附件2：
乡镇卫生院调查表 ____省（自治区、直辖市） ______县（市/区）_____ _ ____乡镇卫生院 (单位盖章) 机构类型： ①中心乡镇卫生院②一般乡镇卫生院是否有分院：①是②否
填表人: ___________联系电话：____区号______手机: _______________
一、一般情况（填写2008年情况）
1.全县国内生产总值万元
2.本乡镇总面积平方公里，行政村数个，农民人均纯收入元，辖区内总户数户
3.本乡镇地理地貌：⑴山区⑵丘陵⑶平原⑷湖区
4.服务辖区内人口数人，其中，3岁以下儿童人，7岁以下儿童人，15-49
岁已婚育龄妇女人，65岁及以上老人人。外来流动人口数人
5.乡镇卫生院业务用房面积平方米，预防保健用房面积平方米
6.乡镇卫生院到最远行政村距离公里，采用常用交通工具到最远行政村所需时间分钟
7.乡镇卫生院有执业医师人，执业助理医师人，注册护士人，专职防保人员人
8.万元以上设备总价值万元,万元以上设备的总台数台。
二、收入和支出(千元)（填写2008年情况）
9.总收入千元，其中财政补助收入千元，医疗收入千元，药品收入千元
10.总支出千元，其中医疗支出千元，药品支出千元，总支出中人员支出
千元，离退休费千元
11.病人累计欠费总额千元
12.总资产千元，其中流动资产千元。负债千元，净资产千元
三、服务开展情况（填写2008年情况）
13.总诊疗人次数人次，其中门诊诊疗人次数人次，急诊诊疗人次数人次，
家庭卫生服务人次数人次。入院人数人，出院人数人，其中治愈人数人，好转人数人。住院手术人次数人次
14.实有床位张，实际开放总床日数，实际占用总床日数，出院者占用总床日数
15.本辖区建立家庭档案的户数户，建档人数人，其中60岁以上老人建档人数人
16.开展健康教育活动总人次数人次
17.本辖区登记在册的高血压病人总数人，其中高血压管理人数人
18.登记在册的本辖区糖尿病病人总数人，其中病例管理的人数人
19.登记在册的本辖区心脑血管病人总数人，其中病例管理的人数人
20.登记在册的本辖区肿瘤病人总数人，其中管理肿瘤病人数人
21.辖区内现患结核病总人数人，管理结核病病人数人
22.本辖区登记在册的精神病人总数人，精神病人访视人次数人次
23.本辖区登记在册的残疾人总数人，其中残疾人康复登记、访视人数人
24.本辖区内老年人体检的人次数人次
25.本辖区孕产妇产前检查人次，产后访视人次，计划生育技术服务人次
26.本辖区新生儿访视的人数人，3岁以下婴幼儿保健上门服务人数人
4～7岁儿童保健系统管理的人数人
27.0～6岁儿童规划免疫接种人次数人次
填表说明
1.调查范围：样本乡镇中所有具有独立法人资格的乡镇卫生院。不具有独立法人资格但独立进行
人、财、物等管理的乡镇卫生院分院需要将其数据汇总到所属乡镇卫生院中，乡镇卫生院下设的村卫生室数据不应计入在内。
2.人员支出指医疗和药品支出中的基本工资、津贴、奖金、社会保险缴费等，但不包括对个人家
庭的补助支出。
3.离退休费指个人家庭的补助支出中的离休费和退休费之和。
4.健康教育的内容包括婚前卫生指导及卫生咨询、计划生育技术指导咨询、避孕节育技术指导、
食品卫生与营养宣教、儿童生长发育指导、儿童各期卫生保健宣教、中小学生、青春期、孕产期、更年期、老年人健康宣教、免疫接种、性病、艾滋病、结核病及其他传染病健康教育、自我治疗及求医指导、疾病监测活动知识、肠道传染病、高血压、糖尿病等慢性疾病的预防与控制、吸烟、饮酒吸毒等的控制、疾病康复教育指导及卫生法律、法规、政策宣传教育等。
5.高血压管理指对辖区已确诊的高血压患者建立档案，实施个体化、连续性随访管理，并给予针
对性指导。
6.糖尿病病人管理指对已确诊的糖尿病患者建立档案，实施个体化、连续性随访管理，并给予针
对性指导。
7.精神病人访视指在专科医疗机构指导下对居家精神疾病患者进行定期访视。
8.残疾人康复指为辖区残疾人建立档案，实施个体化、连续性的随访管理，并给予针对性指导。
9.老年人体检指开展老年人体格检查和常见疾病的筛查。
10.新生儿访视指为辖区新生儿建立档案，实施个体化、连续性的随访管理，并给予针对性指导。
11.3岁以下婴幼儿保健上门服务指对辖区婴幼儿实施个体化、连续性的随访管理，并给予针对性
指导。
12.4～7岁儿童保健系统管理指为辖区内儿童建立档案，实施个体化、连续性的随访管理，并对常
见病预防、五官保健、意外伤害预防等给予针对性指导。
