车险人伤案件询问笔录
询问时间：_____ 年___月____日 ____时____分至 ____日____时____分 询问地点：____________________________________________________ 询问人：
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在场人员：________
记录人：________ 被询问人：_________
性别: _____________
年龄：________ __
被询问人电话：__________
与本案关系：______ 职业： _______ 询问主题：
您好！我是安邦保险理赔客户经理_______，为了方便您后期的保险理赔现在对您的生活及工作情况作简单的询问和登记，请您配合并如实回答，谢谢！
1、请问您是否愿意配合我们的询问，并如实回答所有问题？
答：
2、请问事故发生的日期和具体时间是什么？
答：
3、您能详细描述一下事故经过吗？（事故发生时伤者采用什么交通方式？所乘坐车辆的车牌号是多少？是什么车型？乘坐在什么位置？）
答： _____ __________________________________________________________________
4、伤者什么时间到这家医院治疗的？入院后做了哪些检查？医生的诊断是什么？目前治疗花费了多少钱？医生预计还需要治疗多久？还需要作哪些治疗？还需要花费多少钱？
答：
5、在本次受伤前还有没有其他的外伤和手术史？有没有原发性的疾病史（例如：高血压、糖尿病等）？
答：
6、目前有几个人在护理？请的护工还是家里的亲属？护理人的姓名和联系方式？护理人员如系家属是否影响正常上班？护理人员工作单位以收入？ 答
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被询问人签字：
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7、伤者家住在哪里？户口在哪里？是什么户籍？
答：
8、伤者到现在居住的地方住了有多久了（什么时间搬来的）？住的房屋是租的还是购买的？（租房的房主叫什么？联系方式是多少？伤者和他是什么关系？）
答：
9、伤者现在哪工作？工作单位的全称是什么？工作岗位是什么？
答：
10、伤者从什么时候开始到现在的单位上班的？签订劳动合同了吗？合同定的工资是多少钱一个月？工资是发现金还是发到工资卡上？
答：
11、伤者是否还有其他收入来源？（退休金或其他收入来源请注明）
答：
12、父母多大岁数了，身体还好吧，共有兄弟姐妹几个？
答：
13、家里有几个小孩？小孩多大了？在哪里上学（工作）？
答：
14、请问是否愿意由保险公司主持调解？
答：
15、上述内容您已经阅读并核对完毕，均为您真实意思的表达，请您确认是否有误？ 答： __________
记录人签字： __ 年 月 日 询问人签字： __ 年 月 日 被询问人签字： __ 年 月 日 在场人员签字： __ 年 月 日
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被询问人签字：
