大内科实习医生思考题
【消化系统疾病】
1、慢性胃炎和消化性溃疡最主要的共同病因是什么？幽门螺杆菌临床检测方法有哪些？
答：慢性胃炎和消化性溃疡最主要的共同病因是幽门螺杆菌（HP）感染。HP感染的检测方法有：1）通过内镜取材：①快速尿素酶试验（RUT）； ②活检标本涂片或病理切片组织学染色，在显微镜下寻找HP；③在微需氧环境下培养HP；④聚合酶链反应（PCR）；2）13C或14C-尿素呼气试验；3）检测血清抗HP抗体。
2、列举两种根除幽门螺杆菌的药物治疗方案？
答：①标准剂量PPI（奥美拉唑20mg bid或兰索拉唑30mg bid）克拉霉素0.25-0.5 bid 阿莫西林0.5-1.0 bid 或甲硝唑0.4 bid7天；②枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）240mg bid +甲硝唑0.4 bid +阿莫西林0.5-1.0 bid或克拉霉素0.25 bid 7天
3、消化性溃疡的主要症状是什么？有何临床特点？
答：消化性溃疡的主要症状是；上腹痛。其临床特点是多数有慢性、周期性、节律性上腹痛。其中节律性是最具典型的症状特征。十二指肠球部溃疡和胃溃疡的上腹痛节律性不同点在于：前者多为空腹和午夜痛，进食后缓解；后者多为餐后出现腹痛，至下次餐前自行消失。
4、简述消化性溃疡的诊断要点？
答：有典型的慢性、周期性、节律性上腹痛是诊断消化性溃疡的主要线索，但不具有确诊价值；X线钡餐检查发现良性龛影具有确诊价值，但未发现龛影不能除外诊断；胃镜检查是确诊消化性溃疡及其分期的金标准，并可进行活检以鉴别溃疡性质和进行HP检测。
4、简述胃溃疡和胃癌的临床鉴别要点？
答：①一般很难从症状上作出鉴别：中年以上，近期出现上消化道症状，大便OB试验持续阳性，需警惕胃癌可能：近期消瘦，触及上腹包块和/或锁骨上淋巴结肿大，高度提示腹腔恶性肿瘤。②X线钡餐检查：良性溃疡的龛影突出于胃腔外，光滑，向龛影集中的皱襞融合无中断特点；恶性溃疡龛影位于胃腔之内，边缘不整，龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象。③胃镜检查加粘膜活检：良性溃疡多为圆形、椭圆形或线形，边缘光整、充血水肿，底部平坦，覆有灰黄色或白色渗出物，活检为炎性坏死渗出，无癌组织证据；恶性溃疡形状不规则，底部凹凸不平，苔污秽，边缘呈结节隆起，活检证实为癌组织。
5、目前抑制胃酸分泌药有哪两大类？列举两类药物治疗消化性溃疡的用药方
案？
答：抑制胃酸分泌药有H2RA和PPI两大类：①H2RA类常用药物的治疗方案：西
米替400mgbid，
雷尼替丁150mg bid或法莫替丁20mg bid；疗程：DU 4-6周，GU 6-8周。②
PPI类常用
药的治疗方案：奥美拉唑（洛赛克）20mg qd，兰索拉唑30mg qd，潘托拉唑
40mg qd， 雷
贝拉唑10-20mg qd；疗程：DU 4—6周，GU 6—8周。
6、消化性溃疡的并发症有哪些？其中哪些并发症可经内科保守治疗？
答：消化性溃疡的并发症有：上消化道出血、胃十二指肠穿孔、幽门梗阻、胃溃
疡癌变。
其中上消化道出血、功能性幽门梗阻可经内科保守治疗。
7、简述胃镜检查的临床价值及其检查禁忌症？
答：①胃镜检查的临床价值：是解决上消化道疾病诊断和鉴别诊断的重要手段。
能确诊食道
胃底静脉曲张，结合活检可诊断和鉴别诊断各种胃炎和十二指肠炎、消化性溃疡、
上消化
道恶性肿瘤，诊断食道炎和上消化道异物，明确上消化道出血的病因等。②主要
禁忌症：（1）
严重的心肺疾病不能耐受检查者；（2）严重的高血压或休克处于危险状态者；（3）
不能合
作或严重的神经精神病者；（4）疑诊上消化道穿孔或穿孔的急性期；（5）腐蚀性
食管、胃
损伤的急性期；（6）严重的颈（胸）椎畸形或患有主动脉瘤者。
8、肝硬化（失代偿期）肝功能减退的临床表现有哪些？何为肝硬化的三联征？ 答：全身症状：消瘦，乏力，衰弱，面色晦暗（肝性面容）低热；消化道症状：食欲不振，腹胀，恶心，
呕吐，腹泻；出血倾向与贫血：鼻出血，牙龈出血，皮肤出血和胃肠道出血；内分泌紊乱：三联征（蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育），面部毛细血管扩张，男性性欲减退，睾丸萎缩，女性不孕，闭经，尿少，浮肿，皮肤色素沉着。
9、肝硬化门脉高压症时主要临床表现是什么？其中对门脉高压症最有诊断特征性意义的是什么？
答：脾大、脾亢 上消化道出血时脾脏可缩小；侧枝循环的建立与开放 此对门脉高压的诊断具有特征性意义； ①食管和胃底静脉曲张 ②腹壁静脉曲张 ③痔静脉曲张。腹水 最突出的临床表现。
10、肝硬化门脉高压症时腹水的特点是什么？如并发原发性腹膜炎腹水特点有何改变？
答：肝硬化门脉高压症的腹水一般为漏出液 ，如并发原发性腹膜炎时腹水透明
6度降低，比重介于漏出液和渗出液之间，白细胞数增多，常在500×10/L以
上，其中多形核白细胞计数大于250×106//L，腹水细菌培养可培养出细菌。
11、给肝硬化（失代偿期）患者做腹部体检时可能发现那些阳性体征?
答：望诊：腹部膨隆，状如蛙腹，脐部平坦/凸出/脐疝，腹壁静脉曲张；触诊：肝脏质地坚硬，边缘较薄，早期表面尚平滑，晚期可触及结节和颗粒状，通常无压痛（肝脏体积可大可小，有时不一定能触及）；脾脏肿大；液波震颤（＋）；叩诊：移动性浊音（＋）/全腹浊音。
12、肝硬化（失代偿期）主要的肝功能指标有何阳性变化？最有诊断意义的指标是哪一种？
答：白蛋白降低、球蛋白增高、白/球比值下降或倒置；此项指标在肝硬化诊断中最有意义；
血清胆红素：有不同程度的升高；转氨酶（ALT\AST）：轻、中度升高；凝血酶原时间：有不同程度的延长。
13、肝硬化（失代偿期）有哪些并发症？
答：上消化道出血；肝性脑病；感染；肝肾综合征；原发性肝癌；电解质和酸碱平衡紊乱；
14、诊断食道静脉曲张临床上常用哪些手段？试对它们做出评价。
答：内镜检查：可直接看见静脉曲张及其部位和程度，阳性率较X线为高；食道
吞钡X线检查：显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行粘膜皱襞增宽，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。对诊断轻、中度食道静脉曲张阳性率较低。
15、简述肝硬化（失代偿期）的饮食要求；肝硬化腹水治疗限水、限钠的具体要求是什么？
答：一般病人以高热量、高蛋白和维生素丰富易消化的食物为宜，禁酒及避免进食粗糙食物；肝性脑病先兆/肝功能显著损害病人限制或禁食蛋白质；腹水病人少盐或无盐饮食，钠盐摄入量限制500～800mg(氯化钠1.2～2.0g)/天；进水量限制在1000毫升/天左右。
16、肝硬化的主要诊断依据是什么？
答：有病毒性肝炎、长期饮酒等病史；有肝功能减退和门脉高压的临床表现；肝脏质地坚硬有结节感；肝功能检查常有阳性发现；肝活组织检显示假小叶形成。
17、治疗肝硬化腹水主要使用哪两种利尿剂？各有何特点？联合应用的比例是多少？观察腹水消退的具体指标是什么？
答：肝硬化腹水治疗主要使用螺内酯（安体舒通）和呋噻米（速尿）；前者为潴钾利尿剂，后者为排钾利尿剂。螺内酯（安体舒通）和呋噻米（速尿）联合应用，可起协同作用并减少电解质紊乱；使用螺内酯（安体舒通）和呋噻米（速尿）的剂量比例为100mg ：40mg。
观察腹水消退的具体指标：尿量增多，体重下降，腹围减少。
18、溃疡性结肠炎在诊断上有什么特点？
答：溃疡性结肠炎并无特征性病理改变，各种病因均可引起类似的的肠道炎症（腹痛、腹泻、粘液脓血便）改变，故只有在排除各种可能有关病因后才能做出本病诊断。
19、溃疡性结肠炎主要药物有哪两大类？分述用药适应症。
答：治疗溃疡性结肠炎的药物主要为氨基水杨酸制剂和糖皮质激素两类；氨基水杨酸制剂：适用于①轻、中型溃疡性结肠炎；②重型经糖皮质激素治疗已有缓解的溃疡性结肠炎的维持治疗；糖皮质激素：适应于①重型活动期及暴发型患者；②对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型溃疡性结肠炎。
20、什么是上消化道大量出血？临床上如何诊断？
答：上消化道大量出血是指在短期内的失血量超出1000毫升或循环血量的20%。主要临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴有血容量减少引起的周围循环衰竭即血压下降（收缩压＜80mmHg、脉压差变窄＜25～30mmHg）、心率加快（＞120次/分）及各种休克表现。
21、上消化道出血常见的病因是什么？
答：消化性溃疡；食管胃底静脉曲张破裂；急性胃粘膜损害；胃癌。
22、在抢救上消化道大出血时，首先应采取的急救措施是什么？
答：在抢救上消化道大出血时，首先应采取的急救措施是尽快建立有效的静脉输液通道，积极补充血容量以改善血容量减少引起的急性周围循环衰竭。可先输平衡液/葡萄糖盐水/生理盐水等晶体溶液，血浆代用品，改善血容量减少引起的急性周围循环衰竭最关键是输足量全血。
23、在处理上消化道出血时，紧急输血的指征是什么
答：紧急输血的指征：患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg；
血红蛋白低于7 g/L或红细胞比容低于25%。
24、对一个有黑粪的病人，如何与非消化道出血的可能原因相鉴别？
答：注意询问有无进食动物血、碳粉、含铁剂或含铋剂的药物等病史；同时检查大便隐血试验即可作出鉴别。大便隐血试验强阳性提示上消化道出血诊断。
25、简述血管加压素治疗食管胃底静脉曲张出血的作用机制、用法、不良反应
及禁忌症。
答：作用机制：通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧枝循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。用法：持续静脉滴注 0.2～0.4u/min，24小时减为半量，48小时～72小时停药。不良反应：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、甚至急性心肌梗塞。禁忌症：冠心病
26、诊断上消化道大出血病因的首选检查方法是什么？何谓急诊胃镜检查？答：诊断上消化道大出血病因的首选检查方法是胃镜检查；急诊胃镜检查是指在出血后24～48小时内进行的胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性。
27、对于上消化道出血量的估计最有价值的观察指标是什么？
答：对于上消化道出血量的估计最有价值的观察指标是血压和心率的改变，以及血容量减少引起的周围循环衰竭的临床表现。
28、判断上消化道继续出血或再出血的临床征象有哪些？
答：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
29、治疗非静脉曲张上消化道出血的常规止血药物有哪两类？各举一例并写出用法、用量。
答：治疗非静脉曲张上消化道出血的止血药物主要为抑制胃酸分泌药，有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂两种，后者抑酸强度优于前者；质子泵抑制剂：奥美拉唑40mg，每12小时一次，静脉滴注或推注；H2受体拮抗剂：雷尼替丁50mg，每6小时一次，静脉滴注。
30、急性糜烂出血性胃炎主要病因有哪些？什么叫Curling溃疡和Cushing溃疡？
答：药物：最常见的是非甾体抗炎药（NSAID）；急性应激：严重的脏器疾病、大手术、大面积烧伤、休克、颅内病变、精神因素；其中烧伤所致称Curling溃疡，中枢神经病变所致Cushing溃疡。
31、简述结核性腹膜炎的诊断要点及如何确诊？
答：诊断要点：青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；不明原因的发热、盗汗等结核毒血症状；腹痛（可轻可重）、.腹胀、腹水（可多可少，有时需B超确定）、腹部肿块（多位于脐周，大小不一，边缘不整，表面不平，不易推动）、腹部压痛.或（和）腹壁柔韧感；腹腔穿刺抽得腹水为渗出液，
以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞；X线钡餐检查发现肠粘连征象；结核菌素试验强阳性；腹水抗酸杆菌培养出结核杆菌或PCR扩增检出结核杆菌的DNA，可确诊；腹腔镜检查并做活检，符合结核病理改变，可确诊；在诊断有困难的病例，在征得患者本人或家属同意的前提下，可正规抗结核治疗2-4周，有效多可确诊。
32、渗出液与漏出液的区别 病因 非炎症所致 炎症.肿瘤.化学或物理性刺激
外观
透明度
比重
凝固
粘蛋白定性
蛋白定量
葡萄糖定量
乳酸脱氢酶（LDH）
细胞记数
细胞分类 淡黄，浆液性 透明或微混 低于1.018 不自凝 阴性 小于25g/L 与血糖相近与正常血清相近常小于100个/立方毫米 不定，可为血性.脓性.乳糜性等 多混浊 高于1.018 能自凝 阳性 大于30g/L常低于血糖水平高于正常血清 常大于500个/立方毫米
细菌学检查
33、简述急性胰腺炎腹痛的临床特点。
答：上腹痛是急性胰腺炎的主要和首发症状，突然起病，常在饮酒和餐后发生，轻重不一， 可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，可向腰背部呈带状放 射，进食及仰卧加剧，前倾前屈位减轻，不能为一般解痉剂所缓解。
34、急性胰腺炎时血清淀粉酶如何动态变化？
答：急性胰腺炎血清淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天，超过正常值5倍即可诊断急性胰腺炎。
35、临床能引起血清淀粉酶升高的疾病有哪些？
答：临床上引起血清淀粉酶升高的疾病除急性胰腺炎外，还有消化性溃疡穿孔，胆囊炎、胆石症、肠梗阻、尿毒症、大面积烧伤等，但血清淀粉酶升高的数值一般不超过正常值两倍。
36、出血坏死性胰腺炎的临床征象有哪些？
答：临床出现下列表现的要考虑出血坏死性胰腺炎：全腹剧痛及出现腹肌紧张、腹膜刺激征；
出现烦躁不安、四肢厥冷等休克征象；血钙显著下降至2mmol/l以下； 腹腔穿刺出高淀粉酶活性的血性腹水；肠胀气、肠鸣音 显著减弱等麻痹性肠梗阻征象；Grey - Turner征或Cullen征；正铁血白蛋
白阳性；低氧血症；血白细胞大于18x109/L、血尿素氮大于14.3mmol/L、血糖大于11.2mmol/L(无糖尿
病史) 。
37、减少胰腺外分泌，有利于胰腺休息的治疗措施有哪些?
答：禁食； 胃肠减压；H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉滴注，疗效不肯定；生长抑素，以生长抑素类似物奥曲肽疗效较好。
38、简述原发性肝癌的转移途径
答：原发性肝癌的转移途径有：① 血行转移：肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门脉分支引起癌栓和肝内多发转移灶，门脉干支有癌栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水。肝外转移可致肺、肾上腺、骨、淋巴结、肾、脑等。② 淋巴转移：转移至肝门淋巴结最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。③种植转移：少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。
以淋巴细胞.间皮细胞为中性粒细胞或淋巴细胞，可有癌主 细胞 阴性 可找到病原菌
39、简述AFP诊断原发性肝癌的临床意义及诊断标准
答：AFP现广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果、预测复发。可早期发现原发性肝癌，肝细胞癌AFP阳性率为70%～90%。在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP诊断肝细胞癌的标准为：①AFP大于500ug/L持续4周；②AFP由低浓度逐渐升高不降；③AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周。
40、目前诊断原发性肝癌的主要影像学方法有哪些？
答：目前诊断原发性肝癌的主要影像学检查有：①超声显像：价廉、方便，结合AFP检测，可用于普查肝癌；②CT：可显示直径2cm以上的肿瘤，结合肝动脉造影或注射碘油的肝动脉造影是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法；③X线肝血管造影：能显示直径在1cm以上的癌结节，结合AFP检测的阳性结果，常用于诊断小肝癌。④放射性核素肝显影：有助于肝癌与肝脓肿、囊肿、血管瘤等良性占位性病变的鉴别；⑤磁共振显像（MRI）：能清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。
41、原发性肝癌有哪些主要临床体征？
答：原发性肝癌可出现下列主要临床体征：①肝大：呈进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐；②肝区压痛：肿大的肝脏常有压痛；③黄疸；④若有肝硬化门脉高压者可有脾大，腹水（移动性浊音阳性），侧枝循环形成（腹壁静脉曲张）。⑤少数病人可在肿瘤表面听到血管杂音，为肿瘤本身血流丰富或肿瘤压迫附近动脉所致。
42、如何发现早期肝癌（亚临床肝癌）？
答：具有典型临床表现的原发性肝癌往往已到晚期，因此，对高危人群（肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）进行肝癌普查是发现早期肝癌的基本措施，其方法为对高危人群每年1～2次检测AFP加超声探查。
43、肝性脑病的常见诱因有哪些？
答：肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠、镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。
44、简述肝性脑病的分期
答：根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常。可有扑翼震颤。脑电图多数正常。二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，有明显神经系统体征，扑翼抖震颤存在，脑电图有特征性异常。三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，扑翼样震颤仍可引出，锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒，扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。也有将亚临床肝性脑病称为隐性期。
45、简述肝性脑病主要诊断依据
答：肝性脑病主要诊断依据为：①严重肝病（或）广泛门体侧支循环；②精神紊乱、昏睡或昏迷；③肝性脑病的诱因；④明显肝功能损害或血氨增高。扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。
