建设项目竣工环境保护 验收申请报告 项目名称 建设单位 建设地点 项目负责人 联系电话 邮政编码 环保部门 填 写 收到验收申请表日期 编 号 国家环境保护总局制 说 明、此验收申请报告根据《建设项目竣工环保验收管理办法》制定。、本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一 需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。、封面页建设单位需加盖公章。、本报告属国家级审批须一式6份属省级审批须一式5份属地市审 批须一式4份。、本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门 在正式审批后分送有关部门存档。 1 表一 建设项目名称 行业主管部门 行业类别 建设项目性质新建、改扩建、技改、迁建 新建 环境影响报告书 审批机关及批准文号 初步设计审批机关 及批准文、时间 投资总概算430万元 其中环保投资20万元 实际总投资430万元 其中环保投资20万元 废水处理投资 万元 废气处理投资 万元 噪声处理投资 万元 固废处理投资 万元 生态、绿化投资 万元 其它处理投资 万元 环境影响报告编制单位 环保设施设计单位 环保设施施工单位 环保验收监测单位 建设项目开工日期 建设项目投入试运行日期 年工作小时 2 表二 工程内容及建设规模 主要产品名称及年产量分别按设计生产能力和实际生产能力 主要原原辅料名称及年
需求量包括水、电、煤等 3 表三 主要生产工艺及污染物产出流程图 4 表四 主要污染物处理流程图 5 表五 废水处理设施及总排口一览表 废水处理 设施名称 废水量吨/日 废水处理能力 吨/日 治理方法 投资 万元 监测结果毫克/升 执行 标准 排放 去向 备 注 设计 实际 污染物名称 处理前 处理后 处理结果 生产废水 PH值 COD 氨氮 SS 石油类 生活污水 PH值 COD 氨氮 SS 石油类 6 表六 废气处理设施一览表 废气处理 设施名称及排放口 废气量标立方米/时 废气处理能力 标立方米/时 治理方法 投资 万元 监测结果毫克/标立方米 执行 标准 排放 筒高度 备 注 设计 实际 污染物名称 处理前 处理后 处理效率 破碎机袋式除尘器 7 表七 噪声 产生噪声装置 治理措施 投资万元 厂界 噪声 监测点 编号 监测结果dBA 昼 监测结果dBA 夜 厂界 噪声 排放 标准 主要敏 感目标 监测点 编号 该点距 厂界距 离米 监测结果dBA 环境 噪声 标准 注厂界噪声为厂界外一米处的噪声测试结果可附监测布点图如厂界外附近有环境敏感目标则应测试。 8 表八 固体废弃物名称 产生量吨/年 处置情况 投资万元 备 注 综合利用 总计 综合利用 综合利用情况 9 表九 其它污染物名称 排放量 治理方法 监测结果 执行标准 备注 绿化和生态恢复措施及实施情况 ‘ 10 表十 环保设施工程质量评价 环保管理制度、人员定岗情况 监测管理制度、手段及人员配置
环境设施及排污口规范化情况、11 表十一 尚未完成的环保措施及存在问题 结论及建议 12 表十二 13 表十三 验收组成员名单 姓 名 单 位 职务、职称 签 名 14 表六 行业主管部门验收意见 公 章 经办人签字 年 月 日 地方环保行政主管部门验收意见 公 章 经办人签字 年 月 日 15 表十五 负责验收的环境保护行政主管部门意见 环验 号 公 章 经办人签字 年 月 日 16
