事故案例警示教育暨安全经验分享
案例之五
邯钢集团有限责任公司大型轧钢厂“6〃16”机械伤害事故 2013年6月16日13时20分左右，邯钢集团有限责任公司大型轧钢厂发生机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约80万元。
一、事故经过
2013年6月16日7时30分，夜班调度值班长李增荣交班时，告诉白班调度值班长唐伟说：线材生产线打包机的2#和4#线工作卡线，有断腰现象。
8时，唐伟便直接到有故障的线材生产线打包机现场了解情况，发现维检工李新建已在现场观察打包机的运行状况，对出现卡线、断腰的故障进行排除。维检工李新建上午一直在断断续续修理打包机，对打包机边维修，边观察。
11时40分，打包机故障排除。然后，李新建回休息室吃午饭。这时，唐伟也回到了调度室。
12时40分，唐伟在调度室的实时监控器内发现打包机又出现故障，就用对讲机呼叫李新建到现场排除故障。
12时50分，李新建和唐伟几乎同时到达打包机现场。此时，打包机经过操作工李新忠和袁华的处理后已经正常打包运转了。唐伟、李新忠、李新建、袁华就一起回到操作室。 13时15分左右，李新建要回休息室休息，尔后，李新建和刘大葳一同出了操作室。此时，打包机仍然在正常工作。此时，袁华把线焊接好后在磨线，李新忠看到袁华磨线时，就把打包机停了下来。大约10秒钟后，袁华向操作工李新忠示意线磨好了，可以打包了。李新忠看到后，就按下了打包机的启动键。与此同时，与李新建一道走出操作室的刘大葳发现李新建没在身边，扭头一看，李新建已到打包机南侧并被打包机压实小车和线道架击中头部。
二、事故发生的原因和性质
(一)事故直接原因
线棒设备车间后区机械副作业长李新建，安全意识淡薄，在排除线材线打包机2#线故障后，违反《大型轧钢厂设备检修翻牌安全确认管理规定》、《大型轧钢厂安全操作规程》、《机械维检工安全规程》等规定，在未确认现场安全的情况下，擅自进入打包机工作区域，被打包机压实小车和线道架击中头部，是造成事故发生的直接原因。
(二)事故间接原因
1.精整工李新忠在操作打包机工作中违反安全规程规定，在未确认打包机工作区域安全的情况下开机操作，是造成事故发生的主要原因。
2.邯钢大型轧钢厂建设项目未按规定履行建设项目安全设施“三同时”手续，安全设施不完善；邯钢大型轧钢厂安全机构未按规定独立设置，日常安全监管检查不到位；是造成事故发生的次要原因。
3.邯钢大型轧钢厂安全制度不落实，对职工的安全教育培训、监管不到位，是造成事故的另一原因。
（三）事故性质。
事故调查组认定，该事故是一起因维检人员违章作业，造成的一般生产安全责任事故。
三、事故防范和整改措施
1.要切实加强全厂职工的安全培训和业务知识教育工作，不断提高从业职工安全意识和自我保护能力。
2.要认真贯彻落实国务院关于认真开展安全大检查的通知精神，坚决贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”方针，不断完善安全生产“三项制度”，认真汲取事故教训，举一反三，大力开展安全隐患排查工作，彻底消除各类安全隐患，切实保障职工生命和国家财产安全。
3.要认真落实企业安全监管的主体责任，不断提高对安全生产工作的重要性和严肃性的认识。要认真落实国家有关项目建设的法律法规，完善安全机构设置。进一步加强安全培训教育，不断增强全员安全意识，提高职工安全素质。
点评：
1、《安全生产法》规定：安全设施必须与主体设备同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，安全设施“三同时”是不可逾越的“红线”。
2、多人配合检修作业一定要做好安全确认，未经现场确认禁止启动设备。
3、检修作业中试机作业，要做好人员的清点，确认无人，方可启动。试机后仍然存在故障需再处理的，必须重新启动检修程序，做好三方确认和双挂牌工作。
4、我们日常工作中，大型或者计划性检修一般都能严格按检修作业“九条程序”作业，但临时性抢修、特别是中晚班检修作业，检修报告书和危险作业（例如登高作业、有限空间作业、上行车轨道申请单等等）审批等执行情况存在不足，因此，加强中晚班检修安全管理，是不容忽视的问题。
安环处 2014年7月2日
