耐药菌管理中的作用，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全， 3月17日下午17：00，在五楼会议室召开了多重耐药菌管理联席会议。会议感染科主任张凤主持，检验科、药剂科、医务科、护理部、总务科、妇科、产科、新生儿科及临床科主任等人参加了此次会议。

首先，院感科张凤主任对2017年第一季度多重耐药菌监测情况和各部门对多重耐药菌防控措施的落实情况进行了通报。会议中参会成员们分析了我院微生物检验的现状，对目前工作中存在的问题进行了热烈的讨论，随后就标本的采集情况、如何保证标本质量和缩短报告时间、临床医师对检验报告的分析以及检验报告的信息化等问题提出了建议，并达成以下共识：

一、进一步落实微生物标本的采集制度，包括标本采集时间和采集质量；

二、检验科必须落实专人负责接收标本，并及时进行检验；

三、检验科尽可能缩短报告时间，并及时将结果发布网上；

四、药剂科深入临床，指导抗菌药物的合理使用，每季度及时发布细菌耐药性监测及抗菌药物临床应用预警；

五、加强工作考核：标本质量由检验科考核，多重耐药菌控制措施的落实情况和送检率由院感科考核，合理用药的情况由质控办考核。

最后，张凤主任强调，多重耐药菌管理不是院感科一个科室的工作，需要各科室、各部门以及全体医务人员的共同协作才能完成。为了加强我院多重耐药菌管理，强化微生物检验的临床应用，希望各部门各科室能够认真履行各自的职责，通过多部门合作管理，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。

2017年医院感染暴发应急演练记录

信息来源：http://www.daodoc.com 时间：2017-03-22 15:09

为提高医务人员对医院感染暴发的防控意识和应急处置水平，加强各部门之间协调配合，降低医院感染暴发风险，保障医疗安全，院感办于2017年3月21日组织了医院感染暴发事件应急处置演练。分管院长肖忠坤、医务科主任张洪全、护理部主任孙启云、院感办主任张凤、药剂科主任马慧清、化验室主任侯茗贺、总务科主任王云峰以及新生儿科及相关科室人员参加了演练。 本次演练内容设定新生儿科发生5例多重耐药鲍曼不动杆菌肺部感染病人，院感办接到检验科及新生儿监护室医生的电话报告，感控科张凤主任立即向肖忠坤副院长汇报，并马上组织人员到现场调查，按防控要求进行二级防护，实行隔离、专人护理，并采取相应消毒措施；接到院感办报告，肖院长下令“立即启动应急预案，立即现场调查，随时汇报情况”。

经专业人员初步调查分析确定为医院感染暴发，院感科专职人员张凤协助检验科人员侯茗贺现场采样并进行流行病学调查，医务科组织专家会诊制定救治和隔离方案。对存在问题进行整改，及时遏制病情，避免造成严重后果。并由肖院长召开医务科、院感办、护理部、药剂科、检验科、新生儿监护室多部门协作会对感染状况进行评估，剖析存在问题及提出整改意见。

演练按照真实事件的处置流程要求进行，内容包括逐级报告，对所有新生儿监护室病人、可疑传染源、环境、物品等进行采样病原学检查，对医务人员进行手卫生采样监测，查找传染源；对病人床单、呼吸机管道、床旁物品等物表采样、进行新生儿监护室环境监测，床旁肺部X线摄片检查，演示穿脱隔离衣、手卫生消毒等细节。通过专家会诊，床旁采集病史、检查患者体征。专家集体讨论初步判断本次为鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发流行成立。半个月后，新生儿监护室5名鲍曼不动杆菌医院感染患者感染得到及时有效控制，病情好转均转出新生儿监护室或康复出院，未有新感染病例出现。参与演练的各部门分工合作，配合默契，演练顺利进行。

最后，肖院长宣布演练结束并进行现场总结，对此次演练给予了充分肯定，指出医院感染防控很重要，在平时工作中，医务人员要增强医院感染防控意识，重视手部卫生，认真落实消毒隔离制度，降低感染暴发的隐患。并指出本次演练的成功和不足之处，强调大家要总结经验教训，防止类似事件的发生。

感染科

2017年人感染H7N9禽流感防控培训会议

信息来源：http://www.daodoc.com 时间：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，县卫计局召开人感染H7N9禽流感防控培训会议。培训中，县疾病预防控制中心防疫科负责人曹锋主任组织，听取了国家卫计局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新电视会议。国家卫计局就人感染H7N9禽流感最新形势、主要临床症状、传播方式、传染源管理、市民应注意事项、个人防护措施和如何做好预防等方面内容为与会人员进行了详细的讲解和培训。县直各医院、各乡镇卫生院、防保站、县疾控中心传染病应急反应机动队全体成员参加了培训。

进入2016年12月，我国部分地区H7N9疫情呈现上升态势。目前，我国已进入H7N9疫情高发季节，疫情总体特点未发生改变。最近一段时间，我国内地H7N9疫情仍呈散发态势，不排除在南方部分地区，病例持续出现等情况。近期我国湖南、江西、贵州等地均发现了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天时间就有6人被确诊为H7N9患者。

专家提醒，如何防治？应养成良好的卫生习惯和健康意识，注意勤洗手，有发热伴呼吸道症状应及时到正规医疗机构就诊，并告知医生发病前的禽类市场和禽只接触情况；日常生活中应尽可能减少对活禽的直接或间接接触，避免在活禽档口长时间逗留，不购买、不进食来历不明的禽肉或病死禽，接触禽只、禽肉后应及时洗净双手；从事禽类养殖、屠宰、贩卖、运输等相关职业人群应做好自我防护，工作时应穿戴口罩、手套等防护用品，工作后应及时洗净双手，不在档口食宿，不在家中暂存活禽。生禽、畜肉和鸡蛋等一定要烧熟煮透，加工处理生禽肉和蛋类后要彻底洗手。

卫计就人感染H7N9禽流感防控提出三点要求：一是科学安排，不慌不乱；二是密切关注散发事件，防微杜渐；三是多措并举，控制传染源头。并重点强调基层医疗机构的工作人员应切实履行自身职责，做好相关工作。

目前，各地正积极组织开展疫情防控工作。一是疫情发生省份已对辖区内H7N9疫情防控工作进行进一步强化部署。二是疫情发生省份发生加大疫情防控一线督查力度，抓好早诊早治和重症救治工作，努力减少重症和死亡病例发生。三是尚未发生疫情的省份，加强疫情监测和风险评估，做好疫情防范准备。

培训结束后，参会医务人员进行了各单位专项培训。此次培训，使我院医务人员进一步提高了认识，掌握了防控救治知识，为我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基础。

医院感染管理信息简报 2017年 第一期

信息来源：http://www.daodoc.com 时间：2017-02-13 10:41 春节是中国传统佳节，已历时4000多年。古代春节，特指二十四节气中的立春，或泛指整个春季。表示春天的到来或开始，与岁首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快乐、工作顺利、身体健康、鸡年大吉！

一、2009年世界卫生组织发起了“拯救生命：清洁你的手”全球年度宣传运动，着重强调手部清洁在卫生保健中的重要作用，并倡议每年的5月5日为手卫生日。WHO在2015年手卫生日呼吁更多的人参与到手卫生的宣传活动中来，承诺“我提供清洁医疗”、“我应得清洁医疗”、“我提倡清洁医疗”，并注册加入“拯救生命：清洁你的手”联盟。长期以来，我院一直积极响应并参与此活动，致力于改善医务人员在提供卫生保健服务时的手部卫生状况。为进一步推进手卫生在我院规范、有效地实施，提升卫大家手卫生的自觉性、主动性和依从率、正确率，全面推动我院医院感染预防控制整体能力和水平的提高，努力实践以“清洁的手呵护健康”的庄严承诺。根据原卫生部2009年发布的《医务人员手卫生规范》和《预防与控制医院感染行动计划（2015-2018年）》，结合我院当前手卫生的实际,特实施本专项工作指导方案。

一、工作主题 清洁的手，呵护健康

二、工作目标

（一）总体目标

全面推动我院手卫生的有效开展，探索建立手卫生质量持续改进长效机制，推动医院感染整体防控制度措施的落实，有效防控经手传播医院感染的发生，降低感染发生率。

（二）具体目标

1.开展现状调查，基本掌握我院手卫生相关基线数据，包括手卫生设施设置和用品配置、医务人员手卫生知识知晓率、依从率、正确率等；

2.科学规范手卫生培训及手卫生设施设置和用品配置，普及速干手消毒剂的使用，提高医务人员手卫生知识知晓率、依从率和正确率；开展手卫生实施效果评价，建立评价体系和数据库；

4.以改善医务人员手卫生状况为切入点，推动医院感染管理整体政策措施的落实，降低医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率；

5.及时总结专项工作指导方案实施成功实践和经验，探索建立符合我院实际的手卫生质量持续改进长效机制。

（三）量化指标

1.我院手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%；2.医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥100%；

3.医务人员手卫生依从率≥70%，手卫生正确率≥95%；重点部门依从率和正确率分别达到95%和100%以上。

三、年度任务

各省级医院感染质量控制机构指导本地区医疗卫生机构着手开展以下工作：

（一）第一年（2015.07—2016.06） 1.完成手卫生基线调查

2.制定并实施第一年度工作方案。

重点规范手卫生设施设置和用品配置；加强手卫生宣传与培训；通过督导与检查，查找医务人员执行手卫生规范存在的主要问题及成因等，具体内容包括：

（1）根据调查中手卫生设施设置和用品配置现状，制定规范手卫生设施设置和用品配置的工作方案； （2）总结我国院实施手卫生的经验，在充分利用WHO的手卫生工具的基础上，实施多种形式的培训，提高医务人员手卫生意识和知识知晓率，促进良好手卫生习惯的形成；

（3）开展以查找不足和问题为主要目的的手卫生规范落实情况督导。各科室对督导采集的数据进行汇总上报。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

制定并实施第二年度工作方案。具体内容包括： 1.完善、改造不符合规范要求的手卫生设施； 2.实施针对不同岗位工作特点的手卫生宣传与培训；

3.开展以医务人员手卫生依从率、正确率、手卫生产品使用情况等为目标事项的常规监测，并形成制度；

4.阶段性总结与经验分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.制定并实施第三年度工作方案，全面深化手卫生各项工作措施，完成专项工作指导方案实施总结。具体内容包括：

（1）制定并实施手卫生工作考核办法，将专项工作指导方案中行之有效的经验与实践制度化，探索建立实现手卫生质量持续改进的长效管理机制；

（2）各科室认真总结专项工作指导方案实施的成功经验和实践，对确有成效的经验和实践加以普及、推广，促进行业共识的形成；

（3）制定并实施我院手卫生目标监测规范，明确监测基本指标体系构成与基础数据集，指导监测工作的规范实施；

（4）开展专项工作指导方案实施效果评价。 2.实施效果评价

选取不同类别科室开展干预后手卫生工作调查，调查内容与方法同第一年的基线调查，以具体评价： （1）手卫生设施设置和用品配置合格率、手卫生宣传和培训覆盖率、医务人员手卫生知识知晓率，医务人员手卫生的依从率与正确率；

（2）医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率等； （3）推进手卫生工作的经验、措施与方法；

（4）我院手卫生工作特点及推进手卫生质量持续改进建议； （5）对我院推进手卫生的贡献。

四、年度工作目标

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥50%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥75%；2.医务人员手卫生培训覆盖率≥80%；手卫生知识知晓率≥70%； 3.医务人员手卫生依从率≥40%，手卫生正确率≥60%；

4.结合本单位业务工作实际，开展医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率等相关监测；5.了解手卫生产品和用品使用量。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥70%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥90%；2.医务人员手卫生培训覆盖率≥90%，手卫生知识知晓率≥85%； 3.医务人员手卫生依从率≥50%；手卫生正确率≥70%；

4.结合实际实施医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测，并开展监测事项与手卫生关联性分析；

5.监测手卫生产品及用品的使用量，有能力的科室应开展手卫生产品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%；2.医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥100%；

3.医务人员手卫生依从率≥70%，手卫生正确率≥95%，其中，重点部门依从率和正确率分别达到95%和100%以上；

4.对比专项工作指导方案实施前后医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测结果变化，及其与手卫生的关联性；

5.深入分析手卫生产品及用品使用与手卫生依从率的关联性，探索符合实际的手卫生产品及用品使用规范；

6.制定科学的手卫生考核评价体系，包括考核评价指标、方法和结果应用等内容，撰写形成本科室的执行报告；

7.在对专项工作指导方案进行全面总结、评价的基础上，建立目标明确，科学、规范、可操作的手卫生质量持续改进长效管理机制。

第16篇：二甲医院评审应知应会

一、传染病应知应会

传染病防治法自2004年8月28日修订通过，2004年12月1日起施行。

（一）熟知39种传染病

1.甲种传染病：鼠疫、霍乱(2种) 2.乙类传染病：传染性非曲型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻诊、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型H1N1流感（26种）。

3.丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻、手足口病等（11种）

（二）记住各种传染病的报告时间

1.责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告。

2.对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，责任疫情报告人应于24小时内进行网络报告。

3.任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人隐瞒、谎报疫情

（三）结核病的转诊要求：报告率达100%、转诊率95%以上，转诊到位率85%以上

（四）传染病防治知识培训制度

每年进行两次传染病相关知识培训。新入院的医师和实习生也必须进行传染病相关知识培训，经考试合格后,方可上岗。

（五）疫情自查、核对制度

科室疫情人员每旬对本科室门诊日志、传染病登记进行自查，与院直报人员进行核对，发现问题及时订正。

（六）传染病奖惩制度

1.发现甲类传染病和按甲类传染病管理的疾病（事件），每漏报、迟报一例（件）扣发科室奖金100元，拿出整改意见并及时补报。

2.发现其它需要报告的病例，每漏报、迟报一例扣发科室奖金60元，拿出整改意见并及时补报。

3.对玩忽职守，违章办事，造成传染病蔓延、流行的科室或个人，则依据传染病法防治追究其责任。

（七）传染病网络直报管理制度

- 1

（一）绩效工资

1、医院在《绩效工资管理制度》中明确规定：个人收入不与业务收入直接挂钩。

2、绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量、服务数量。

3、各科室需有书面的二次分配方案备查，组织学习，使科室人员知晓，并不断持续改进。严禁个人收入与业务收入直接挂钩。门诊、医技科室应体现工作量、工作质量，夜班及节假日值班应在绩效方案中体现，绩效分配与门诊、医技服务质量密切挂钩。病房科室应体现医德医风、技术能力、服务质量和服务数量。

（二）物价

1、我院严格执行烟台市物价局、烟台市卫生局联合下发的《医疗机构医疗服务价格收费通知》，无任何违规收费情况。

2、各相关科室均有收费价格公示，患者可查询。

3、西药加价15%；卫生材料200元以下的加价10%，超过200元的部分加价4%。

（三）统计

1、核算统计科负责医院运行与医疗业务指标数据的收集。

2、有关医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测等数据报送，均真实可靠。

（四）信息系统

1.为保障信息系统安全、正常运行，请务必遵守以下约定： 2.任何人不得私自更改计算机配臵；

3.严禁携带个人笔记本在未经允许的情况下私自使用医院网络上网。4.机房是医院信息系统的神经中枢，非信息科允许勿擅自进入。 5.严禁在医院的计算机系统上安装或玩计算机游戏！禁止任何人、任何时间、在任何工作站玩游戏、看小说及运行其他与工作无关的程序！

6.任何部门和个人应高度重视保护医院的秘密，不得泄露医院的各类保密信息及病人信息，严格保护患者隐私。

四、政工科应知应会

（一）岗位设臵方案

根据山东省人事厅关于加快事业单位岗位设臵管理实施工作的通知精神和《山东省卫生事业单位岗位设臵结构比例指导标准》的要求，为科学合理地进行岗位设臵，逐步实现由身份管理向岗位管理，由固定人向合同

- 3 2.基础性津贴标准

根据芝罘区人事局有关规定，对在职人员发放基础性津贴，发放标准根据职称（职务）不同而不同。以下是自2010 年10月至今执行的标准：

职称（职务） 基础性津贴（元/月） 副处级 1194 副高职称 1245 中级职称 1075 助级职称 921 员级职称 853 高级工 947 中级工 904 初级工 845 普工 845 见习期 777

五、总务科应知应会

（一）停电应急处理

1、科室报修电话：白天 2960313 晚上及法定节假日 2960237

2、启动科室应急照明（应急灯、手电筒）

3、医护人员加强巡视，安抚病人不要惊慌，留在原位。保持镇静并注意防火防盗，防止次生事件的发生。

4、评估危重患者，提供应急措施。如简易呼吸器替代呼吸机，注射器替代电动吸痰器等。

5、电工班迅速组织维修。

6、使用大型设备的科室应做好设备及信息资料的保护工作。

（二）停水应急处理

1、科室报修电话：白天2960313法定节假日2960256 晚上6240167

2、科室给患者准备好使用水和饮用水

3、维修班迅速查明原因及时处理

4、科室及时关闭水龙头，防止跑冒漏水

六、考核办应知应会

（一）医务人员医德医风考评

考评对象：医师、护士及其他卫生专业技术人员。

考评时间：日常考评和定期考评相结合，定期考评每年进行一次。

- 5 人员在诊疗活动中的不良行为，及时查处，及时纠正。对严重违反医德、诊疗规范的人员要严肃处理，严厉处罚，绝不姑息。

七、药学应知应会

（一）抗肿瘤药物

1.处方医师资格应用抗肿瘤药物的临床医师须具有主治医师及以上专业技术职务任职资格和相应专业资质，并经过相应的专科培训且考核合格。

2.给患者使用抗肿瘤药物前必须核对患者信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状况，确认无误后方可给药。

3.用药过程中，应注意抗肿瘤药物的保存条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等各个环节，严格把关。

4.医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生时的应急预案和处臵办法。一旦出现给药部位药液漏出，需及时采取相应的对症处理，以减轻对患者造成的局部损害。有较大刺激性的药物应采取深静脉给药方式。

5.属于高危药品。

（二）高危药品

1.高危药品实行专柜管理，标识统一醒目。

2.调剂室负责人指定药师以上技术职称专业技术人员负责高危药品管理工作。

3.护理单元护士长指定专人负责本单元高危药品的管理，保证高危药品质量安全。

4.高危药品的调剂实行双人复核制度，并做到“四查十对”，确保调剂准确无误。

5.护理单元需严格限定使用人员资格，不具备独立值班能力的护士不得独立进行该类药品的配制与使用。

6.护理人员进行该类药品的配制与使用时，须严格执行查对制度，并且行双人复核，确保配制与使用准确无误。

（三）麻醉、精神药品

1.门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

2.病历中应当留存下列材料复印件： 2.1二级以上医院开具的诊断证明；

2.2患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

- 7 激素类药物使用情况进行监督检查，持续质量改进。

2.疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况： 2.1冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。

2.2短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。

2.3中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。

2.4长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。

2.5终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。

（五）生物制剂

1.种类有疫苗、菌苗、类毒素、免疫血清、血液制剂、诊断用品、噬菌体、生物技术制剂等。

2.生物制剂应单独使用，严禁与其他药品混合、配伍使用。

3.生物制剂的安瓿有裂纹、标签不清、药液变色、有摇不散的异物和絮状物者均不可使用。

4.属于高危药品的生物制剂有专门的存放位臵，并设警示标识

（六）处方一般用量

1.一般处方不得超过7日用量。2.急诊处方一般不得超过3日用量。

3.处方用量延长规定：对于某些慢性病、老病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。

（七）超说明书用药

1.超说明书用药，即“药品未注册用法”是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。

2.超说明书用药应具备以下条件

2.1在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品。但必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者获得的利益

- 9 * 指甲长度不应超过指尖 * 不应戴戒指等装饰物

* 不应戴人工指甲、涂抹指甲油等 13.洗手不可忽视的环节有哪些？

掌心、手背、指缝、大拇指、指关节、指尖。 14.六步洗手法是指哪六步？

14.1掌心相对，手指并拢，相互揉搓

14.2手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行 14.3掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓

14.4弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行 14.5右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行

14.6将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行 （必要时增加对手腕的清洗） 15.如何保证卫生手消毒的效果？

15.1速干手消毒剂要足量，确保湿润揉搓。15.2速干手消毒剂要全覆盖，确保不留死角。 15.3揉搓步骤像洗手步骤一样，确保消毒效果。 15.4揉搓直至彻底干燥，确保消毒时间。 16.手卫生合格的标准是什么？

16.1卫生手消毒后、接触患者和进行诊疗活动前，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2。

16.2外科手消毒后、接触患者和进行诊疗活动前，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

（二）消毒、隔离、防护

17、标准预防的理念是什么？

* 认定病人的所有血液、体液、分泌物、排泄物(不含汗水)均视为具有传染性，接触这些物质，必须采取防护措施。

* 适用于所有医疗机构内的所有患者，不论是疑有或确诊有感染。 * 预防感染源在医务人员和患者之间传播，强调双向防护。 * 既要防止血源性疾病传播，也要防止非血源性疾病传播。

* 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离措施。

18、标准预防包括哪些关键措施？ * 遵守手卫生规范。

* 血液体液可能污染面部时，要戴防护眼镜或防护面罩。 * 血液体液可能污染皮肤或衣服时，要穿防护服。 * 遵守呼吸卫生/咳嗽礼仪。

* 收治患者时要根据感染源的可能传播途径，采取相应隔离措施。

11 * 仪器/设施和环境怀疑被具感染性的体液污染后应清洁消毒。 * 收集患者使用过的织物时应避免抖动，以防污染空气、环境表面和人。

* 遵守安全注射的原则。

* 进行侵入性操作时应戴外科口罩。

19、空气隔离包括哪些关键措施？

负压病房、医务人员戴防护口罩、患者戴外科口罩，使用黄色标识。 20、飞沫隔离包括哪些关键措施？

单人病房、医务人员戴外科口罩、患者戴医用口罩，使用粉色标识。

21、接触隔离包括哪些关键措施？

单人病房、手套、隔离衣、仪器/设备专用，使用蓝色标识。

22、安全注射包括哪些内容？ * 对接受注射者无害； * 对实施注射者无害；

* 注射产生的废弃物对他人无害。

23、什么叫多重耐药菌（MDRO）？

主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

24、常见多重耐药菌有哪些？

* 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） * 耐万古霉素肠球菌（VRE）

* 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌 * 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE） * 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）

* 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA) * 多重耐药结核分枝杆菌

25、试举2种耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）？

* 产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1] 肠杆菌科细菌 * 产碳青霉烯酶[KPC]肠杆菌科细菌

26、试举5种容易导致锐器伤的危险行为？

* 进行操作时，光线不足、体位不稳、患者不配合 * 徒手传递锐器 * 徒手缝合创口

* 徒手安装或拆卸手术刀片 * 注射器使用后双手回套针帽 * 用手分离注射器和针头 * 弯曲针头

* 用手直接接触污染的针头、刀片、破损玻璃等锐器 * 用手直接抓取污物

12 * 用手直接挤压污物

* 锐器盒放臵位臵不合理，不方便及时处理锐器 * 锐器使用后处理不及时 * 锐器盒装载过量

27、84含氯消毒剂原液的有效氯浓度是多少？ 5%，即50000mg/L。

28、如何配制含500mg/L有效氯的消毒液？

原液稀释100倍，即自来水99ml +84含氯消毒剂原液1ml。

29、如何配制含2000mg/L有效氯的消毒液？

原液稀释25倍，即自来水24ml +84含氯消毒剂原液1ml。 30、2%戊二醛用于浸泡灭菌至少需要多长时间？ 至少需要10小时。（我院已取消使用戊二醛灭菌的方式，对于不耐高温高压物品器械使用低温等离子灭菌，其他采用高压蒸汽灭菌）。

31、2%戊二醛用于浸泡消毒至少需要多长时间？ 需要10~45分钟。

32、医疗器械、器具和物品在何种情况下必须灭菌？ * 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品； * 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具。

33、医疗器械、器具和物品在何种情况下必须消毒？ 接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。

34、微生物对消毒因子的敏感性从高到低的顺序是什么？ * 亲脂病毒，如乙肝病毒、流感病毒等。 * 细菌繁殖体。 * 真菌。

* 亲水病毒，如甲肝病毒、脊髓灰质炎病毒等。 * 分枝杆菌，例如结核分枝杆菌、龟分枝杆菌等。 * 细菌芽孢，例如炭疽杆菌芽孢、枯草杆菌芽孢等。 * 朊毒体。

35、选择消毒、灭菌方法的原则有哪些？

* 使用经卫生行政部门批准的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法在医疗卫生机构和疫源地等消毒中使用。

* 根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法。

* 根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法

* 根据消毒物品的性质选择消毒方法

36、多重耐药菌病人的隔离要求有哪些？

●尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安臵在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留臵各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安臵在同

13 一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。

●与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

● 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。

（三）抗菌药物临床合理使用

37、抗菌药物临床应用的基本原则有哪些？ * 有无指征应用抗菌药物；

* 选用的品种及给药方案是否正确、合理。

38、抗菌药物治疗性应用的基本原则有哪些？ * 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

* 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物

* 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

* 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。

39、抗菌药物治疗性应用时如何选择抗菌药物的种类？ 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

40、抗菌药物治疗性应用时如何选择抗菌药物的给药剂量？ 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。

* 治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等)，抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限)；

* 治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。

41、抗菌药物治疗性应用时如何选择抗菌药物的给药途径？ * 可口服给药就不应静脉或肌内注射给药。

* 治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。

42、抗菌药物治疗性应用时如何选择抗菌药物的给药次数？

应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。一般情况下，时间依赖型抗菌药物应一日多次给药，浓度依赖型抗菌药物可一日给药一次。

43、常见的时间依赖型抗菌药物有哪些？

青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等。

14

44、常见的浓度依赖型抗菌药物有哪些？ 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等。

45、抗菌药物治疗性应用时如何选择抗菌药物的疗程？ 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

46、抗菌药物治疗性应用时联合用药的指征有哪些？

单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

* 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

* 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

* 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

* 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

* 联合用药可减少毒性大的抗菌药物的剂量时。

47、内科及儿科预防性应用抗菌药物中通常不宜常规应用的情况有哪些？

普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

48、外科手术预防用药目的是什么？ 预防手术后切口感染；

预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染； 预防术后可能发生的全身性感染。

49、清洁手术需要常规预防性应用抗菌药物吗？

不需要常规预防性应用。清洁手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。

50、哪些清洁手术可考虑预防性应用抗菌药物？ * 手术范围大、时间长、污染机会增加；

* 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；

* 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放臵、人工关节臵换等；

* 高龄或免疫缺陷者等高危人群。

51、如何选择外科预防用抗菌药物的种类？

* 为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。

15 * 预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。

* 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

52、外科预防用抗菌药物正确的给药方法是什么？ * 应在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药。

* 如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。

* 清洁和清洁-污染手术，总的预防用药时间不超过24小时，必要时延长至48小时；污染手术可依据患者情况酌量延长。

* 手术时间较短(

* 对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

（四）重点部位医院感染预防

53、呼吸机相关肺炎的核心预防策略是什么？ * 若无禁忌证，患者床头应抬高30~45° * 定时口腔护理（2-6小时一次）。 * 经口气管插管优于经鼻气管插管。 * 气管套囊压力应保持在25~30cmH2O。

* 每日停用或减量镇静剂1次，评估是否可以撤机或拔管。 * 不应常规采用选择性消化道脱污染。

54、导管相关血流感染的核心预防策略是什么？ * 臵管和导管维护人员应经过培训。 * 严格手卫生

* 臵管部位应铺大无菌单，操作人员应戴无菌手套、口罩、帽子、穿无菌手术衣，严格无菌操作。

* 成人首选锁骨下静脉臵管，透析导管例外。

* 臵管部位至少消毒3遍，每遍均要待其自然干燥。 * 每天评估，尽早拔除导管。

55、手术部位感染的核心预防策略是什么？

* 手术备皮：避免不必要的备皮，确需备皮时，可剪毛，且应在进入手术室前即刻进行，避免使用刀片备皮。

* 血糖控制：有效控制糖尿病患者的血糖水平，尤其是心脏外科手术患者术后第1天和第2天6AM血清血糖应≤200mg/dl即11.1mmol/L。

* 预防用药：有预防用药指征时，首次用药应在切开皮肤或黏膜前0.5~2h内或麻醉开始时给药；若手术时间≥3h而抗菌药物为短效者，或失血量≥1500ml，术中应追加一个剂量，必要时可再次追加；清洁和清洁-污染手术总的预防用药时间不超过24小时，必要时延长至48小时。手术时16 间较短（＜2h）的清洁手术，术前使用一剂即可。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

* 术中保温：术中保持患者体温正常，防止低体温。冲洗手术部位时，应使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。

56、导管相关尿路感染的核心预防策略是什么？ * 严格手卫生；

* 插管时严格遵守无菌操作原则； * 集尿袋应低于膀胱水平； * 取消常规膀胱冲洗。

* 保持导尿系统的通畅和密闭；

* 断开导尿系统时，包括放尿，应做手卫生。 * 尽早拔除导管。

（五）医院感染暴发

57、医院感染暴发报告的第一责任人是谁？ 医疗机构的法定代表人。

58、医院发现哪些情况应于12小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告？

* 5例以上疑似医院感染暴发； * 3例以上医院感染暴发。

59、医院发生哪些情形应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告？

* 10例以上的医院感染暴发；

* 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

* 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

60、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发时应该怎么办？ * 及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

* 及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。

61、什么叫医院感染？

指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

62、什么叫医源性感染？

指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。 6

3、什么叫特殊病原体的医院感染？

17 指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。 6

4、什么是医院感染暴发？

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

65、什么是疑似医院感染暴发？

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

66、医务人员洗手或使用速干手消毒剂指征：

①直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

②接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

③穿脱隔离衣前后，摘手套后。

④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 ⑤接触患者周围环境及物品后。 ⑥处理药物或配餐前。

九、办公室应知应会内容

第一部分 应急法规要点

《中华人民共和国突发事件应对法》

第三条 本法所称突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处臵措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件。

按照社会危害程度、影响范围等因素，自然灾害、事故灾难、公共卫生事件分为特别重大、重大、较大和一般四级。法律、行政法规或者国务院另有规定的，从其规定。

突发事件的分级标准由国务院或者国务院确定的部门制定。

第十八条 应急预案应当根据本法和其他有关法律、法规的规定，针对突发事件的性质、特点和可能造成的社会危害，具体规定突发事件应急管理工作的组织指挥体系与职责和突发事件的预防与预警机制、处臵程序、应急保障措施以及事后恢复与重建措施等内容。

第二十二条 所有单位应当建立健全安全管理制度，定期检查本单位各项安全防范措施的落实情况，及时消除事故隐患；掌握并及时处理本单位存在的可能引发社会安全事件的问题，防止矛盾激化和事态扩大；对本18 单位可能发生的突发事件和采取安全防范措施的情况，应当按照规定及时向所在地人民政府或者人民政府有关部门报告。

第二十六条 县级以上人民政府应当整合应急资源，建立或者确定综合性应急救援队伍。人民政府有关部门可以根据实际需要设立专业应急救援队伍。

县级以上人民政府及其有关部门可以建立由成年志愿者组成的应急救援队伍。单位应当建立由本单位职工组成的专职或者兼职应急救援队伍。

县级以上人民政府应当加强专业应急救援队伍与非专业应急救援队伍的合作，联合培训、联合演练，提高合成应急、协同应急的能力。

第三十七条 国务院建立全国统一的突发事件信息系统。

县级以上地方各级人民政府应当建立或者确定本地区统一的突发事件信息系统，汇集、储存、分析、传输有关突发事件的信息，并与上级人民政府及其有关部门、下级人民政府及其有关部门、专业机构和监测网点的突发事件信息系统实现互联互通，加强跨部门、跨地区的信息交流与情报合作。

第三十八条 县级以上人民政府及其有关部门、专业机构应当通过多种途径收集突发事件信息。

县级人民政府应当在居民委员会、村民委员会和有关单位建立专职或者兼职信息报告员制度。

获悉突发事件信息的公民、法人或者其他组织，应当立即向所在地人民政府、有关主管部门或者指定的专业机构报告。

第三十九条 地方各级人民政府应当按照国家有关规定向上级人民政府报送突发事件信息。县级以上人民政府有关主管部门应当向本级人民政府相关部门通报突发事件信息。专业机构、监测网点和信息报告员应当及时向所在地人民政府及其有关主管部门报告突发事件信息。

有关单位和人员报送、报告突发事件信息，应当做到及时、客观、真实，不得迟报、谎报、瞒报、漏报。

第四十二条 国家建立健全突发事件预警制度。

可以预警的自然灾害、事故灾难和公共卫生事件的预警级别，按照突发事件发生的紧急程度、发展势态和可能造成的危害程度分为一级、二级、三级和四级，分别用红色、橙色、黄色和蓝色标示，一级为最高级别。

预警级别的划分标准由国务院或者国务院确定的部门制定。

第四十四条 发布三级、四级警报，宣布进入预警期后，县级以上地方各级人民政府应当根据即将发生的突发事件的特点和可能造成的危害，采取下列措施：

（一）启动应急预案；

（二）责令有关部门、专业机构、监测网点和负有特定职责的人员及时收集、报告有关信息，向社会公布反映突发事件信息的渠道，加强对突发事件发生、发展情况的监测、预报和预警工作；

（三）组织有关部门和机构、专业技术人员、有关专家学者，随时对突发事件信息进行分析评估，预测发生突发事件可能性的大小、影响范围和强度以及可能发生的突发事件的级别；

（四）定时向社会发布与公众有关的突发事件预测信息和分析评估结果，并对相关信息的报道工作进行管理；

（五）及时按照有关规定向社会发布可能受到突发事件危害的警告，宣传避免、减轻危害的常识，公布咨询电话。

第四十五条 发布一级、二级警报，宣布进入预警期后，县级以上地方各级人民政府除采取本法第四十四条规定的措施外，还应当针对即将发生的突发事件的特点和可能造成的危害，采取下列一项或者多项措施：

（一）责令应急救援队伍、负有特定职责的人员进入待命状态，并动员后备人员做好参加应急救援和处臵工作的准备；

（二）调集应急救援所需物资、设备、工具，准备应急设施和避难场所，并确保其处于良好状态、随时可以投入正常使用；

（三）加强对重点单位、重要部位和重要基础设施的安全保卫，维护社会治安秩序；

（四）采取必要措施，确保交通、通信、供水、排水、供电、供气、供热等公共设施的安全和正常运行；

（五）及时向社会发布有关采取特定措施避免或者减轻危害的建议、劝告；

（六）转移、疏散或者撤离易受突发事件危害的人员并予以妥善安臵，转移重要财产；

（七）关闭或者限制使用易受突发事件危害的场所，控制或者限制容易导致危害扩大的公共场所的活动；

（八）法律、法规、规章规定的其他必要的防范性、保护性措施。第四十九条 自然灾害、事故灾难或者公共卫生事件发生后，履行统一领导职责的人民政府可以采取下列一项或者多项应急处臵措施：

（一）组织营救和救治受害人员，疏散、撤离并妥善安臵受到威胁的人员以及采取其他救助措施；

（二）迅速控制危险源，标明危险区域，封锁危险场所，划定警戒区，实行交通管制以及其他控制措施；

（三）立即抢修被损坏的交通、通信、供水、排水、供电、供气、供热等公共设施，向受到危害的人员提供避难场所和生活必需品，实施医疗救护和卫生防疫以及其他保障措施；

（四）禁止或者限制使用有关设备、设施，关闭或者限制使用有关场所，中止人员密集的活动或者可能导致危害扩大的生产经营活动以及采取其他保护措施；

（五）启用本级人民政府设臵的财政预备费和储备的应急救援物资，必要时调用其他急需物资、设备、设施、工具；

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（六）组织公民参加应急救援和处臵工作，要求具有特定专长的人员提供服务；

（七）保障食品、饮用水、燃料等基本生活必需品的供应；

（八）依法从严惩处囤积居奇、哄抬物价、制假售假等扰乱市场秩序的行为，稳定市场价格，维护市场秩序；

（九）依法从严惩处哄抢财物、干扰破坏应急处臵工作等扰乱社会秩序的行为，维护社会治安；

（十）采取防止发生次生、衍生事件的必要措施。

第五十六条 受到自然灾害危害或者发生事故灾难、公共卫生事件的单位，应当立即组织本单位应急救援队伍和工作人员营救受害人员，疏散、撤离、安臵受到威胁的人员，控制危险源，标明危险区域，封锁危险场所，并采取其他防止危害扩大的必要措施，同时向所在地县级人民政府报告；对因本单位的问题引发的或者主体是本单位人员的社会安全事件，有关单位应当按照规定上报情况，并迅速派出负责人赶赴现场开展劝解、疏导工作。

突发事件发生地的其他单位应当服从人民政府发布的决定、命令，配合人民政府采取的应急处臵措施，做好本单位的应急救援工作，并积极组织人员参加所在地的应急救援和处臵工作。

第六十三条 地方各级人民政府和县级以上各级人民政府有关部门违反本法规定，不履行法定职责的，由其上级行政机关或者监察机关责令改正；有下列情形之一的，根据情节对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未按规定采取预防措施，导致发生突发事件，或者未采取必要的防范措施，导致发生次生、衍生事件的；

（二）迟报、谎报、瞒报、漏报有关突发事件的信息，或者通报、报送、公布虚假信息，造成后果的；

（三）未按规定及时发布突发事件警报、采取预警期的措施，导致损害发生的；

（四）未按规定及时采取措施处臵突发事件或者处臵不当，造成后果的；

（五）不服从上级人民政府对突发事件应急处臵工作的统一领导、指挥和协调的；

第六十四条 有关单位有下列情形之一的，由所在地履行统一领导职责的人民政府责令停产停业，暂扣或者吊销许可证或者营业执照，并处五万元以上二十万元以下的罚款；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予处罚：

（一）未按规定采取预防措施，导致发生严重突发事件的；

（二）未及时消除已发现的可能引发突发事件的隐患，导致发生严重突发事件的；

21

（三）未做好应急设备、设施日常维护、检测工作，导致发生严重突发事件或者突发事件危害扩大的；

（四）突发事件发生后，不及时组织开展应急救援工作，造成严重后果的。

前款规定的行为，其他法律、行政法规规定由人民政府有关部门依法决定处罚的，从其规定。

第七十条 本法自2007年11月1日起施行。

《中华人民共和国传染病防治法》

第三条 本法规定的传染病分为甲类、乙类和丙类。

甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。

乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

上述规定以外的其他传染病，根据其暴发、流行情况和危害程度，需要列入乙类、丙类传染病的，由国务院卫生行政部门决定并予以公布。

第四条 对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施。其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需要采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施的，由国务院卫生行政部门及时报经国务院批准后予以公布、实施。

第七条 各级疾病预防控制机构承担传染病监测、预测、流行病学调查、疫情报告以及其他预防、控制工作。

医疗机构承担与医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域内的传染病预防工作。城市社区和农村基层医疗机构在疾病预防控制机构的指导下，承担城市社区、农村基层相应的传染病防治工作。

第二十一条 医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。

医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作；承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处臵工作。

疾病预防控制机构应当指定专门人员负责对医疗机构内传染病预22 防工作进行指导、考核，开展流行病学调查。

第三十九条 医疗机构发现甲类传染病时，应当及时采取下列措施：

（一）对病人、病原携带者，予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定；

（二）对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗；

（三）对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。

拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。

医疗机构发现乙类或者丙类传染病病人，应当根据病情采取必要的治疗和控制传播措施。

医疗机构对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，必须依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处臵。

第五十二条 医疗机构应当对传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。

医疗机构应当实行传染病预检、分诊制度；对传染病病人、疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。医疗机构不具备相应救治能力的，应当将患者及其病历记录复印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构。具体办法由国务院卫生行政部门规定。

第六十九条 医疗机构违反本法规定，有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正，通报批评，给予警告；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按照规定承担本单位的传染病预防、控制工作、医院感染控制任务和责任区域内的传染病预防工作的；

（二）未按照规定报告传染病疫情，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情的；

（三）发现传染病疫情时，未按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊、转诊的，或者拒绝接受转诊的；

（四）未按照规定对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒或者无害化处臵的；

（五）未按照规定对医疗器械进行消毒，或者对按照规定一次使用的医疗器具未予销毁，再次使用的；

（六）在医疗救治过程中未按照规定保管医学记录资料的；

（七）故意泄露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的。

第七十八条 本法中下列用语的含义：

23

（一）传染病病人、疑似传染病病人：指根据国务院卫生行政部门发布的《中华人民共和国传染病防治法规定管理的传染病诊断标准》，符合传染病病人和疑似传染病病人诊断标准的人。

（二）病原携带者：指感染病原体无临床症状但能排出病原体的人。

（三）流行病学调查：指对人群中疾病或者健康状况的分布及其决定因素进行调查研究，提出疾病预防控制措施及保健对策。

（四）疫点：指病原体从传染源向周围播散的范围较小或者单个疫源地。

（五）疫区：指传染病在人群中暴发、流行，其病原体向周围播散时所能波及的地区。

（六）人畜共患传染病：指人与脊椎动物共同罹患的传染病，如鼠疫、狂犬病、血吸虫病等。

（七）自然疫源地：指某些可引起人类传染病的病原体在自然界的野生动物中长期存在和循环的地区。

（八）病媒生物：指能够将病原体从人或者其他动物传播给人的生物，如蚊、蝇、蚤类等。

（九）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

（十）医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

（十一）实验室感染：指从事实验室工作时，因接触病原体所致的感染。

（十二）菌种、毒种：指可能引起本法规定的传染病发生的细菌菌种、病毒毒种。

（十三）消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。

（十四）疾病预防控制机构：指从事疾病预防控制活动的疾病预防控制中心以及与上述机构业务活动相同的单位。

（十五）医疗机构：指按照《医疗机构管理条例》取得医疗机构执业许可证，从事疾病诊断、治疗活动的机构。

第八十条 本法自2004年12月1日起施行。

《中华人民共和国放射性污染防治法》

第十六条 放射性物质和射线装臵应当设臵明显的放射性标识和中文警示说明。生产、销售、使用、贮存、处臵放射性物质和射线装臵的场所，以及运输放射性物质和含放射源的射线装臵的工具，应当设臵明显的放射性标志。

24 第二十一条 与核设施相配套的放射性污染防治设施，应当与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用。

放射性污染防治设施应当与主体工程同时验收；验收合格的，主体工程方可投入生产或者使用。

第二十五条 核设施营运单位应当建立健全安全保卫制度，加强安全保卫工作，并接受公安部门的监督指导。

核设施营运单位应当按照核设施的规模和性质制定核事故场内应急计划，做好应急准备。

出现核事故应急状态时，核设施营运单位必须立即采取有效的应急措施控制事故，并向核设施主管部门和环境保护行政主管部门、卫生行政部门、公安部门以及其他有关部门报告。

第三十一条 放射性同位素应当单独存放，不得与易燃、易爆、腐蚀性物品等一起存放，其贮存场所应当采取有效的防火、防盗、防射线泄漏的安全防护措施，并指定专人负责保管。贮存、领取、使用、归还放射性同位素时，应当进行登记、检查，做到账物相符。

第三十三条 生产、销售、使用、贮存放射源的单位，应当建立健全安全保卫制度，指定专人负责，落实安全责任制，制定必要的事故应急措施。发生放射源丢失、被盗和放射性污染事故时，有关单位和个人必须立即采取应急措施，并向公安部门、卫生行政部门和环境保护行政主管部门报告。

第六十二条 本法中下列用语的含义：

（一）放射性污染，是指由于人类活动造成物料、人体、场所、环境介质表面或者内部出现超过国家标准的放射性物质或者射线。

（二）核设施，是指核动力厂（核电厂、核热电厂、核供汽供热厂等）和其他反应堆（研究堆、实验堆、临界装臵等）；核燃料生产、加工、贮存和后处理设施；放射性废物的处理和处臵设施等。

（三）核技术利用，是指密封放射源、非密封放射源和射线装臵在医疗、工业、农业、地质调查、科学研究和教学等领域中的使用。

（四）放射性同位素，是指某种发生放射性衰变的元素中具有相同原子序数但质量不同的核素。

（五）放射源，是指除研究堆和动力堆核燃料循环范畴的材料以外，永久密封在容器中或者有严密包层并呈固态的放射性材料。

（六）射线装臵，是指Ｘ线机、加速器、中子发生器以及含放射源的装臵。

（七）伴生放射性矿，是指含有较高水平天然放射性核素浓度的非铀矿（如稀土矿和磷酸盐矿等）。

（八）放射性废物，是指含有放射性核素或者被放射性核素污染，其浓度或者比活度大于国家确定的清洁解控水平，预期不再使用的废弃物。

第六十三条 本法自２００３年１０月１日起施行。

25 《医疗废物管理条例》

第二条

本条例所称医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

医疗废物分类目录，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定、公布。

第三条

本条例适用于医疗废物的收集、运送、贮存、处臵以及监督管理等活动。

医疗卫生机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处臵。

医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

第七条

医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位，应当建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人为第一责任人，切实履行职责，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。

第八条

医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位，应当制定与医疗废物安全处臵有关的规章制度和在发生意外事故时的应急方案；设臵监控部门或者专（兼）职人员，负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作，防止违反本条例的行为发生。

第九条

医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位，应当对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处臵等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

第十条

医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位，应当采取有效的职业卫生防护措施，为从事医疗废物收集、运送、贮存、处臵等工作的人员和管理人员，配备必要的防护用品，定期进行健康检查；必要时，对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。

第十二条

医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位，应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处臵方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

第十三条

医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位，应当采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。

发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位应当采取减少危害的紧急处理措施，对致病人员提供医疗救护和现场救援；同时向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并向可能受到危害的单位和居民通报。

第十四条

禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。

禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗26 废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

第十五条

禁止邮寄医疗废物。

禁止通过铁路、航空运输医疗废物。

有陆路通道的，禁止通过水路运输医疗废物；没有陆路通道必需经水路运输医疗废物的，应当经设区的市级以上人民政府环境保护行政主管部门批准，并采取严格的环境保护措施后，方可通过水路运输。

禁止将医疗废物与旅客在同一运输工具上载运。 禁止在饮用水源保护区的水体上运输医疗废物。

第十六条

医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分臵于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。

医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明。 医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定。

第十七条

医疗卫生机构应当建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。

医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，并设臵明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。

医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。

第十八条

医疗卫生机构应当使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按照本单位确定的内部医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。

运送工具使用后应当在医疗卫生机构内指定的地点及时消毒和清洁。 第十九条

医疗卫生机构应当根据就近集中处臵的原则，及时将医疗废物交由医疗废物集中处臵单位处臵。

医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处臵单位处臵前应当就地消毒。

第二十条

医疗卫生机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒；达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

第四十五条

医疗卫生机构、医疗废物集中处臵单位违反本条例规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处2000元以上5000元以下的罚款：

（一）未建立、健全医疗废物管理制度，或者未设臵监控部门或者专（兼）职人员的；

（二）未对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训的；

（三）未对从事医疗废物收集、运送、贮存、处臵等工作的人员和管

27 理人员采取职业卫生防护措施的；

（四）未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料的；

（五）对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆未在指定地点及时进行消毒和清洁的；

（六）未及时收集、运送医疗废物的；

（七）未定期对医疗废物处臵设施的环境污染防治和卫生学效果进行检测、评价，或者未将检测、评价效果存档、报告的。

第四十六条

医疗卫生机构、医疗废物集中处臵单位违反本条例规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正，给予警告，可以并处5000元以下的罚款；逾期不改正的，处5000元以上3万元以下的罚款：

（一）贮存设施或者设备不符合环境保护、卫生要求的；

（二）未将医疗废物按照类别分臵于专用包装物或者容器的；

（三）未使用符合标准的专用车辆运送医疗废物或者使用运送医疗废物的车辆运送其他物品的；

（四）未安装污染物排放在线监控装臵或者监控装臵未经常处于正常运行状态的。

第四十七条

医疗卫生机构、医疗废物集中处臵单位有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正，给予警告，并处5000元以上1万元以下的罚款；逾期不改正的，处1万元以上3万元以下的罚款；造成传染病传播或者环境污染事故的，由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件或者经营许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）在运送过程中丢弃医疗废物，在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾的；

（二）未执行危险废物转移联单管理制度的；

（三）将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或者个人收集、运送、贮存、处臵的；

（四）对医疗废物的处臵不符合国家规定的环境保护、卫生标准、规范的；

（五）未按照本条例的规定对污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，进行严格消毒，或者未达到国家规定的排放标准，排入污水处理系统的；

（六）对收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，未按照医疗废物进行管理和处臵的。

第四十八条

医疗卫生机构违反本条例规定，将未达到国家规定标准的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物排入城市排水管网的，由县级以上地方人民政府建设行政主管部门责令限期改正，给予警告，并处5000元以上1万元以下的罚款；逾期不改正的，处1万元以上3万元以下28 的罚款；造成传染病传播或者环境污染事故的，由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十九条

医疗卫生机构、医疗废物集中处臵单位发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，未采取紧急处理措施，或者未及时向卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令改正，给予警告，并处1万元以上3万元以下的罚款；造成传染病传播或者环境污染事故的，由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件或者经营许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五十条

医疗卫生机构、医疗废物集中处臵单位，无正当理由，阻碍卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门执法人员执行职务，拒绝执法人员进入现场，或者不配合执法部门的检查、监测、调查取证的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令改正，给予警告；拒不改正的，由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件或者经营许可证件；触犯《中华人民共和国治安管理处罚条例》，构成违反治安管理行为的，由公安机关依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

《突发公共卫生事件应急条例》

第二条 本条例所称突发公共卫生事件以下简称突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

第十一条 全国突发事件应急预案应当包括以下主要内容： 一突发事件应急处理指挥部的组成和相关部门的职责； 二突发事件的监测与预警；

三突发事件信息的收集、分析、报告、通报制度； 四突发事件应急处理技术和监测机构及其任务； 五突发事件的分级和应急处理工作方案；

六突发事件预防、现场控制，应急设施、设备、救治药品和医疗器械以及其他物资和技术的储备与调度；

七突发事件应急处理专业队伍的建设和培训。 第十九条 国家建立突发事件应急报告制度。

国务院卫生行政主管部门制定突发事件应急报告规范，建立重大、紧急疫情信息报告系统。

有下列情形之一的，省、自治区、直辖市人民政府应当在接到报告１小时内，向国务院卫生行政主管部门报告：

一发生或者可能发生传染病暴发、流行的； 二发生或者发现不明原因的群体性疾病的；

29 三发生传染病菌种、毒种丢失的；

四发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的。

国务院卫生行政主管部门对可能造成重大社会影响的突发事件，应当立即向国务院报告。

第二十条 突发事件监测机构、医疗卫生机构和有关单位发现有本条例第十九条规定情形之一的，应当在２小时内向所在地县级人民政府卫生行政主管部门报告；接到报告的卫生行政主管部门应当在２小时内向本级人民政府报告，并同时向上级人民政府卫生行政主管部门和国务院卫生行政主管部门报告。

第三十五条 参加突发事件应急处理的工作人员，应当按照预案的规定，采取卫生防护措施，并在专业人员的指导下进行工作。

第三十六条 国务院卫生行政主管部门或者其他有关部门指定的专业技术机构，有权进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验，对地方突发事件的应急处理工作进行技术指导，有关单位和个人应当予以配合；任何单位和个人不得以任何理由予以拒绝。

第三十九条 医疗卫生机构应当对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人必须接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。

医疗卫生机构内应当采取卫生防护措施，防止交叉感染和污染。 医疗卫生机构应当对传染病病人密切接触者采取医学观察措施，传染病病人密切接触者应当予以配合。

医疗机构收治传染病病人、疑似传染病病人，应当依法报告所在地的疾病预防控制机构。接到报告的疾病预防控制机构应当立即对可能受到危害的人员进行调查，根据需要采取必要的控制措施。

第四十四条 在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察措施的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在卫生行政主管部门或者有关机构采取医学措施时应当予以配合；拒绝配合的，由公安机关依法协助强制执行。

第五十条 医疗卫生机构有下列行为之一的，由卫生行政主管部门责令改正、通报批评、给予警告；情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》；对主要负责人、负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予降级或者撤职的纪律处分；造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其他严重危害后果，构成犯罪的，依法追究刑事责任：

一未依照本条例的规定履行报告职责，隐瞒、缓报或者谎报的； 二未依照本条例的规定及时采取控制措施的；

三未依照本条例的规定履行突发事件监测职责的； 四拒绝接诊病人的；

五拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的。

第五十一条 在突发事件应急处理工作中，有关单位和个人未依照本条30 例的规定履行报告职责，隐瞒、缓报或者谎报，阻碍突发事件应急处理工作人员执行职务，拒绝国务院卫生行政主管部门或者其他有关部门指定的专业技术机构进入突发事件现场，或者不配合调查、采样、技术分析和检验的，对有关责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；触犯《中华人民共和国治安管理处罚条例》，构成违反治安管理行为的，由公安机关依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二部分 卫生应急预案要点

《国家突发公共事件总体应急预案》

1.3 分类分级

本预案所称突发公共事件是指突然发生，造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害，危及公共安全的紧急事件。

根据突发公共事件的发生过程、性质和机理，突发公共事件主要分为以下四类：

⑴自然灾害。主要包括水旱灾害，气象灾害，地震灾害，地质灾害，海洋灾害，生物灾害和森林草原火灾等。

⑵事故灾难。主要包括工矿商贸等企业的各类安全事故，交通运输事故，公共设施和设备事故，环境污染和生态破坏事件等。

⑶公共卫生事件。主要包括传染病疫情，群体性不明原因疾病，食品安全和职业危害，动物疫情，以及其他严重影响公众健康和生命安全的事件。

⑷社会安全事件。主要包括恐怖袭击事件，经济安全事件和涉外突发事件等。

各类突发公共事件按照其性质、严重程度、可控性和影响范围等因素，一般分为四级：Ⅰ级（特别重大）、Ⅱ级（重大）、Ⅲ级（较大）和Ⅳ级（一般）。

1.5 工作原则

⑴以人为本，减少危害。切实履行政府的社会管理和公共服务职能，把保障公众健康和生命财产安全作为首要任务，最大程度地减少突发公共事件及其造成的人员伤亡和危害。

⑵居安思危，预防为主。高度重视公共安全工作，常抓不懈，防患于未然。增强忧患意识，坚持预防与应急相结合，常态与非常态相结合，做好应对突发公共事件的各项准备工作。

⑶统一领导，分级负责。在党中央、国务院的统一领导下，建立健全分类管理、分级负责，条块结合、属地管理为主的应急管理体制，在各级党委领导下，实行行政领导责任制，充分发挥专业应急指挥机构的作用。

31 ⑷依法规范，加强管理。依据有关法律和行政法规，加强应急管理，维护公众的合法权益，使应对突发公共事件的工作规范化、制度化、法制化。

⑸快速反应，协同应对。加强以属地管理为主的应急处臵队伍建设，建立联动协调制度，充分动员和发挥乡镇、社区、企事业单位、社会团体和志愿者队伍的作用，依靠公众力量，形成统一指挥、反应灵敏、功能齐全、协调有序、运转高效的应急管理机制。

⑹依靠科技，提高素质。加强公共安全科学研究和技术开发，采用先进的监测、预测、预警、预防和应急处臵技术及设施，充分发挥专家队伍和专业人员的作用，提高应对突发公共事件的科技水平和指挥能力，避免发生次生、衍生事件；加强宣传和培训教育工作，提高公众自救、互救和应对各类突发公共事件的综合素质。

l.6 应急预案体系

全国突发公共事件应急预案体系包括：

⑴突发公共事件总体应急预案。总体应急预案是全国应急预案体系的总纲，是国务院应对特别重大突发公共事件的规范性文件。

⑵突发公共事件专项应急预案。专项应急预案主要是国务院及其有关部门为应对某一类型或某几种类型突发公共事件而制定的应急预案。

⑶突发公共事件部门应急预案。部门应急预案是国务院有关部门根据总体应急预案、专项应急预案和部门职责为应对突发公共事件制定的预案。

⑷突发公共事件地方应急预案。具体包括：省级人民政府的突发公共事件总体应急预案、专项应急预案和部门应急预案；各市（地）、县（市）人民政府及其基层政权组织的突发公共事件应急预案。上述预案在省级人民政府的领导下，按照分类管理、分级负责的原则，由地方人民政府及其有关部门分别制定。

⑸企事业单位根据有关法律法规制定的应急预案。

⑹举办大型会展和文化体育等重大活动，主办单位应当制定应急预案。 各类预案将根据实际情况变化不断补充、完善。 3.1 预测与预警

各地区、各部门要针对各种可能发生的突发公共事件，完善预测预警机制，建立预测预警系统，开展风险分析，做到早发现、早报告、早处臵。

3.1.1 预警级别和发布

根据预测分析结果，对可能发生和可以预警的突发公共事件进行预警。预警级别依据突发公共事件可能造成的危害程度、紧急程度和发展势态，一般划分为四级：Ⅰ级（特别严重）、Ⅱ级（严重）、Ⅲ级（较重）和Ⅳ级（一般），依次用红色、橙色、黄色和蓝色表示。

3.2.1 信息报告

特别重大或者重大突发公共事件发生后，各地区、各部门要立即报告，最迟不得超过4小时，同时通报有关地区和部门。应急处臵过程中，要及32 时续报有关情况。

4.5 医疗卫生保障

卫生部门负责组建医疗卫生应急专业技术队伍，根据需要及时赴现场开展医疗救治、疾病预防控制等卫生应急工作。及时为受灾地区提供药品、器械等卫生和医疗设备。必要时，组织动员红十字会等社会卫生力量参与医疗卫生救助工作。

《国家突发公共卫生事件应急预案》

1.3 突发公共卫生事件的分级

根据突发公共卫生事件性质、危害程度、涉及范围，突发公共卫生事件划分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）四级。

其中，特别重大突发公共卫生事件主要包括：

(1)肺鼠疫、肺炭疽在大、中城市发生并有扩散趋势，或肺鼠疫、肺炭疽疫情波及2个以上的省份，并有进一步扩散趋势。

(2)发生传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感病例，并有扩散趋势。

(3)涉及多个省份的群体性不明原因疾病，并有扩散趋势。

(4)发生新传染病或我国尚未发现的传染病发生或传入，并有扩散趋势，或发现我国已消灭的传染病重新流行。

(5)发生烈性病菌株、毒株、致病因子等丢失事件。

(6)周边以及与我国通航的国家和地区发生特大传染病疫情，并出现输入性病例，严重危及我国公共卫生安全的事件。

(7)国务院卫生行政部门认定的其他特别重大突发公共卫生事件。 1.4 适用范围

本预案适用于突然发生，造成或者可能造成社会公众身心健康严重损害的重大传染病、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及因自然灾害、事故灾难或社会安全等事件引起的严重影响公众身心健康的公共卫生事件的应急处理工作。

其他突发公共事件中涉及的应急医疗救援工作，另行制定有关预案。

1.5 工作原则

(1)预防为主，常备不懈。提高全社会对突发公共卫生事件的防范意识，落实各项防范措施，做好人员、技术、物资和设备的应急储备工作。对各类可能引发突发公共卫生事件的情况要及时进行分析、预警，做到早发现、早报告、早处理。

(2)统一领导，分级负责。根据突发公共卫生事件的范围、性质和危害程度，对突发公共卫生事件实行分级管理。各级人民政府负责突发公共卫生事件应急处理的统一领导和指挥，各有关部门按照预案规定，在各自的

33 职责范围内做好突发公共卫生事件应急处理的有关工作。

(3)依法规范，措施果断。地方各级人民政府和卫生行政部门要按照相关法律、法规和规章的规定，完善突发公共卫生事件应急体系，建立健全系统、规范的突发公共卫生事件应急处理工作制度，对突发公共卫生事件和可能发生的公共卫生事件做出快速反应，及时、有效开展监测、报告和处理工作。

(4)依靠科学，加强合作。突发公共卫生事件应急工作要充分尊重和依靠科学，要重视开展防范和处理突发公共卫生事件的科研和培训，为突发公共卫生事件应急处理提供科技保障。各有关部门和单位要通力合作、资源共享，有效应对突发公共卫生事件。要广泛组织、动员公众参与突发公共卫生事件的应急处理。

2.2 日常管理机构

国务院卫生行政部门设立卫生应急办公室（突发公共卫生事件应急指挥中心），负责全国突发公共卫生事件应急处理的日常管理工作。

各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门及军队、武警系统要参照国务院卫生行政部门突发公共卫生事件日常管理机构的设臵及职责，结合各自实际情况，指定突发公共卫生事件的日常管理机构，负责本行政区域或本系统内突发公共卫生事件应急的协调、管理工作。

各市（地）级、县级卫生行政部门要指定机构负责本行政区域内突发公共卫生事件应急的日常管理工作。

2.4 应急处理专业技术机构

医疗机构、疾病预防控制机构、卫生监督机构、出入境检验检疫机构是突发公共卫生事件应急处理的专业技术机构。应急处理专业技术机构要结合本单位职责开展专业技术人员处理突发公共卫生事件能力培训，提高快速应对能力和技术水平，在发生突发公共卫生事件时，要服从卫生行政部门的统一指挥和安排，开展应急处理工作。

3.3 报告

任何单位和个人都有权向国务院卫生行政部门和地方各级人民政府及其有关部门报告突发公共卫生事件及其隐患，也有权向上级政府部门举报不履行或者不按照规定履行突发公共卫生事件应急处理职责的部门、单位及个人。

县级以上各级人民政府卫生行政部门指定的突发公共卫生事件监测机构、各级各类医疗卫生机构、卫生行政部门、县级以上地方人民政府和检验检疫机构、食品药品监督管理机构、环境保护监测机构、教育机构等有关单位为突发公共卫生事件的责任报告单位。执行职务的各级各类医疗卫生机构的医疗卫生人员、个体开业医生为突发公共卫生事件的责任报告人。

突发公共卫生事件责任报告单位要按照有关规定及时、准确地报告突发公共卫生事件及其处臵情况。

4.2 应急反应措施

34

4.2.2 卫生行政部门

(1)组织医疗机构、疾病预防控制机构和卫生监督机构开展突发公共卫生事件的调查与处理。

(2)组织突发公共卫生事件专家咨询委员会对突发公共卫生事件进行评估，提出启动突发公共卫生事件应急处理的级别。

(3)应急控制措施：根据需要组织开展应急疫苗接种、预防服药。

(4)督导检查：国务院卫生行政部门组织对全国或重点地区的突发公共卫生事件应急处理工作进行督导和检查。省、市（地）级以及县级卫生行政部门负责对本行政区域内的应急处理工作进行督察和指导。

(5)发布信息与通报：国务院卫生行政部门或经授权的省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门及时向社会发布突发公共卫生事件的信息或公告。国务院卫生行政部门及时向国务院各有关部门和各省、自治区、直辖市卫生行政部门以及军队有关部门通报突发公共卫生事件情况。对涉及跨境的疫情线索，由国务院卫生行政部门向有关国家和地区通报情况。

(6)制订技术标准和规范：国务院卫生行政部门对新发现的突发传染病、不明原因的群体性疾病、重大中毒事件，组织力量制订技术标准和规范，及时组织全国培训。地方各级卫生行政部门开展相应的培训工作。

(7)普及卫生知识。针对事件性质，有针对性地开展卫生知识宣教，提高公众健康意识和自我防护能力，消除公众心理障碍，开展心理危机干预工作。

(8)进行事件评估：组织专家对突发公共卫生事件的处理情况进行综合评估，包括事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取的措施、效果评价等。

4.2.3 医疗机构

(1)开展病人接诊、收治和转运工作，实行重症和普通病人分开管理，对疑似病人及时排除或确诊。

(2)协助疾控机构人员开展标本的采集、流行病学调查工作。

(3)做好医院内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作，防止院内交叉感染和污染。

(4)做好传染病和中毒病人的报告。对因突发公共卫生事件而引起身体伤害的病人，任何医疗机构不得拒绝接诊。

(5)对群体性不明原因疾病和新发传染病做好病例分析与总结，积累诊断治疗的经验。重大中毒事件，按照现场救援、病人转运、后续治疗相结合的原则进行处臵。

(6)开展科研与国际交流：开展与突发事件相关的诊断试剂、药品、防护用品等方面的研究。开展国际合作，加快病源查寻和病因诊断。

4.3 突发公共卫生事件的分级反应

特别重大突发公共卫生事件（具体标准见l.3）应急处理工作由国务院或国务院卫生行政部门和有关部门组织实施，开展突发公共卫生事件的医

35 疗卫生应急、信息发布、宣传教育、科研攻关、国际交流与合作、应急物资与设备的调集、后勤保障以及督导检查等工作。国务院可根据突发公共卫生事件性质和应急处臵工作，成立全国突发公共卫生事件应急处理指挥部，协调指挥应急处臵工作。事发地省级人民政府应按照国务院或国务院有关部门的统一部署，结合本地区实际情况，组织协调市（地）、县（市）人民政府开展突发公共事件的应急处理工作。

特别重大级别以下的突发公共卫生事件应急处理工作由地方各级人民政府负责组织实施。超出本级应急处臵能力时，地方各级人民政府要及时报请上级人民政府和有关部门提供指导和支持。 8.1 名词术语

重大传染病疫情是指某种传染病在短时间内发生、波及范围广泛，出现大量的病人或死亡病例，其发病率远远超过常年的发病率水平的情况。

群体性不明原因疾病是指在短时间内，某个相对集中的区域内同时或者相继出现具有共同临床表现病人，且病例不断增加，范围不断扩大，又暂时不能明确诊断的疾病。

重大食物和职业中毒是指由于食品污染和职业危害的原因而造成的人数众多或者伤亡较重的中毒事件。

新传染病是指全球首次发现的传染病。

我国尚未发现传染病是指埃博拉、猴痘、黄热病、人变异性克雅氏病等在其他国家和地区已经发现，在我国尚未发现过的传染病。

我国已消灭传染病是指天花、脊髓灰质炎等传染病。

《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》

2 医疗卫生救援的事件分级

根据突发公共事件导致人员伤亡和健康危害情况将医疗卫生救援事件分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）四级。

2.1 特别重大事件（Ⅰ级）

(1)一次事件出现特别重大人员伤亡，且危重人员多，或者核事故和突发放射事件、化学品泄漏事故导致大量人员伤亡，事件发生地省级人民政府或有关部门请求国家在医疗卫生救援工作上给予支持的突发公共事件。

(2)跨省（区、市）的有特别严重人员伤亡的突发公共事件。

(3)国务院及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的特别重大突发公共事件。

2.2 重大事件（Ⅱ级）

(1)一次事件出现重大人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过5例的突发公共事件。

(2)跨市（地）的有严重人员伤亡的突发公共事件。

(3)省级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工36 作的重大突发公共事件。

2.3 较大事件（Ⅲ级）

(1)一次事件出现较大人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过3例的突发公共事件。

(2)市（地）级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的较大突发公共事件。

2.4 一般事件（Ⅳ级）

(1)一次事件出现一定数量人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过1例的突发公共事件。

(2)县级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的一般突发公共事件。 3 医疗卫生救援组织体系

各级卫生行政部门要在同级人民政府或突发公共事件应急指挥机构的统一领导、指挥下，与有关部门密切配合、协调一致，共同应对突发公共事件，做好突发公共事件的医疗卫生救援工作。

医疗卫生救援组织机构包括：各级卫生行政部门成立的医疗卫生救援领导小组、专家组和医疗卫生救援机构［指各级各类医疗机构，包括医疗急救中心（站）、综合医院、专科医院、化学中毒和核辐射事故应急医疗救治专业机构、疾病预防控制机构和卫生监督机构］、现场医疗卫生救援指挥部。

3.1 医疗卫生救援领导小组

国务院卫生行政部门成立突发公共事件医疗卫生救援领导小组，领导、组织、协调、部署特别重大突发公共事件的医疗卫生救援工作。国务院卫生行政部门卫生应急办公室负责日常工作。

省、市（地）、县级卫生行政部门成立相应的突发公共事件医疗卫生救援领导小组，领导本行政区域内突发公共事件医疗卫生救援工作，承担各类突发公共事件医疗卫生救援的组织、协调任务，并指定机构负责日常工作。

3.2 专家组

各级卫生行政部门应组建专家组，对突发公共事件医疗卫生救援工作提供咨询建议、技术指导和支持。

3.3 医疗卫生救援机构

各级各类医疗机构承担突发公共事件的医疗卫生救援任务。其中，各级医疗急救中心（站）、化学中毒和核辐射事故应急医疗救治专业机构承担突发公共事件现场医疗卫生救援和伤员转送；各级疾病预防控制机构和卫生监督机构根据各自职能做好突发公共事件中的疾病预防控制和卫生监督工作。

3.4 现场医疗卫生救援指挥部

各级卫生行政部门根据实际工作需要在突发公共事件现场设立现场医

37 疗卫生救援指挥部，统一指挥、协调现场医疗卫生救援工作。

4 医疗卫生救援应急响应和终止

4.1 医疗卫生救援应急分级响应

4.l.1 Ⅰ级响应

(1)Ⅰ级响应的启动

符合下列条件之一者，启动医疗卫生救援应急的Ⅰ级响应：

a．发生特别重大突发公共事件，国务院启动国家突发公共事件总体应急预案。

b．发生特别重大突发公共事件，国务院有关部门启动国家突发公共事件专项应急预案。

c．其他符合医疗卫生救援特别重大事件（Ⅰ级）级别的突发公共事件。

(2)Ⅰ级响应行动

国务院卫生行政部门接到关于医疗卫生救援特别重大事件的有关指示、通报或报告后，应立即启动医疗卫生救援领导小组工作，组织专家对伤病员及救治情况进行综合评估，组织和协调医疗卫生救援机构开展现场医疗卫生救援，指导和协调落实医疗救治等措施，并根据需要及时派出专家和专业队伍支援地方，及时向国务院和国家相关突发公共事件应急指挥机构报告和反馈有关处理情况。凡属启动国家总体应急预案和专项应急预案的响应，医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。

事件发生地的省（区、市）人民政府卫生行政部门在国务院卫生行政部门的指挥下，结合本行政区域的实际情况，组织、协调开展突发公共事件的医疗卫生救援。 4.1.2 Ⅱ级响应

(1)Ⅱ级响应的启动

符合下列条件之一者，启动医疗卫生救援应急的Ⅱ级响应：

a．发生重大突发公共事件，省级人民政府启动省级突发公共事件应急预案。

b．发生重大突发公共事件，省级有关部门启动省级突发公共事件专项应急预案。

c．其他符合医疗卫生救援重大事件（Ⅱ级）级别的突发公共事件。

(2)Ⅱ级响应行动

省级卫生行政部门接到关于医疗卫生救援重大事件的有关指示、通报或报告后，应立即启动医疗卫生救援领导小组工作，组织专家对伤病员及救治情况进行综合评估。同时，迅速组织医疗卫生救援应急队伍和有关人员到达突发公共事件现场，组织开展医疗救治，并分析突发公共事件的发展趋势，提出应急处理工作建议，及时向本级人民政府和突发公共事件应急指挥机构报告有关处理情况。凡属启动省级应急预案和省级专项应急预案的响应，医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。

国务院卫生行政部门对省级卫生行政部门负责的突发公共事件医疗卫38 生救援工作进行督导，根据需要和事件发生地省级人民政府和有关部门的请求，组织国家医疗卫生救援应急队伍和有关专家进行支援，并及时向有关省份通报情况。

4.1.3 Ⅲ级响应

(1) Ⅲ级响应的启动

符合下列条件之一者，启动医疗卫生救援应急的Ⅲ级响应：

a．发生较大突发公共事件，市（地）级人民政府启动市（地）级突发公共事件应急预案。

b．其他符合医疗卫生救援较大事件（Ⅲ级）级别的突发公共事件。

(2) Ⅲ级响应行动

市（地）级卫生行政部门接到关于医疗卫生救援较大事件的有关指示、通报或报告后，应立即启动医疗卫生救援领导小组工作，组织专家对伤病员及救治情况进行综合评估。同时，迅速组织开展现场医疗卫生救援工作，并及时向本级人民政府和突发公共事件应急指挥机构报告有关处理情况。凡属启动市（地）级应急预案的响应，医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。

省级卫生行政部门接到医疗卫生救援较大事件报告后，要对事件发生地突发公共事件医疗卫生救援工作进行督导，必要时组织专家提供技术指导和支持，并适时向本省（区、市）有关地区发出通报。

4.1.4 Ⅳ级响应

(1) Ⅳ级响应的启动

符合下列条件之一者，启动医疗卫生救援应急的Ⅳ级响应：

a．发生一般突发公共事件，县级人民政府启动县级突发公共事件应急预案。

b．其他符合医疗卫生救援一般事件（Ⅳ级）级别的突发公共事件。

(2) Ⅳ级响应行动

县级卫生行政部门接到关于医疗卫生救援一般事件的有关指示、通报或报告后，应立即启动医疗卫生救援领导小组工作，组织医疗卫生救援机构开展突发公共事件的现场处理工作，组织专家对伤病员及救治情况进行调查、确认和评估，同时向本级人民政府和突发公共事件应急指挥机构报告有关处理情况。凡属启动县级应急预案的响应，医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。

市（地）级卫生行政部门在必要时应当快速组织专家对突发公共事件医疗卫生救援进行技术指导。

4.2 现场医疗卫生救援及指挥

医疗卫生救援应急队伍在接到救援指令后要及时赶赴现场，并根据现场情况全力开展医疗卫生救援工作。在实施医疗卫生救援的过程中，既要积极开展救治，又要注重自我防护，确保安全。

为了及时准确掌握现场情况，做好现场医疗卫生救援指挥工作，使医

39 疗卫生救援工作紧张有序地进行，有关卫生行政部门应在事发现场设臵现场医疗卫生救援指挥部，主要或分管领导同志要亲临现场，靠前指挥，减少中间环节，提高决策效率，加快抢救进程。现场医疗卫生救援指挥部要接受突发公共事件现场处臵指挥机构的领导，加强与现场各救援部门的沟通与协调。

4.2.1 现场抢救

到达现场的医疗卫生救援应急队伍，要迅速将伤员转送出危险区，本着“先救命后治伤、先救重后救轻”的原则开展工作，按照国际统一的标准对伤病员进行检伤分类，分别用蓝、黄、红、黑四种颜色，对轻、重、危重伤病员和死亡人员作出标志（分类标记用塑料材料制成腕带），扣系在伤病员或死亡人员的手腕或脚踝部位，以便后续救治辨认或采取相应的措施。

4.2.2 转送伤员

当现场环境处于危险或在伤病员情况允许时，要尽快将伤病员转送并做好以下工作：

(1)对已经检伤分类待送的伤病员进行复检。对有活动性大出血或转运途中有生命危险的急危重症者，应就地先予抢救、治疗，做必要的处理后再进行监护下转运。

(2)认真填写转运卡提交接纳的医疗机构，并报现场医疗卫生救援指挥部汇总。

(3)在转运中，医护人员必须在医疗仓内密切观察伤病员病情变化，并确保治疗持续进行。

(4)在转运过程中要科学搬运，避免造成二次损伤。

(5)合理分流伤病员或按现场医疗卫生救援指挥部指定的地点转送，任何医疗机构不得以任何理由拒诊、拒收伤病员。

5 医疗卫生救援的保障

突发公共事件应急医疗卫生救援机构和队伍的建设，是国家突发公共卫生事件预防控制体系建设的重要组成部分，各级卫生行政部门应遵循“平战结合、常备不懈”的原则，加强突发公共事件医疗卫生救援工作的组织和队伍建设，组建医疗卫生救援应急队伍，制订各种医疗卫生救援应急技术方案，保证突发公共事件医疗卫生救援工作的顺利开展。

5.2 急救机构

各直辖市、省会城市可根据服务人口和医疗救治的需求，建立一个相应规模的医疗急救中心（站），并完善急救网络。每个市（地）、县（市）可依托综合力量较强的医疗机构建立急救机构。

5.4 医疗卫生救援应急队伍

各级卫生行政部门组建综合性医疗卫生救援应急队伍，并根据需要建立特殊专业医疗卫生救援应急队伍。

各级卫生行政部门要保证医疗卫生救援工作队伍的稳定，严格管理，40 定期开展培训和演练，提高应急救治能力。

医疗卫生救援演练需要公众参与的，必须报经本级人民政府同意。

第三部分 常识性要点

《地震篇》

1、地震灾害事件分级

特别重大地震灾害，是指造成300人以上死亡，或直接经济损失占该省（区、市）上年国内生产总值1％以上的地震；发生在人口较密集地区7.0级以上地震，可初判为特别重大地震灾害。

重大地震灾害，是指造成50人以上、300人以下死亡，或造成一定经济损失的地震；发生在人口较密集地区6.5━7.0级地震，可初判为重大地震灾害。

较大地震灾害，是指造成20人以上、50人以下死亡，或造成一定经济损失的地震；发生在人口较密集地区6.0━6.5级地震，可初判为较大地震灾害。

一般地震灾害，是指造成20人以下死亡，或造成一定经济损失的地震；发生在人口较密集地区5.0━6.0级地震，可初判为一般地震灾害。

2、地震应急响应分级和启动条件

应对特别重大地震灾害，启动Ⅰ级响应。由灾区所在省（区、市）人民政府领导灾区的地震应急工作；国务院抗震救灾指挥部统一组织领导、指挥和协调国家地震应急工作。

应对重大地震灾害，启动Ⅱ级响应。由灾区所在省（区、市）人民政府领导灾区的地震应急工作；中国地震局在国务院领导下，组织、协调国家地震应急工作。

应对较大地震灾害，启动Ⅲ级响应。在灾区所在省（区、市）人民政府的领导和支持下，由灾区所在市（地、州、盟）人民政府领导灾区的地震应急工作；中国地震局组织、协调国家地震应急工作。

应对一般地震灾害，启动Ⅳ级响应。在灾区所在省（区、市）人民政府和市（地、州、盟）人民政府的领导和支持下，由灾区所在县（市、区、旗）人民政府领导灾区的地震应急工作；中国地震局组织、协调国家地震应急工作。

如果地震灾害使灾区丧失自我恢复能力、需要上级政府支援，或者地震灾害发生在边疆地区、少数民族聚居地区和其他特殊地区，应根据需要相应提高响应级别。

《台风篇》

1、台风预警信号分几级？含义分别是什么？

41 分五级，分别以白色、蓝色、黄色、橙色和红色表示。

台风白色预警信号的含义是，48小时内可能受热带气旋影响。 台风蓝色预警信号，24小时内可能受热带气旋影响,平均风力可达6级以上，或阵风7级以上；或者已经受热带气旋影响,平均风力为6～7级，或阵风7～8级并可能持续。

台风黄色预警信号，24小时内可能受热带气旋影响,平均风力可达8级以上，或阵风9级以上；或者已经受热带气旋影响,平均风力为8～9级，或阵风9～10级并可能持续。

台风橙色预警信号，12小时内可能受热带气旋影响,平均风力可达10级以上，或阵风11级以上；或者已经受热带气旋影响，平均风力为10～11级，或阵风11～12级并可能持续。

台风红色预警信号，12小时内可能或者已经受台风影响，平均风力可达12级以上，或者已达12级以上并可能持续。

42

43

第17篇：二甲医院评审80个医院流程（材料）

80个医院流程

1) 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程。 行政办公室

2) 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。新建医务科 3) 2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。新建医务科

4) 2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。新建医务科

5) 2.4.1.1 有对员工进行服务流程（留观、入院、出院、转科、转院）培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。新建医务科

6) 2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。制度与流程规定危重患者应先行抢救。制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。新建医务科

7) 2.4.3.1 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。新建医务科

8) 2.7.1.1 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。修订医务科

9) 2.7.1.2 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，新建医务科

10) 3.1.3.1 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。新建医务科和护理部

11) 3.1.3.1 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。新建医务科和护理部

12) 3.2.2.1 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。新建医务科

13) 3.2.2.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。 新建医务科

14) 3.2.3.1 有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。新建医务科

15) 3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。新建医务科护理部信息科

16) 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。修订医务科

17) 3.6.1.1 有临床危急值报告制度与工作流程。新建医务科

18) 3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。护理部

19) 3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。护理部

20) 3.9.1.1 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。新建医务科信息科 21) 4.2.4.1 针对主要医疗风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。新建医务科信息科

22) 4.2.4.1 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求）新建医务科信息科

23) 4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。新建医务科 24) 4.5.4.1 有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、新建医务科信息科 25) 会诊记录书写要求，并落实。新建医务科

26) 4.5.4.1 有医师外出会诊管理的制度与流程。修订医务科

27) 4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。新建医务科 28) 4.6.4.1 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。新建医务科

29) 4.6.4.2 有急诊手术管理的相关制度与流程。新建医务科

30) 4.6.6.2 对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。手术室有具体措施保障规定与程序的执行。相关人员知晓上述制度及流程。病理科

31) 4.6.7.1 有术后患者管理相关制度与流程。新建医务科护理部

32) 4.6.8.3 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。新建医务科

33) 4.7.7.1 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。输血科（血库）

34) 4.9.1.1 依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。院感

35) 4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。院感

36) 4.9.4.1 根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。院感

37) 4.11.2.3 有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。康复科

38) 4.14.2.1 有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。药剂科 39) 4.14.2.2 有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。药剂科

40) 4.14.2.3 有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。药剂科

41) 4.14.2.5 有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。药剂科

42) 4.14.2.9 有药品召回管理制度与处置流程。药剂科 43) 4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。检验科

44) 4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。院办

45) 4.16.4.1 有规范病理诊断的相关制度与流程。病理科

46) 4.16.4.3 有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。病理科

47) 4.16.4.4 对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。病理科

48) 4.16.4.5 有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。病理科

49) 4.16.5.1 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。病理科

50) 4.16.6.1 相关人员知晓本岗位相关制度与流程。病理科

51) 4.16.6.3 原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。病理科

52) 4.16.6.4 有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。病理科

53) 4.17.3.1 影像科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。影像科

54) 4.18.1.2 有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。血库

55) 4.18.1.2 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。血库

56) 4.18.5.4 有报废血液处理的制度与流程，并记录。血库

57) 4.18.5.4 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。血库 58) 4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。血库 59) 4.19.1.2 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。血库

60) 4.20.2.1 有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。血库

61) 4.20.4.3 有提取使用（各种透析器材）流程与登记制度。透析科

62) 4.20.5.1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。 透析科

63) 4.20.6.1 对透析器复用有明确的管理制度和流程。透析科

64) 5.3.5.2 有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。护理部

65) 5.3.5.2 执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。护理部

66) 5.3.7.1 有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。护理部

67) 5.3.7.1 有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。护理部

68) 5.3.8.1 有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。输血科

a) 5.3.8.1 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。输血科

69) 5.3.9.1 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。总务科

70) 5.4.3.1 护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。护理部

71) 5.5.1.3 有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。护理部

72) 5.5.2.3 科室有规章制度、工作流程及应急预案。护理部

73) 6.2.2.2 有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。院办

74) 6.2.2.2 有各部门工作制度和流程。院办

75) 6.6.4.2 不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续改进和优化价格管理工作质量与流程。财务科

76) 6.6.5.1 按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。财务科

77) 6.8.1.1 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。总务科

78) 6.8.2.2 有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。总务科

79) 6.9.2.2 有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。总务科

80) 6.9.4.1 .有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。总务科

第18篇：二甲医院评审访谈参考内容

二甲医院评审访谈参考内容

1、医院精神：医院精神是医院在交往实践中产生又在交往实践中表现出来的一种精神状态。它是医院员工价值观念、理想信念、道德规范、行为准则、工作作风等多种因素相结合的产物是医院员工在长期的交往实践中产生的群体意识，这种意识的形成必须是在一定的条件下，经过长期的打造、磨合并得到大家一致认同、自愿身体力行的。医院精神体现着符合卫生行业特点的职业道德和价值取向，反映医院工作宗旨、发展方向和服务理念等综合意向如治病救人、救死扶伤的天职，精益求精的敬业精神，全心全意的服务理念等。

2、患者的权利与义务： 患者的权利： 1.享有人格尊重权、个人隐私、人格尊严及信仰得到尊重

2.享有知情同意权，有权知道自己的病情、治疗计划及结果，治疗药物名称、治疗作用、用法用量及可能产生的副作用，规定的医疗、护理服务项目及收费标准 3.享有参与选择权，面对医生同时提出的几种不同治疗方案，有权要求选择权，面对医生同意提出的几种不同治疗方案，有权要求选择最适合自己的治疗方案。 4.享有隐私权，医院将对您的病情资料予以保密，但医疗质量检查、保护国家和公共卫生利益需要等情况除外。 5.享有投诉，如果您对医院的服务有意见，可以到公共卫生楼投诉。 患者的义务： 1.提供自己真实的病史，不能隐瞒病史。由于隐瞒病史而发生的医疗事故应该有患者来负责。 2.医院是一个公共场所，要遵守医院的规定和秩序。 3.配合诊断和治疗，遵从医嘱并配合完成取得您同意的诊疗措施。 4.按时足额缴纳医疗费用并按医嘱出院。 5.每个患者的诊疗是一个系统工程，医务人员的工作非常辛苦，请您尊重医务人员。

3、三好一满意： 服务好、质量好、医德好、群众满意

4、评审办公室资料员职责： 1协助负责定期编发评审工作简报 2负责文稿起草和情况综合，做好会议记录 3负责评审工作资料的收集、整理、归档 4负责资料打印装订 5下发各类通知、简报、通报

5、三基知识： 三基：基础理论、基本知识、基本技能 三严：严格要求、严密组织、严谨态度

6、核心制度： 1首诊负责制度 2三级医师查房制度 3分级护理制度 4术前讨论制度

5疑难病历讨论制度 6死亡病历讨论制度 7危重病人抢救制度

8手术分级管理制度 9查对制度 10病历书写管理制度 11交接班制度 12临床用血管理制度 13会诊制度 14医疗技术准入制度 15医患沟通制度 16转院转科制度 17手术安全核查制度

7、危急值处置流程 1当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《医技科室检查“危急值结果登记本”》上详细记录。 2临床科室街道“危急值”报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取相应诊治措施，并于2小时内在病程记录接收到危急值检查报告结果和诊治措施。 3临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如果复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明已复查。报告与接收均遵循“谁报告（接收）、谁记录”的原则。 4“危急值”报告对象是各科室患者、重点是急诊科、手术室、各重症监护病房等急危重患者。 5“危急值”报告科室包括：检验科（输血科）、核医学科、影像中心、放射科、超声诊断科、药剂科、心电图等医技科室。 对危急值报告的检查制度，规定检验科每月检查，反馈，每半年至少有一次回顾程序。包括项目的设置，报告的情况，提出改进的要求。上报医务部。 6危急值的定义进行不定期的维护 1）临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交医技科室修改。 2）医技科室按临床要求进行修改，报送医务部审批，并将申请保留 3）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务部协商解决。

8医疗安全（不良）事件发生 见下图：

医疗安全（不良）事件发生 科室主任 网 书紧络面急 直报电报 告话 医务科 与医疗安全（不良）事件相关职能部门

9、传染病上报程序及管理要求上报程序 门诊医生将当日发现的传染病及时填写上报卡，将填写好的上报卡及时交给专科分诊护士，进行登记后送传染病网络直报出，每日6点半点以前。（现开展阳性病人登记制度） 病房经管医生发现传染病病例在规定的时限内填好传染病上报卡，由信息科当日收取，交医疗管理部在规定的时限内进行网络直报。传染病上报采取首诊负责制，凡是自己第一次诊疗的传染病病人，都必须填写上报卡。科室要有登记制度（法定传染病登记、交接登记）

传染病的种类 传染病分为甲、乙、丙三类： 甲类 2种 鼠疫、霍乱 乙类25种（其中艾滋病、非典、禽流感、肺炭疽按甲类管理） 丙类11种（新增手足口病为丙类） 上报时限

甲类2小时；乙丙类24小时。

传染病报告在各级医疗机构的流程是： 接诊登记—→诊断→辅助检查→填卡→审核→录入。 病例分类 疑似病例：医生根据病人症状、体征、和一般非特异性检查（如查体、血常规、尿常规、X线检查等）不能做出诊断时选择。（7天内要确诊） 病原携带者：责任报告单位的实验室或在健康体检过程中检出传染病病原，但受检者无明显症状、体征时选择。 乙肝上报要求 要求准确写清乙肝病人或乙肝携带者，病原学检查阳性，无肝功能异常填病原携带者，病原学检查阳性伴有肝功能异常，填写乙肝病人 报告卡存在具体问题 填报告卡不够认真，漏项多，合格率还需进一步的提高。 地址不详细 未按规定时限上报 漏报现象（明显减少） 字迹不认真 没有签名、没日期 填卡要求

（一） 联上报卡填写要字迹工整，认真不能有漏项；系方式及地址填写要详细，市区要填写到小区楼、栋号门、牌号，团场要写到连队。要写患者的电话号码，原则指病人发病时居住地，如单位、学校、建筑工地等有利于卫生防疫机构进行流行病调查； 15岁儿童要求填写家长姓名；幼托儿童、上学学生要写清幼儿园名称和学校名称 报告卡带“ * ”部分必须填写； 详细、准确填写病例分类；（以阐述） 订証报告的填写（填写错误、诊断错误、病人死亡时填写） 一张报告卡只能填写1种传染病 发病时间填写本次就诊时间 诊断时间填写本次就诊确诊日期 结核病的管理 流程 （1）首诊医生要提高对肺结核可疑症状者的警觉性。 （2）对接诊的可疑肺结核可疑症状者进行X线检查和痰涂片检查 （3）对确诊病人转诊 （4）医疗机构要建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登记本、住院登记本、药房抗结核药发放登记本、全院肺结核病人疫情报告登记本及转诊登记本。 发现肺结核病例或疑似病例，在填写传染病上报卡的同时，填写《肺结核病人或疑是肺结核病人转诊单》一式三份：二份和传染病报告卡一起送传染病防治管理部门：一份由交病人携带，到指定的结防机构就诊后，用于病人转诊数据到位数据统计，院感办每天核查科室疫情报告和转诊情况，及时进行网络直报确保信息的准确和完整性。

结核病的最新要求

1、活动性肺结核要上报、转诊

2、活动性结核性胸膜炎要上报、转诊

3、陈旧性肺结核钙化、纤维化不上报、不 转诊

4、15岁以下儿童疑似肺结核要先做PPD实验强阳性者，再进行拍片检查。结核病的管理 考评方法 门诊日志、放射科阳性登记、出院病人登记本、实验室痰检情况，痰检率90%（可发现漏报、漏登、漏转等） （2）评价指标 医疗机构结核病发现病人报告率、报告病人转诊率、转诊到位率。

10、医务人员洗手方法 1在流动水下使双手淋湿 2取适量肥皂（皂液）均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。 3认真揉搓双手至少15分钟，应注意清洁双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：（可简记为：内、外、夹、弓、大、立完腕） 3.1掌手相对，手指并拢，相互揉搓 3.2手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行 3.3掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓 3.4弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行 3.5右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行 3.6将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行 4在流动水下彻底冲净双手、擦干，取适量护手液护肤。

第19篇：曹县医院二甲医院评审的总结

把二甲评审标准转化为我们的工作习惯

自从2013年6月份全院就投入到二甲评审的备战中，全院职

工积极应对，以万分饱满的热情投入到评审工作中，严格以二甲的要求来规范日常医疗工作，尽自己的最大力量投入到全院的二甲评审工作中，加班加点，通过大家的努力，最终于今年11月二甲评审全面通过，在分享喜悦的同时，回想二甲评审工作的点滴，感触颇多。

通过二甲评审对于我们来说，既是机遇也是挑战，既激动又

迷茫，以优异成绩通过二甲评审，是我院跨域式发展的必然要求，已是全县160万人民对曹县人民医院的最低要求。评审之初我们没有现成的模板，只有一本薄薄的评审标准指南，集智慧与胆识于一身的现任院领导，不顾连日工作的劳累，采取“走出去，请进来”的方式，到兄弟医院参观、学习二甲资料，又请济宁医学院附属医院的专家来院亲自指导、并提出宝贵的整改意见，正是这样一点点的积累，我们摸索出了二甲评审的框架，为我们每个科室指明了创建资料的方向，从迷茫中解脱出来，晓得二甲评审中需要什么资料、该做什么。

在这5个多月的积极准备中，我们从点点滴滴开始坐起，比

照评审标准，一点一点的做好，不学不知道，学了吓一跳，原来，二甲标准是那么的细化与全面，要求大量详细而全面的资料，其实很多资料都没有，而这些工作平时都是做了的，只是没有规范的记录下来，认识到这点我们从最基础的资料开始总结、归档，以前好的方面继续发扬，不好的方面我们积极改进。

我们二甲评审办公室从全员职工的思想意识开始抓起，在全院召开迎二甲专题会，给大家宣传二甲的重要意义，让大家意识到上二甲不光是院方的事情，是我们每一个在院职工的事情，二甲评审成功与否牵扯到我们每一个人的利益，评二甲是我们每一个人必要职责和荣誉，人人都是二甲的参与者，人人都是二甲的评审员，创建过程是一个不断超越自我、发展自我的过程。

其次我们从各项规章制度做起，制度是规范工作人员的最好措施，我们努力完善各项规章制度。以前有的再继续改进，没有的我们马上从头做起。经过我们的努力，规范了以往的基本制度，完善了以往欠缺的制度，创建了以往缺少的制度。

二甲评审过程中我们也暴露出了一部分漏洞：

1.输血管理制度不完善

2.超范围用药管理制度欠缺

3.肿瘤分级管理制度欠缺

…….等等。

二甲评审我们顺利通过了，我们心里可能会暂时的轻松一下，但我们的任务才刚刚开始，创三乙的工作不期而至，我们应该怎么准备创三乙的工作最近一直困扰着我，最近看到一句话让我豁然开朗，“将二甲评审标准转化为我们的工作习惯”，是啊，多么精辟的一句话啊，这句话导出了二甲评审工作的现实意义，已是二甲评审工作的精髓所在，你只要将标准形成一种习惯，潜移默化到骨

子里，举手投足间尽显规范，还有什么创不过的，什么规范医疗行为，确保医疗质量和医疗安全，保障患者的合法权利，那不就是在完成工作的同时就已实现了吗，还用得着刻意去追求吗。

第20篇：二甲医院的等级评审新标准

2011年二甲医院的等级评审新标准

本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。

一、医院规模

应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。

1.病床不少于100张。

2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。

5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。

二、医院功能与任务

（一）医疗卫生服务

对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。

1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。

2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。

（二）与医疗相结合开展教学、科研工作

1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。

2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。

3.能承担省或市级科研项目。

（三）指导基层

与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。

三、医院管理

医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。

（一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织

2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织 5.总务保障组织

6.思想政治工作和职业道德教育管理组织 7.必备委员会

（二）制度管理

根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。必备制度应包括：

1.医院工作制度

2.各级各类人员岗位责任制 3.各项技术操作规程 4.职工继续教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理组织，有一名院领导分管行政工作。

2.有远期发展规划、年度工作计划，季度安排和完成计划的进度、指标、措施、步 骤、以及检查总结。

3 .医院有各项行政管理工作制度，并组织实施。必备的制度有：各项会议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度。

4.有群众来信来房登记、参观访问、医院大事记录。5.院领导要经常深入科室、社区了解情况、征求意见，改进工作。

（四）医疗管理

1.有健全的医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度，有一位副院分管医疗工作。

2.制订切实可行的全院医疗建设规划和工作计划并组织实施。

3.有健全的医疗工作制度 ，切实可行的技术操作规程和医疗护理质量标准。

4.建立健全医疗质量管理组织，定期活动，对医疗、护理、医技质量进行监督、检查、评价，并提出改进意见。必备的质量管理组织有：医疗护理质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会。

5.加强业务人员的技术培训、考核，建立卫生技术人员业务技术档案。

6.非国家认定资格的技术人员，不得直接从事医疗医技和护理技术工作。

（五）护理管理

按《护理管理标准及评审办法》的有关要求管理。

（六）教学、科研管理 教学：

1.有健全的教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作。

2.有切实可行的教学规划和工作计划，并组织实施。3.有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。

4.有相应的教学设施与设备。

5.卫生部认定的“教学医院”，按卫生部《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》（待发）进行管理。

科研：

1.有专（兼）职人员负责科研管理并有相应的工作制度。2.建立科技人员、科研成果档案。 3.有鼓励开展医学和管理科研办法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。

2.应设立图书馆（室），并且有足够数量的医学图书和期刊。

3.有处理医疗、管理和图书情报信息的专职管理人员。4.院内各部门提供的信息应真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。

（八）计量管理

根据《中华人民共和国计量法》，医院必须加强计量工作管理。

1.有负责计量管理工作的部门或人员。2.建立有关计量管理制度，主要包括： （1）计量管理办法。 (2)计量人员岗位责任制。 （3）计量器具周期检定制度。 3.采用国家法定计量单位。

4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。

（九）财务管理

1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全的岗位责任制度和工作制度。

2.设有专（兼）职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码标价，接受群众监督。

3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。4.建立会计档案和管理制度。

5.有健全的财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严肃处理。

（十）审计管理

1.设有与财务机构相平行的审计机构或者职级相应的审计人员，人员编制合理，并具有一定的审计专业知识。

2.对财务收支及有关的经济活动实行经常性审计监督。3.对资金财产的安全、完整以及各项内部控制制度的健全、有效，进行监督检查。

4.经常检查、评估资金、财产的使用效益并提出改进建议。

5.无重大损失浪费、贪污盗窃和严重违反财经法规事件。

（十一）设备管理 1.有健全的管理组织，实行计划管理。

2.万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。

3.医疗设备有定期的保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。

（十二）总务管理

1.有健全的总务管理机构、岗位职责和工作制度。2.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。

3.主动、及时为全国各科室特别是临床科室服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏水、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。

4.有意外情况下的供电措施，确保临时照明。5.救护车配有基本设备、药品，随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.医院的新建、改建和扩建，要经过可行性论证，适应总体发展规划，资料保存完整。

2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学要求。

3.医院各部分（门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科（室）的建筑布局、人物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学的要求）。 4.医院旧建筑有维修计划及预算，并认真执行。不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

（一）医院应有切实可行的质量管理方案。

（二）有院、科两级质量管理组织。

（三）质量管理的重点是：医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量等。

（四）有质量教育、监督、检查和评价制度及改进方案。

（五）院内感染控制

1.控制感染组织应符合1988年卫生部下发的《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。

2.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。3.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。传染病房的设置应符合卫生学要求。

4.有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确无菌技术操作。

5.有合理使用抗生素的管理办法。

6.有特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）的保洁监控措施。

7.现场检验要达到规定要求。

五、思想政治工作与医德医风建设

1.具有强有力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度。2.制定有关思想政治工作和医德医风建设的计划，并组织实施。

3.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结。

4.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，有医德教育措施。严格实行岗前教育制度。

《医院二甲现场评审领导讲话稿.doc》

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