妇科2014护理文书质控工作总结
在医院护理部及科护士长的领导及指导下，在科室各位护理姐妹的共同努力下，2014年我科护理文书工作顺利开展，一二级合格率99%以上，全年无三四病历发生，现将存在问题总结如下：
一、三测单：1.有漏项现象，如年龄、血压、体重、身高、大小便等；
2.入院患者血压高或低无复测记录；
3．24小时出入水量或24h尿量记录于三测单上填错栏；有漏记现象；
4．漏测体温脉搏呼吸现象，特别是11：00
5．术后天数书写超过7天；
6．入院、出院、转入时间、手术填写时间栏错误
二、医嘱单：1.漏开嘱、停嘱及执行护士、执行时间签名；
2.st医嘱执行时间大于15分钟；
3.医嘱执行时间在开医嘱之前；
4.撤销医嘱有执行护士及执行时间签名；
5.两组输液间隔时间错误；
6.皮试无结果记录；
7．输血无双签名；
三、护理记录单：1.漏生命体征现象；
2.漏接管道、皮肤等；
3.交接班漏双签名；
4.书写缺乏整体性、连续性；
5.护理记录频次未按要求书写；
6.病情观察与医生描述不符，如阴道流血情况、盆腔引流液情况；
7.书写格式不正确、未使用医学术语，语句不通顺，
存在别字、歧义；
四、手术护理记录单：漏病区护士签名
五、入院告知书：漏告知护士及告知时间签名
原因分析：1.护理人员对湖南省护理文书工作规范知识掌握不牢固；
2.缺乏法律意识，对护理文书重要性认识不够；
3.缺乏工作责任心；
4.病人数量多，工作量大，工作流程安排不合理，导致护
士只重视治疗及临床护理，忽视了护理文书的书写；
整改措施：1.加强湖南省护理文书工作规范知识培训，争取人人
过关；
2.增强法律意识，强调护理文书的重要性；
3.加强护理文书环节质量控制，做到每班负责制；
4.合理安排工作时间与流程，及时完成护理记录的书写。 以上总结了2014年我科经常存在的一些护理问题，希望在新的一年里，大家共同监督与努力，紧密配合，争取将护理文书工作做得更好。
欧芬
2014年12月31日
