一列多发伤患者的护理查房
舒小琼：大家下午好!现在我们来进行这个月的护理业务查房，今天查房的对象是5床，彭友发、一位多发伤的患者，多发伤是个什么概念呢？多发伤就是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个或两个以3上的解剖部位或器官受到严重创伤，且至少有一处是可以危及生命的。多发伤的临床特点有：
1、伤情变化快、死亡率高；
2、伤情严重、休克率高；
3、伤情复杂、容易漏诊、处理矛盾；
3、抵抗力低、容易感染。今天，我们的查房对象他存在的创伤有弥漫性脑轴索损伤（双侧颞叶、顶叶及脑干区挫裂伤）、双肺挫伤、右臀部3度烧伤、右腓骨下段及右侧外踝骨折、全身多处软组织挫裂伤，且存在两处可以危及患者的生命，一个是脑挫裂伤，再一个是肺挫伤；同样存在以上的临床特点，那么面对这样一位患者，我们护理人员如何协助医生进行救治，该如何进行护理来挽救患者的生命、提高患者的生存质量是每一位护理人员都应该思考的问题，也是大家每天都要面临的工作问题。今天，我想通过这么一个查房，让大家特别是年轻护士学习并掌握这类病人的护理及救治，提高自己的理论及实践技能。，下面就请责任护士秦文华先做个病情介绍。
病史汇报
秦文华：病情介绍（略）
主要护理诊断及护理措施：
一、庝痛：与右腓骨骨折、有外踝骨折、有臀部Ⅲ度烧伤、双肺挫伤、全身多处软组织挫裂伤有关。
护理措施：
1、用石膏托外固定右下肢并抬高右下肢30°以减轻水肿、减轻庝痛。
2、右臀部烧伤处及全身各处挫裂伤给与清创后用无菌敷料包扎以免翻身时触及庝痛并预防感染。
3、必要时遵医嘱给与强痛定等药物镇痛治疗。
4、在进行各项护理操作时，动作应轻柔，翻身之前给病人做好解释，翻身过程中保护右下肢及右臀部烧伤处，以减轻庝痛。
5、给与心理护理，多与患者交谈以分散其注意力，适当的时候给与按摩以减轻庝痛。
二、焦虑、恐惧：与疾病预后不佳，预感到个体健康受到威胁，陌生环境刺激有关。
护理措施：给与心理护理，经常与患者交谈，开导鼓励患者，患者做了气管切开术后不能言语，就让患者把自己的想法写出来，使患者树立战胜疾病的信心。
三、自我形象紊乱：与脑挫伤致肢体瘫痪，生活方式改变，靠他人照顾有关。
护理措施：
1、协助患者进行自我形象设计，如给患者穿病号服，洗头后梳理好头发等。
2、鼓励病人树立积极的人生观，恢复自信心。
5、尽可能在语言上尊重病人，避免对病人恶性刺激。
6、生活上给予适当照顾。
四、气体交换受损：与肺挫伤呼吸费力、肺部感染呼吸道分泌物增多有关。
护理措施：
1、密切观察患者的呼吸频率、节律、血氧饱和度及血气分析的变化。
2、及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。
3、给与呼吸机辅助呼吸。
五、清理呼吸道无效：与意识障碍、肺挫伤、肺部感染痰液增多有关。
护理措施：
1、密切观察患者的呼吸、血氧饱和度及血气分析的变化。
2、按需给与吸痰。
3、床头抬高30—45°
4、每两小时给与翻身拍背。
5、给与适宜的气道湿化，如机械通气时给与生理盐水直接滴入气管插管内进行湿化，气管切开后用专用气切雾化罩持续气道湿化。
6、给与氨溴索30mg加生理盐水10ml雾化吸入q8h.。
六、皮肤完整性受损：与多处外伤、长期卧床、被动体位有关。
护理措施：
1、睡气垫床。
2、根据病情及皮肤情况及时更换体位。
3、保持皮肤及床单位的整洁干燥，及时更换污染的被褥及床单位、
4、及时更换烧伤处及全身各处伤口敷料，避免潮湿或其他不良刺激。
5、加强营养、增强抵抗力，每天给与鼻饲能全力、牛奶、果汁、汤等，同时静脉补充脂肪乳。
七、营养失调：与低于机体需要量有关。
护理措施：
1、留置鼻饲管，给与胃肠内营养、如能全力、牛奶、果汁、汤、迷糊等。
2、遵医嘱静脉滴注脂肪乳、氨基酸等。
八、潜在并发症：呼吸衰竭、坠积性肺炎、感染、压疮、废用綜和征等。
护理措施：
1、呼吸衰竭：密切观察患者的呼吸频率、节律、血氧饱和度及血气分析的变化，有机械通气指征时给与呼吸机辅助呼吸。
2、坠积性肺炎：定时有效的翻身拍背，及时吸痰、严格无菌操作、遵医嘱合理使用抗生素。
3、感染：加强各种管道的护理，严格无菌操作；及时换药，特别是右臀部烧伤处，遇污染立即更换，并协助骨科医师创面清创后行VSD持续负压引流术。
4、保持全身皮肤及床单位的清洁干燥，及时翻身避免局部皮肤长期受压，加强营养。
5、每天给与左侧肢体被动功能锻炼并指导患者进行右下肢的主动功能锻炼。 床边查房
舒小琼：责任护士已经把患者的病情做了详细的介绍，同时也把她提出的护理诊断以及所给与的护理措施进行了一个叙述，下面我们来进行床边查体：
患者意识模糊，心电监护显示心率、呼吸、血压、血氧饱和度都正常，测血压、量体温，头发清洁；看瞳孔，左侧3.5mm、对光反射迟钝，右侧2.5mm、对光反射灵敏；留置鼻饲管的鼻贴固定清洁，标识清晰，听气过水声，鼻饲管在位通畅；气切导管固定，标识清晰，套管清洁、松紧度适宜，切口敷料清洁干燥，气囊压力适宜，气切雾化湿化面罩内湿化水持续气道湿化，听呼吸音清晰、两肺对称，带手套吸痰，痰液白色稀薄易吸出，下手套用手消；股静脉置管处有少许红肿，透明敷贴固定清洁，标识清晰，主管静脉输液及侧管药物泵人通畅，三通及侧压管内无血迹，摇低床头，测中心静脉压为7cmH2O；留置导尿管固定通畅，系带清洁无污渍，标识清晰，会阴部清洁，集尿袋位置低于膀胱，尿液清晰呈淡黄色；右下肢石膏托外固定，敷料清洁干燥，末梢血运良好；拿出体温计看体温；指甲短而清洁，嘱对面秦文华抬高左上肢，嘱患者做指令动作，抬高左下肢并屈曲，检查左侧肢体的肌张力；协助翻身，背部皮肤清洁干燥，骶尾皮肤有少许压红，左侧臀部伤口敷料干燥，小破溃以结痂；右侧臀部烧伤处敷料清洁干燥；查体后进行昏迷GCS评分为11分，（自动睁眼4分、不能言语1分、按吩咐做动作6分），压疮Braden评分11分（感觉能力严重丧失2分、皮肤偶尔潮湿3分、卧床不能活动1分、改变体位的能力严重限制2分，营养部足2分、有摩擦力1分）。
讨论、总结及评价
舒小琼：刚才我们进行了查体，患者现在各项生命体征正常，意识仍模糊，不能言语，左右瞳孔不等大不等圆，左侧3.5mm、对光反射迟钝，右侧2.5mm、对光反射灵敏；呼吸平稳、血氧饱和度正常，痰液较多，白色稀薄状；各种导管固定在位通畅，全身皮肤清洁，无压疮发生；责任护士提出的各项护理诊断是正确的，所给与的各项护理措施也基本落实到位，患者目前为止没有并发症的发生，这是大家共同努力的结果。下面就这个病人身上的几个有关的知识和问题大家讨论一下，第一个是气管切开的护理，在ICU里，相信所有人都不陌生，虽然很常见，但它的护理却是相当重要，大家都必须熟练掌握，那么有请蓝小云来叙述一下。
蓝小云：略
舒小琼：嗯，叙述的很全面，小邝、黄雪梅你们几个年轻的要仔细认真听，对你以后的工作是很有帮助的。好的，第二个问题是有关VSD的，VSD是一种新型的创面负压引流技术，我们大家是第一次接触，对于一种新的技术，大家都很陌生的情况下，就应该向专业人士多了解或上网查找相关的知识，只有这样，我们的工作才能做好。关于这个问题我想请张成艳来讲解。
张成艳：略
舒小琼：通过张成艳的讲解，大家都应该有所了解了吧，知道了VSD是怎么一回事。刚才秦文华做病情介绍时也说了，这个病人一入科，就常规查了痰培养，结果是多重耐药菌—大肠杆菌感染；多重耐药菌感染是ICU院感及护理的一大难题，我们每天几乎都在接触，而且ICU的患者因为抵抗力差、侵入性操作多等原因尤其容易感染多重耐药菌，对此，我们应该怎样进行防控与隔离？蔡莉，你说说看。
蔡莉：略
舒小琼：不错，要点都说到了，我希望大家不能光说，也要按照说的去做，要高度重视多重耐药菌感染，做好各项防范工作，特别是要严格执行手卫生。还有一个问题，该患者右腓骨、右外踝骨折行了石膏托外固定，护理方面应该怎么做呢？廖莹，你再骨科上过班，相信你会做的比其他人更专业一些，你指导一下大家。
廖莹：略
舒小琼：大家都回答的很好，都查找了相关的资料认真学习了相关的内容，这就是护理查房的目的所在，下面我们一起总结一下，就5床彭友发提出的护理诊断中，哪些已经解决了，获得了很好疗效；哪些还没有解决，需要我们进一步努力去解决。庝痛：与患者的交谈沟通中以及从患者的面部表情中可以判断，已经基本缓解，没有剧烈的庝痛。
