2015年护理文书质控管理办法
根据《湖南省医院护理工作规范》中第八章《护理文书书写规范与管理规定》,我院护理文书质控小组根据医院实际情况制定了《衡阳市第一人民医院护理文书评价标准》,专职质控员每月对出院的死亡、D型病历进行检查,如死亡、D型病历或一级护理患者的病历,至少每科检查6份出院病历,并对输血病历进行检查,对存在的问题,下发《护理文书质量追踪记录表》,要求科室限期整改;每月检查每个科室3份危重或一级护理或手术患者的在架病历,对存在的问题要求科室立即整改,每月有重点检查的内容;遇到有争议的问题及时与护理部、相关科室护士长进行协商或沟通;每半年召开质控小组会议1次,针对存在问题商讨对策及进行规范,同时对全院护士进行护理文书相关知识大讲课1次,使护理文书质量得到提高。具体质控方案如下:
1.终末质量质控:每月中旬,对上个月全院出院的死亡、D型病历进行检查,如死亡病历、D型或一级护理患者的病历,至少每科检查6份出院病历,下旬对上个月在护理共享发布的《护理文书质量追踪记录表》中的问题进行反馈检查及评价。
2.环节质量质控:每月5号前下临床科室进行在架病历质控,检查每个科室3份危重或一级护理或手术患者的在架病历,对存在的问题要求科室立即整改,每月有重点检查的内容;遇到有争议的问题及时与相关科室护士长进行协商或沟通。
3.输血病历质控:根据《输血全过程的血液管理制度》的相关要求,由输血科提供的当月全院输血病人统计的具体病人相关信息,每月随同医务科、质控科、输血科一起下临床科室检查,至少抽查20份输血病历,发现问题,及时与相关科室主任及护士长沟通,提出整改措施,督促其及时整改,数天后再次随同医务科、质控科、输血科一起下临床科室进行反馈追踪检查,发现问题仍未整改到位,则予相应处罚。
每月9号前对上月检查的终末质控病历、环节质控病历、输血质控病历检查结果进行汇总分析,依照《衡阳市第一人民医院护理文书评价标准》对相应问题进行扣分,10号前把护理文书质控通报及《护理文书质量追踪记录表》上交护理部,同时将相关内容发布在护理共享。
护理文书质控组 2015.2.5