关于转发《关于进一步加强省本级医疗保险管理有关工作的通知》的通知 根据省医保中心《关于贯彻落实省人社厅、省财政厅、省卫生厅、省监察厅《关于进一步加强省本级医疗保险管理有关工作的通知》有关问题的通知》（川人社医中心函[2011]46号）的文件规定，省医保中心对有关门诊特殊疾病政策作出调整，现就有关事项通知如下：（文件正文附后）
一、省本级门诊特殊疾病实行“三定”管理
门诊特殊疾病（包含一类和二类门诊特殊疾病）实行“定医疗机构、定就诊科室、定诊疗项目和药品范围”的“三定”管理，暂停门诊特殊疾病药店购药和联网结算。具体方法如下：
1、定医疗机构，指申报了门诊特殊疾病的人员自2011年起在每个自然年度选择一家门诊特殊疾病定点医院就诊和费用结算（定点医院名单见后）。选择定点医院的具体方法是，当年首次进行门诊特殊疾病就诊的医院即为本人该年度门诊特殊疾病就诊和费用结算医院，每年只能选择一次定点医院，且年内不能更换。需专用设备才能进行治疗的门诊特殊疾病，病人选择医院时应将能开展相关疾病诊治的定点医院作为就医和费用结算医院。
患精神病（稳定期）、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎、结核病的人员原则上必须在相应的专科医院或设有相应专科的医院选择一家定点医院作为该病种费用结算医院，如果同时患有其他门诊特殊疾病，还可再选择一家门诊特殊疾病定点医院结算其他门诊特殊疾病费用。
2、定就诊科室，指门诊特殊疾病人员原则上要到所选择的定点医院内相对应的科室就诊，医院便民门诊暂不作为门诊特殊疾病就诊科室。
3、定诊疗项目和药品范围。以《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2010年版和《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》中与门诊特殊疾病有关的药品和诊疗项目作为支付门诊特殊疾病费用的依据。
二、费用结算：门诊特殊疾病费用可根据参保项目由基本医疗保险、补充保险支付。
1、门诊特殊疾病人员在定点医院就诊后一律实行联网结算。结算时，刷入本人医保卡后，计算机系统将自动计算出个人报销比例和负担费用，个人负担费用可用个人账户抵扣或用现金支付给医院，应报销的费用由省医保中心与定点医院直接结算。除办理了异地安置人员外，省医保中心不再受理个人垫付门诊特殊疾病医疗费用的报销业务。
2、改变以前将原个人账户（含当年个人账户额度及上年积累）用完后再纳入统筹基金报销的办法，调整后的新办法为：一个自然年度内，以省本级上年人均个人账户计入金额的40％作为统筹基金支付一类门诊特殊疾病药品费用的起付标准（2012年度的起付标准为500元）、统筹基金支付二类门诊特殊疾病医疗费用的起付标准为970元。参保人员超过起付标准继续治疗
一、二类特殊疾病的药品或医疗费用按原规定报销。起付标准可用个人账户支付，也可用现金支付。
3、异地安置的门诊特殊疾病人员，实行按门诊特殊疾病病种最高限额支付，报销办法仍按现行规定执行。具体支付标准见附件2。
4、因特殊原因外出需带药的，由本人向选定的定点医院申请，经医院审定后可报销。外出带药最大用药量原则上为三个月；个别特殊情况因公外出购药用现金垫付的医药费交由定点医院按规定报销。
5、门诊特殊疾病人员住院期间由医院安排相关治疗，不再享受门诊特殊疾病待遇。
6、上述业务从2011年9月20日实行，定点医院以2011年9月20日后首次进行门诊特殊疾病就诊的医院为准。2011年度剩余月份不扣减个人账户额度。异地安置人员按各病种年支付限额计算4个月的支付限额。
三、门诊特殊疾病的复审和有效期管理
省医保中心将分批开展门诊特殊疾病的复审和实施有效期管理，首批纳入的病种为：
1、恶性肿瘤、慢性白血病、硬皮病、脑血管意外后遗症、红斑狼疮、慢性肾功能衰竭的透析治疗，有效期为5年。
2、再生障碍性贫血、精神病（稳定期）、肝硬化、帕金森氏病、类风湿关节炎，有效期为3年。
3、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎、甲亢病、结核病、冠心病介入治疗术后抗血小板凝集治疗，有效期为1年。
4、有效期自门诊特殊疾病批准之日其计算，凡患上述门诊特殊疾病的人员已超过有效期的，将在有效期截止的次月自动停止享受门诊特殊疾病待遇。
5、首批纳入复审的门诊特殊疾病人员，根据上述有效期规定，请在2011年内携带近3个月内相关检查资料和诊疗计划，到省医保中心办理复审手续。未办理复审手续的人员，将在2012年1月1日停止享受门诊特殊疾病待遇。
6、糖尿病、高血压、肺心病、肝、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗病种的复审和有效期管理另行通知。
附件：关于贯彻落实省人社厅、省财政厅、省卫生厅、省监察厅《关于进一步加强省本级医疗保险管理有关工作的通知》有关问题的通知.doc
