镇江市第一人民医院
重症医学科多发伤专病标准化护理
【定义】多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。受伤部位可以是身体的任何器官。
[病因] 机械性的钝力和利器两大类.1钝力包括各种原因的撞击,如高处坠落、交通事故、水浪和气浪及挤压伤。 2利器平时多见于刀刺伤和锐器伤,战时多见于枪弹伤和爆炸伤。 3应当指出,平时多发伤的病因主要是交通事故。
[分类] 1头颅伤 颅骨骨折合并颅脑损伤（如颅内血肿、脑干挫裂伤等）。 2颈部伤 颈椎部如颈椎损伤、大血管损伤等。
3胸部伤 可危及生命的损伤如多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸、肺挫裂伤、大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等。
4腹部伤 腹腔大出血或内脏器官破裂（如肝破裂、脾破裂、肾破裂等）。 5骨盆等多处骨折 由于骨折可能导致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎体骨折伴神经系统损伤等。 6软组织伤 四肢或全身广泛撕裂伤。
[病理生理] 1致伤因素和临床特征: ①多发伤因创伤部位多,伤情严重,组织破坏广泛,生理扰乱大。 ②各种致伤因素引起不同的生理特征。
2机体应激反应剧烈:由于失血失液,导致低血量性休克,兴奋交感-肾上腺髓质系统,释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素,以保证心脑能得到较好的血液灌注。 3高代谢状态:主要是由于失血性休克及创伤应激引起的。
[临床特点] 1伤情变化快、死亡率高
由于多发伤严重影响机体的生理功能，此时机体处于全面应激状态，其数个部位创伤的相互影响很容易导致伤情迅速恶化，出现严重的病理生理紊乱而危及生命。 2伤情严重、休克率高
多发伤伤情严重、伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环系统功能而威胁生命。特别是休克发生率甚高。 3伤情复杂、容易漏诊
多发伤的共同特点是受伤部位多、伤情复杂、明显外伤和隐蔽性外伤同时存在、开放伤和闭合伤同时存在、而且大多数伤员不能述说伤情，加上各专科医生比较注重本专科的损伤情况、忽略他科诊断而造成漏诊。 4伤情复杂、处理矛盾
多发伤由于伤及多处，往往都需要手术治疗，但手术顺序上还存在矛盾。如果没有经验，就不知从何下手。此时医务人员要根据各个部位伤情、影响生命程度、累及脏器不同和组织深浅来决定手术部位的先后顺序，以免错过抢救时机。 5抵抗力低、容易感染
多发伤伤员处于应激状况时一般抵抗力都较低，而且伤口大多是开放伤口，有些伤口污染特别严重，因而极其容易感染。
【紧急救护原则】
1 遵循重危病人“先救命后治疗”的原则。多发伤患者常合并多个脏器损伤，在抢救治过程中，强调先救命的原则，决不因为过多过细的检查和测量而延误最佳的抢救时机“创伤后的60分钟是黄金的60分钟。由于外伤在送入院途中，已经耽误了不少时机，医护人员更不能由于我们自身的原因，耽误宝贵的抢救时机，故抢救室的护士在接诊病人应做到沉着、冷静、紧张有序。
2 配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序 一问：问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。 二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况。 三测：即测血压，以初步判断患者是否处于休克状态。
四摸：摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动。 五穿刺：对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺。 3 保持呼吸道通畅
发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，取出假牙、血块，及时吸净呼吸道分泌物，予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4～6 L/min。若无呼吸、心跳者，则立即行气管插管术和心肺复苏术。必要时呼吸机辅助呼吸，及时有效的氧疗提高病人的血氧饱和度。 4 建立静脉通道
休克的主要病理生理变化是有效血容量不足导致微循环障碍，所以，及时有效的补液是纠正创伤性休克的最主要措施。迅速建立一条或一条以上静脉通道，选肘静脉或颈内静脉，采用18—22号静脉留置针，以保证大量输液、输血通畅，纠正休克。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。 5 有效止血
多发伤患者常合并腹腔内脏出血及大骨折的出血，出血快、失血多，在短时间内可造成患者血容量锐减而导致休克死亡。腹腔内脏破裂出血较易发现，而往往忽视的大骨折出血量易造成漏诊、骨折伤员有大量血液丢失在软组织中。对开放性骨折、活动性出血患者，给予夹板固定和用无菌敷料加压包扎止血。 6 给予心电监测
多发伤休克一般都是创伤性休克，有时也合并心源性休克，如股骨骨折伴胸部外伤，故在输注过程中要随时监测心脏功能，及时控制输液速度，以免加重心脏负担。同时可根据氧饱和度了解缺氧情况，随时调整吸氧浓度。
7 辅助检查 在抢救护理同时，协助医生做好各项输助检查工作，及时查明病因。及时采取各项血、尿等标本，及时送检。 8 做好术前准备
及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。
【护理问题、护理措施】
（一）组织灌注量改变 护理措施：
1）建立2~3条有效的静脉通道，根据医嘱快速输血和输入平衡盐溶液 (2）准确记录24小时进出量
(3）定时监测CVP，并结合血压变化，调整输液的量和速度
(4）观察并记录病人神志、皮肤黏膜颜色和弹性，尿量、尿比重和颜色 (5）头和躯干抬高20~30度
（二）有生命体征改变的危险 护理措施：
1.予去枕平卧六小时，头偏向一侧。
2.予呼吸机辅助呼吸，保持管道通畅，防止扭曲脱落。 3.予心电监护及血氧饱和度监测，如有异常，及时汇报处理。
4.密切观察意识、瞳孔、生命体征的变化及肢体活动情况，分析判断颅内压及脑水肿的改善情况。若发现病人有瞳孔变化、意识障碍加深，应考虑有再出血的可能，应及时通知医生进行处理，注意观察体温变化，分析是中枢性发热还是感染性发热。发现中枢性发热应及时采取降温措施，以降低脑细胞代谢，保护脑组织。
（三）低效性呼吸形态 护理措施：
1.抬高床头,有利于呼吸.2.保持机械通气.3.鼓励病人咳嗽,深呼吸,必要时吸痰.4.观察病人呼吸频率,节律和深度, .5.配合医师定时查血气分析,观察缺氧状况是否得到改善
（四）有引流不畅的危险 护理措施： 1.肠减压的护理
2.腔闭式（腹腔，头部）引流的护理 3.留置导尿的护理
（五）体温升高 护理措施：
1.维持舒适的室温和环境
2.每天三次口腔护理，保持口腔卫生，并常用水湿润患者嘴唇 3.保持皮肤、衣物清洁干燥 4.给予局部冷敷（前额、腋下）
5.遵医嘱给予消炎痛栓塞肛及电子冰毯机降温治疗
（六）有废用综合征的危险 护理措施：
1 评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险因素与程度 2 预防长期卧床病人易发生的几种畸形：
（1）用支被架、预防垂足板、砂袋等防止足部受压，以保持踝关节功能位，以预防足下垂畸形。
（2）腘窝下垫枕，进行膝关节伸屈活动，以防止膝关节屈曲、挛缩畸形。 （3）睡硬板床，以预防屈髋畸形。
（4）病人仰卧时，两臂离开躯干位置，以防肩关节内收；全臂用枕垫起，以防肩关节后伸
（七）有皮肤完整性受损的危险 护理措施：
1.避免皮肤长时间受压,每2小时翻身一次 2.加强营养
3.保持皮肤的清洁干燥
4.气管插管、气管切开患者的皮肤护理
5.使用约束带患者，约束带松紧适宜，使用衬垫，观察约束效果及肢端血运情况。 6.对使用冰帽患者注意头部、耳廓皮肤的保护。使用冰毯机患者，定时翻身，避免长时间受压。
（八）营养失调，低于机体需要量 护理措施：
1.遵医嘱及时输液补充水、电解质、营养素，必要时输血及各种血制品 2.严密观察病人的生命体征
【药物知识】
甘露醇 作用：
（1）组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。
（2）作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。
（3）渗透性利尿药。用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。 不良反应
（1）水和电解质紊乱最为常见 （2）寒战、发热、过敏、口渴 （3）排尿困难 （4）血栓性静脉炎
（5）外渗可致组织水肿、皮肤坏死 （6）头晕、视力模糊 （7）渗透性肾病。 观察要点
（1）滴注速度不宜过快，滴速为5～10ml/min，以免出现局部坏死； （2）若出现过敏现象，应立即停药，并给予对症处理；
（3）若出现少尿、无尿等肾功能损伤的表现，应复查K、Na、Cl、BUN、Cr等，并采取相应措施，以免造成肾衰。
（4）使用12小时后无尿者，应停用。
（5）心功能不全者，应慎用。
（6）用药期间应监测①血压；②肾功能；③电解质浓度；④尿量。 健康教育
（1） 使用过程中防止外渗
（2） 需监测生命体征和尿量的变化 （3） 需快速输注
【健康教育】
（一） 引流管安全指导
1.引流目的是将人体组织间或体腔中积聚的脓、血、液体导引至体外，防止术后感染与影响伤口愈合。
2.翻身活动时，保持有效引流，避免牵拉，防止扭曲、受压或折叠
3.下床活动时，用别针或夹子将引流袋固定于衣裤上 4.不可自行拔管，如不慎滑脱立即告知，不要自行将管道回纳
（二）疼痛指导
1.语言表达受限时可采用表情、手势、眼神或身体其他部位示意疼痛
2.有节律的深呼吸，先用鼻深吸一口气，然后慢慢呼气，反复进行数次缓解疼痛
3.采取手部按摩疼痛部位分散注意力 4.指导病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛
（三）骨折的健康指导 1.长期卧床患者为什么要多饮水 2.长期卧床患者预防褥疮 3.长期卧床患者预防便秘
（四）出院指导
1.核对出院费用明细单，有疑问告知
2.携带住院交费单据、医保卡收据、陪客证押金单及陪客证至出院处办理结账
3.出院后按时服药，不愿随意停药或增减药量，如有不适及时就诊 4.出院后一周内将接到我们的随访电话，主要是关心您出院后的情况
5.爱心联系卡上有我们的联系方法，出院后有事及时与我们联系。按预约时间来院复诊 6.注意安全，防止意外事故的发生
7.骨折病人3个月后复查x片，以了解骨折愈合情况 8.根据损伤程度注意合理休息和营养摄入
【护理操作】
中心静脉压的测量（cvp） 参考文献：
1.曹伟新《外科护理学》第四版.2011.人民卫生出版社.2．吕探云《健康评估》第二版.2006.人民卫生出版社
