小讲课
认识正常心电图
心电图：指的是心脏在每个心动周期中，由起搏点、心房、心室相继兴奋，伴随着心电图生物电的变化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形（简称ECG）。心电图是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。
（一）心电图的意义
心电图是反映心脏兴奋的电活动过程，它对心脏基本功能及其病理研究方面，具有重要的参考价值。心电图可以分析与鉴别各种心律失常；也可以反映心肌受损的程度和发展过程和心房、心室的功能结构情况。在指导心脏手术进行及指示必要的药物处理上有参考价值。然而，心电图并非检查心脏功能状态必不可少的指标。因为有时貌似正常的心电图不一定证明心功能正常；相反，心肌的损伤和功能的缺陷并不总能显示出心电图的任何变化。所以心电图的检查必须结合多种指标和临床资料，进行全面综合分析，才能对心脏的功能结构做出正确的判断。
（二）心电图应用范围
1、对心律失常和传导障碍具有重要的诊断价值。
2．对心肌梗死的诊断有很高的准确性，它不仅能确定有无心肌梗塞，而且还可确定梗塞的病变期部位范围以及演变过程。
3．对房室肌大、心肌炎、心肌病、冠状动脉供血不足和心包炎的诊断有较大的帮助。
4．能够帮助了解某些药物（如洋地黄、奎尼丁）和电解质紊乱（对血钾不正常变化有快速直视的临床参考意义）对心肌的作用。
5．心电图作为一种电信息的时间标志，常为心音图、超声心动图、阻抗血流图等心功能测定以及其他心脏电生理研究同步描纪，以利于确定时间。 6．心电监护已广泛应用于手术、麻醉、用药观察、航天、体育等的心电监测以及危重病人的抢救。
（三）心电图导联：
将电极置于人体的任何两点并用导线与心电图机连接，这种连接方式和装置称为心电图导联 。临床上常用的导联包括标准导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），加压单极肢体导联（aVR、aVL、aVF）及胸导联（V1～6）3种12个导联。 1.标准导联亦称双极肢体导联，反映两个肢体之间的电位差。
• Ⅰ导联：左上肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极端相连 • Ⅱ导联：左下肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极端相连 • Ⅲ导联：将左下肢与心电图机的正极端相连，左上肢电极与负极端相联 2.加压单极肢体导联：将探查电极放在标准导联的任一肢体上，而将其余二肢体上的引导电极分别与5000欧姆电阻串联在一起作为无关电极。这种导联记录出的心电图电压比单极肢体导联的电压增加50%左右，故名加压单极肢体导联。根据探查电极放置的位置命名，如探查电极在右臂，即为加压单极右上肢导联（aVR），在左臂则为加压单极左上肢导联（aVL），在左腿则为加压单极左下肢导联（aVF）。 3.胸导联：又称单极胸导联是一种单极导联，把探查电极放置在胸前的一定部位 。
• Vl：胸骨右缘第四肋间隙 • V2：胸骨左缘第4肋间隙 • V3：V2与V4的连线中点 • V4：左锁骨中线第五肋间 • V5：左腋前线与V4同一水平• V6：左腋中线与V4同一水平
(四)心电图测量
1.时间及电压的测量:心电图纸是由小方格组成的。在标准电压为1mv，纸速为25mm/s的情况下，小方格的高度代表0.1mv，长度代表0.04s。 • 心电图记录纸是一种1mm X 1mm的方格坐标记录纸 • 纵坐标代表电压
• 一小格为lmm，相当于0.1mV的电位差 • 横坐标代表时间
• 每一小格为lmm相当于0.04s。 2.心率的测量
• 测量若干个（5个以上）P—P或R—R间隔，求平均数 • 用下列公式计算出心率 心率=60/P-P或R-R（s） 3.各波段时距的测量
从该波段起始部的内缘测量至该波段终末部的内缘。
(五)正常心电图的波形及意义
正常心电图各波在每个导联上的形态、波幅有所不同，但基本波形包括P波、QRS波群和T波，有时在T波之后，还会出现一个很小的U波。
1.P波 反映左右两心房的去极化过程。P波的起点标志着心房开始兴奋，终点表示心房已全部兴奋，波宽为去极化过程在整个心房传播所需要的时间。正常P波的波宽为0.08~0.11s，波幅一般不超过0.25mV。形态多呈圆钝形，可有切迹，但AVR导联中的P波是倒置的。
2.QRS波群 代表左右两心室的去极化过程。典型的QRS波群包括3个紧密相连的波形。先是向下的Q波，正常时间小于0.04秒，接着是高耸向上的R波，最后是向下的S波。在不同导联中，3个波不一定都出现，波的大小和方向也会有所不同。正常的QRS波群历时0.06~0.10s，代表心室兴奋扩布所需要的时间。 3.T波 反映心室的复极化的过程。T波的方向与QRS波群的主波方向相同，波幅一般为0.1~0.25mV。在R波较高的导联中，正常T波不应低于R波的1/10，历时为0.05~0.25s。
4.U波 心电图中有时在T波之后可出现一个很小小波，称为U波。代表心室肌的激后电位，在T波之后0.02-0.04秒出现，方向与T波一致。
5.P-R间期 也称P~Q间期，是指P波起点到QRS波群起点之间的时间，代表窦房结产生的兴奋心房、房室交界和房室束到达心室，至心室开始兴奋所需要的时间，也称房室传导时间。正常P-R间期为0.12~0.20s。幼儿及心动过速者可缩短；老人及心动过缓者可略延长，不超过0.22s。
6.S-T段 是指从QRS波群终点到T波起点之间的时程。正常与基线平齐，表示全部心室肌进入去极化状态，心室各部分之间无电位差。在任何导联其向下偏移不超过0.05mv,向上偏移不超过0.1mv,在心肌缺血和急性心肌梗死等情况下，S-T段可偏离基线，出现抬高或压低。 7.J点 ST段与QRS波的交界点
8.Q-T间期 是指从QRS波群起点到T波终点之间的时程，代表心室肌由开始去极化到完全复极化至静息状态的时间。正常Q-T间期为0.3~0.4s。Q-T间期明显受心率的影响，心率快，则Q-T间期短；心率慢，则Q-T间期长。
了解异常心电图
(一)心室颤动
简称室颤，是由于许多相互交叉的折返电活动波引起，其心电图表现为混乱的记录曲线在细胞水平，电活动可能还是存在的，但从心脏整体效应来看并无机械收缩，因而无有效心排量。
病因：常见于冠心病、心肌病、瓣膜病，严重心动过缓，并发房颤或房扑的预激综合征；此外，洋地黄或肾上腺素类药物中毒及触电、雷击、低温等亦可引起心室扑动与颤动。
临床表现：病人很快出现阿-斯综合征的一系列表现，如意识丧失、抽搐、呼吸停顿、大小便失禁。听诊心音消失，脉搏触不到，血压测不出。
心电图特点：QRS波群与T波完全消失，代之以形态大小不等、频率不规则的颤动波频率150～500次/分钟。
处理要点：立即行直流非同步电复律，并配合心脏按压、人工呼吸等心肺复苏术。
（二）心房颤动
简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。
病因：高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢等等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关；此外还可以合并有其他类型心律失常。 临床表现：心悸、眩晕、胸部不适、气短
心电图特点：P波消失，取而代之的是以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称之f波；频率约350—600次/分；心室率极不规则，QRS波群增宽变形。 处理要点：药物治疗：包括抗凝（华法林），药物复律（胺碘酮），控制心室率（倍他乐克、维拉帕米、地高辛等）以及非药物治疗：包括射频消融、心脏迷宫手术、起搏器+药物等 (三)低钾血症
缺钾时心肌兴奋性增高，可使心脏停止于收缩状态，并可引起心律失常。包括房性或室性早搏、窦性心动过缓、阵发性心房性、交界性心动过速、房室阻滞，严重时甚至出现尖端扭转性室性心动过速或心室颤动。缺钾后可加重或引起心力衰竭，亦可促使洋地黄中毒发生。
心电图对于低钾诊断有较特异价值，当血钾＜3.0mmol/L时，T波平坦、倒置，sT段下降，出现U波，随着血钾进一步下降，出现P波幅度增高、QRS增宽，补钾后上述改变很快改善。
低血钾症治疗应遵循下列原则：
1.急性低钾血症 应采取紧急措施进行治疗，而不管其病因为何；慢性低钾血症只要血钾不低于3mmol/L，则可先检查病因，然后再针对病因进行治疗。 2.补钾 应根据血钾水平而决定。血钾在3.5～4mmol/L者不必额外补钾，只需鼓励患者多吃含钾多的食品，如新鲜蔬菜、果汁和肉类食物即可。血钾在3.0～3.5mmol/L时，要根据患者具体情况确定是否补钾。如果患者过去曾患心律不齐、充血性心力衰竭、正在用洋地黄治疗的心衰、缺血性心脏病和有心肌梗死病史者则应补钾。患者一般情况良好者可只鼓励吃含钾多的食品，或口服钾制剂。血钾低于3.0mmol/L者则应补钾。轻症只需口服钾，以10%氯化钾为首选药。在口服钾制剂过程中应监测血钾。如果血镁低于0.5mmol/L，则应肌注50%硫酸镁。也可用10%的硫酸镁口服。重症患者（包括有心律不齐、快速心室率、严重心肌病、家族性周期性麻痹）应静脉滴注钾制剂，常用制剂也是氯化钾。在滴注过程中应监测血钾或用心电图监测。对合并有酸中毒或不伴低氯血症者宜补给31.5%的谷氨酸钾溶液20ml加入5%葡萄糖液中，缓慢静脉滴注，此时不宜用氯化钾。 3.纠正水和其他电解质代谢紊乱 引起低钾血症的原因中，有不少可以同时引起水和其他电解质如钠、镁等的丧失，因此应当及时检查，一经发现就必须积极处理。如前所述，如果低钾血症是由缺镁引起，则如不补镁，单纯补钾是无效的。
（四）高钾血症
血钾高于5.5mmol/L称为高钾血症，>7.0mmol/L则为严重高钾血症。高钾血症有急性与慢性两类，急性发生者为急症，应及时抢救，否则可能导致心搏骤停。
心电图是诊断的重要指标：
1.血钾>5.5mmol/L时，引起T波高尖，称“帐篷状”T波
2.血钾5.5-6.0mmol/L，心电图显示T波高耸而尖，基底较窄,QT期间缩短 3.血钾6.0-7.0mmol/L，心电图显示QRS增宽，呈不定形心室内阻滞图形。 4.血钾7.0-7.5mmol/L，心房受到抑制，心电图显示P波振幅减小，QRS增宽更明显
5.血钾>7.5－8.0mmol/L，P波消失，QRS波变形 6.血钾>8.0mmol/L时，心电图上显示P波虽消失，但QRS波群规则出现 7.血钾达10mmol/L，心电图显示增宽QRS波可与T波融合而呈正弦型 8.血钾进一步升高，S－T段与T波融合，T波增宽，与QRS 波形正弦波。最后出现心室纤颤
不同浓度高钾血症的心电图演变
高钾血症治疗方案 1) 患者血清钾离子升高的程度和临床表现决定治疗方案。
2) 血钾轻度升高(5~6 mmol/L)的治疗:主要是促进血钾排出,① 利尿剂,如呋塞米40~80 mg静注;②离子交换树脂。
3) 血钾中度升高(6~7 mmol/L)的治疗:主要将血钾转移至细胞内,① 葡萄糖加适量胰岛素;② 碳酸氢钠,但对肾衰患者应联合应用。
4) 血钾>7 mmol/L并伴有明显心电图变化的治疗:在将血钾转移到细胞内的同时,促进血钾排出。① 10%氯化钙5~10 ml静注,大于2~5分钟;② 碳酸氢钠50 mmol静注,大于5分钟,但对肾衰者效果差;③ 葡萄糖25 g加胰岛素10 U静注,10~30分钟;④呋塞米;⑤血液透析。
