河北省医疗保险管理中心
关于贯彻执行冀人社发[201 1]6号文件有关事宜的通知
冀医保[201 1]3号201 1年6月8日
省直医疗保险参保单位，定点医疗机构：
为确保《关于进一步调整省直医疗保险有关政策的意见》的通知(冀人社发[2011]6号)顺利实施，结合经办管理工作实际，现就有关具体操作事宜通知如下：
一、三类疾病的认定及费用管理
参保人员因患恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植术后抗排异治疗(以下简称三类疾病)需要门诊治疗，其发生的门诊医疗费用按住院政策报销时，需到省医疗保险管理中心办理申报认定手续。
(一)申报时间
每年1一11月份的16—22日，12月份的1—5日为三类疾病材料申报时间。
(二)申报程序
1、申报三类疾病的参保人员，需选择一家具备诊治三类疾病资质的省直医保定点医疗机构，作为本人门诊治疗该疾病的定点医疗机构。
2、申报三类疾病的参保人员必须填报《省直三类疾病人员门诊就医申报认定表》(以下简称《认定表》，见附表1)。本人携带《认定表》和原发病历资料、近期病史资料和相关检查报告等到本人选定的门诊定点医疗机构，由相关专业的副主任及其以上医师按要求认真填写，同时由该医疗机构医保办审核盖章。
3、参保单位负责统一上报申报材料。参保单位需对本单位申报人员的相关申报材料审核把关，并且必须在本人《认定表》上加盖由人事部门核准的公章，按上述规定的时间，到省医疗保险管理中心申报办理三类疾病申报认定手续。申报材料(详见附件)应按病种分别装袋，《认定表》原件装入申报材料袋内，复印件粘帖在袋子表面。
(三)认定时间
省医疗保险管理中心受理申报材料后，于次月的l一5日出具认定结果(特殊情况需请专家研究认定的，认定时间延续)。
(四)办理三类疾病证
被认定患三类疾病的人员，需由单位经办人员统一到省医疗保险管理中心办理三类疾病证(需一寸免冠照片一张)。办理时间与出具认定结果时间相同。
(五)就医及医疗费结算
被认定患三类疾病的人员，门诊治疗三类疾病，须持其医疗保险证、三类疾病证和省直医疗保险门诊病历本到本人选择的定点医疗机构门诊就医。治疗三类疾病发生的门诊医疗费实行现金结算，治疗终结后，由用人单位统一到省医疗保险管理中心按规定审核报销(在非本人定点医疗机构治疗三类疾病发生的门诊医疗费用不予报销)。
(六)现金医疗费报销时间及要求
报销时间：三类疾病门诊就医现金医疗费用报销时间按省直医疗保险现金医疗费用审核报销时间执行。报销要求：三类疾病门诊就医现金报销医疗费用仅限恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排异药物的费用。报销时必须提供三类疾病病证、票据、费用明细、病历、检查及化验等，病历本为河北省直医疗保险门诊病历本，其记录要保持连贯、完整。同时，参保单位要加强对本单位申报三类疾病人员的管理，严把病种申报及药 费报销关，报销时单位经办人员要填写《省直三类疾病人员门诊就医报销情况一览表》年度内第一次报销，以本人门诊治疗定点医疗机构级别计算起付标准，以后不再支付起付标准，但费用累计纳入本人年度医疗保险统筹基金支付额度。超过部分，医保基金不再支付。
申报省直三类疾病需提供的材料
一、恶性肿瘤放化疗治疗
确诊为此病的首次住院病历资料及近期住院病史资料复印件
(盖章)，其中包括：
1、病案首页、入院记录、出院记录，手术记录及 病理学或细胞学报告、或有影像学、内窥镜检查等相关诊断依据；
2、相关专业副主任及以上医师开具的放化疗治疗方案及诊断证明 书(原件并盖章)。
二、慢性肾功能不全透析治疗
确诊为此病的首次住院病历资料及近期住院病史资料复印件
(盖章)，其中包括：l、病案首页、入院记录、出院记录、肾穿、肾脏B 超、肾功能等相关报告单；
2、本专业副主任及以上医师开具的透析 治疗方案及诊断证明书(原件并盖章)。
三、器官移植术后抗排异治疗
器官移植手术首次住院病历资料及近期住院病史资料复印件
(盖章)，其中包括：
1、病案首页、入院记录、出院记录、器官移植手 术记录；
2、相关专业副主任及以上医师开具的抗排异治疗方案及 诊断证明书(原件并盖章)。
