承德医学院 PBL课程教案（教师版）
黄疸6年的王先生
所属系统：病理生理学教研室
教案来源：承德医学院附属医院
编 写 者：刘金霞
2013年3月23日
案例摘要
本案例介绍一个由于HBV感染引发的慢性中度乙型肝炎的间断黄染6年的患者。患者是一个中年男性HBV感染者，感染历史20年（高考体检时发现），其母亲以及兄姐7人均存在HBV感染，均发展为肝硬化，2个哥哥死于肝癌。一个姐姐死于肝硬化上消化道大出血。有吸烟、饮酒嗜好20年。经过询问病史和详细体检以及化验检查，该患者诊断为慢性重度乙型肝炎，E抗原阳性。应用长效干扰素治疗6个月，病情无好转，病毒指标变化不大，故停用干扰素治疗。当时就考虑患者诊断明确，进展较快又有家族史，预后较差，因此给予核苷类似物治疗。半年后肝功能恢复基本正常，HBVDNA转阴，E抗原仍然存在。因此一直应用该药物治疗，到第四年时，本人和其妻子都想生育二胎，然后停药，尽管医生不同意，但还是停下来了，结果孩子还没来得急怀上，病毒指标再次抬高，肝功能异常（总共停药时间2个月），后用继续服用阿德福韦酯，但效果不好，换用用另一种抗病毒核苷类恩替卡韦，双倍剂量，一个月后，指标好转，坚持半年后，由于经济困难，改为1片，继续口服至今。
关键词：HBV；黄疸；抗病毒治疗；预后 学习目的：
1.黄疸的病理生理学基础 2.胆红素的代谢途径
3.肝功能异常的表现和发生机制 4.乙肝病毒生物学特征。
5.乙肝病毒与肝炎、肝硬化和肝癌的关系，致病机制是什么。 6.酒精性肝损伤和病毒性肝损伤之间如何界定 7.乙肝病感染后抗病毒治疗。
8.HBV感染者的学习工作以及生活问题。 9.如何预防HBV感染。
10.王先生如果没有得到积极治疗，或治疗方法不得当，病情会如何发展，为什么？
注意事项：
1．请勿将此教师用书交于学生使用。
2．在使用学生用书时请按页码顺序逐一发放，讨论完一页后才能发放下一页，依次类
推。
3．请注意下列内容请在最后一次讨论课结束时发放： （1）学习目的（第一页） （2）参考资料（最后一页）
4．讨论中供学生参考的辅助材料如图片等在适时使用后请及时回收，请勿交予同学带回。
5．讨论中需注意引导学生的思路，使之按照教材要求逐层深入，避免跑题。 6．对学生在讨论中的表现需做出相关记录以便最终给与评价。
7．对学生在讨论中的异常表现，特别是人格或心理上的问题需及时与辅导员以及PBL领导小组联系。
第一幕（3学时）
第一页：
患者，男性，40岁，主诉腹胀、乏力伴肝区隐痛，间断出现皮肤巩膜黄疸6年。家族史中其母亲以及兄姐7人均存在HBV感染，均发展为肝硬化，2哥哥死于肝癌。一个姐姐死于肝硬化上消化道大出血。有吸烟、饮酒嗜好20年。患者自述感染历史20年（高考体检时发现），6年前间断出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，饮酒后或生气后加重，未引起注意，后在一次体检时偶然发现肝功能异常，到医院就诊，检测肝功能ALT165U/L，AST128U/L，r-GT330U/L，TBLI 138.6umol/L，ALB41gL，DBil 70.3umol/L，HBVDNA 5.6×10copies/L，HBVM提示大三阳。
教师注意事项：
已经证实HBV感染确实是导致慢性乙型肝炎的病因，但在不同年龄阶段感染HBV结局是完全不同，5岁之内婴幼儿感染很容易导致慢性化，最终伴随着肝炎、肝硬化、肝癌三部曲走向死亡。但成年人感染HBV仅有10%发展为慢性病例。
HBV感染家庭集聚现象。我国的乙肝病毒感染率约60%-70%；乙肝表面抗原携带率约占总人口的7.18%，以此计算，全国约有9300万人携带乙肝病毒，其中乙肝患者大约有3000万。是我国常见的一种传染性疾病，不是遗传病。
讨论要点：
如何看待HBV感染的遗传性和传染性问题。 HBV病原学基础和传播途径 教师参考问题：
1.黄疸的表现有哪些，HBV感染后为什么能够出现黄疸为生么能够出现黄疸？ 2..HBV生物学特征。 3..HBV复制过程。 4..HBV抗原和抗体系统。 5.HBV传播途径。 教师参考答案：略
第二幕（3学时）
第一页：
患者为进一步明确诊断并确定治疗方案，来我院就诊。接诊医生经过详细询问病史和体格检查，病查看既往的化验结果，开具下列化验单，并给病人进行肝穿刺活检，已明确病毒性肝损伤和酒精性肝损伤程度以及是否适合抗病毒治疗。结果：B超提示肝实质回声增强，边缘欠锐利，血管纹理欠清新，胆囊壁增厚，不光滑，脾大。HBVDNA：2.96×10，肝穿刺活检，病理分级G2S3，存在酒精性肝损伤和病毒性肝损伤的共同改变，纤维化明显。
教师注意事项：
1.发现HBV慢性感染，需要根据病情进展情况和家庭经济状况以及病人的依从性等多方面综合因素，决定是否应用抗病毒治疗以及选择哪种治疗措施，而且应用抗病毒药物应用前后以及整个治疗过程中都需要病人与医生密切合作，医生与医生以及医生与家属之间能够很的沟通和协调并告知：一旦出现自自行停药和换药，病毒会很快变得活跃，甚至超过用药前，容易导致病情加重甚至死亡。
2.饮酒与肝炎的关系，尤其是原有HBV感染的病例，需要鉴别酒精性肝损伤和病毒性肝损伤。
讨论要点： 1.HBV致病机制
2.HBV感染后结局和临床、病理分型鱼肝功能的关系？
3.抗病毒治疗应用指征和注意事项，如果有效，能够改善肝功能，为什么？ 4.酒精性肝炎的发病机制，对肝功能的影响与HBV比较，哪一种损伤更明显？ 参考答案（略）
第三幕（2学时）
第一页：
经过上述询问病史和详细体检以及化验检查，该患者诊断为慢性重度度乙型肝炎，E抗原阳性，酒精性肝炎。经过科内会诊，建议首选应用长效干扰素，180ug每周一次肌肉注射，治疗6个月。与家属和患者本人签订知情同意书：说明用药前需要检测血尿常规、血生化以及甲状腺素水平和自身免疫相关指标，并对其心理状态进行评估，留作本底，以便应用干扰素治疗过程中出现某种副作用的判定和处理；说明干扰素应用过程中得知奥效果和副作用以及优势等等；说明应用干扰素治疗的疗程和费用；统一治疗后配合医生定期检测上述指标，特别是血常规、血糖、血压和肾功能，以便一旦出现副作用，能够及时发现并给予处理；配合医生定期检测肝功能和HBV标记物，观察疗效预测治疗效果，决定是否继续应用或停用等内容。但是，该患者经过治疗4周，HBVDNA下降不理想，坚持24周，治疗效果不明显，副作用也不大，在开始时有一度发热，3次注射后，就没有发热等副反应了。原因可能患者有家族史，感染时间长，病毒载量高，合并酒精性肝炎等情况有关。因此改用核苷类似物治疗，阿德福韦酯10mg，每日一次，注意复查肌酸、尿常规以及病毒复制指标和肝功能。半年后肝功能恢复基本正常，HBVDNA转阴，E抗原仍然存在。因此一直应用该药物治疗，到第四年时，本人和其妻子都想生育二胎，然后坚决要求停药半年，尽管医生不同意，但还是停下来了，结果孩子还没来得及要怀孕，病毒指标再次抬高，肝功能异常（总共停药时间才2个月时间），后用继续服用阿德福韦酯，但效果不好，又改用另一种抗病毒核苷类恩替卡韦，2mg日一次口服，一个月后，指标好转，用药半年后，与有经济上实在难以承担，就又改为1mg，日一次口服，效果还可以，后继续治疗至今。 教师注意事项：
该病例诊断很明确，难点在于治疗，而治疗的难点在于目前抗病毒治疗有效药物很少，旦副作用有很大。为此，医生应该针对不同病人病情、性格、经济状况甚至家庭成员之间的关系等多因素综合考虑，选择一种最适合就诊病人的治疗方案，不一定最贵，也不一定最有效但必须是最适合，最有利于延缓病人病情并保证病人正常的必须生活。 讨论要点：
抗乙肝病毒药物种类不多，选择的空间较小，但副作用较大，价格昂贵，治疗效果也不很尽人意，但如果不治疗，会很快进入肝硬化和肝癌阶段，最终走向不可逆。如果治疗就会存在带有一定风险，这就涉及到药物应用和筛选的利与弊。尤其是在目前急切略的医疗环境下如何做出决断，达到病人收益，本人安全的结局是有一定困难的。 教师参考问题：
1.抗乙型肝炎病毒治疗有哪些药物，各自的优缺点。
2.如何让帮助病人决定选择哪种抗病毒治疗方案，加强病人治病的信心，配合医生完成抗病毒治疗。
3.调换抗病毒治疗方案的适应症和如何与病人和家属沟通？ 4.胆红素的代谢途径
5.肝功能异常的表现和发生机制
6.乙肝病毒与肝炎、肝硬化和肝癌以及终末期肝病的关系，致病机制是什么，如果发生肝性脑病，其机制是什么？ 教师参考答案：
案例小结（1学时）
该病例诊断不难，根据流行病学资料和患者的疾病史、症状和体征以及辅助检查结果，很容易做出诊断。难点有以下几个方面，HBV复制过程和抗原抗体系统的理解和应用；HBV发病机制以及不同人群感染HBV后，临床表现各不相同，最终结局也相差悬殊，其原因仍是值得探讨的问题，还有就是治疗问题，常规保肝降酶退黄治疗药物以及促进肝细胞再生药物，没有太大差异，根据病情进行选择。主要是抗病毒治疗药物的设计和应用，是乙肝病人最棘手的问题。总结如下：
1.不该治疗时，不要轻易用药，比如有些病人肝功能正常或正常值2背倍以下，肝脏病理提示G2S2以下，即使HBV定量很高也不要轻易家用抗病毒治疗。特殊情况特殊目的除外（移植病人和应用免疫抑制剂病人或妊娠后期三个月预防预防母婴传播除外）
2.需要治疗时必须治疗，而且选择适宜病人的药物。抗病毒药物主要包括2大类，一类干扰素，另一类是核苷类似物，各有优缺点。干扰素可上可下可用可停，一旦出现负作用可以随时停掉，但其副作用大适应症范围小；就疗效来说，它能够促进HBV发生血清学转换，即使转换率不是很高，但也远远高于核苷类似物，所以，如果病人允许，经济状况允许，建议早期市场应用干扰素进行抗病毒治疗。核苷类似物近几年发展较快，在抑制病情进展方面也取得了一定治疗效果，甚至可以部分你装肝纤维化。但是同样存在价格贵，有不同程度的副作用，最重要的是很容易导致耐药性形成，而失去疗效，因此选择病例时要慎重，需要规律用药，需要定期复查差HBV标记物，一旦出现病毒学反弹（HBVDNA复阳），就要加用药物和调换药物，尽可能避免生化反弹（转氨酶再次升高）。
3.对于肝病患者来说，对亲情、婚情、入学、就业、出国、社交都受到不同程度的歧视，生命无可避免地蒙上了悲凉的色彩。生命对于每一个人来讲都非常重要，对于这一群弱势群体来讲更为重要，他们对于治病、对于健康无所适从到处求医，如果有一天，我们成为他的主治医师，应该从疾病本身、从心里状态以及其他各个方面尽可能提供帮助。告知病人不要过于焦虑，医学在发展，治疗的新药也在推出，治愈的病例会越来越多。
4.HBV这些造成肝细胞免疫病理损伤后，肝细胞发生炎症、坏死、周围出现炎症细胞浸润，造成间接胆色素酯化障碍，同时肝小叶内毛细胆管阻塞，导致间接胆红素和直接胆红素均升高，本案例王先生的情况就是如此，如果不积极抗病毒保肝等治疗，患者病情进一步进展，可能会出现肝衰竭甚至肝性脑病。
参考资料：第七版病理生理学
第七版传染病学教材
医学微生物学教材
病理学教材
解剖学教材
中华传染病学杂志 中华消化内科杂志 http//www.daodoc.com http//www.daodoc.com http//www.daodoc.com http//www.daodoc.com
