推荐第1篇：护理文书
1月份护理文书检查缺陷
检查人:王娟
检查时间:2011年1月5日
存在问题:
1、3床18:00体温37．5℃，次日体温未改4/日。（熊春璐）
2、35床24小时尿量未录入电脑。（熊美连）
3、8床待产临产记录单眉栏中漏填住院号。（马宁岚）
检查时间：2011年1月12日
存在问题：
1、新入病人56床无健康教育记录。（谭艳萍）
2、24床刘宝宝早产儿放置暖箱无02：00体温记录。（勒丹丹）
3、33床18:00外出体温单上仍然有体温记录。（高飞华）
检查时间:2011年1月19日
存在问题:
1、16床手术交接单生命体征未填。（夏薇）
2、11床产后4小时出血600ml，未建跌倒风险评估表。（余南萍）
3、12床护理记录生命体征漏填。（熊丽丽）
检查时间：2011年1月26日
存在问题：
1、2床小夜班不在病房，大夜班未记录病人在位情况。（熊美连）
2、38床10:00体温38.0℃,14:00无体温记录。（谭艳萍）
3、46床术后第一天止痛泵在位通畅，术后第二天未记录止痛泵情况。（勒丹丹） 整改措施：
1、及时向当事人反馈检查情况，及时改正错误。
2、召开全体护士会议，通报讲评检查情况，避免出现类似错误。
3、加强护士责任心，要求文书记录后应检查，下一班护士查看上一班的记录，出现漏记、错记现象及时纠正。
4、对于新护士普遍存在综合素质偏低，病情观察的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、准确地观察和记录对病人实施护理的情况，做到以老带新，定期开展相关知识学习，鼓励和帮助新护士进行知识的总结和拓展。
3月份护理文书检查缺陷
检查人:熊丽丽
检查时间:2011年3月2日
存在问题:
1、3床手术交接单填写不规范。（高飞华）
2、35床00:00未填日期。（熊美连）
3、8床术后第一天未记录肛门排气情况。（夏薇）
检查时间：2011年3月9日
存在问题：
1、新入病人28床无健康教育记录。（谭艳萍）
2、11床术后第二天10：00体温38.5℃经物理降温后护理记录单上无记录。（余南萍）
3、56床新入病人体温单上漏记录生命体征。（高飞华）
检查时间:2011年3月16日
存在问题:
1、16床产后6小时未记录小便情况。（马宁岚）
2、39床术后第一天肛门未排气，术后第二天未记录肛门排气情况。（熊丽丽）
3、22床体温单上脉搏误点为778。（余南萍）
检查时间：2011年3月23日
存在问题：
1、2床待产临产记录眉栏漏填病人姓名。（勒丹丹）
2、54床刘宝宝上班放置暖箱下班无抱出暖箱记录。（夏薇）
3、55床24小时尿量未入电脑。（勒丹丹）
整改措施：
1、及时向当事人反馈检查情况，及时改正错误。
2、召开全体护士会议，通报讲评检查情况，避免出现类似错误。
3、加强护士责任心，要求文书记录后应检查，下一班护士查看上一班的记录，出现漏记、错记现象及时纠正。
4、组织学习相关专业知识及安全干预措施。
5月份护理文书检查缺陷
检查人:马宁岚
检查时间:2011年5月3日
存在问题:
1、15床术后第三天14：00无体温记录。（熊丽丽）
2、25床6/日血压18:00未记录。（熊美连）
3、37床术后第一天未记录肛门排气情况。（夏薇）
检查时间：2011年5月10日
存在问题：
1、27床手术交接单回病房时间未签名。（王娟）
2、31床手术时间与麻醉时间签错。（熊春璐）
3、11床新入病人体温单上漏记录体重。（高飞华）
检查时间:2011年5月17日
存在问题:
1、16床刘宝宝兰光照射未记录交待注意事项。（谭艳萍）
2、25床因产后尿储留给予留置导尿护理记录单上未记录。（勒丹丹）
3、33床体温单上呼吸误点为119。（熊丽丽）
检查时间：2011年5月24日
存在问题：
1、32床新入病人18:00体温未记录。（熊美连）
2、18床无新入健康教育记录。（余南萍）
3、6床止痛泵在位通畅后无止痛泵记录。（勒丹丹）
整改措施：
1、及时向当事人反馈检查情况，及时改正错误。
2、召开全体护士会议，通报讲评检查情况，避免出现类似错误。
3、加强护士责任心，要求文书记录后应检查，下一班护士查看上一班的记录，出现漏记、错记现象及时纠正。
4、强化护士对护理文书的重要认识，提高积极主动为病人服务的自觉性。
7月份护理文书检查缺陷
检查人:王娟
检查时间:2011年7月4日
存在问题:
1、8床病重病人22:00生命体征未及时录入。（谭艳萍）
2、21床24小时出入量未录入电脑。（熊春璐）
3、13床医嘱禁食护理病历中无记录。（勒丹丹）
检查时间：2011年7月13日
存在问题：
1、新入病人58床体温单无血压记录。（余南萍）
2、5床术后第一天肛门未排气后第二天无肛门排气记录。（熊美连）
3、53床无产后健康教育记录。（高飞华）
检查时间:2011年7月21日
存在问题:
1、18床无新生儿健康教育记录。（谭艳萍）
2、11床病重病人10：00体温单上无呼吸记录。（马宁岚）
3、9床青霉素类药物过敏未在入院评估中记录。（夏薇）
检查时间：2011年7月29日
存在问题：
1、27床大夜班不在病房，下班未记录回病房时间。（高飞华）
2、38床18:00手术，次日06:00无体温记录。（熊春璐）
3、1床术后第一天止痛泵在位通畅，术后第二天未记录止痛泵情况。（王娟） 整改措施：
1、及时向当事人反馈检查情况，及时改正错误。
2、召开全体护士会议，通报讲评检查情况，对于一个错误多次不改者将采取必要措施。
3、加强护士责任心，要求文书记录后应检查，下一班护士查看上一班的记录，出现漏记、错记现象及时纠正。
4、对于新护士普遍存在综合素质偏低，病情观察的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、准确地观察和记录对病人实施护理的情况，做到以老带新，定期开展相关知识学习，鼓励和帮助新护士进行知识的总结和拓展。
9月份护理文书检查缺陷
检查人:马宁岚
检查时间:2011年9月5日
存在问题:
1、55术后第一天10：00体温单上无呼吸记录。（余南萍）
2、19床术后第3天体温单上未记录术后天数。（熊丽丽）
3、30床术后第一天未记录肛门排气情况。（夏薇）
检查时间：2011年9月13日
存在问题：
1、57床手术交接单无血压记录。（勒丹丹）
2、28床产后出血850ml未建跌倒风险评估表。（高飞华）
3、22床新入病人体温单上漏记录体重。（王娟）
检查时间:2011年9月21日
存在问题:
1、16床体温单上脉搏误点为278。（熊丽丽）
2、10床无新生儿预防接种健康教育。（夏薇）
3、17床上班止痛泵关闭，下班未记录是否开放及病人疼痛反应。（熊春璐） 检查时间：2011年9月29日
存在问题：
1、18床新入病人无健康教育记录。（熊美连）
2、20床无产后健康教育记录。（高飞华）
3、26床止痛泵在位通畅后无止痛泵记录。（谭艳萍）
整改措施：
1、及时向当事人反馈检查情况，及时改正错误。
2、召开全体护士会议，通报讲评检查情况，避免出现类似错误。
3、加强护士责任心，要求文书记录后应检查，下一班护士查看上一班的记录，出现漏记、错记现象及时纠正。
4、对于新护士普遍存在综合素质偏低，病情观察的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、准确地观察和记录对病人实施护理的情况，做到以老带新，定期开展相关知识学习，鼓励和帮助新护士进行知识的总结和拓展。
11月份护理文书检查缺陷
检查人:王娟
检查时间:2011年11月3日
存在问题:
1、33床手术交接单无生命体征记录。（勒丹丹）
2、38床拒绝母乳喂养健康教育单上仍有母乳喂养技巧记录。（高飞华）
3、18床术后第一天未记录肛门排气情况。（夏薇）
检查时间：2011年11月11日
存在问题：
1、新入病人56床无健康教育记录。（谭艳萍）
2、51床术后第二天18：00体温38.8℃经物理降温后护理记录单上无记录。（余南萍）
3、59床新入病人体温单上漏记录生命体征。（高飞华）
检查时间:2011年11月18日
存在问题:
1、36床产后6小时未记录小便情况。（熊春璐）
2、39床待产临产记录眉栏无床号记录。（马宁岚）
3、2床体温单上脉搏误点为18。（余南萍）
检查时间：2011年11月25日
存在问题：
1、31床术后第一天肛门未排气术后第二天无肛门排气记录。（勒丹丹）
2、14床刘宝宝上班放置暖箱下班无抱出暖箱记录。（夏薇）
3、3床测血压6/日10:00无血压记录。（谭艳萍）
整改措施：
1、及时向当事人反馈检查情况，及时改正错误。
2、召开全体护士会议，通报讲评检查情况，避免出现类似错误。
3、加强护士责任心，要求文书记录后应检查，下一班护士查看上一班的记录，出现漏记、错记现象及时纠正。
推荐第2篇：护理文书
山东省护理文书书写规范(试行)
为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下。
标签：山东省护理文书书写规范
根据卫生部《关于印发的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下：
一、体温单（格式见附件1）
体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
㈠体温单的书写要求
1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。
2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。
3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
5.手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第10天。
6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。
㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录
1.体温的记录
⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温。
⑵降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。
⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。
⑷常规体温每日15：00测试1次。当日手术患者7：00、19：00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7：00、15：00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。
⑸发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23：00和3：00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。
2.脉搏的记录
⑴脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。
⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“○×”、“◎”、“⊙”。⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。
3.呼吸的记录
呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。
4.大便的记录
⑴应在15：00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。
⑵大便失禁者，用“*”表示。
⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E.
㈢其他内容记录
1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。
2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。
二、病程记录中的手术清点记录（格式见附件2）
手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。
2.眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。
3.物品的清点要求与记录
⑴手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。
⑵手术中追加的器械、敷料应及时记录。
⑶手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。
⑷手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。
⑸清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。
4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。
5.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。
三、病重（病危）患者护理记录（格式见附件3）
病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。
1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
5.眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。
6.详细记录出入量
⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。
⑵输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。
⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。
⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。
⑸各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。
7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。
9.签名栏内护士签全名。
10.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。
四、护理日夜交接班报告（格式见附件4）
护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。
1.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。
2.眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。
3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。
4.书写要求
⑴出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。
⑵入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。
⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。
⑷手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。
⑸病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。
⑹次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。
⑺特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。⑻特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。⑼外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。
⑽其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。
5.护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。
五、医嘱的处理要求
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。
2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。
3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。
4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
推荐第3篇：护理文书
发表时间：2012-7-17 来源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿 作者：梁思华 赵海璇 安
富丽
[导读] 提高手术室护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、科学性和客观性。
梁思华 赵海璇（通讯作者） 安富丽 (广东省广州市中山大学孙逸仙纪念医院南院手术室 510120) 【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）9-0433-02 【摘要】目的 提高手术室护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、科学性和客观性。方法 通过对在架病历和出院病历的检查，查找护理文书中存在的缺陷并进行原因分析，针对原因采取相应的干预措施。结果 干预措施能全面提升护士护理文书书写的能力，使护理文书的质量得到保证。结论 通过分析护理文书书写存在的缺陷原因，采取针对性的干预措施，组织学习，自查和互查结合，可提高护理文书书写的质量。 【关键词】手术室 手术室护理文书 书写缺陷 干预措施
护理文书是护士及其相关人员在临床护理活动过程中，对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录。护理文书是医护人员确立医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据[1]。护理工作的客观记录，是鉴别医疗差错的重要法律证据之一，它具有一定的科学性和客观性。护理文书书写的能力也成为护士应当具备的重要核心能力之一，同时，也是评价医院护理质量和管理水平的一个标准。为了提高手术室护理文书书写质量，我科室随机抽查了2010年1-6月在架病历和出院病历的手术护理记录单共420份，对其中82份存在缺陷的手术护理记录进行查找原因并采取干预措施，现报道如下。 1 手术室护理文书书写存在的主要缺陷
2010年1-6月随机抽查在架病历和出院病历的手术护理记录单共420份，发现存在主要缺陷5项共计82份，占所抽查手术护理记录单的20%。主要缺陷如下：术后去向、术后皮肤情况未打“√”，物品清点栏未填术后数等缺项、漏项（占37%）：护士与医生记录内容不一致（占8%）；签名、书写不规范（占22%）；手术护理记录单涂改或字迹潦草（占21%）；术中特殊情况（如阻断时间）未注明（占12%）。 2 原因分析
2.1 法律意识薄弱 大多数护士没有认识到手术护理记录单是病历的重要组成部分，更没有认识到手术护理记录在发生医疗纠纷时是举证的重要依据，缺乏自我保护意识。 2.2 护士年资浅，书写能力欠缺 部分护士，由于年资浅，因此在分析问题、思维判断和语言表达上很难做到统一。
2.3 护士责任心不强，没有严格执行制度 对手术护理记录单需填写的内容及要求掌握不够；导致书写的内容缺乏科学性和真实性。
2.4 护士工作任务过于繁重 由于人员编制不足，且一台手术所要书写的记录比较多，占用了护士很多的时间，导致护理文书出现缺陷的机率也增加。
2.5 医护人员沟通不够 由于沟通的问题，导致医生和护士所记录的手术名称出现不一致的情况。
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2.6 科室的质量控制体系不完善 科室的质控方法不完善，虽然能发现护理书写存在的缺陷，但未能及时纠正。 3 干预措施
3.1 加强法律知识的学习和培训 科室利用每月护理查房的时间，学习相关的法律、法规知识，提高自我保护意识，使护士充分地认识到手术护理记录的重要性。
3.2 规范手术室护理文书的书写 根据广东省卫生厅编写的《临床护理文书规范（专科篇）》一书的要求，根据科室的实际情况，制定出手术护理文书书写模板，要求护士书写时必须做到字迹清楚、不得涂改、内容要与医生的保持一致等。并在每一手术间各放置一份模板，使护士在书写有疑问的情况下可参照模板。
3.3 加强年资浅护士护理文书书写的业务培训 在这次的病历的抽查中，年资浅的护士所占缺陷的比例达75%。故对于刚接触巡回护士工作的年资浅的护士，要先培训其书写能力，特别是危重、抢救、死亡病例的护理记录，每次有类似的病例，可让记录者在早会上与大家分享交流书写经验，以提高年资浅护士的书写能力 。
3.4 完善科室的质控体系 巡回护士每完成一份护理记录，首先是个人自查，病人出手术室之前，再让器械护士再次核对，保证每一项正确无误。同时，科室的文书质控人员，定期检查护理记录的书写质量，有问题的护理记录及时告诉当事人纠正并给予登记。每个月底，文书质控人员对这个月所出现的问题逐一汇报，并进行讨论，提出整改方案，避免再发生类似的问题。
3.5 加强医护沟通
手术医生、麻醉医生及手术护士是一个整体，他们的服务目标是一致的，服务对象是共同的，不能出现任何差异。在书写记录方面，一定要做好沟通，主刀医生告知手术名称后，要再次与书写手术记录的医生核对。如果该台手术的手术名称比较多，可让书写手术记录的医生查看护理记录单，以确保记录内容一致。
3.6 合理排班，资深护士做好书写的指导工作 年资浅护士临床专科知识不扎实,未能很好掌握专科护理重点,书写时总存在一定的困难。工作中，资深护士和资历浅护士的合理搭配，可给资历浅护士在书写方面起到很好的指导作用。
3.7 强化责任意识 每一护理工作者都应以高度负责和科学的态度去完成护理文书的书写。我们的书写质量得到保证，我们的护理质量也能得到保证。 4 小结
采取以上的干预措施，我科室护理文书书写合格率达到95%。书写记录时，做好自查和互查，不断地进行相关的培训，加强科室的文书质控，加强医护沟通,是减少护理文书书写缺陷,保证护理文书书写质量的关键。
参 考 文 献
[1] 廖新波.临床护理文书规范《专科篇》[S].广东省卫生厅编,2009:1-2.
推荐第4篇：护理文书书写
第七章护理文书书写
护理文书是指根据卫生部相关文件规定,由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。是病历的重要组成部分。
护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录和病重(病危) 患者护理记录。
各项护理文书记录应遵循“病历书写基本要求”,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。做到客观、真实、准确、及时、规范。护理文书均可以采用表格式。书写时一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第一节体温单填写、绘制要求
体温单为表格式,主要用于记录住院患者的生命体征及有关情况,以护士填写为主。按照体温单项目分为：
一、内容
1楣栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别病室、床号、人院日期、住院病历号(或病案号) 2.一般项目栏:包括日期、住院日数、手术/分娩后日数、时间; 3.体温、脉搏绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区;40℃-42℃之间记录患者入院、转入、分娩、出院、死亡时间及手术等项目; 4.特殊项目栏:包括血压、体重、身高、小便次数、大便次数、入量、出量、过敏药物、页码(住院周数)等。
二、要求
(一)楣栏、一般项目栏、呼吸记录区、特殊项目栏均用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写,数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。(二)一般项目栏: 1.日期:住院日期每页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日(如2010-05-03)其余六日只填日。遇跨月的第1日需填写月一日(如05-03),其余只填写日期。 2.住院日数:用阿拉伯数字填写,自住院日起为“1”连续写至出院。 3.手术后日数:手术次日为术后第1日,依次填写至第14日止。如在14天内又行第二次手术,则将第一次手术天数作为分母,第二次手术天数作为分子填写。 (三)体温、脉搏绘制栏栏
1.在40℃-42℃之间的相应时间栏内,用红笔顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等,除手术不写具体时间外,其他一律用阿拉伯数字按24小时制填写x时x分。转科患者由转入科室填写转人入时间,格式为“转入一×时x分”。死亡时间应以“死亡一X时x分”的方式表述
2.一般病人每日测测一次体温;新人院和手术后病人每日测体温四次,连测三天;手术病人术前一日,每每日测体温四次;体温在39℃以上者,每四小时测一次体温,37.5℃以上者,每日测四次体温;待体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。 3.体温、脉搏、呼吸的绘制
①体温:口腔温度(口温)以蓝点“●”表示,直肠温度(肛温)以蓝圈”O”表示,腋下温度以蓝又“x”表示。相邻温度用蓝线相连。
物理降温30分钟后测得的体温用红圈“O”,表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,用红色虚线与降温前的体温相连,下次体温与物理降温前的体温相连。
病人临时外出检查等2小时内,一律补测。体温不升时,在体温描述栏35℃以下写“T不升”
②脉博 脉率以红点“”表示,心率以红圈“O”表示,相邻的脉搏和心率分别以红线相连。记录脉搏短绌时,心率与脉率各以红线相连,在两曲线之间用红笔斜线填满。
脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红笔在体温符号外划“O\"。
③呼吸
呼吸用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内,表述每分钟呼吸次数;如每日记录呼吸两次以上,应在相应的呼吸格内,上下交错记录,第一次呼吸应记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应时间栏内以B表示。 (四)特殊项目栏: 1.血压( mmhg)用数字表示。新人院当日和每周测一次血压并记录;若为下肢血压应标注。特殊情况按医嘱测量并记录。记录方式:收缩压/舒张压(如13080)。
2.出入量(ml)记录24小时出、入总量,填入前一日栏内。不足24小时者按实际时数记录,记录方式为小时数:入量;小时数:出量,如入量18h:2500;出量18h:1500 3.小便记录前一日24小时的小便次数或小便量,填人相应日期内。不足24小时尿量的记录方式为小时数:尿量,如8h:60;尿失禁和留置尿管用“*”表示。 4.大便次数记录患者前24小时的大便次数,无大便记为“0”,灌肠以\"E\"表示,分子为灌肠后大便次数,如\"2/E”表示灌肠后大便2次;“3/2E”表示灌肠两次后大便3次;“1/2E表示灌肠前自解大便一次,灌肠后大便2次;大便失禁,人造肛门用“*”表示。 5.体重(kg)新入院当日和每周测一次体重并记录。因病情等原因不能测体重者此栏内按患者具体情况记录“卧床”或“平车\"”。
6.身高(cm)新人院患者当日应测量身高并记录。
7.药物过敏用黑蓝笔写药名及括号,阳性用红笔写“+”表示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物
8．特殊治疗如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等,由医师填写。 9.空格栏:可作为需观察增加内容和项目,如记录管路情况等 (五)页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写。
(六)使用HS系统的医院,可在系统中建立可供选择项,在相应空格栏中予以体现。
第二节医嘱单书写及处理要求
医嘱单分为长期医嘱单和临时医属单。
一、长期医嘱嘱单
1.相栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别病室、床号、住院病历号(或病案号);2.内容:包括医嘱开始日期和时间、长期医属内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间;护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归人病历。
3.长期医嘱内容:①疾病护理常规;②护理级别;③饮食;④病重或病危(如一般疾病则不写);⑤各种特殊体位;⑥特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸q2h,记出入量;雾化吸入等;①常用口服药;③注射用药;⑨静脉点滴用药。
二、临时医嘱单
1.楣栏:包括患者姓名、性别年龄、科别病室、床号、住院病历号(或病案号);2.内容:包括下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护土签名、页码等。其中由医师填写下达医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
3.临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施包括各种检查和治疗、处置等。
三、书写要求
1.医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,采用24小时制应当具体到分钟。
2．静脉输入多种药物时,应合理分步开出医嘱,护士严格按医嘱分步执行。 3.医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时,应当使用红色墨水笔标注“取消”字样,医生签全名,并通知护士。
4.长期备用医嘱(PRN医嘱)应写在长期医栏内,执行前需查看上一次医嘱执行时间;每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录,并注明执行时间。 5.临时医瞩有效时间在24小时内。指定执行的临时医应严格在指定日时间内执行。(即刻医属执行时间不超过15分钟)。临时备用医嘱(SOS医嘱)仅在12小时内有效,过期尚未执行则失效。每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名
6.重整医属时,由医生进行,应在原医弱最后一行下面用红笔划一横线,在线以下写重整医”和日期、时间、整理人。另取一张医嘱单,在第一行格内写“重整医嘱”,并在日期和时间栏内注明当时重整医属的日期和时间。将红线以上有效的长期医按序抄于以下,但不得改动原医日期、时间和内容。
7.分娩或手术后应在原长期医属下划一红线,表示以前医属全部停止。患者转科、出院死亡时应在临时医属栏内注明转科、出院、死亡时间,并用红笔在长期医下划一横线。
8.一般情况下,护土不执行口头医,若因抢教危重患者要执行口头医属时,护士应当复述医嘱内容,在得到医生认可后方可执行,抢救结東后医师应当即刻据实补记医嘱(不得超过6小时)。
9.有药物过敏试验的医嘱,应将结果记入临时医嘱内,阳性者用红笔写“+”,阴性者用蓝笔写“一”,并注明药物批号。
10.同一护土在处理同一日期和时间下达的多项医属时,可在第一项和最后一项医属的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间,并签全名,中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名均可用“\"”代替。
第三节病重(病危)患者护理记录
病重(病危)患者护理记录是指护土根据医属和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重病危患者,以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录
一、内容
1.楣栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号(或病案号)诊断、入院日期和时间、护土签名、页码等
2．填写内容:包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出人液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护土签名、页码等。
3．不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计,以简化、实用为原则。
二、要求 1．根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点,密切观察并及时客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等;记录时间采用24小时制,应当具体到分钟。
2．根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷深昏迷等。 3.吸氧。单位为升/分(L/min),直接在相应栏内填人数值,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩、鼻塞等,不需填写数值单位。
4.皮肤情况,根据患者皮肤情况,皮肤正常者以\"V\"表示;出现异常情况者(如压疮病历书写规范出血点、破损、水肿等)以“x”\"表示,并在病情观察栏内具体描述异常情况
5.管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称,如:静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“V\"表示;出现异常情况者以“×”表示,并在病情观察栏内具体描述异常情况。 6.准确记录出入量
(1)入量单位为毫升(m)包括:每餐所进食物、饮水量(包括口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等)经静脉输注的各种药液等。
(2)出量单位为毫升(m)包括:尿量、大便、呕吐量、各种引流量等。除记录液量外还需将颜色、性状记录于病情栏内。
(3)下年7时应小结日间(7:00-19:00)液体出入量,在项目栏中写
12小时小结”或 x小时小结”,并用蓝黑笔双线标识。次晨7时用蓝黑笔总结24小时(7:00-7:00)出入液量,并用红笔双线标识,然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。
7.根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变化时至少每日测量4次,患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录,遇有特殊情况,应在6小时内据实补记
8.手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病室时间及患者状况、伤口、引引流及各种管道情况等。
9.死亡患者应重点记录抢救经过抢救时间、死亡时间 10按时间先后,于相应栏内记录备用医嘱执行情况 11.每次记录应在护土签名栏内签全名。
第四节手术清点记录
手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录,应当在手术结東后即时完成。
一、内容
1.楣栏:包括患者姓名、性别、年龄科别病室、床号、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、输血情况(血型、血液成分名称、输血量)。
2．清点内容:包括术中所用各种器械、辅料名称和数量清点核对情况;器械护土和巡回护土签名。
二、要求
1．填写完整、清晰、不涂改、不漏项。 2．物品的清点要求与记录: (1)手术开始前,器械护土和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称数量,并逐项准确填写。确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用。同时将包外标识留存,粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识,也粘贴于手术清点记录单的背面。
(2)手术中追加的器械、敷料应及时记录。 (3)手术中需交接班时,器械护士、巡回护土要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况,并由巡回护土如实记录,交、接班护土分别签名 (4)手术结束前,器械护士和巡回护土共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量核对无误,告知医师。
(5)清点时,如发现器械、敷料的数量与术前不相符合时,护土应当及时要求手术医师共同查找,如手术医师拒绝,应报告上级医师处理。护土应在清点记录单“备注”栏内注明,并由手术医师签名
(6)记录单中物品的空白项目应由右上至左下画一斜线。
(7)表格内的清点数目必须用数字清晰填写,不得用打“V\"表示;不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
3.“备注”栏内记录术中出现的特殊问题及处理情况,需医师签字的项目要请医师确认后签全名。4.手术清点记录应当在手术结束后后即时完成;器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名,签名要清晰可辨。
5.术毕,巡回护土将手术清点记录单放于患者病历中,一同送回病房,并与病房护士共同交接患者,双方签字。
第八章病历排列顺序
一、运行病历排列顺序 1.体温单 2.医嘱单 3.人院记录 4.病程记录 5.术前讨论记录 6.手术同意书 7.麻醉同意书
8.麻醉术前访视记录 9.手术安全核査记录 10.手术清点记录 11.麻醉记录天 12.手术记录
13.麻醉术后访视记录 14.术后病程记录
15病重(病危)患者护理记录 16.出院记录 17.死亡记录
18输血治疗知情同意书
19特殊检查(特殊治疗)同意书 20.会诊记录
21病危(重)通知书 22病理资料
23.辅助检查报告单 24.医学影像检查资料
二、出院病历排列顺序 1.住院病案首页 2.人院记录 3．病程记录 4.术前讨论记录 5.手术同意书 6.麻醉同意书
7.麻醉术前访视记录 8.手术安全核査记录 9.手术清点记录 10麻醉记录 11.手术记录
12.麻醉术后访视记录 13.术后病程记录 14.出院记录 15.死亡记录
16死亡病例讨论记录 17输血治疗知情同意书
18.特殊检查(特殊治疗)同意书 19.会诊记录、病危(重)通知书 20病理资料、辅助检查报告单 21.医学影像检查资料 2.体温单 23.医嘱单
24.病重(病危)患者护理记录
推荐第5篇：护理文书规范
护理文书管理规范
一、目的
明确护理文书的管理要求，提高护理文书的管理质量。
二、适用范围
适用于护理部及各临床护理单元。
三、组织架构及职责
(一)组织架构
护理文书质量管理组织实行三级管理：护理部→科室护士长和质控护士→护士。
(二)各级护理质控组织职责
l护理部
负责设计各种护理记录表格；制定、修改护理文书书写规范和管理规范；制定护理文书的质量评价标准及评价方法；培圳各级护理人员；检查、考核、评价、持续改进全院护理文书质量。
2科室
护士长及质控护士负责执行护理文书书写规范及护理文书质量评价标准；培训科室护理人员，使其掌握护理文书书写规范及护理文书质量评价标准；检查、考核、评价本科室护理文书质量；及时反馈，持续改进护理文书质量。
护士负责执行护理文书书写规范及护理文书质量评价标准；每日进行自我检查与持续改进。
四、护理文书的质量检查要求
(一)实时质量检查：包括护士自查、互查、质控护士和护士长检查、护理部的随机抽查手术室护士长在遇到特殊情况时，检查手术护理记录并在手术护理记录中备注栏签全名及时间。
(二)终末质量检查：包括责任护士和护士长对出院病历在离科前进行质量自查；护理部专职护理文书质控员对全院所有死亡病历中护理文书的终末质量检查以及对危重患者护理文书的终末抽查．
(三)护士长或质控护士每日检查危重患者的护理记录，并在修改处按相关规定签名。
(四)护士长或质控护士要对每份出院病历质量严格把关，并在住院患者评估表或护理记录单中出院小结之护土签名下一行(紧靠页面右侧)，用红笔签护士长或质控护士全名和审核日期(护士长×年×月×日)，严禁不合格病历归档。
(五)护士长不在岗期间，应指定专人进行护理文书的实时和终末质量检查，并落实签名。
(六)出院患者护理文书的归档检查程序：责任护士负责将纳入病案管理的护理文书全部归入病历；办公班护士负责检查病历中所有资料是否齐全，排序是否正确，符合要求后在出院病历质量检查登记本上签字；护士长或质控护士检查所有病历中的护理文书质量，并在护理记录单的末尾签名．
(七)护理部的护理文书质控员针对文书检查过程中发现的问题，应书写护理文书质量检查反馈单下发至各护理单元，对全院共性问题．在护士长例会予以通报，并进行跟踪验证
五、护理文书管理要求
(一)一般要求
1全体护士必须认真书写各项护理文书，具体要求参见《护理文书书写规范》。2护士必须按要求保管好各种护理文书，防丢失。
3凡新增护理文书项目，内容及格式应经护理部设计或经护理部审核，病案管理委员会讨论通过后，由病案室统一印制归档。
4侵入性治疗护理操作，患者必须填写知情同意书。
5手术标本送检单填写项目填完整、准确。
6护理电子病历应保证打印质量，字迹清楚，否则按内容缺失对待。
(二)归档要求
1归档护理文书包括：体温单、医嘱单、入院评估表、住院患者评估表、护理记录、手术患者护理记录、PICC置管患者知情同意书、麻醉苏醒室转入、转出记录、健康教育评价表等，纳入病案统一保管。
2病案应按以下次序排列：
(1)病案首页。
(2)住院证(死亡者加死亡报告)。
(3)转入记录(有转科者)。
(5)病程记录(有转科记录，按日期排放)。
(6)术前讨论。
(7)术前小结。
(8)手术安全核查记录。
(9)麻醉记录
(10)手术记录。
(11)术后病程记录。，
(12)出院记录(死亡患者是死亡记录)。
(13)死亡讨论。
(14)会诊单(按会诊日期先后顺序)。
(1 5)观察记录单(胰岛素观察记录单，化疗观察记录单，催产素观察记录单，透析观察记录单)。
(16)手术同意书(志愿书)。
(17)麻醉同意书。
(18)麻醉术前访视单、术后随访单。
(19)输血同意书
(20)其它检查知情同意书。，
(21)家属签字同意书。
(22)委托书。
(23)病危通知单。
(24)死亡通知单。
(25)影像检查(X线检查报告单，CT检查报告单，磁共振检查报告单，各种造影报告单，介入报告单)。
(26)病理检查报告单(按检查先后日期排序)。
(27)特殊检查报告单(如心电图、超声、放射性核素检查等，按检查先后日期排序)。
(28)其它各种检查报告单(按页码次序顺排)。
(29)各种检验报告单(按报告日期顺排，自上而下，左对齐浮贴于检验报告粘贴单上)，输血单。
(30)入院评估。
(31)护理记录(按日期排序)。
(32)专科护理记录。
(33)麻醉苏醒转入、转出记录
(34)手术患者护理记录。
(35)健康教育计划单、
(36)医嘱记录单(先长期医嘱、后临时医嘱．按日期先后次序顺排)。
(37)体温单（按日期先后顺序排列）。
(38)医患责任书
(39)外院检查单。
(41)其它。
3如遇转科患者或在麻醉苏醒室留观过的患者，病案分类排列顺序不变，相同类别的不同科室的护理文书按时间顺序排列．
(三)保存要求
l归档护理文书随病案保存。
2不归档护理文书：包括医嘱本、治疗单、病室交班报告、护理计划单、术前术后访视单、标本送检记录等，由各护理单元自行保管。保存期限依次为：临时医嘱本4年；长期医嘱本4年；各种治疗单3月；病室交班报告4年；护理计划单4年；手术患者访视单4年；手术室标本送检记录4年：
(四)借阅要求参见医院相关管理制度执行。
(五)复印要求参见医院相关管理制度执行。
(六)封存和启封要求
1病历封存要求：
(1)封存病历时必须三方在场：患者或其代理人、主管医生或科室负责人、医疗科工作人员。
(2)封存的资料为全部病历。
(3)封存的对象可以是病历原件，也可以是复印件：但复印件须与原件一致。
(4)专用封存袋封口处必须由医患双方在接缝处骑缝签字并注明封存日期。
(5)封存病历由医教部医疗科保管。
2病历启封应符合以下要求：
(1)医患双方达成一致后方可启封病历。
(2)启封病历时，必须三方在场。
(3)如患方要求继续封存病历，则仍按封存要求进行。
六、护理电子病历管理参见《军队医疗机构电子病历管理办法》有关规定执行。
推荐第6篇：护理文书规范
护理文书书写规范
护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、手术护理记录单。
第一部分基本要求
一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。
二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制。
四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。
五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。
七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
八、住院手术病人应有手术护理记录单。
九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。
十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。
第二部分护理文书书写格式及内容要求
一、体温单（样式见278页）
（一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。
（二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写） 1.相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、死亡，除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。
2.患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“病人请假记录单”。
（三）其他内容填写或录入 1.数据计量单位
体温（℃）、脉搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg，新生儿体重以“g”为单位）、血压（mmHg）。小儿年龄记录：新生儿精确到小时82（如3 天，表示3天零8小时）；婴儿精确到天（如8 月，表示8个月零2天）；一岁2430
1以上小儿精确到月（如3 岁，表示3岁零1月）。
122.血压、体重数据填写或录入
入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录1次体重。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱每日测量血压1次，或需每日多次测量血压者，如已记录在护理记录单上，则可以不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。
3.大便次数填写或录入
每隔24小时填写前1天的大便次数。如无大便，记“0”；如系灌肠后的大便次数，应于次数后加短斜线写E，如1／E表示灌肠后大便1次；0／E表示灌肠后未解大便；1 2／E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；“*／E”表示灌肠后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛门。
4.手术后天数填写或录入
（1）手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”，手术次日开始记数，连续填写或录入数据10天。
（2）如在10天内又做第二次手术则以“Ⅱ－1”表示第二次手术后第1天，第三次依此类推。
5.液体出入量填写或录入
如24小时入量、24小时出量、尿量等，记录前1天的数据。如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。 1.疼痛评估数据录入
根据患者疼痛评估结果，绘制评分分值，在体温单上用“■”表示， 患者无痛，则默认为“0”。
（四）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法 1.体温数据录入/曲线绘制 （1）体温绘制符号
口温为蓝“●”、腋温为蓝“×”、肛温为蓝“○”；体温≥39℃以上时应绘制降温措施采用后体温，以红“○”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内，用红色虚线连接；体温不升者，于35℃横线以下用蓝色笔纵向顶格写“不升”二字，占2格。
（2）测量时间要求及数据录入
①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温。
②新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天。（精神病院、儿童医院自行规定）
③危重患者无发热者至少每日测量4次体温。 ④一般患者无发热者每日测量1次。 2．脉搏数据录入/曲线绘制
（1）脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以红线相连。
（2）脉搏与体温重叠一点时，若系口温则先画蓝“●”表示体温，再将红“○”画于其外表示脉搏；若系肛温先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示脉搏；若系腋温，则先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外表示脉搏。
3.呼吸数据录入/曲线绘制
（1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。 （2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写“呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以“↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示，用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。
二、医嘱单
1.长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。
2.过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试（+）”（+号用红笔书写）。3.长期医嘱执行单（给药单、输液单、治疗单等）由所在科室保留2周
三、护理记录（样式详见279~282页）
（一）适用范围
1.危重患者（病重、病危、特别护理患者）；2.非病危、病重的一级护理患者； 3.病情发生变化、有监护需求的患者；
4.手术、介入检查、输血、特殊治疗或特殊用药者；5.医嘱需记录相应的客观指标者； 6.各专科有特殊要求者； 7.有自杀倾向的患者； 8.有行为异常、精神障碍者。
（二）记录频次
1.病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录1次生命体征；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录。
2.手术当天要有术后护理情况的记录；3.根据医嘱进行观察记录；
4.根据专科特点和要求进行观察记录；5.患者发生病情变化时，应当及时客观记录。 6.输血护理记录
（三）记录要求
1.应为特护患者制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及措施。护理计划可手写或用印制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、五号”字。
2.书写内容要求
（1）特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价；
（2）病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。记录者签名。
（3）手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。
3.需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。
4.根据医嘱记录出入量。危重患者需小结或总结出入量,白天小结书写为“日间小结”；全天总结书写为“24小时总结”，小结或总结时间各医院自行规范。两次均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在出入量数字下用红笔划双横线标识。统计不足24小时的，按实际时间数记录。非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。
5.出入量计算方法。
（1）入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输入量)。 （2）出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。
（3）雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。
6.护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容(生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述)必须与医生病历记录相吻合。危重患者病情小结各医院自行规定。
7.护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。
8.如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复,双侧瞳孔散大固定,心电图呈一直线,患者死亡于几时几分。
9.输血护理记录
输血护理记录内容包括：患者输血前、输血结束后生命体征、输入血液制品种类、血型、输血量、输血速度、输血开始时间、结束时间。输血时、输血15分钟、输血中、输血毕有无不良反应。
10.手术护理记录
手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院病历号、（ID号）、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、所用器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。
（1）手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。
（2）术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、（ID号）、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。
（3）手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。
（4）清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。
（5）手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、护士各自签名。
（6）手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。 （7）手术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。
（8）各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单背面。
推荐第7篇：护理文书年终总结
2014年护理工作年终总结
跨越2014年，即将迎来2015年，新的一年是美好的 ,要走好就必须清楚过去的一切是怎样的,因此盘点收获，总结教训和经验极其重要，其经验及教训会指导我们今后的思路,为提高护理工作水平而努力工作。
在2014年，我科共接诊61889人次，入院2605人次，出院2602人次，分娩1096人次，其中顺产 人次，剖宫产 人次，引产 人次，开展早接触早吸吮〉90%、实行母婴同室100% ，产后母乳喂养宣教率100%。
一、加强质量管理，护理质量持续改进
1、护士长从质控护士到持续教育护士，帮助护士，指导护士。充分发挥质控小组的质管作用，同时加强责任组长的质控职责，工作细化，进行分工，明确各自的职责，增强全员参与质量管理的意识，确保质量持续改进，提高护理质量。发挥各职能小组的作用，鼓励参与管理，出谋划策，共同协作，力求做到更好。
2、每月一次科室护理例会，表扬护士好的护理理念及优点，进行全科学习应用。并将每月检查的存在的优点与不足进行逐一分析讨论，制定整改措施，及时改进。
3、培训护士基础护理服务规范，夯实基础护理。做好沟通、观察、治疗，为夯实基础护理，改变服务理念，不单纯做好床单元清洁、病人的三短六洁，基础护理合格率97.1，重要的是减轻病人的痛苦，从而提高了患者的满意度。
4、加强危重病人的护理急救物品的管理，提高科室的抢救水平。科室积极开展危重病人抢救流程的学习，特、一级护理病人护理的合格率97.25%。抢救车及抢救器械物品专人管理，每周大查对，护士长每月按时检查，急救物品、药品、器械完好率达100%。
二、加强护理安全管理，规避护理风险
1、护士长带领护士以病人安全为先，护士实践为重。认真落实核心制度,以持续改进为动力，对存在的问题进行整改。常抽查，常督导。
2、加强对重点环节的风险管理：如夜班、中班、节假日等，合理搭配不同层级的护士值班，实行弹性排班，培养护士独立值班时的慎独精神。加强对重点人员的管理：特别对转科护士、新入科护士等加强法律及安全意识教育，提高他们的风险评估意识及能力。
3、进一步规范护理文书书写，落实了“客观、真实、准确、及时、完整”。护士长对终末文书做重点监管,护理文书书写的合
格率为97.5%.
4、护士长加强护理安全管理监控，护理不良事件及时上报护理部。科室进行讨论，制定整改措施，本年度共上报护理不良事件5例。
三、加强护理人员培训，注重综合能力的培养
1、组织全科护士积极参加医院组织的业务讲座和培训，使其开阔视野、提高知识水平。
2、加强专科业务学习，科室每月业务讲课及各种专项培训，护理查房各一次，重点加强对新入院护士、低年资护士的考核，提高护士的理论与操作水平。理论考试组织进行闭卷考试，要求讲究实效，不流于形式，为培养专科护士打下基础。
3、加强护士在职教育，鼓励护士参加各种形式的继续教育学习，在不影响正常工作的前提下，在排班、调休等方面予以照顾，提高护理人员的综合素质。
四、继续开展优质护理服务
1、继续深入推行优质护理服务，强调安全第
一、技能过硬，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能。培养护士树立良好的职业形象。
2、加强护士健康宣教，开展多样化健康宣教，通过文字、图片、视频等不同形式对患者进行健康宣教。丰富护士的健康宣教方式，提倡反问式宣教、提问式宣教，鼓励护士在宣教时 亲自示范演练。
3、本年度召开公休座谈会12次，征求病人意见，对病人提出的问题及时进行整改。
4、每月满意护士的评选，通过每月发放满意度调查表等，获取病人的需求及反馈信息，及时提出改进措施，住院病人对护理服务满意度＞96%。
五、院内感染方面加强医生护士的手卫生依从性的落实 科室重点加强对医院感染相关知识的培训及手卫生依从性的落实，防止交叉感染。每间病房放置一瓶手消液，方便工作人员接触病人与病人间做好手消毒。重视一次性物品的清领，使用及管理，消毒灭菌合格率100%。并做好重点区域的管理：产房、沐婴室、治疗室、人流室及换药室。注重出院后终末消毒处理，作好记录。
六、重视实习带教
对新转科的实习生坚持科内岗前培训，在实习过程中与其交流、沟通，了解实习情况及带教老师情况，注重实习生意见，提
高带教质量，督导带教老师工作，并安排科内小讲课，鼓励实习生多问多学，使其有所收获。
存在的问题及努力方向：
一、因年轻护士较多，业务能力与业务需求专科水平有待进一步提升，专科知识的掌握薄弱，培训任务是重中之重，同时注重护士队伍稳定性的培养和管理。
二、临床护理经验不足，遇到突发事件不能沉着冷静的去应对。安全防范意识不强，未正确评估安全风险，沟通不畅。
三、护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。
四、因护士妊娠，造成科室人力资源相对紧张，科室需合理进行排班，保证护理安全。
五、需增强护理人员的科研意识，提高护理科研能力及论文的数量。
六、确保护士岗位分级的顺利进行。篇2：2014年护理部年终总结 2014年护理部年终总结 2014年的工作已经结束了，在2014年的工作中，我们护理部的工作也已经顺利的结束了。一年的工作虽然没有什么突出的业绩出现,但是我们也没有出现一起不良影响的事故。护理部紧紧围绕质量、安全、服务的宗旨， 进一步完善各项规章制度, 改进服务流程,改善住院环境,把追求社会效益,维护群众利益,构建和谐护患关系放在第一位，加强护理质量控制，加大护理监督力度，重视护理骨干的培养，优化护理队伍，强化三基三严训练，狠抓业务管理，内强素质外塑形象创造性地开展工作。一年来,在院领导的正确指导关心支持下，在各科室的密切配合下，圆满完成各项工作，现将全年护理工作做如下总结： 一：强化法律意识,严格制度落实,保障护理安全: 1、增强护理人员的法律意识、证据意识、防范风险意识，新的《护士条例》颁布后，组织全员护士进行专项培训及解读,使护理人员进一步了解了自己的权力和义务，为更好地履行职责，依法行医，提供了依据,做到知法守法，更好地应用法律武器维护自身及他人利益，目前全院护士持证上岗率达100%。
2、严格核心制度的落实,今年以来护理部重点在查对制度、执行医嘱制度、交接班制度、护理质量缺陷登记报告制度、分级护理制度五项核心制度的执行上下功夫,护理部深入科室严格考核,现场抽查,实地进行医嘱查对和交接，掌握制度落实情况,通过检查使护理人员真正理解了核心制度的内涵，懂得了如何用制度指导实际工作。认真落实护理质量缺陷登记报告制度，鼓励护理人员及时上报护理不良事件，展开缺陷文化分享，结合借鉴护理不良事件典型案例，紧密联系工作实际，组织进行讨论，查找原因，吸取经验教训，提出整改措施。 二：强化管理，提升护理质量：
1、加强护理管理队伍建设，努力提高护理管理水平，充分发挥护士长的主观能动性，鼓励年轻护士长开拓思维，勇于创新，做到科科管理有特色.各科根据自己的特色，制定了护士巡视记录单，护士长建立了巡视记录本，在观察、治疗和沟通时，随时发现问题做记录，保证了护理工作的有序无误。
2、强化护士长的管理意识 坚持护士长例会，将年计划、月重点、周安排及时安排部署，组织实施， 今年在以往护士长常规查房基础上制定 一日两次查房， 做到督促有力有效提高了护理质量，确保了护理安全。加大了对护士长目标管理的考核，明确护士长工作流程及考核标准，确立其在科室质量管理中的关键作用，同时悉心指导新上任护士长工作，帮助她们在较短的时间内承担起科室的护理管理工作，护理部深入科室督促引导护士长合理检查，重点对新入院、手术前后和生活不能自理、有发生医疗纠纷潜在危险的病人，进行督导检查，
掌握护理工作落实到位情况， 加强环节质量控制，减少了护理缺陷的发生。
3、加强护理人力资源管理 护理人力资源管理实行全院一盘棋，护理部围绕“挖掘员工潜能、发挥最高效能、创造最大价值”的管理理念，科学合理调配人力资源。工作上严要求,生活上细照顾，实施人性化管理，指导科室弹性排班，加强节假日、休息日、中午及夜间值班期间，繁忙、易疲劳时间的护理人力配备，排班做到新老搭配,相互协作兼顾人员素质和技术水平高低的合理分配，发挥其互补性。充分调动护士的积极性和主观能动性，创造工作的和谐氛围，增强了管理效能，有效提高了护理群体质量。
三： 健全完善各项规章制度，保证护理环节质量本年度重新制定完善了重点环节护理管理程序既应急流程，科室下发了各类考核指标及规章制度，组织全院护理人员学习，保证了护理人员有章可循.
1、制定了防范住院患者跌倒制度及各类导管防脱落制度。
2、完善了查对制度 打破了以往重形式轻落实的弊端, 强化了环节质量。提高了护理质量。
3、完善了各环节交接质量，强化了护理人员的责任心，确保患者的病情得到及时有效的救治.
4、完善了护理会诊制度 充分发挥各科室间的协作性、互补性，调动本院人才，解决了护理中的疑难问题，提高了护理质量
5、完善了紧急状态下护理人力资源调配方案，健全了急救体系，提高了急救水平。
6、规范了护理文书书写 ，强化督导落实，使护理文书质量进一步提高。
7、规范床头卡的设置 ，今年购置了腕带识别标志，准确识别病人，保证了治疗及时到位。
四： 落实人才培养计划，提高护理人员整体素质
1、年内共招聘护理中专学历人员（5 ）人、大专（ 6）人,护理队伍梯队建设更趋于合理, 我们对护理人员的培养以“年轻护士全科化”为导向综合培养, 按计划进行科室轮转,重点加强基础理论及基本操作技术的提高, 使年轻护理人员理论与实践相结合,掌握多学科知识, 能应对紧急状态下跨科室人力资源的调配。
2、为适应护理临床重点学科专科建设特色的需要，护理人员参加了省内远程继续教育培训，为医院注了入先进的护理理念，推动了我院护理理论和技术的创新。
3、加强护理理论及技术操作培训，护理部通过提问、抽查考核等形式，培养他们观察问题和处理问题的能力，鼓励他们在岗讲协作—发扬团队精神。
4、按计划对各级护理人员进行三基训练和专科技能培训，全年共组织护理查房40次，护理业务学习12次，内容为基础理论知识，院内感染知识，护患沟通技巧和专科知识。年内组织全院护士进行了密闭式静脉输液、无菌技术操作等15项护理技能培训，强化三基培训的同时，我们参加了阜阳市护理“三基三严”的考核，强化急救意识，提高了护理业务水平。
5、医院组织业务学习，鼓励护理人员自修及参加各种培训 ，截止今年底已有( ) 人获专科学历，( )人获得本科学历，,5月份我院 1名初级护理人员通过了中级职称考试,2人通过了初级职称考试。
五、创新环境更好的提升服务观念提升服务质易
1、规范病房管理，建立以人为本的住院环境
2、全院积极开展温馨周到的护理服务即：“治疗前多解释一句”，“治疗后多安慰一句”，“出院时多关照一句”，以拉近护患之间距离，降低护理纠纷的发生。年内护理服务满度调查，满意率达94.7﹪。
3、严格落实医疗服务收费标准，杜绝了乱收费和漏收费的现象. 虽然在工作中取得了一定的成绩，但是离医院的要求还有一点距离，特别在优质护理服务服务方面，还存在着很多的缺点，所以我们会继续努力，相信我们会做好的。争取明年给我们医院创造更好的社会效益和经济效益。
护理部
2014年12月11日篇3：2012年护理工作年终总结 - 2012年护理工作年终总结 2012年，我院护理工作在院领导的关心、支持、重视下，在全院护士的共同努力下，圆满完成了年初下达的护理工作计划，同时，积极投身于“创满”建设活动和“全区卫生系统开展优质护理服务”活动，对照标准，逐条逐项抓好各项工作，通过两个活动，有效的促进我院护理管理制度化、规范化，护理质量稳步提高，现总结如下：
一、基本情况
1、人员结构 我院现有护理人员14名，持证上岗11名，无证3名，其中中级主管护师一名，大专毕业3人，在读大专6人，按计划床位数29计算，床位与病房护士比为1:0.32。护理人员人数基本合理
2、业务情况 2012年综合住院病人589人，比去年减少28人；住院分娩381人，比去年减少12人；门诊人数 58685人，比去年增加 9927人。
负责全院护理工作，医院器械消毒供应、住院部药房管
3、工作量
理、并协助做好公共卫生工作。
二、医德医风建设
积极响应医院“打造医院文化，树立团队精神”的号召，科室坚持每季度组织医护人员认真学习医疗法律法规、医院各项规章制度、接受爱岗敬业等各种医德医风教育，并有讨论记录。坚持以病人为中心，以质量为核心的护理服务理念，适应卫生改革、社会发展的新形势，积极参加一切政治活动，以服务人民奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为人民服务。积极参加各项社会公益活动，为人民多办实事。组织“科技、文化、卫生”三下乡活动，为村民免费体检。
三、以病人为中心，争创一流优质服务。
在日常工作中，护理人员时刻牢记“以病人为中心”的服务宗旨，设身处地为病人着想，做到凡事都来换位思考“假如我是病人”。积极推行年初规划的“一对一全程服务”，接待好每一位病人，做好每一项工作，关心每一个病人，当病人入院时，护士在护士工作站热情迎接，自我介绍，做好各项工作，加强与病人沟通，减少病人对陌生环境的恐惧，增强恢复健康的信心。护士长经常询问同事的工作技术，态度及病人的要求，对病人提出的意见和建议都能予以重视，并尽快解决。
四、规范护理管理
有好的管理是优质服务的基础和前提，为了使管理更加规范化和专业化我们坚持做到每月两次护理质控，每季度有小结，每半年有总结，并及时跟护士汇报，提出问题并整改。严格执行查对制度及护理操作规程，无差错事故发生。严格消毒、灭菌、隔离措施的落实、监测、管理。狠抓护理人员的无菌技术操作，注射做到一人一针一管一巾一带。严格医疗用品的管理，一次性注射器，输液器的用后的消毒，毁刑，焚烧。一年来无伤口感染的发生。
五、提高护士素质、培养优秀护士
社会不断前进和发展，我们深刻体会到全面提高护理人员综合素质是科室发展的重要环节。努力培养一支文化素质高、职业道德好、专业技术精的队伍。首先我们通过不间断的学习，提高护理专业理论水平，做到每月进行业务学习，每季度进行操作考核和“三基”理论考试、院感测试。不仅如此，我们还选送一名护士到广济医院进修手术护士；一名护士到梧州学习社区服务。护理人员为了使自己的文化层次再上一台
阶，在百忙之中积极报名参加各种自学、成人考试，从中使大家的思维方式、文明礼貌、风度气质等方面在潜移默化中都得到明显提高。
六．存在的问题
1、护理人员技术不够成熟，法律意识较差，护理文书书写不够规范。
2、个别护理人员服务态度较生硬，不注意自己的仪表仪容，影响病人心目中白衣天使的形象。
3、护理管理者的业务及管理水平需再提高，其管理创新意识欠佳 4.、护理人员积极进取的精神还未充分调动起来，经常是被动地去做
5、护理人员整体工作能力还有待提高
6、流程及问题管理工作不到位。
七、整改措施。
1、建议医院领导多送护理人员到上级医院培训、学习。
2、进一步加强业务学习和护理技术操作的培训，提高护理质量。
3、加强医德医风学习，提倡微笑服务，争取做到让病人满意。
总之在全年工作中，由于有院领导的支持和关心以及全体护理同仁们的齐心协力，使我院护理工作上了一个新的台阶，各方面有了一定进步。 2012年12月31日
护理组篇4：护理年终总结 2013手外科工作总结及2014年工作计划
全体护理人员在院长重视及直接领导下，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，较好的完成了院领导布置的各项护理工作，完成了本年护理计划90%以上，现将工作情况总结如下：
一、认真落实各项规章制度
严格执行规章制度是提高护理质量，确保安全医疗的根本保证。
1、护理部重申了各级护理人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度，如责任护士、巡回护士各尽其职，杜绝了病人自换吊瓶，自拔针的不良现象。
2、坚持了查对制度：
(1)要求医嘱班班查对，每周护士长参加总核对1-2次，并有记录; (2)护理操作时要求三查七对; (3)坚持填写输液卡，一年来未发生大的护理差错。
3、认真落实显微外科护理常规，坚持填写了各种信息数据登记本。
4、坚持床头交接班制度及晨间护理，预防了并发症的发生。
二、提高护士长管理水平
1、坚持了护士长手册的记录与考核：要求护士长手册每月5日前交护理部进行考核，并根据护士长订出的适合科室的年计划、月计划重点进行督促实施，并监测实施效果，要求护士长把每月工作做一小结，以利于总结经验，开展工作。 1
2、坚持了护士长例会制度：按等级医院要求每周召开护士长例会一次，内容为：安排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施，向各护士长反馈护理质控检查情况，并学习护士长管理相关资料。
3、每月对护理质量进行检查，并及时反馈，不断提高护士长的管理水平。
三、加强护理人员医德医风建设
1、继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语50句。
2、继续开展健康教育，对住院病人发放满意度调查表，(定期或不定期测评)满意度调查结果均在95%以上，并对满意度调查中存在的问题提出了整改措施，评选出了最佳护士。
3、每月科室定期召开工休座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给予最大程度的满足。
4、对新分配的护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科知识、护理技术操作考核，合格者给予上岗。
四、提高护理人员业务素质
1、对在职人员进行三基培训，并组织理论考试。
2、各科室每周晨间提问1-2次，内容为基础理论知识和手外科专科知识。
3、加强了危重病人的护理，坚持了床头交接班制度和晨间护理。
五、加强了院内感染管理
1、严格执行了院内管理领导小组制定的消毒隔离制度。 2
2、坚持了每月对病区治疗室、换药室的空气培养，手术室、每月进行二次空气培养，确保了无菌切口无一例感染的好成绩。
3、坚持了每天对治疗室、换药室进行紫外线消毒，并记录，每周对紫外线灯管用无水酒精进行除尘处理，并记录，每两月对紫外线强度进行监测。
4、对各种消毒液浓度定期测试检查坚持晨间护理一床一中一湿扫。
5、病区治疗室、换药室均能坚持消毒液(1：400消毒灵)拖地每日二次，病房内定期用消毒液拖地(1：400消毒灵)出院病人床单进行了终末消毒(清理床头柜，并用消毒液擦拭)。
6、手术室严格执行了院染管理要求。
六、护理人员较出色的完成护理工作
1、坚持了以病人为中心，以质量为核心，为病人提供优质服务的宗旨，深入开展了以病人为中心的健康教育，通过发放健康教育手册，以及通过护士的言传身教，让病人熟悉掌握疾病防治，康复及相关的医疗，护理及自我保健等知识。
2、全年共收治了住院病人1250个，门诊病人：788手术室开展手术1600例。护士为急诊病人提供了全程服务，包括护送病人去拍片，做b超、心电图，陪病人办入院手续，送病人到手术室，病区固定了责任护士、巡回护士，使病员得到了周到的服务。
4、护理人员撰写护理论文1篇.
七、存在问题：
1、个别护士素质不高，无菌观念不强。
2、整体护理尚处于摸索阶段，护理书写欠规范。 3
3、由于护理人员较少，基础护理不到位，如一级护理病人未能得到一级护士的服务，仅次于日常工作。
4、病房管理尚不尽人意。
一年来护理工作由于护理部主任的重视、支持和帮助，内强管理，外塑形象，在护理质量、职业道德建设上取得了一定成绩，但也存在一定缺点，有待进一步改善，2014年工作计划：
一、加强护士在职教育，提高护理人员的综合素质 (一)、按护士规范化培训及护士在职继续教育实施方案抓好护士的“三基”及专科技能训练与考核工作
1、重点加强对新入院护士、聘用护士、低年资护士的考核，强化她们的学习意识，护理部计划上半年以强化基础护理知识为主，增加考核次数，直至达标。
2、加强专科技能的培训：制定出周期内专科理论与技能的培训与考核，理论考试要有试卷并由护士长组织进行闭卷考试，要求讲究实效，不流于形式，为培养专科护士打下扎实的基础。
3、基本技能考核：属于规范化培训对象的护士，在年内16项基本技能必须全部达标，考核要求在实际工作中抽考。
4、强化相关知识的学习掌握，组织进行一次规章制度的实际考核，理论考试与临床应用相结合，检查遵章守规的执行情况。 (二)、加强人文知识的学习，提高护士的整体素养
1、组织学习医院服务礼仪文化，强化护士的现代护理文化意识，先在护士长层次内进行讨论，达成共识后在全院范围内开展提升素养活动，制定训练方案及具体的实施计划。 (三)、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。
二、加强护理质量过程控制，确保护理工作安全、有效 (一)、继续实行护理质量三级管理体系，尤其是需开发提高组长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。 4 (二)、建立检查、考评、反馈制度，设立可追溯机制，护理部人员经常深入各科室检查、督促、考评。考评方式以现场考评护士及查看病人、查看记录、听取医生意见，发现护理工作中的问题，提出整改措施。 (三)、进一步规范护理文书书写。 (四)加强护理过程中的安全管理：
1、继续加强护理安全三级监控管理，每月进行护理安全隐患查摆及做好护理差错缺陷、护理投诉的归因分析，多从自身及科室的角度进行分析，分析发生的原因，应吸取的教训，提出防范与改进措施。
2、强化对科室硬件设施的常规检查意识，平时加强对性能及安全性的检查，及时发现问题及时维修，保持设备的完好。
三、深化亲情服务，提高服务质量 (一)在培养护士日常礼仪的基础上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能。培养护士树立良好的职业形象。 (二)注重收集护理服务需求信息，护理部通过了解回访卡意见、与门诊和住院病人的交谈，发放满意度调查表等，获取病人的需求及反馈信息，及时的提出改进措施，同时对护士工作给予激励，调动她们的工作积极性。
四、加强优质服务
全方位提高病区患者满意度 ⑴患者满意度达＞95% ⑵全年红灯亮灯率＜10% ⑶尽量减少防护，降低陪护率。基础护理由管床护士亲自完成，提高服务技术含量，做到让患者满意，家属放心。
⑷护理不良事件发生率控制为0（包括烫伤、足下垂、关节僵硬、窒息、脱管、药物外渗、压疮）
在过去的一年中，科室及护理人员在院领导及护理部主任的关心下在不断的进步中，手外科争取在2014年能做出自己的专科特色，为更多的患者服务。创造更好的成绩。
手外科
5篇5：2010年护理工作年终总结 2013年护理工作年终总结
一、坚持以法律为准绳，依法执业，提升信任工作。
在当今医疗纠纷增多的今天，护理人员心理、社会压力也在逐渐加大，但做为管理者有责任把好依法执业这道关，对没有取得执业资格的护士进行严格考核考评，跟班工作，不允许自行倒班，不仅使护理质量得到保证，也使病人的权益得到了保障，保证了护理队伍中人员素质和质量，今年新招聘的两名护士都是已取得执业证的人员，确保了在为患者治疗的过程中得到高技术护理人员的呵护和治疗。
二、坚持以等级医院标准指南，提升管理工作。
以等级医院评审标准做为工作的指南，制定了护理部及及护士长考核标准，完善了护理缺陷上报制度等，使护理工作做到有章可寻，有据可依。各种会议都如期按时进行了召开，确实通过规范的管理，使科室护士长心里明白了该干什么，如何干，例会每月开2～4次；护理工作会议业务院长每季参加一次；每月进行检查工作汇报总结一次；质控会议每季进行一次；护理部每季对中重度缺陷进行分析一次；满意度调查科室每月一次，护理部每季一次，都达到了规范所要求的标准。也真正地通过这些活动使护理问题得到了及时发现，及时整改，使各项护理工作逐步规范化，标准化，护理质量有了较大的提升，确保了全年护理安全无事故，重度缺陷为零。
三、坚持以人为本，以病人为中心的人性化护理，提升服务工作。
一年中我院推出了自己新的服务举措。如：只要有人走进办公室就有一名护士起立去问候；从患者入院到出院健康教育个贯穿始终，对出院病人进行家访，妇产科送产妇出院等，使病人满意度始终保持在89%以上，护理纠纷为零。护理投诉为零，提升了护理人员的意识和沟通技巧，并且在护理查房中也贯穿了以人性化的理念去护理病员，服务病员，从而提升了护理服务工作，得到了领导及患者的好评。
四、坚持人才培训力度加大，提升人员素质。
医院的发展关键是否有人才，有了人才容易创新，容易出成绩，在一年中全院业务学习十次，三基理论全院培训一次，考核一次；全体护士参加了护理部组织的院感和护理新知识、新理论的培训。从而提高了她们的管理意识和管理水平，使我院的管理水平有了大的提升。
五、坚持以护理质量为主线，提升护理工作质量。 以质量求发展这是大家都明白的道理，认真实施两级网络管理，职责明确，分工明确，每周、每月坚持自查，抽查考核，及时反馈，及时整改。临床科室告知程序随时进行抽查，晨会还进行了三基理论提问，特别是护理病历进行及时检查，不规范者及时反馈，使护理病历的质量逐月提高。从十月份起执行了规范性护理查房，通过制定标准对各科每月护理查房进行考评，提高大家的积极性，对业务素质的提高，规避医疗风险起了积极的作用，院内感染工作在护理检查中也重点之一，发现问题及时提出，及时改正，杜绝了问题的再次发生。
一年中存在问题主要有以下几个方面： 1.护理管理者的业务及管理水平需再提高，其管理创新意识欠佳。 2.护理人员积极进取的精神还未充分调动起来，经常是被动地去做。 3.科研工作是护理管理的薄弱项目。 4.护理人员整体工作能力还有待提升。 5.流程及问题管理工作不到位。
总之在全年工作中，由于有院领导的支持和关心以及全体护理同仁们的齐心协力，使我院护理工作上了一个新的台阶，各方面有了一定进步，基本达到了原计划的目标：一人一针一管一用灭菌执行率达100%. 护理技术合格率达100% 基础护理合格率达100% 一级护理合格率≥85%护理文书书写合格率≥90% 急救物品完好率100% 常规器械消毒灭菌合格率达100% 一次性注射器、输液（血）器焚烧100% 褥疮发生次数0 护理事故发生次数0 2014年，护理工作将向一个制度化、规范化、科学化医学教|育网搜集整理的发展轨道，立足大局，扎实工作，务实创新，提高护理工作质量，提高护理管理能力，提高护理劳动效率，提高护理工作的落实力，将护理工作做好、做细，做实，努力实现护理工作在新一年中有新突破，新跨越，新提升，新效果，为医院的可持续发展，为等级医院的评审达标做到自己的成绩。
推荐第8篇：护理文书书写
护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等 病历重要性：
① 病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用
② 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据 书写基本规范：
1.客观、真实、准确、及时、完整
2.蓝黑墨水书写
3.中文和医学术语
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 4.按照规定的内容书写，署名 要签全名，以明确责任
如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名 5.度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准
5.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓名和时间
严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容
（一）体温单
为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页
2.记录方式：人工记录
电脑记录
• 眉栏填写：用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄+岁、科别、入院日期、门诊号、住院号、每页第一日填写年月日，其余6天只填写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日
• 在４２℃—４０℃之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入（出）、出院、死亡——几点几分）；手术不写时间，竖破折号占两格
• 手术天数：第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写。第一次手术连续填写10天，如在10天内又做手术，第一次手术数作为分母填写，如：在术后3天行第二次手术当天填写（2）、1/4，2/5，连续写至末次手术第10天 。住院当天应记录：血压（mmHg）、体重(kg)不能行走的写（平车或轮椅 ）;每周测一次血压、体重（卧有患者填写卧床）。然后根据医嘱记录血压，手术当天记录一次 • 出入量：根据医嘱记录出入量，带引流管应每天记录引流量；记录出入量（记尿量）的不绘小便次数
• 大便：三天未大便者，应处理并使用符号记录
1/E ，大便失禁符号 ＊
• 血压书写：体温单上血压只记录一次，BID的下午的血压应记录在护理记录单上 • 出院记录：出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸 • 体温单的绘制：
• 常规测试７am、３pm体温
• 新入院、转入、手术及体温超过37.2℃应连测四次正常后可改测每天二次
• T 超过３９℃应有降温符号，红铅笔画虚线表示；T上升１.5 ℃、下降２℃应有复试符号，红铅笔划小钩表示 • 擅自离院的T不连线
• 体温不升在35℃线下用蓝铅写不升，T不连线，并连测四次T • 危重患者4h测一次T
（二）医嘱单
医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行
内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名 2.医嘱的种类
长期医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效
停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。
• 长期医嘱单书写规范：
• 医嘱处理者、核对者签全名及时间
• 医嘱者在同一时间内下多条医嘱，签名是在第一行及最后一行，中间用双点表示 • 停止医嘱签名同前
•
术前医嘱应用红线截止；转出及出院也应用红线终止 临时医嘱：为24小时以内的医嘱
• 临时医嘱单：
• 处理医嘱者在核对者处签名，谁执行临时医嘱在执行者处签全名及执行时间 • 临时医嘱应与输液单签名及时间相符 • 皮试签看皮试的时间
• 小夜班护士签术前通知禁饮食时间
• 转出不用画红线，出院医嘱应用红线终止 • 未执行的医嘱应在医嘱后用红笔写(未用) •
大小便常规签名请不要漏签 输液粘贴单规范要求：
• 眉栏：应用钢笔填写科别姓名及住院号输液单：左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚床号，要与输液单的床号一致，加床应写如A01； • 皮试应用黑粗笔再写一次
• 核对者签名：主班与治疗班、主班与夜班、夜班与夜班之间，核对完医嘱后应及时在输液单核对处签名及时间；
• 治疗室输液单：应在早晨加药前核对后签名 • 患者输液单：
• 由操作者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患者处，签穿刺时间、打钩及签名 • 更换液体时签更换的时间、打钩、签全名
• 特殊用药如白蛋白等，输液单上要有患者或其家属签字
• 欠费或拒绝执行的，应在输液单上写明原因，并让患者或其家属签字，粘贴到粘贴单上
治疗室输液单：
• 第一步液体要有操作者签核对完药出治疗室的时间 • 加药后要在药物前打钩并签名
• 输液单签名字迹工整，用蓝圆珠油笔签字 • 输液单粘贴应整齐，按时间上下排列，及时换页粘贴，放入患者病历夹内 青霉素类药物要操作者和核对者双签名
• 皮试注明做和看的时间，并签名，同时标明皮试的性质，在输液单右上方再次标注，及时在临时医嘱单上注明皮试性质并签看的时间，如阳性，应用红笔标注，并在微机患者信息上标明皮试性质，及时填写阳性记录单 • 临时输液单执行后及时在临时医嘱上签字
• 停用青霉素类或头孢类抗生素，及时取消皮试信息
（三）护理记录单
• 护理记录的作用：保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据。保护医护人员，作为纠纷时举证的依据
一般患者护理记录：
是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等
• 如何确定使用何种护理记录单：特级护理的患者、一级护理并有危重医嘱的患者，用特殊患者护理记录单
• 即下病危、病重通知、监护室患者，其余用一般患者护理记录单
• 护理记录的书写频率如何确定
频率应根据医嘱和病情 • 一级护理：病情变化随时记录，至少每天次记录一次 • 二级护理：每周2—3次
• 三级护理及慢性病的患者：每周一次 要求：
（1）日期、时间用阿拉伯数字表示，年和月日分两行书写；月日之间顿号相连 （2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）
（3）首次记录应在患者入院2小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应由当班护士当班完成
（4）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来
（5）术后护理记录，手术后连续记录四次，直到生命体征平稳，每次记录必须又T、P、R、BP的情况。术后每班记录至少1次，根据病情连续记录3天，病情变化时随时记录 （6）记录后护士及时签全名
（7）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱，应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录
• 一般患者护理记录单的组成：入院评估，健康教育记录单、住院过程记录,转科（转出、转入）记录，出院记录
首次护理记录书写要求：新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录 • 首次记录的内容及层次：
•
1、入院时间、入院方式、诊断 •
2、主诉不适症状 •
3、生命体征
•
4、护理查体获得的阳性体征
•
5、生活自理情况（包括异常情况或残疾） •
6、护理级别
7、医嘱饮食要求
8、治疗、护理措施实施情况及效果
9、重要的告知项目、效果
护理记录规范样例 1
2、4 5:30pm 于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。 Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解
• 首次记录中如何书写现病史
原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术，呕血病人在家呕几次，量多少 • 住院过程护理记录：
• 针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理措施及效果
• 病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果 • 重要的健康教育内容、效果
护理措施
护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等 执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施 合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等
效果：患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态
健康教育：
• 常规的宣教，不记录具体内容，只写宣教的项目 • 对有不安全因素的患者进行教育指导应记录
对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知” • 特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况
特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录
• 每日均要进行的护理观察项目、时间性的护理操作
如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。
如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿
•
引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml 手术患者护理记录的内容
1、几点回病房
2、用的什么麻醉方式，做的什么手术 • • • •
3、回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量
4、清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果
5、患者自述的感觉
6、次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等 手术护理记录样例
• 在全麻下行“右肺上叶切除术”，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有3—4个气泡溢出
转入护理记录内容
• 同首次护理记录内容 样例：
11、1
1 pm
于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml 60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解
转出护理记录
患者转出时的一般情况：生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征，病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施：心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗，将转入的科室名称 • 转出护理记录样例 1
9、20
1pm
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往 转出护理记录样例 2
1、11
1pm
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束
• 出院护理记录书写的内容及层次
注明：预约出院，出院指导的重要内容应记录，特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。 • 出院护理记录样例
5、11
10am 预约明日出院，指导家庭自备氧气的应用注意事项，指导室内锻炼，床边活动防止摔倒等老年护理常识，患者及家属表示了解
• 护理记录要求提示：
• 擅自离院、外出检查者要及时记录外出时间和返回时间
• 患者体温超过37.5℃，每班都要记录直到体温正常为止，并写明如何处理及结果 • 一级护理患者要记录心理变化，输液情况，病情观察，皮肤，护理（如翻身），术后指导饮食、功能锻炼等 • 护理记录要求提示： 根据医嘱进行的治疗，如打止痛药、发烧患者物理降温、便秘患者应用开塞露等一定要记录，并要评价并记录处理后的结果
• 患者拒绝治疗或护理，不听从护理人员劝告使用危险品（如热水袋），在记录上要写明，并告知医生，患者及家属需要签字
如何减轻护理记录书写负担
⒈ 每日均要进行的护理观察项目 ⒉ 时间性的护理操作
⒊ 针对上次记录中存在健康问题的连续治疗、护理措施及效果 ⒋ 患者不适主诉、前次记录中不适主诉的转归 ⒌
发生变化的生命体征、护理查体的阳性体征
⒍ 针对病情变化或需要采取的治疗、护理措施及效果 ⒎ 针对患者现有问题的健康教育、告知的主要内容 ⒏ 合理运用法律、法规赋予的修改方式
书写护理记录要有连续性 危重患者护理记录：
是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写
内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间应具体到分钟 要求：
（1）医生开出病危、病重医嘱后，护士应及时用“危重患者护理记录单”进行危重患者护理记录
（2）详细准确记录生命体征，记录时间具体到小时、分钟，病情变化随时记录。病危者体温无特殊变化时每天至少要有4次记录，特殊情况增加记录次数
（3）准确记录出入量，入量记实入量，包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液相应时间的输入量；出量包括：尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。日间小结、24小时总结用红墨水笔双线标识
（4）病情观察情况、护理措施和效果
应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等
（四）手术护理记录
指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用的器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名等
（五）其他护理文件
生命征记录单、出入量记录单、翻身单、巡视单、入院评估、出院记录、健康教育记录单等
住院病历的 保管和管理
1、患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管
2、出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，有护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，待病案室工作人员上门回收，妥善管理和保存 •
3、住院期间，护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”
① 病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历
② 本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历
③ 未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意
④ 患者若需要复印病历资料，由科室领导根据患者的要求以及《医疗事故处理条例》规定能提供患者复印病历资料的范围，向医务科提出申请批准，指定人员将病历送到指定地方复印
推荐第9篇：护理文书书写
一、护理文书类别
护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、入院评估单、出院评估单、压疮风险评估表、跌倒/坠床风险评估表、手术护理记录单、手术安全核查表、护理记录单。护理文书均可以采用表格式。
二、护理文书内容及要求
护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。文件书写均采用蓝黑色或黑色钢笔及中性笔书写。执行者须签全名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应经具有合法执业资格的护士审阅、修改并签名。采取以下方式签名：老师（注册护士）／学生（未注册护士）。
（一）体温单
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
（二）长期医嘱单
长期医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、执行时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。
（三）临时医嘱单
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
（四）手术护理记录单。
手术护理记录单内容包括患者姓名、科别、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、床号、手术日期、手术名称、手术用物清点核对情况、护理记录、粘贴体内植入物条形码和爬行卡。
（五）手术安全核查表
手术安全核查表内容包括姓名、性别、年龄、日期、科别、住院病历号（或病案号）、实施手术名称、患者麻醉手术前核查内容、皮肤切开前核查内容、患者离开手术是之前核查内容、手术医生签名、麻醉师签名、巡回护士签名。其中，患者麻醉手术前情况由手术医生填写，皮肤切开情况有麻醉师填写。
（六）护理记录。
护理记录适用于所有病重、病危患者，以及
二、三级护理病情发
生变化的患者，需要监护的患者；手术、特殊治疗或特殊用药者；
医嘱需记录相应的客观指标者；各专科有特殊要求者；有自杀倾向的
患者；有行为异常、精神障碍者。护理记录以护理记录单的形式记
录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或
病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观
察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护
理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原
则，突出中医护理的特色。
（七）入院评估表
入院评估表为患者入院时的评估，由当班责任护士完成。评估
内容应客观、真实、及时。
（八）出院评估表
出院评估表为患者出院时的评估，由当班责任护士完成。评估
内容应客观、真实、及时。出院宣教应具有个性化。
（九）压疮风险评估表
压疮风险评估表为住院患者发生压疮的风险评估，由当班责任
护士完成。
（十）跌倒/坠床风险评估表
跌倒/坠床风险评估表为住院患者发生跌倒/坠床的风险评估，
由当班责任护士完成。
体温单填写说明
按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊
项目栏。填写说明如下：
一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色笔书写；数字除特
殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住
院病历号，均使用正楷字体书写。
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：
2010－03－06）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日
（如03-26），其余只填写日期。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（三）手术后天数：自手术次日开始计数，用红笔连续书写14天，
若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2
次手术天数作为分子填写。
（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
1．体温
（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向
填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。患者入院、转入、
死亡等项目后画一竖线，其下用中文书写时间。除手术不写具体时间
外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温
以蓝“○”表示。
（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃
－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
（4）体温不升时，用红钢笔在35℃线以下书写“不升”二字，不再
与相邻温度相连。
（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降
温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次测得的温
度用蓝线仍与降温前温度相连。
（6）若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温
时，则在体温单40℃－42℃之间用红钢笔在相应的时间纵格内填写
“拒测”、“外出”、或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。
2．脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏
以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外
划“○”。
3．呼吸
（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，
第1次呼吸应当记录在上方。
（3）使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内顶格用
黑笔画○R。
（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需
观察和记录的内容。
1．血压
（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病
情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。
2．入量
（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,
每隔24小时填写1次。
（2）单位：毫升（ml）。
3．出量
（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,
每隔24小时填写1次。
（2）单位：毫升（ml）。
4.尿量
（1）以毫升（ml）为单位，记前一日24小时尿液总量，每天记录
1次。
（2）排尿符号：导尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如：
“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。
5．大便
（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏
内,每隔24小时填写1次。
（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表
示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌
肠后无排便；11/E表示自行排便1次
灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
（3）单位：次/日。
6．体重
（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病
情及医嘱测量并记录。
（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填
上“卧床”。
（3）单位：公斤（kg）。
7．身高
（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。
（2）单位：厘米（cm）。
8．空格栏
可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况、药物过敏试验等。
例：药物过敏试验 青霉素（＋）。
一、记录频次： 护理记录单书写规范
病危患者、特级护理患者应严密观察病情，随时记录，不得少
于30分钟记录1次；病重患者、一级护理患者随时观察病情，根据
患者病情状况适时记录，但不得少于一小时记录一次。
二、三级护理
带管路的病人和有压疮的病人，每周记录一次。长期住院的二级患者
每四周记录一次。
二、三级患者病情变化随时记录。手术患者，术前
一天每班次记录一次，术后连续记录三天，有病情变化随时记录。有
自杀倾向、行为异常、精神障碍的患者，每个班次都有交接记录，有
变化随时记录。各专科有特殊要求者，各科护士长视情况而定。
二、记录内容及要求：
1、在项目栏内只需填写相应的序号。
2、意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、
昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
3、体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填
写数据单位。
4、脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要
填写数据单位。
5、呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要
填写数据单位。
6、血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数
值，不需要填写数据单位。
7、血氧饱和度：根据实际填写数值。
8、吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数
值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
9、出入量
（1）.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各
种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
（2）.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、
引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（3）．出入水量24小时总结二次，用蓝黑墨水占二格划两条横线，
并注明总结时间。
10、病情观察及措施:
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化
采取的措施，体现中医辨证施护内容。
11、危重患者记录护士长每班检查，并签全名。
12、设定项目以外的情况，如专科症状、体征和处置要点等其他内容
记录在“病情观察及措施”栏中。
13、手术病人要记录麻醉方式、清醒时间、回病房后情况，如血压变化、伤口敷料有无渗出、输液和引流情况、镇痛药使用时间、剂量和效果等。次日手术应记录术前准备、用药及睡眠等。术后连续记录三天。
14、护士执行医嘱后，要在执行医嘱的时间栏内或门急诊病人手册相应医嘱项目的右下方，注明执行时间并签全名。
15、一般情况下护士不执行口头医嘱；紧急情况医生下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，抢救后医生即可据实补记医嘱，护士要记录具体执行时间并签全名。
16、在临时医嘱单或病人（门诊）就诊手册上，过敏试验阴性结果用蓝黑墨水记录，阳性用红墨水记录于药名后，括号用蓝黑墨水记录。判断结果必须两位护士，均全全名。青霉素阳性结果用红墨水记录在体温单首页。
17.跌倒／坠床风险护理评估表书写要求
根据患者的实际情况填写得分，产生分数的填写护理措施，家属签字。每周评估一次跌倒/坠床风险评估记录表，并签字。
18.压疮风险护理评估单书写要求
根据患者的实际情况填写得分，得分≤16分，填写护理措施，告知家属并签字；得分≤12分，每周评估一次，填写压疮观察记录表
1.2；院外带压疮入院的患者，不再填写压疮风险护理评估单。
推荐第10篇：护理文书整改措施
篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。 1 材料与方法
从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。 2 结果
2.1 医嘱单与护理记录单存在的问题
在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33.71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17.71 %) 、24 份(13.71 %) 、19份(10.86 %) 、16 份(9.14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %) 与11 份(6.29 %) 。 2.2 体温单存在的问题
在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27.87 %) 。 3 讨论
3.1 问题分析
从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。 3.1.1 真实性缺陷
民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。 1 材料与方法
从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。 2 结果
2.1 医嘱单与护理记录单存在的问题
在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33.71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17.71 %) 、24 份(13.71 %) 、19份(10.86 %) 、16 份(9.14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %) 与11 份(6.29 %) 。 2.2 体温单存在的问题
在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27.87 %) 。 3 讨论
3.1 问题分析
从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。 3.1.1 真实性缺陷
护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大, 达22.4 %。(1) 为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低; (2) 同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。 3.1.2 客观性缺陷
护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5 %。 3.1.3 准确性缺陷
护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。 3.1.4 及时性缺陷
检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4 %。如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。 3.1.5 连续性缺陷
在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6 、7 % ,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。 3.2 影响因素
3.2.1 与护士知识不全面有关
护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。
3.2.2 与护士责任心和工作态度有关。一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。 3.2.3 法律意识淡薄
护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。 3.3 管理对策
影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施。 3.3.1 强化法律意识,明确护理记录的作用
3.3.1.1 利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。
3.3.1.2 有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。
3.3.1.3 举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。 3.3.2 加强责任心、培养敬业精神
对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。 3.3.3 充分发挥护理管理人员的领导与指导作用
3.3.3.1 要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。
3.3.3.2 健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。篇二：护理整改措施
护理整改措施
在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。 护理存在问题：
大部分“护理文件资料”无制定日期；《分级护理制度》未更新；“采血室”无显著标示；《护理不良事件记录》为“0”记录，无“缺陷记录”； 输液室无《输液巡视记录》；《社区出诊服务记录》用“圆珠笔”记录，《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭治疗操作处置单》不规范。
整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度及时更新。在采血室明显位置悬挂“标示”； 护理质量的质控实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的《护理不良事件上报登记表》，鼓励职工主动上报“护理不良事件”； 加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、
真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进行讨论统一。按照《北京市社区卫生服务技术与管理分册》中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。 整改结果：
1、对《护理文件资料》进行修改并添加制定日期。
2、对《分级护理制度》进行了更新。
3、在“采血室”明显位置悬挂标示。
4、制定《不良事件主动报告制度》，鼓励职工主动上报护理不良事件。
5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。 上地社区卫生服务中心篇三：护理文书书写存在的问题
转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。 出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。 2 护理文书书写存在问题的原因分析
2.1 医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。
2.2 习惯代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。 2.3 病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。 2.4 护士观念淡薄，缺乏保护的 没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。
2.5 责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。
2.6 部分护理人员低下 护士观察病人的以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。 3 护理文书书写存在问题的改进方法与措施 3.1 转变观念，增强法律意识 护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。
3.2 医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。 3.3 加强专科知识培训，提高观察病情的能力3.4 加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。
3.5 加强检查指导、督促和考核 护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。 3.6 做你所写，写你所做
第11篇：护理文书检查[全文]
护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理病情记录，是记录和反应患者在住院期间护理的全过程，是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程，也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，它是病历的重要组成部分，为提高我院护理文书书写质量，提高整体医疗水平。于2007年3月，参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查，围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析，并提出相应的整改措施。 1．材料与方法
从2005年1月至2006年12月病案室入档的病历中随机抽查800份，运行病历200份，针对护理方面的内容，即体温单、医嘱单及护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求认真检查，对发现的问题进行统计分析。 2．结果
2.1．医嘱单与护理记录单存在的问题
在1000份病历中，发现医嘱单与护理记录单存在问题175份（17.5%）。其中：（1）数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份（33.71%）；（2）护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份（17.71%）、24份（13.71%）、19份（10.86%）、16份（9.14%）；（3）过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份（8.57%）与11份（6.29%）。 2.2．体温单存在的问题
在1000份病历中，发现体温单存在问题61份（34.86%）。其中：（1）体温与病程记录不符23份（37.71%）；（2）盖章不清、记录不规范21份（34.43%）；（3）格式书写错误17份（27.87%）；
3．讨论
3.1．问题分析
从护理病历书写规范与法律的角度，对调查发现的问题进行分析。 3.1.1．真实性缺陷
护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录，有些重写出于一个人的笔迹，导致不同程度的失真现象，在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大，达22.4%。（1）为了保持页面清洁，刮去原来的字迹或重新整页抄写，尤其对一些关键词或重要数字进行涂改，一旦发生医疗纠纷，其可信度低；（2）同一个人的字迹完成不同班次的记录，并代签姓名及时间等，反映了护士法律意识淡薄，缺乏自我保护及证据意识。
3.1.2．客观性缺陷
护士对主观与客观的判断相混淆，对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施，内容应突出护理行为反应护理效果。此外，护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录，占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5%。
3.1.3．准确性缺陷
护理记录中，应不断对病人进行评估，使护理记录能反映病人的现状，如一份在院病人是外院带入压疮的，护士对压疮进行了详细观察，但其记录为“骶尾部有压疮，已给予处理”，而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录，相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录，一旦因病人不满意而投诉时，医护人员将很难举证其中的因果关系。
3.1.4．及时性缺陷
检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4%。如病人请假外出及拒绝辅助检查等，报告医生及签字不及时等。
3.1.5．连续性缺陷
在检查中还发现护理记录书写不连续的问题，如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题，护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录，其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录，占医嘱存在问题的
6、7%，也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时，往往只注重完成具体操作，忽视工作环节的整体性、连续性。
3.2．影响因素
3.2.1．与护士知识不全面有关
护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄，影响了护理文书的书写质量，另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚，使护士缺乏全面观察，分析判断问题的能力。
3.2.2．与护士责任心和工作态度有关 一是护士对护理文书的重要性认识不足，表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。 3.2.3．法律意识淡薄
护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后，明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中，护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题，对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足，护士普遍自我保护不强。
3.3．管理对策
影响护理文书书写质量的关键是人，是护士本身，从这一点出发，我们重点采取下列措施。
3.3.1．强化法律意识，明确护理记录的作用
（1）利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识，从而达到自觉维护护患双方权益的目的。
（2）有计划、有组织地对护士进行“三基”训练，结合医院的需求，派护士外出进修或参观学习，提高护士综合素质。
（3）举办法律知识讲座，对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。 3.3.2．加强责任心、培养敬业精神
对责任心不强、粗心的护士，在运用制度进行约束的同时，帮助她们认识护理文书质量的重要性；对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。 3.3.3．充分发挥护理管理人员的领导与指导作用 （1）要求护士长每天检查护理病历的书写情况，每周发挥科室质量控制小组的作用，检查动态书写情况，发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范，通报存在问题。
（2）健全考核机制，进行全面质量考核，各病区每周自查，护理部每月专项检查，并进行护理书写质量反馈和整改要求。 护理记录内涵质量的提高，是一个漫长的过程，需要我们不断提高护士的整体素质，业务水平，需要对护士的观察能力，沟通能力，专科理论水平，甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。
第12篇：护理文书书写规范
护理文书书写规范
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷，确保护理质量。
一、护理文书书写基本要求
(一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。
(二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。
(三)由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。
(四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(五)按照规定内容书写，书写者必须签全名。各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。
(六)使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
(七)因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。
(八)各项护理记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。
(九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。
(十)护理电子病历应及时打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。
二、护理文书书写内容及规范
根据卫生部要求，护理文书均可采用表格式，以简化书写内容，缩短书写时间。护理文书主要包括体温单、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)、手术清点及核查记录、护理记录、患者入／出院、护理评估单。
(一)体温单
体温单用于记录患者生命体征及有关情况，填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。体温单分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写内容及要求如下：
1．楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。
2．楣栏项目包括姓名，科室、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
3．一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。
(1)日期
住院日期首页第1页及跨年度第1日需填写-年-月-日(如：2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日(如03-26)，其余只填写日期。
(2)住院天数
自入院当日开始计数，直至出院。
(3)手术后天数
白手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
4．生命体征绘制栏
包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。计算机绘制和打印时，体温、脉搏均可用黑色打印。7岁以下的患儿一般情况下只记录体温。
(1)体温
①40℃～42℃之间的内容记录：使用专用印章或红笔在40℃～42℃之间纵向填写“入院”、“转入”、“手术”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。
②口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“O”表示。
③每小格为0．1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之问，相邻温度用蓝线相连。
④体温不升时可将“不升”二字写在35℃线以下或用蓝笔在35℃处顶格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。
⑤患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应的时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。
⑥物理降温30分钟后测量的体温以红“o”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。
(2)脉搏
①脉搏以红“●”表示，每小格为2次／分，相邻的脉搏以红线相连。心率用红“o”表示，两次心率之间也用红直线相连。
②脉搏与体温重叠时，在口温“●”或腋温“×”外以红圈“o”表示，在肛温“o”内画红点。
③脉搏短绌时，以红圈表示心率(心尖搏动)，红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。
(3)呼吸
①记录在呼吸栏内。用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
’
②如每日记录呼吸2次以上，则在相应栏内上下交错记录，首次测量的呼吸次数记录在上方。
③使用呼吸机患者的呼吸以®表示，记录方法同上。
5．特殊项目栏
包括大便、小便、体重、身高、血压、入量、出量、药物过敏史等需观察和记录的内容。
(1)大便
①记录频次：将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。
②特殊情况：患者未解大便以“0”表示；清洁灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：l／E表示清洁灌肠后大便1次；0／E表示清洁灌肠后未解大便；1，l／E表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清洁灌肠后大便多次；“☆”表示人工肛门。
③单位：次／日。
(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，肾造瘘、膀胱
造瘘、导尿等引流出尿液也应用“+”表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。
(3)体重
①记录频次：新入院患者当日即测量并记录1次，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次。
②特殊情况：如因病情或特殊原因不能测量时，在体重内可填写“平车”或“卧床”。
③单位：公斤(kg)。
(4)身高
①记录频次：新入院患者当日视病情测量身高并记录，如因病情不能测量时，在身高栏内填写“平车”。
②单位：厘米(cm)。
(5)血压
①记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。如为下肢血压应当标注。
②记录方式：收缩压／舒张压(如：130／80)，下肢血压记录为：130／80(下肢)。
③单位：毫米汞柱(mmHg)。
(6)出、入量
①记录频次：应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录：如“1600(18小时)”，并自医嘱开立日开始记录。
②单位：毫升(m1)
(8)药物过敏史
患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写，患者如为高敏体质，具体药名描述不清时，可在相应栏内注明“高敏体质(药名不详)”。入院后的药物过敏(含皮试阳性)时在相应的日期栏内填写药名。
(9)空格栏
可记录增加的观察内容和项目，如管路情况等。使用HIS系统(医院信息系统)的医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
(二)长期医嘱单
长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的、按时间反复执行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。
1．手写式医嘱单
(1)长期医嘱单的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。
(2)医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。
(3)开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。
(4)需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。
(5)每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名， 不归入病历。
2．电子医嘱单
(1)每班应进行电子医嘱的核对工作。
(2)电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名，打印时不能有漏行、错行或打印不清的现象。
(三)临时医嘱单
临时医嘱单是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24小时之内、一般仅执行1次的书面医嘱。有的医嘱需立即执行，部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、x线摄片等。
1．手写式医嘱单
(1)医嘱由医师直接书写到医嘱单上。
(2)“护士签名栏”由执行医嘱的护士签名，以对执行医嘱的正确性与及时性负责。
(3)输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双签名。
(4)“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。
(5)要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。
(6)临时备用的“s．o．s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未执 行，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。
(7)因故(如缺药等)未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。
(8)各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“(+)”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“(一)”，其执行时间栏内写明做皮试时间。
(9)需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。
(10)医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。
2．电子医嘱单
(1)每班应进行电子医嘱的核对工作。
(2)电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名，包括执行时间的填写、执行人签名或覆盖签名，打印时不能有错行、漏打或打印不清的现象。
(3)其它相关内容及要求同上述手写式医嘱单。
(四)手术清点及核查记录
1．手术清点记录
(1)表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
(2)器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量；不可用打“√”形式。
(3)术中体内植入物(如人工关节、人工瓣膜、股骨头等)条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘帖于粘帖栏内。
(4)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。
(5)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。
(6)对于表格中所列的手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。
(五)护理记录
1．适应范围、记录形式及内容
(1)适应范围
适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者等。
(2)记录形式
以“护理记录单”的表格形式进行记录。
(3)内容
包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、诊断、记录日期和时间，出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、根据专科特点需要观察、监测的项目，以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。
各医院可根据本院实际情况选择使用上述护理记录单样表，护理人员可根据医嘱或病情需要求，增、减护理记录的内容。
2．基本要求
(1)记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录时间应当具体到分钟。
(2)护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。
(3)记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。依日期顺序记录，体现病情的动态变化和内容的连续性及完整性。
(4)突出中医护理特色，体现中医辨证施护内容。
(5)危重、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，以及存在安全隐患的患者，经护理部主任、科护士长或本病区／科室护理查房后，由责任护士将查房意见记录于护理记录单的“病情观察、护理措施及效果”栏内。重点记录查房者辨证施护内容及处理意见，体现上级护师的指导情况。
3．“护理记录单”相关栏目填写说明
(1)时间
记录方式为“-月-日”(电子病历时间为“-年-月-日”)，时间精确到分钟。首次记录和跨年的第1次记录应写为“-年-月-日”。
(2)体温
单位为“℃”，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写单位。
(3)脉搏
单位为“次／分”，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写单位。
(4)呼吸
单位为“次／分”，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写单位。
(5)血压
单位为“mmHg”，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写单位。
(6)意识
根据患者的意识状态，选择记录为：清醒、嗜睡、意识糗糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态等。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏内记录“镇静状态”。
(7)瞳孔
观察大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方；对光反射灵敏用“+”，对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示，如“0=0”表示双侧瞳孔等大等圆；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“>”或“0”表示右
侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除(如左侧摘除)以“O一”表示。
(8)出入量
①入量：
项目包括使用静脉输注的各种药物、输血、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”(如“-100”)，并在病情观察栏内说明原因。
单位为“毫升(m1)”。
②出量：
项目包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量等，同时应观察其颜色 及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”，水样大便或便血的单位用“ml”。
单位为“毫升(m1)”或“g”。
⑨出入水量总结：
在入量的项目栏内注明“日间小结”(7：00—19：00出入水量)或\"24小时总结”(7：00至次日7：00的出入水量)，总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，并在其数字下用红笔标识双横线，同时将24小时总出入水量记录于体温单的相应栏内。
④首次记录的出入量总结应书写实际小时数，如“18小时总结”。
(9)皮肤情况
根据患者实际情况可选择记录为皮肤完好、出血点、水肿、破损、压疮等，后两项应在其“病情观察栏内”记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况等。
(10)管道情况
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。观察无异常用“-”表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况。
(11)病情观察、护理措施及效果
简要、客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化、不同证型采取相应的辨证护理措施。危重患者的抢救应与医师积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。
(12)签名
每次记录均需签全名。1次记录多行时在最后一行签全名。
(13)对于病危(病重)等重症患者的监护记录，可选用“重症患者监护记录单”。其记录的书写要求除与上述护理记录单相同外，还应注意以下几点：
①spO₂的记录以数字表示，计量符号为“％”。
②cvP的记录以数字表示，计量单位为“cmH₂O”。
③血糖以数字表示，计量单位为“mmol／L”。
④呼气末CO₂以数字表示，计量单位为“mmHg”。
⑤对于记录表中具体护理措施已实施的项目，如吸痰、口腔护理等以“√” 表示。需具体描述的项目，可在“其他”栏内记录，如“吸出脓痰5ml”。
⑥卧位可填写左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等。
⑦气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括呼吸道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。记录时在“滴药”、“换药”、“更换内管”相应栏内以“√”表示。
(六)专科护理记录
医院根据本院临床科室设置及专科特点设相关专科护理记录单。专科护理记录单在护理记录单前加前缀(××科护理记录单)。
专科护理记录应体现专科护理特点。
(七)病室／科室护理交班志
病室／科室护理交班志是值班护士对病区患者的病情、动态及需要交代事宜的交班索引。
1．交班记录填写时间应在各班(白、晚、夜)下班前完成，实行APN排班时则分别在A、P、N班下班前完成。
2．一律使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。
3．准确、详细填写交班记录中的各项内容，如内容与护理记录单重复，则可记录为病情详见护理记录单。
4．续页书写时，应在前页的日期上方注明“转下页”，并在续页上填写日期。
5．书写患者动态时依项目顺序并按床号排列，其项目顺序如下：出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重、其他，如明日手术、检查等。
6．若同一患者在本班内有2项或2项以上的项目需要填写时，可在同一项目栏内填写。
7．出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩的患者要填写时间，其中手术患者应填写回病房的时间。
8．在诊断栏内应同时记录患者的中、西医诊断。
(八)患者入、出院护理评估单
入院、出院患者护理评估是指护士对患者入院及出院时基本护理信息收集后的记录。
1．入出院护理评估单的一般资料和健康评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。出院评价及出院指导在医嘱开立后进行。
2．入出院患者护理评估填写要求无漏项，根据实际评估情况在所选项目前的方格内以“√”表示。
3．有过敏史的患者，应详细填写过敏的药物或食物名称；有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断；饮食异常者应注明吞咽、咀嚼情况及有无管饲等，有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。
4．睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量；安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况；有疼痛症状的患者，应写明疼痛部位、性质、程度及发作时间等；皮肤有破损或压疮时，应注明部位及程度等。
5．视力、听力有障碍者应具体描述。
6．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。
株洲市中医伤科医院脊柱外科
2012-5
第13篇：护理文书书写要求
护理文书书写要求
第一节基本要求
1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。
4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
5.病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
6.护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。
第二节体温单
1.体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。
2.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。
用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：12345/Ⅱ6/l7/28/39/4（用红墨水笔）。
3.在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。
4.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（7Am，3Pm），连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次（3Pm）。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次（7Am，3Pm，7Pm）；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm体温在38.5℃以下，3Am可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。
5.体温、脉搏、呼吸图的绘制：
（1）体温曲线的绘制：
①用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。
②物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。
③体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记体温标记。
④患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出（7Am，3Pm）。
（2）脉搏、心率曲线的绘制：
①脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。
②如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。
③脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。
④使用心脏起搏器的患者，心率应以“”表示，相邻心率用红线相连。
⑤心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处。
（3）呼吸曲线的绘制：
①呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。
②使用呼吸机的患者，呼吸应以“”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。
③如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。
6.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。
7.大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“l/E”表示。导尿以“C”表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“l500/C”。记出量时在尿量下的空格内写上“其它（ml）”，将除尿量外的出量数字记录于对应栏内。
8.新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。
9.药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。
10.长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。
第三节医嘱执行记录
1.医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病例号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
2.医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。
3.一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。
第四节危重患者护理记录
1.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。
2.依据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》，医护人员根据患者病情和生活自理能力确定的特级护理患者均须记录危重患者护理记录，一级护理中的病重患者亦须记录。
3.记录要求：患者病情变化时需随时记录。病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录一次，病重患者至少2天记录一次。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。
4.记录内容：应记录体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。出入液量根据病情和医嘱记录。体温记录根据体温记录要求。
5.记出入量的内容及要求：
（1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN（胃肠内营养）、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。
（2）记录格式：出入液量具体内容记入“项目”栏内，如药物不超过5ml（儿科除外）也记入项目栏内，具体的量用数值表示记入“量”的栏内。
（3）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。
6.病情观察及处理：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果。
第五节手术护理记录
1.手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。
2.患者入室后，由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。
3.手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，记录“合格”。
4.巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对登记，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签名。
5.巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所用器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记入“备注”栏内。
6.术毕，应如实记录手术患者基本生命体征（注：应与麻醉记录末次数值一致），有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间、去向等。由手术室巡回护士与病房护士进行交接。
7.巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。
第六节各专科危重患者护理记录
1.病危患者护理记录及要求。
2.ICU患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。
3.CCU危重患者护理单记录及要求。
4.NICU危重患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。
5.心脏外科危重患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。
第七节住院患者护理记录单
本记录单分内科患者、外科住院患者护理记录单。适用于一般患者根据医嘱要求提供的基础生命体征及观察重点项目的记录。
病人入院评估单应根据临床护理技术服务规范中患者入院护理要求完成。
第14篇：护理文书质控管理办法
2015年护理文书质控管理办法
根据《湖南省医院护理工作规范》中第八章《护理文书书写规范与管理规定》，我院护理文书质控小组根据医院实际情况制定了《衡阳市第一人民医院护理文书评价标准》，专职质控员每月对出院的死亡、D型病历进行检查，如死亡、D型病历或一级护理患者的病历，至少每科检查6份出院病历，并对输血病历进行检查，对存在的问题，下发《护理文书质量追踪记录表》，要求科室限期整改；每月检查每个科室3份危重或一级护理或手术患者的在架病历，对存在的问题要求科室立即整改，每月有重点检查的内容；遇到有争议的问题及时与护理部、相关科室护士长进行协商或沟通；每半年召开质控小组会议1次，针对存在问题商讨对策及进行规范，同时对全院护士进行护理文书相关知识大讲课1次，使护理文书质量得到提高。具体质控方案如下：
1.终末质量质控：每月中旬，对上个月全院出院的死亡、D型病历进行检查，如死亡病历、D型或一级护理患者的病历，至少每科检查6份出院病历，下旬对上个月在护理共享发布的《护理文书质量追踪记录表》中的问题进行反馈检查及评价。
2.环节质量质控：每月5号前下临床科室进行在架病历质控，检查每个科室3份危重或一级护理或手术患者的在架病历，对存在的问题要求科室立即整改，每月有重点检查的内容；遇到有争议的问题及时与相关科室护士长进行协商或沟通。
3.输血病历质控：根据《输血全过程的血液管理制度》的相关要求，由输血科提供的当月全院输血病人统计的具体病人相关信息，每月随同医务科、质控科、输血科一起下临床科室检查，至少抽查20份输血病历，发现问题，及时与相关科室主任及护士长沟通，提出整改措施，督促其及时整改，数天后再次随同医务科、质控科、输血科一起下临床科室进行反馈追踪检查，发现问题仍未整改到位，则予相应处罚。
每月9号前对上月检查的终末质控病历、环节质控病历、输血质控病历检查结果进行汇总分析，依照《衡阳市第一人民医院护理文书评价标准》对相应问题进行扣分，10号前把护理文书质控通报及《护理文书质量追踪记录表》上交护理部，同时将相关内容发布在护理共享。
护理文书质控组 2015.2.5
第15篇：护理文书书写制度
护理文书书写制度
一、基本原则
1、符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2、符合《广东省护理工作管理规范》《临床护理技术规范（基础篇）》。
3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4、客观、真实、准确、及时、完整，简单扼要、清晰动态，不重复记录。
5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8、调整护理文书书写的场所和方式。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9、护理文书书写的书写方式要体现和适应主责任制的护理工作模式。
10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。
11、健全临床护理文书书写和管理制度。
12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
二、护理文书书写的基本要求
1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表速准确`、语句通顺、标点正确，书写过程中出现错别字时，应当画双线在错别字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4、护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认，实习期或试用期护士书写的护理记录单，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。
5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。
6、为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录单中注明起始时间。
7、实施特殊护理记录前，必要时签署患者知情同意书。
8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记。
第16篇：护理文书书写制度
护理文书管理制度
一、书写要求：
依据《广东省病历书写与管理规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理文书的书写必须遵循以下基本规则和要求：
（一）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范。
（二）护理记录书写应当使用黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画分别用黑色及红色。
（三）护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
（四）护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的文字。护长及上级护士审核修改下级护士的护理记录时，要用红笔在错字上划双线并签名及注明修改时间。
（五）护理记录要明确权限和职责，谁执行，谁签名，谁负责。
（六）护理记录重点是记录病情观察和护理行为。书写的时间强调实时性，患者病情动态变化或有护理问题时应当随时进行实时记录，并由相应注册护士签名，实习生、研修生或试用期护士书写的记录，由本院注册护士审阅并签名。
（七）如因抢救而没及时书写的护理记录，应在抢救 6小时内据实补记。
（八）抢救用药时间、患者死亡时间（具体到分钟）要与医生记录一致。
二、管理要求：
（一）护理部建立护理文书书写质量控制标准，随时检查，保证记录真实性。
（二）重视护理记录书写过程质量控制，护士长或上级护士要及时审核下级护士的护理记录质量。
（三）住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，具有举证的作用，护士要做好住院病历的保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历复印按相关要求执行。
（四）各专科可根据专科特点，制定相应的专科护理记录书写格式，上交书写组讨论，由医院护理质量管理委员会审核同意，经病案委员会讨论通过后方可在临床使用。
第17篇：临床护理文书管理制度
临床护理文书管理制度
（1）临床护理文书管理的基本原则
1） 护理部根据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量评价内容修改和完善本
医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。
2）护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士﹑专科护士﹑护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。
3）护士应熟悉首次护理记录单﹑护理记录单﹑专科护理单等各类护理文书的使用范围﹑使用护士层级（权限）、书写内容和方法。
4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃﹑抢夺。
5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改﹑伪造﹑隐匿﹑销毁﹑抢夺﹑窃取病历。保持其准确性﹑完整性﹑真实性，纳入病案资料一并保存。
① 住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。
② 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。
6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单﹑护理记录单﹑手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单﹑专科护理单﹑交班本等。
7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。
8）各护理单元科根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。
（2）临床护理文书质量的分级管理
1）临床护理文书质量实施分级管理。
2）临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士﹑护理组长或护士长﹑护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。
① 责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。
② 护士长﹑护士组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断，分析影响护理文书的质量因素是护士能力﹑支持系统﹑落实培训或其他，特别要从临床护理的实际效果或临床护理质量的角度来分析和评价护理记录。要根据护理文书出现的问题，不断审视护士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，修改﹑补充及完善工作指引。
③ 医院专科护理委员会要透过护理文书，了解护理核心制度落实情况，批准修改﹑补充及完善后核心制度的实施。宏观调控护理质量的现状，做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整。
3）各层级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析﹑总结，并提出改进的意见和跟进实施效果。
4）各层级人员的职责应在护理实施中得到良好的体现，并反映在相应的护理文书上。
5）临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直接反映患者的病情转归和治疗护理过程。护士记录的质量，取决于护理文书质量分级管理的组织运作及其水平和效率，取决于各级护士能否清楚掌握护理文书管理相关制度且能否有效实施，并能否得到上级护士的适时指导，获得充分的培训和带教。
第18篇：护理文书书写制度
护理文书书写制度
1、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资源的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。
2、护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。
3、护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。
重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。
必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。
4、护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。
5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
7、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。
8、护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试用期护理书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
9、护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。
10、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。
11、调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
12、为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。
13、因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。
14、医院应尽量创造条件，在流动护士工作站（车）上配备电子工作站。医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。
第19篇：护理文书书写反馈
2011年护理病历质量检查分析
护理部对病历质控每周下科查看运行病历，病历质控小组每月抽查各科2份归档病历，每季度病历质控小组组织病历质量检查一次。质控情况总体感觉比以前质量提高，能运用新的文书《规范》指导临床护理工作，对简化文书书写的理解深刻多了。但仍存在不少问题，例举如下：
三测单：全院尚未统一，有的用电子病历形式、有的纸质版。
1.楣栏填写不全，漏写年龄，住院号、漏写出院时间、页码；年龄前后不一致、字迹潦草，有涂改；有的无记录体重、大便次数、灌肠后无记录、无术后天数。
2.转床病人记录不规范，妇产科新生儿医嘱写转儿科，体温单写出院，应写“转科”。
3.体温单：点、圆、线欠直和均匀，连线错误（脉搏），有涂改(纸质版)。
4.发热病人体温未按要求探体温，物理降温处理后未体现复测体温。入院体温医生记录和护士记录不一致。
5.楣栏年龄（分钟/小时/天）无随时间而改变:如入院时出生30分钟，住院8天后年龄还是30分钟。
6.高血压病人未体现每天检测血压情况。
7.医嘱有皮试，体温单无写皮试及结果， “药物过敏”提示记录不规范，有的用红笔、有的的用蓝色。
医嘱单：
1.医嘱开出时间在执行时间后面，有的医嘱执行时间与医嘱开出时间一致。
2.医嘱未做到谁执行谁签字。.漏签名、上下填线不直。
3.使用电脑打印不清晰，无法辨认。分页未写日期。
护理记录：
1.首次护理记录单中的症状和体征未填写，如支气管炎患儿有咽痛情况的未写上，患者安全 “防盗”不属于护理患者病情的内容。
2.缺乏连续性，未能突出专科护理，特殊情况无相应的处理措施，如安胎、脑出血等专科护理措应。
3.层级管理不到位，未能真正体现层级，有的科室虽有上级护士查房但查房时间未体现特殊情况，统一在入院后十分钟查房实属虚构。
4.24h出入量总结时间未统一，有的写19:05，有的写20:00的(早7：00、下午19：00)， 24h总结结果有误。
5.上级护士未及审核病历，有的书写护理记录和质控把关是同一人。
6.护理记录口语化：如燥热食品，小许腹痛、生活无大碍。
7.护理记录欠完整、全面：咳痰只写咳痰，没有写痰的性质与量，手术前清洁灌肠后未记录解大便的次数、性状来证明肠道清洁情况。
8.护理表格上有的内容在特殊记录单重复填写（如吸氧流量重复写、停氧时在特殊记录单记），临时医嘱测微机血糖应在护理记录单体现，不用开启一张血糖记录单。
9.护理安全措施不当，如：病人神志清醒，护理安全措施为“防走失”，病例诊断：尿路感染，其护理的安全措施：防烫伤。
10.出院指导欠妥：安胎病人应禁止剧烈运动，而不是避免。
11.护理措施落实不具体。“嘱温水浴”这项措施应为护士做的或者指导家属怎么做， “嘱多喝水”应该具体量化，喝多少量。
12.新生儿识别信息表，母亲用圆珠笔签名。
13.外院“痔疮手术后感染”入院治疗，护理记录写“肛门切口渗血”不恰当，应为“肛门伤口”。
14.待产记录有无证护士签名，输血安全单、输血后核对无签名，审阅护士无签名、空格。
15.阑尾手术术前医嘱有禁食８小时，护理记录无提示执行该医嘱，腹腔手术失败改开腹手术术后16小时，护理记录无卧位护理及指导。
16.危机值（血压高）报告医生后未跟进落实。
17.带教：有的老师未签名，有的无证人员签名未有上级护士签字。
整改措施：
1.院科两级质控人员要认真抓病历质控，不能走过场、只签字不管质量，同时定期进行病历质控分析，科每月一次，院级每季度一次。
2.加强临床护理文书书写新《规范》的培训，深刻领会层级管理的内涵，加强护理人员的责任心，在思想上理解护理文书的重要性，同时提高法律意识和自我保护意识，认真按照卫生部、广东省护理文书书写规范要求书写。
3.深化专业内涵的培训，提高基础知识和专业理论知识水平，提高专科护理内容的质量及内涵，提高护理文书表达能力，确保护理记录的连续性及完整性。
4.加强理论知识学习，根据病人实际情况作出正确的护理评估及护理措施，不盲目的写与病人情况不符的护理措施。
5.加强层级管理及层级查房的落实，提高病人的安全性，并及时记录查房内容。
第20篇：护理文书检查小结
西安白癜风医院——杂志期刊——第三期
医院网站： 护理文书检查小结
一、检查方法：
检查全院23个病区，各病区随机抽查3份在院病历检查体温单、医嘱记录单、长期医嘱执行记录粘贴单、护理记录和医嘱本。
二、检查结果：
23个科室全部达标。
三、优点：
1、体温单入院首次有体重、血压，多数科室按要求定时测量体温，录入护理信息。
2、医嘱本打印规范、卷面整洁，三钩处理正确。
3、临时医嘱有签名及时间。
4、护理记录书写格式符合要求，每次记录后均能及时签名。
5、特护有护理计划，一级护理有护理重点。
四、缺点
1、体温单：
（1）个别科室未录入体重、血压
（2）个别科室未按要求定时录入体温（如新入、高热、手术病人）
（3）个别科室血压重复录入
2、护理记录：
（1）个别科室签名潦草，不易辨认，有涂改。
（2）个别科室护理计划繁琐，不具有可操作性。
（3）个别科室护理措施效果过程记录与护理记录不一致。
（4）个别科室一般护理记录电子文档打印不规范。
3、医嘱本：
（1）个别科室临时药疗医嘱本未签名及执行时间。
（2）多数科室临时医嘱（检查检验医嘱、出院带药医嘱）未按规定签名及执行
时间。
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