南 方 医 科大 学 附 属 南 方 医 院
样板
病
理
检
查
申
请
单
科别：×× 病室：××× 床号：×× 病案号：××××××
旧病理号：××××××姓
名：吕××
性
别：男
年
龄：30
职
业：工人
费
别：全√半 包 免 住
址：广州市太和镇××路××号
简要病史及体：（妇产科病例请注明月经史及曾否用内分泌制剂治疗）
五年前因双侧鼻塞、流脓涕，而住院检查发现双侧鼻息肉，给予摘除手术。二月前左鼻又复出现阻塞、流脓涕、嗅觉减退，而再次住院。
检查见左鼻腔充满灰白色肿物，质地柔软、光滑、无出血，间接鼻咽镜检查见左后鼻孔亦有一个与鼻腔类同的新生物。
主要辅助检查结果：
手术及内窥镜所见：
手术摘除左鼻腔两个指头大小的肿物，半透明状，有蒂。
临床诊断：
左鼻腔新生物——鼻息肉
检查目的：
确定左鼻腔新生物的性质
申请医师：林××
日 期：1996年5月19日
病案检审室拟定 2002年10月
《病理检查申请.doc》
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