工伤认定申请书
申请人：
性别：
，民族：
，
年
月
日出生，身份证号码：
户籍地址：
省
县
乡（镇）
村人，现暂住
市（县）
镇（乡）
村。联系电话：
被申请人:×××有限公司（厂），单位地址：
市（县）
镇（乡）
村
路
号，法定代表人：
联系电话：
请求事项：
请对申请人上班工作中受伤的事实确认为工伤 事实与理由：
申请人于
年
月
日，经
介绍进入
公司（厂）从事
工作，双方未签（或已签）劳动合同，工资口头约定每月
元（或按件计酬）。
申请人于
年
月
日
时
分许，在本单位
车间上班从事
工作过程中，因
原因，导致
（部位）受伤。事后由同单位×××送往
医院住院（或门诊）治疗，诊断为“
”，至
年
月
日出院，合计花去医疗费
余元，全由本单位支付。当时，事故现场有同车间员工×××、×××等人看到，可以作证。
综上所述，申请人是在工作时间和工作场所内，因工作原因致伤，符合《工伤保险条例》（国务院令第375号）第十四条第（ ）项规定。现特提出申请，请贵局派人调查核实，依法确认为工伤。
此致
××市（县）劳动和社会保障局
申请人：
年
月
日
《【工伤认定文书】工伤认定申请书.doc》
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