《气体充装资格许可申请书》
填写说明
1.封面
1.1申请单位: 填写申请单位的全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致；
1.2申请日期：填写申请单位向主管部门（如果存在）或者受理机关提交申请书时的日期。一般情况下，申请日期与受理机关收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。
1.3申请类别：首次申请填写“首次”，复查填写“换证”，增项填写“增项”。 2 第一页
2.1申请单位基本情况
填写与申请气瓶充装相关的单位基本情况。
2.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。
2.1.2所在国：填写申请单位所在地的国家名称。目前只有境内企业，故可填写为“中国”。
2.1.3 所在省：填写申请机构所在地的省、直辖市、自治区名称，如用北京、黑龙江、内蒙古等表示。
2.1.4 所在市(地)：填写申请单位所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写。
2.1.5 所在区(县)：填写申请单位所在地的区(县)名称。
2.1.6 机构地址：填写申请单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号（村）等（本申请书所要求填写的地址均同此）。
2.1.7 组织机构代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码的含义及其填写均同此）。
2.1.8 法定代表人：填写申请单位合法的代表人，必须与营业执照一致。
2.1.9 邮政编码：填写与申请单位地址相应的邮政编码。 2.1.10 电话：填写能够与申请单位联系的有效电话。 2.1.11 传真：填写能够与申请单位联系的传真电话。
2.1.12 电子邮箱：填写申请单位有效的电子邮箱。如果没有，可不填。
2.1.13互联网网址：填写单位互联网网址。如果没有，可以不填此栏。
2.1.14 经济类型：按照国家有关规定填写单位的经济类型，如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。
2.1.15所属行业：对目前还存在的行业系统或者某行业集团的，可填行业或者集团名称，如铁路、石化、石油、电力等；对已经打乱行业界限的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某公司等；如果申请单位已经作为一个完全的独立体，则可不填此栏。
2.1.16 批准成立机关：填写首先批准设立的政府部门；如果企业自行设立，除工商外，再没有其他政府部门，如有上一级公司，可写上一级所属的公司，如没有上一级公司等，可以不填写。
2.1.17 成立日期：填写有关部门批准单位成立，使其具有合法地位的时间。
2.1.18 开始工作日期：填写批准申请的工作日期。首次申请，可不填写。
2.1.19技术负责人：填写申请单位负责气瓶充装技术的人员姓名，如总工的姓名等。如法定代表人与技术负责人是同一人，也必须填写。 2.1.20 单位总人数：填写与申请项目相关的所有人员数。 2.1.21 持证充装人员数：填写与申请项目相关的所有持证充装人员数。
2.1.22 固定资产：填写与申请项目相关的办公场地、设备等固定资产的价值。
2.1.23设施安装单位名称：填写与申请项目相关的设备、管道等的安装单位全称。
2.1.24安装监检单位名称：填写与申请项目相关的特种设备安装监检单位全称。
2.1.25申请代理单位名称：填写所委托的代理办理有关许可手续的代理单位，如代理商、社会合法的咨询机构等。自行直接申请，没有委托代理单位的可不填写。 2.2取得相关认证
2.2.1认证项目：填写认证的项目。
2.2.1.1 工商部门颁发的营业执照或核准通知书； 2.2.1.2 土地部门颁发的土地使用证；
2.2.1.3 公安消防部门颁发的消防许可证或验收合格证明； 2.2.1.4 安全生产监督管理部门颁发的危化品安全生产许可证、经营许可证；溶解乙炔气充装站应有安全生产监督管理部门批准建站的文件；
2.2.1.5 质量技术监督部门颁发的组织机构代码证、压力容器使用证、监检或检验报告；
2.2.2认证机构：填写进行认证的具体单位或者机构。 2.2.3认证日期：填写取得认证有关证书的日期。 2.2.4认证有效期：填写认证相关证书的有效期。 3 第二页 3.1申请充装气体 3.1.1充装气体品种：填写永久气体、液化石油气、液化气体、溶解乙炔气。
3.1.2充装气体名称：填写充装的气体名称，如：氧气、氮气、氩气等；
3.1.3气体储存能力：液化气体和液化石油气充装单位填写，其它品种气体可不填写。
3.1.4拥有气瓶或罐车数：填写气瓶或罐车数量。 3.2申请人声明与签署
表明申请人承诺应当履行的义务。
3.2.1申请机构法定代表人：申请单位的法人代表，同2.1.8一致的法定代表人签字。
3.2.2 职务：填写法定代表人在单位的具体职位，如董事长、经理等。 3.2.3申请代理人：填写申请代理单位负责人。 4 第三页
4.1单位主管部门意见
目前，有单位主管部门的，由单位主管部门提出意见，一般都填写“同意”。如果申请单位已经作为一个完全的独立体，没有任何管理部门，则可不填此栏，但申请单位必须在此栏内注明，“本单位不存在主管部门”，并在此栏盖申请单位公章。
4.1.1主管部门负责人：主管部门法定代表人或者主管负责人签字,无主管部门可不签字。
4.1.2单位（公章）：单位主管部门的行政公章，不允许用专用章代替。
4.2受理机关意见
表明负责实施核准审查工作的机关是否受理的意见。结论意见分为“同意受理”（指对申请的项目全部受理）；“不同意受理”（指对申请的项目全部不受理）；“同意受理下列充装项目（指部分受理），并注明具体的项目内容。对全部不受理或者部分受理的，按照规定，要正式发出不受理通知书，说明不受理的具体原因。
4.2.1负责人：具体负责承办受理机构的负责人签字，可按照各自的核准程序的有关要求决定。一般为安全监察机构的负责人或者主管负责人。
4.2.2受理编号：受理机构自编号。 5 第四页
5.1充装单位基本人员情况
填写与申请许可项目相关的持证人员情况。包括技术负责人和质检部门颁发资格证的充装、安全管理等人员。
5.1.1作业项目：安全管理、技术负责人（与2.1.19一致）、充装。 5.1.2姓名：填写持证人员的姓名。 5.1.3身份证号码：填写身份证号码。
5.1.4职称：按技术员、助理工程师、工程师、高级工程师等相关职称填写。
5.1.5职务：填写在充装单位的职务。
5.1.6持证作业类别（方法）：安全管理、气瓶充装。 5.1.7持证作业级别：可不填写。 6 第五页
6.1充装设备仪器情况
按照申请许可项目有关规定，申请单位应当具备的充装设备仪器，填写的设备仪器和数量应该符合相应标准的规定。 6.1.1液化石油气充装站主要包括： 储罐、残液罐、残液回收装置、充装秤、复检秤、可燃气体报警器、气瓶、罐车、液化气烃泵等。 6.1.2永久气体充装站主要包括：
制气设备、储罐、防错装接头、可燃气体检测报警器、有毒气体瓶内残液或余气的处理设备、充装设备、气瓶、罐车等。 6.1.3溶解乙炔气充装站主要包括：
制气设备、称重衡器、丙酮补加设备、乙炔瓶抽真空设备、气体置换设备、可燃气体报警仪、充装设备、气瓶等。 6.1.4液化气体充装站主要包括：
储罐、称重衡器、有毒及易燃气体监测报警装置、有毒气体瓶内残液或余气的处理设备、充装设备、气瓶等。 6.1.5 设备仪器名称：填写设备仪器的名称。 6.1.6 型号：填写设备仪器说明书上的型号。 6.1.7 规格：填写设备仪器说明书上的规格。
6.1.8 数量：填写同一名称、同一设备仪器能力的设备数。 6.1.9 产地：填写出产设备仪器的单位名称。 6.1.10 完好情况：填写设备仪器的在用情况。 7 第六页
7.1 备注：申请单位认为应该申明的事项及市局确认的充装单位标识。 8 第七页
8.1 充装业绩：换证单位须填写本页。 9 其他有关事项
9.1 申请书份数：本表至少一式三份，经受理机关正式受理后，受理机关和其下级机关各一份、申请单位一份。申请单位向受理机关提交申请书时，应该提交一个电子格式的申请书。
9.2 申请书印制方式：申请书可在国家质量监督检验检疫总局及山西省特种设备网站上，由申请单位下载使用，自行用A4篇幅的80克复印机纸打印，不再进行统一印制。
9.3 填写申报方式：目前因条件不成熟，不能在网上在线填写申报，也不能利用软件填报建立数据库，只能下载用一般文书格式进行填报，需以电子文本一同上报。
9.4 填报中问题的处理：在表格下载中，存在问题，请与相关网站联系；对表格填写内容的问题，请与质量技术监督局特种设备安全监察科联系，联系电话：0358-8236591 9.5附有关证明复印件
场地证明；工商执照或核准证明；公安消防部门证明；安全生产监督管理部门文件（溶解乙炔气）；组织机构代码证；压力容器使用证；气瓶使用登记证；安装监检证书（新建）；技术负责人学历、职称及身份证；充装人员操作证及身份证；安全管理人员操作证及身份证。
9.6气瓶充装安全承诺书（氢、氧气） 氢气、氧气充装站填写《气瓶充装安全承诺书》。
