2008年4月10日肿瘤科查房记录
参加人员：全体肿瘤科医护人员、余绍清业务院长、
刘昌建主任、季宏伟科长、颜国富主任、程秋平主任、黎春晖
主 持 人：季宏伟科长 地 点：肿瘤科 发 言 人：黎春晖
一、3床，男，46岁，直肠癌根治术后，化疗6月复发入院，目前患者肝肾功能不全，肾衰，白细胞及中性增高，感染征象。查WBC29.5×10/L,N89%,RBC3.11×10/L,PLt51×10/L,Hb92g/L,BUN28.67mmol/L,UA539mmol/L,CRE402mmol/L,ALB25.4g/L,ALT146/L,ALP6485,AST304/L,GGT1772/L,A/G0.68↓，CT示肝占位病变，右少量积液。考虑直肠癌肝转移，肾功能不全（肾衰），腹部炎症感染，骨髓抑制增生不良症，病变。医嘱选用氨苄西林氯唑西林2.0 VD Bid，头孢孟多1.5g VD Bid不妥。
1、氨苄西林氨唑西林，主要作用于耐酶金葡菌感染，保护氨苄西林不受β内酰胺酶破坏，但其抑酶活性较差，临床应用的剂量难以在体液（除尿外）中达到有效浓度，临床价值不大。
2、头孢孟多属第二代头孢，对G+作用较第一代弱，
1U
1u
1u9
912对G-作用较第三代弱，G-比第一代作用强，肾毒性较第三代大。
3、氨苄西林氯唑西林、头孢孟多，为青霉素类、头孢类药，同作用于细菌细胞膜胞浆胞上青霉素结合蛋白酶PBPS，通过影响细菌细胞壁粘肽的合成，而具杀菌作用。由于作用同一PBPS受体，两药联用，抗菌效力不增加，同时经肝肾代谢，增加肝肾毒性。
4、患者肝肾功能不全，肾衰，针对病原菌G-、厌氧菌感染，宜选取用经肝肾双通道排泄，无肾毒性的第三代头孢菌素及β内酰胺酶抑制剂，如头孢曲松、头孢哌酮钠、头孢哌酮/舒巴坦钠。同时联用磷霉素，以加强β内酰胺类药抗菌作用，同时磷霉素又具有良好的肾脏保护作用。舒巴坦钠对β内酰胺酶稳定性高，能很好地保护头孢哌酮不受β内酰胺酶水解，对G-、厌氧菌作用强，联用具有协用作用且具肾保护作用的磷霉素，抗菌作用加强，同时改善肾功能。应用头孢哌酮，由于其对凝血功能有影响，患者Pt低下，应用时需监测凝血机能，补充VitK1，防止出血，或应用头孢曲松、磷霉素。
5、患者肝功能不全，胆红素明显增高，胆内胆管梗阻，使得经肝胆双通道排泄药物（头孢哌酮2/3由胆道排泄，1/3原形经肾排泄；头孢曲松1/3经胆道排泄，2/3经肾排泄）排泄不畅，使得这些药物在体内易蓄积，宜选用第三代其他主要经肾排泄且无肾毒性的药物如头孢他定等，同时合用具有协同作用的磷霉素。
6、由于磷霉素干扰细菌壁粘肽合成的第一步，使 2 细菌细胞壁完整性被破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体内，通过不同的作用机制而杀灭细菌，故联合用药时应恪守“时间差攻击疗法”，先给磷霉素，1小时后再给头孢他定，此时杀菌效果最强，抗生素后效应（PAE）也最长。
二、5%葡萄糖氯化钠250ml，泮托拉唑40mg VD Qd溶媒选用不当。泮托拉唑注射剂只能用氯化钠注射液或专用溶剂溶解和稀释，禁止用其他溶剂或药物溶解和稀释，且稀释剂0.9%氯化钠宜100ml，在15-30分钟内滴完。
三、西米替丁注0.8g/次，医嘱剂量偏大，西米替丁注宜0.4-0.6g/次。
四、19床，吡柔比星宜用5%GS作溶媒稀释剂。因吡柔比星难溶于生理盐水，因此，避免用盐水配药，医嘱使用5%GNS不宜，宜用5%GS稀释，现配现用，同时避免血管疼痛，静脉炎的发生。
五、45床，使用奥沙利铂，医嘱5%GS250ml，奥沙利铂300mg静滴剂量过大，可致周围神经毒性。奥沙利铂剂量宜100-130mg/m2，3周1次。由于奥沙利铂具时辰毒性，下午静滴比上午毒性小，所以宜下午静滴。且奥沙利铂不能与氯化物同用，在输液前后应输5%葡萄糖（冲管用）。用药期间禁忌吃凉食物及冷饮、冷水，摸凉的物体及用凉水洗手等。
六、19床，多帕菲联合化疗时，医嘱使用140mg剂量偏 3 大，宜75mg/m2次为宜，与DDP联用时，先用多帕菲后才能用DDP，这样多帕菲毒性小。
七、21床，5-Fu与MTX联用时，先用MTX后用5-Fu，能增加细胞杀伤，所以5-Fu必须在MTX静滴后4-6h才可使用，否则会减效。5-Fu持续静滴6-8h可增强疗效。
八、17床，左氧氟沙星与Co丹参制剂接瓶时，必须先用5%GS冲管。因氟喹诺酮类药与丹参制剂存在配伍禁忌，临床上常有使用两药时常在输液管中形成淡黄色沉淀，引起严重ADR的报道。因此，两药接瓶时须用5%GS冲管，以防止不良反应发生。
九、
45、19床，4月8日，格拉司琼日剂量用了12mg（3mg Q6h），超剂量使用，格拉司琼日剂量＜9mg，3mg/次，一日一次于放化疗前30分钟前使用，常有效，严重时可增加1-2次/天。
黎春晖
二OO八年四月十日
