推荐第1篇：PBL教学心得体会
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PBL教学心得体会
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J.om 8 PBL教学心得体会
2018年3月,我院首次承担江汉大学临床本科教学工作，各个教研室的教学工作都在有条不紊的进行着。PBL教学从最开始的迷茫和不知所措，到后来在学校老师的指导下，通过不断的摸索、学习、讨论等环节在各个教研室有序的开展着，下面是我对PBL教学工作的一些心得体会：
1、何为PBL教学？PBL教学是一套设计学习情境的完整方法，也称作问题式学习，是最早应用于医学教育的一种教学方法。现在PBL教学法已经得到世界医学教育界的广泛肯定，认为其在医学教育中是一种成功的创新学习方法。它是一种以学习者为中心的课程教学方法，学习者将研究、理论与实践相结合，并运用已掌握的知识和技能，通过自主探究和小组合作来解决临床实际问题的方法。
2、如何撰写PBL教案？今年我们儿科教研室共撰写了4个PBL教案，包括新生儿（沉默的小羔羊）、呼吸系统（小轩生病了）、循环系统（小杰妈妈的烦恼）以及泌尿系统（不一样的儿童节）。这个对于我们来说是很有挑战的一件事。案例的撰写是实施PBL教学的关2
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键，要求撰写教师有扎实的专业基础、丰富的知识结构和良好的写作功底，还需要代课教师在案例投入使用前进行集体备课，群策群力，查找案例中可能存在的疏漏并及时加以解决。撰写教案是需考虑：（1）符合教学大纲的要求，围绕核心内容，整合不同学科的知识，以病例为基础，以问题为中心，强调理论与实践相结合，体现基础教学与临床医学知识等的交叉；（2）结合基础教学阶段的特点，适当选取部分临床化验指标、检查结果及治疗方法，引导学生围绕预期学习目标进行相关案例知识的讨论，避免学生过多纠结一些与案例主体不相关的细枝末节；（3）设计贴近生活的情境，创造故事情节，以叙述故事的方式展开案例叙述，使学生如身临其境，激发学生的学习兴趣，使其能围绕案例提出问题并加以分析和探讨，借此帮助学生提高专业素养、沟通技巧等。
3、PBL教学的实施。在最初实行PBL教学时，我们的确有很多担心，担心学生能不能发现并提出问题、能否看懂案例中的医学术语等。通过本学期4个案例的学习，我们感觉“充分相信同学的能力、适时的给予指引”在PBL教学过程中非常重要。在执行PBL教学时介入学生讨论的时候莫过于听到讨论偏离主题或出现错误。其实讨论的过程就是学生不断思考和进步的过程，老师不要急于纠正，给予一定的时间，学生往往会自行修正。比如我们在“新生儿败血症”的案例中，有的同学提出可能是“新生儿核黄疸”，于是学生的注意力迅速转移至有关核黄疸的讨论，大约持续2分钟左右。此时，我们并没有直接的否定学生的推测，而是很期待的关注每一位学生的发言，不3
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负所望，很快就有学生提出，案例中有信息提示患儿体重不增、不哭等，接下来马上又有同学补充患儿有腹胀等信息，老师鼓励他们进行积极的体格检查与论述，最终我们成功的把讨论的主线引导到新生儿败血症。
4、PBL教学的优势。（1）PBL教学法使学生的学习具有探索性、主动性。传统的灌输式教学一般是“老师讲，学生听”，这种方式是以教师为中心，以知识为本位，学生处于被动的地位。而PBL教学法是以学生为中心，以问题为基础，学生通过讨论、查资料等多种方式获得解决问题的方法和答案，这就使学生的学习变被动为主动。（2）PBL教学法使学生具有问题性和参与性，它要求学生通过或围绕问题进行学习，问题成为学生学习的动力和培养综合思考能力及解决问题能力的材料。（3）激发学生的学习兴趣，培养思考和解决问题的能力。PBL开始就提出问题，学生要经过对知识的质疑、判断、比较、选择及分析、综合、概括等认知活动，通过多种思维和认知方式才能获得问题的解决，其实就是学生逐步获得综合思考和解决问题能力的过程。
作为PBL教学的老师，从撰写教案中我们的能力得到提高，在案例的实施过程中，不仅见证了同学们自主学习能力的提高，同时也享受了引导的乐趣。真正让我们感受到“授人以鱼不如授人以渔”，与其给学生讲述一个案例，不如让他们从一个案例中，发现问题，发散思维，通过不断的探讨，最终得到学习的方法并收获知识。 在今后的PBL教学中，我们会继续这种学习方法，努力做到最好！
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推荐第2篇：PBL
承德医学院 PBL课程教案（教师版）
黄疸6年的王先生
所属系统：病理生理学教研室
教案来源：承德医学院附属医院
编 写 者：刘金霞
2013年3月23日
案例摘要
本案例介绍一个由于HBV感染引发的慢性中度乙型肝炎的间断黄染6年的患者。患者是一个中年男性HBV感染者，感染历史20年（高考体检时发现），其母亲以及兄姐7人均存在HBV感染，均发展为肝硬化，2个哥哥死于肝癌。一个姐姐死于肝硬化上消化道大出血。有吸烟、饮酒嗜好20年。经过询问病史和详细体检以及化验检查，该患者诊断为慢性重度乙型肝炎，E抗原阳性。应用长效干扰素治疗6个月，病情无好转，病毒指标变化不大，故停用干扰素治疗。当时就考虑患者诊断明确，进展较快又有家族史，预后较差，因此给予核苷类似物治疗。半年后肝功能恢复基本正常，HBVDNA转阴，E抗原仍然存在。因此一直应用该药物治疗，到第四年时，本人和其妻子都想生育二胎，然后停药，尽管医生不同意，但还是停下来了，结果孩子还没来得急怀上，病毒指标再次抬高，肝功能异常（总共停药时间2个月），后用继续服用阿德福韦酯，但效果不好，换用用另一种抗病毒核苷类恩替卡韦，双倍剂量，一个月后，指标好转，坚持半年后，由于经济困难，改为1片，继续口服至今。
关键词：HBV；黄疸；抗病毒治疗；预后 学习目的：
1.黄疸的病理生理学基础 2.胆红素的代谢途径
3.肝功能异常的表现和发生机制 4.乙肝病毒生物学特征。
5.乙肝病毒与肝炎、肝硬化和肝癌的关系，致病机制是什么。6.酒精性肝损伤和病毒性肝损伤之间如何界定 7.乙肝病感染后抗病毒治疗。
8.HBV感染者的学习工作以及生活问题。9.如何预防HBV感染。
10.王先生如果没有得到积极治疗，或治疗方法不得当，病情会如何发展，为什么？
注意事项：
1．请勿将此教师用书交于学生使用。
2．在使用学生用书时请按页码顺序逐一发放，讨论完一页后才能发放下一页，依次类
推。
3．请注意下列内容请在最后一次讨论课结束时发放： （1）学习目的（第一页） （2）参考资料（最后一页）
4．讨论中供学生参考的辅助材料如图片等在适时使用后请及时回收，请勿交予同学带回。
5．讨论中需注意引导学生的思路，使之按照教材要求逐层深入，避免跑题。 6．对学生在讨论中的表现需做出相关记录以便最终给与评价。
7．对学生在讨论中的异常表现，特别是人格或心理上的问题需及时与辅导员以及PBL领导小组联系。
第一幕（3学时）
第一页：
患者，男性，40岁，主诉腹胀、乏力伴肝区隐痛，间断出现皮肤巩膜黄疸6年。家族史中其母亲以及兄姐7人均存在HBV感染，均发展为肝硬化，2哥哥死于肝癌。一个姐姐死于肝硬化上消化道大出血。有吸烟、饮酒嗜好20年。患者自述感染历史20年（高考体检时发现），6年前间断出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，饮酒后或生气后加重，未引起注意，后在一次体检时偶然发现肝功能异常，到医院就诊，检测肝功能ALT165U/L，AST128U/L，r-GT330U/L，TBLI 138.6umol/L，ALB41gL，DBil 70.3umol/L，HBVDNA 5.6×10copies/L，HBVM提示大三阳。
教师注意事项：
已经证实HBV感染确实是导致慢性乙型肝炎的病因，但在不同年龄阶段感染HBV结局是完全不同，5岁之内婴幼儿感染很容易导致慢性化，最终伴随着肝炎、肝硬化、肝癌三部曲走向死亡。但成年人感染HBV仅有10%发展为慢性病例。
HBV感染家庭集聚现象。我国的乙肝病毒感染率约60%-70%；乙肝表面抗原携带率约占总人口的7.18%，以此计算，全国约有9300万人携带乙肝病毒，其中乙肝患者大约有3000万。是我国常见的一种传染性疾病，不是遗传病。
讨论要点：
如何看待HBV感染的遗传性和传染性问题。 HBV病原学基础和传播途径 教师参考问题：
1.黄疸的表现有哪些，HBV感染后为什么能够出现黄疸为生么能够出现黄疸？ 2..HBV生物学特征。 3..HBV复制过程。 4..HBV抗原和抗体系统。 5.HBV传播途径。 教师参考答案：略
第二幕（3学时）
第一页：
患者为进一步明确诊断并确定治疗方案，来我院就诊。接诊医生经过详细询问病史和体格检查，病查看既往的化验结果，开具下列化验单，并给病人进行肝穿刺活检，已明确病毒性肝损伤和酒精性肝损伤程度以及是否适合抗病毒治疗。结果：B超提示肝实质回声增强，边缘欠锐利，血管纹理欠清新，胆囊壁增厚，不光滑，脾大。HBVDNA：2.96×10，肝穿刺活检，病理分级G2S3，存在酒精性肝损伤和病毒性肝损伤的共同改变，纤维化明显。
教师注意事项：
1.发现HBV慢性感染，需要根据病情进展情况和家庭经济状况以及病人的依从性等多方面综合因素，决定是否应用抗病毒治疗以及选择哪种治疗措施，而且应用抗病毒药物应用前后以及整个治疗过程中都需要病人与医生密切合作，医生与医生以及医生与家属之间能够很的沟通和协调并告知：一旦出现自自行停药和换药，病毒会很快变得活跃，甚至超过用药前，容易导致病情加重甚至死亡。
2.饮酒与肝炎的关系，尤其是原有HBV感染的病例，需要鉴别酒精性肝损伤和病毒性肝损伤。
讨论要点： 1.HBV致病机制
2.HBV感染后结局和临床、病理分型鱼肝功能的关系？
3.抗病毒治疗应用指征和注意事项，如果有效，能够改善肝功能，为什么？ 4.酒精性肝炎的发病机制，对肝功能的影响与HBV比较，哪一种损伤更明显？ 参考答案（略）
第三幕（2学时）
第一页：
经过上述询问病史和详细体检以及化验检查，该患者诊断为慢性重度度乙型肝炎，E抗原阳性，酒精性肝炎。经过科内会诊，建议首选应用长效干扰素，180ug每周一次肌肉注射，治疗6个月。与家属和患者本人签订知情同意书：说明用药前需要检测血尿常规、血生化以及甲状腺素水平和自身免疫相关指标，并对其心理状态进行评估，留作本底，以便应用干扰素治疗过程中出现某种副作用的判定和处理；说明干扰素应用过程中得知奥效果和副作用以及优势等等；说明应用干扰素治疗的疗程和费用；统一治疗后配合医生定期检测上述指标，特别是血常规、血糖、血压和肾功能，以便一旦出现副作用，能够及时发现并给予处理；配合医生定期检测肝功能和HBV标记物，观察疗效预测治疗效果，决定是否继续应用或停用等内容。但是，该患者经过治疗4周，HBVDNA下降不理想，坚持24周，治疗效果不明显，副作用也不大，在开始时有一度发热，3次注射后，就没有发热等副反应了。原因可能患者有家族史，感染时间长，病毒载量高，合并酒精性肝炎等情况有关。因此改用核苷类似物治疗，阿德福韦酯10mg，每日一次，注意复查肌酸、尿常规以及病毒复制指标和肝功能。半年后肝功能恢复基本正常，HBVDNA转阴，E抗原仍然存在。因此一直应用该药物治疗，到第四年时，本人和其妻子都想生育二胎，然后坚决要求停药半年，尽管医生不同意，但还是停下来了，结果孩子还没来得及要怀孕，病毒指标再次抬高，肝功能异常（总共停药时间才2个月时间），后用继续服用阿德福韦酯，但效果不好，又改用另一种抗病毒核苷类恩替卡韦，2mg日一次口服，一个月后，指标好转，用药半年后，与有经济上实在难以承担，就又改为1mg，日一次口服，效果还可以，后继续治疗至今。 教师注意事项：
该病例诊断很明确，难点在于治疗，而治疗的难点在于目前抗病毒治疗有效药物很少，旦副作用有很大。为此，医生应该针对不同病人病情、性格、经济状况甚至家庭成员之间的关系等多因素综合考虑，选择一种最适合就诊病人的治疗方案，不一定最贵，也不一定最有效但必须是最适合，最有利于延缓病人病情并保证病人正常的必须生活。 讨论要点：
抗乙肝病毒药物种类不多，选择的空间较小，但副作用较大，价格昂贵，治疗效果也不很尽人意，但如果不治疗，会很快进入肝硬化和肝癌阶段，最终走向不可逆。如果治疗就会存在带有一定风险，这就涉及到药物应用和筛选的利与弊。尤其是在目前急切略的医疗环境下如何做出决断，达到病人收益，本人安全的结局是有一定困难的。 教师参考问题：
1.抗乙型肝炎病毒治疗有哪些药物，各自的优缺点。
2.如何让帮助病人决定选择哪种抗病毒治疗方案，加强病人治病的信心，配合医生完成抗病毒治疗。
3.调换抗病毒治疗方案的适应症和如何与病人和家属沟通？ 4.胆红素的代谢途径
5.肝功能异常的表现和发生机制
6.乙肝病毒与肝炎、肝硬化和肝癌以及终末期肝病的关系，致病机制是什么，如果发生肝性脑病，其机制是什么？ 教师参考答案：
案例小结（1学时）
该病例诊断不难，根据流行病学资料和患者的疾病史、症状和体征以及辅助检查结果，很容易做出诊断。难点有以下几个方面，HBV复制过程和抗原抗体系统的理解和应用；HBV发病机制以及不同人群感染HBV后，临床表现各不相同，最终结局也相差悬殊，其原因仍是值得探讨的问题，还有就是治疗问题，常规保肝降酶退黄治疗药物以及促进肝细胞再生药物，没有太大差异，根据病情进行选择。主要是抗病毒治疗药物的设计和应用，是乙肝病人最棘手的问题。总结如下：
1.不该治疗时，不要轻易用药，比如有些病人肝功能正常或正常值2背倍以下，肝脏病理提示G2S2以下，即使HBV定量很高也不要轻易家用抗病毒治疗。特殊情况特殊目的除外（移植病人和应用免疫抑制剂病人或妊娠后期三个月预防预防母婴传播除外）
2.需要治疗时必须治疗，而且选择适宜病人的药物。抗病毒药物主要包括2大类，一类干扰素，另一类是核苷类似物，各有优缺点。干扰素可上可下可用可停，一旦出现负作用可以随时停掉，但其副作用大适应症范围小；就疗效来说，它能够促进HBV发生血清学转换，即使转换率不是很高，但也远远高于核苷类似物，所以，如果病人允许，经济状况允许，建议早期市场应用干扰素进行抗病毒治疗。核苷类似物近几年发展较快，在抑制病情进展方面也取得了一定治疗效果，甚至可以部分你装肝纤维化。但是同样存在价格贵，有不同程度的副作用，最重要的是很容易导致耐药性形成，而失去疗效，因此选择病例时要慎重，需要规律用药，需要定期复查差HBV标记物，一旦出现病毒学反弹（HBVDNA复阳），就要加用药物和调换药物，尽可能避免生化反弹（转氨酶再次升高）。
3.对于肝病患者来说，对亲情、婚情、入学、就业、出国、社交都受到不同程度的歧视，生命无可避免地蒙上了悲凉的色彩。生命对于每一个人来讲都非常重要，对于这一群弱势群体来讲更为重要，他们对于治病、对于健康无所适从到处求医，如果有一天，我们成为他的主治医师，应该从疾病本身、从心里状态以及其他各个方面尽可能提供帮助。告知病人不要过于焦虑，医学在发展，治疗的新药也在推出，治愈的病例会越来越多。
4.HBV这些造成肝细胞免疫病理损伤后，肝细胞发生炎症、坏死、周围出现炎症细胞浸润，造成间接胆色素酯化障碍，同时肝小叶内毛细胆管阻塞，导致间接胆红素和直接胆红素均升高，本案例王先生的情况就是如此，如果不积极抗病毒保肝等治疗，患者病情进一步进展，可能会出现肝衰竭甚至肝性脑病。
参考资料：第七版病理生理学
第七版传染病学教材
医学微生物学教材
病理学教材
解剖学教材
中华传染病学杂志 中华消化内科杂志 http//www.daodoc.com http//www.daodoc.com http//www.daodoc.com http//www.daodoc.com
推荐第3篇：PBL
PBL(以问题为导向的教学方法Problem-Based learning)教学法
1、PBL 的定义
以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式， 1969 年由美国的神经病学教授 Barrows 在加拿大的麦克马斯特大学 首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法
与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL 强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主； PBL 将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中；它设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。
以问题为导向的教学方法，运用在临床医学中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。
PBL教学法与案例分析有一个很大的不同点是PBL是以问题为学习的起点，案例分析是教师先讲解教材，在学生掌握一定的知识前提下，然后做案例分析。
2、PBL 的基本要素
PBL 的基本要素主要有以下方面：
1 ．以问题为学习的起点；学生的一切学习内容是以问题为主轴所架构的；
2 ．问题必须是学生在其未来的专业领域可能遭遇的“真实世界” 的非结构化的问题，没有固定的解决方法和过程；
3 ．偏重小组合作学习和自主学习，较少讲述法的教学；学习者能通过社会交往发展能力和协作技巧；
4 ．以学生为中心，学生必须担负起学习的责任；
5 ．教师的角色是指导认知学习技巧的教练；
6 ．在每一个问题完成和每个课程单元结束时要进行自我评价和小组评价；
3、PBL教学思路的设计
教师课前提出问题——学生查找资料——分组讨论——教师总结
（教师备课中，首先要根据授课的内容查阅相关教材、文献、临床资料等，然后编写病例，结合病例提出问题，课前一周发给每位同学，要求同学根据所提问题充分预习教材、查找相关资料后，课下分组进行讨论，课上教师通过分析病例提出问题，同学以组为单位来回答，回答不足之处，再由其他同学或教师进行补充，最后教师对本节重点和学生回答模糊的问题作出小结。
PBL教学法是跨学科的学习方式，可以促进学生不断地思考，学生为解决问题需要查阅课外资料，归纳、整理所学的知识与技能，有利培养学生的自主学习精神;改变了“我讲你听，我做你看”、“预习-听课-复习-考试”四段式教学方法，让呆板孤立的知识片化作整体知识链，触类旁通，突出了“课堂是灵魂，学生是主体，教师是关键”的教学理念，PBL教学过程中教师慢慢“隐退”，仅在关键时刻起到点拨、支架（scaffolding）与教练（coach）的作用，教师不再是唯一的知识库，而是知识建构的促进者（facilitator）、学科专家、信息的咨询者
4、PBL 教学法的优势
首先，它为学生们营造了一个轻松、主动的学习氛围，使其能够自主地、积极地畅所欲言，充分表达自己的观点，同时也可以十分容易地获得来自其他 同学和老师的信息；其次，可使有关课程的问题尽可能多地当场暴露，在讨论中可以加深对正确理论的理解，还可以不断发现新问题，解答新问题，使学习过程缩短，印象更加深刻； 第三，它不仅对理论学习大有益处，还可锻炼学生们多方面的能力，如文献检索、查阅资料的能力，归纳总结、综合理解的能力，逻辑推理、口头表达的能力，主导学习、终身学习的能力等，这些将对今后开展临床工作打下良好基础。
5、PBL教学法对教师的要求
PBL教学法时应注意的问题 PBL作为一种开放式的教学模式，对教师自身的素质和教学技巧都有很高的要求，要求教师不但对本专业、本课程内容熟练掌握，还应当扎实掌握相关学科知识，并要具备提出问题解决问题的能力、灵活运用知识的能力、严密的逻辑思维能力。和良好的组织管理能力，要善于调动学生积极性、寓教于乐、控制课堂节奏等技巧。教师应该熟悉教学大纲和学生的能力情况，这样才能规划好学习的重点、难点,制定有针对性的讨论提纲，选择出适当的临床病例，此为做好PBL教学的基本前提。另外，教师要学习和具备良好的组织管理能力，控制课堂节奏等技巧。才能调动学生积极性、寓教于乐。
6、PBL 教学法对学生的要求
PBL教学的成功开展，需要学生的主动配合，从准备资料开始，就要结合提纲、病例去查阅大量的文献资料，并积极与其它同学交流沟通，大家同心协力得出最佳结论。这样的学习，花在前期准备工作上的时间精力大大多于普通的课堂学习，因此需要学生们有主动学习的自觉性，否则很难达到预期的教学效果和目标。由于我国的学生长期接受“填鸭式”教育，对传统教育模式形成一定依赖性，缺乏主动发现问题，解决问题的积极性和能力，部分学生只满足于获取好的“分数”，所以对PBL教学改革形式会觉得太“花费”时间，这也是一种依赖于以往教学理念和学习方法的表现，因此，学生也应从自身出发，完成角色转换，从被动的学习者转变为学习的主人。
PBL教学法对学生的学习能力要求较高，我校学生普遍素质偏低。
1、合作能力不强，很多的学生选择独立完成问题的方式。
2、信息获取途径较为单一，估计多为教课书、相关书籍上的现有信息，不能有效的利用网络等媒体。
3、综合分析能力有待提高，横向比较少。
PBL(Problem-based Learning) 是一个以实际情况，提供一切应对的资源和指导的教学法。目的是让学生能够自主地从如何解决问题的方法中学习到知识的内容。PBL教学法主要是以问题的中心为本。学习者被要求先学习如何去懂得搜寻有关的资料以便用来解决有关的问题。这不仅能够让学生在学习中如何解决现实生活中的复杂问题，也可以很自然地培养学生独立及自愿地吸取更多的知识充实自己，有效地解决面对的问题。
笔者曾与几位考察团团员交换意见（包括来自新加坡多所中学的教育工作者），都认为PBL教学法不太适合中学阶段。虽然此教学法多数时间是让学生主导，老师监督，可是，学生必须要先会自己搜寻资料、分析及解决问题。理论性的必须以基础知识为基础。由于采用资讯工艺手段教学，电脑设备须充足，耗资巨大。如要在中学采用，必须考量资金的问题。不过，经过分析，其中确实有几项是独中可以参考的：
a) 科学实验：PBL方式是以分组进行，针对实验问题分工搜寻资料、深入分析、比较实验结果、统计、及探究过程经历的问题，然后将之提出讨论，小组呈现到公开讨论，以解决问题。这样，就可以将整个学习从个人的认知扩大到小组的认知，再扩张到全部人的认同，体验出团体的精神及
培养能够接纳和批判某一项课题的学习精神。
b) 协作学习: 概念是将不同学习水平的学生编组和配对，一起在小组往一个共同目标的指示方法去共同学习，以达到一个学术目标。 c) 学生评鉴：PBL强调提供给学生对课程/问题解决的评鉴空间。对学校或者现有的课程纲要及教学法提供他们的意见，以让老师深一层了解到学生学习所面对的问题。然后在未来的教学法上做出实际的改变，以达到更好的效果。PBL对学生的评鉴则是采取多元评量法，通过观察学生表现、团队学习精神、常规测验、课题了解能力等等来评定学生的能力。
归纳PBL教学方法，发现它主要的目的是引导学生寻找真理，非以应试方式来进行教育。
1.PBL教学法的含义及其应用现状
PBL教学法即以问题为基础的学习教学法(problem—based learning，PBL)，早在20世纪20年代，美国医学界就发现了在医学教育中存在的偏向和危机，即随着医学和医学相关知识的不断丰富，医学院校学生负荷大大加重，容易在死记硬背中忽视实践能力和医德医风的培养，如何训练和加强医学院校学生主动学习的能力成为了现代医学教育的首要问题。1969年， Barrows教授在加拿大的麦克马斯特大学创立了PBL教学模式，实施学生自学与导师指导相结合的小组教学法。至90年代，美国70％的医学院已不同程度地采用PBL教学法。其研究结果表明，应用PBL模式的学生，其临床推理思维、创新思维、团队精神、表达能力、沟通技巧和人际交流能力均高于传统教学模式的学生。除此之外，PBL学生更易形成正确的专业思想和择业意识。近年来，PBL教学法已经受到我国越来越多学者的关注，国内许多医学高等院校运用PBL教学法进行了很多卓有成效的教学改革。
2.PBL教学法的特点及优点
PBL教学法的特点为①以重能力培养代替重知识传授；②以综合课代替以学科为基础的课程；③以学生为中心代替以教师为中心；④以小组讨论代替班级授课；⑤ 以“提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、总结”的五段教育代替传统的“组织教学、复习旧课、上新课、巩固新课、布臵作业”模式。PBL教学模式具有很多优越性，它不同于传统教学模式，强调了以学生为主体的作用，教师的作用由单一“教”转变为既“教”又“导”。
在众多的教学方法中，PBL是经过广泛论证和认可的一种成功的教学方法。有研究显示，受过PBL训练的学生比接受传统教学的学生展现出较强的临床诊断能力和创造性思维。在实现认知目标方面，PBL较传统的教学更能促进学生的深入学习和知识的灵活运用。PBL的小组讨论形式是训练学生协商、交流、协作能力的有效办法，积极地准备、面对面的交流有利于小组成员对问题的深入理解。PBL可以激发学生识别他们的学习问题，制订自己的学习目标，并培养其组织能力及语言表达能力，实践表明，这一方法在医学教育领域中的应用是非常成功的，正如美国哈佛大学校长Tostenson D教授所说，“PBL是一种有效果的和高效率的教学方法”。
3.PBL应用于《中医诊断学》教学的可行性
应用PBL应结合国情现实。在我国中医高等教育条件尚不完备、经验甚少的情况下，应当选择与临床联系密切、条件比较成熟的某些中医课程或其中一部分内 容首先开展PBL教学法的教学试点。传统的填鸭式的讲授严重影响了学生临床思维和技能的培养，从而导致诸如“学了脉诊不会切脉”的现象比比皆是，教学改革迫在眉睫。而从学科力量上来讲，我国拥有两个中医诊断学国家重点学科，学科条件、师资力量及整体教学水平相对其它学科来讲占有一定的优势，因而在中医诊断学课程中开展PBL教学试点的构想是可行的。
4.在《中医诊断学》教学中应用PBL教学法应注意的问题
4．1 解放思想，转变观念
长期以来，传统的教学方法人为地造成了基础学科与临床实践的割裂。我们更多的关注了学生知识的获得，而忽视了应用知识和自我获取知识能力的培养。目前，我们采取的以教师为主体的灌输式教学方式，一方面是教师们惟恐讲得太少，对不起学生，因此在努力更新和丰富自己的教学内容，而另一方面，学生被动接受着不断膨胀的知识和信息，单一的传授使越来越多的学生失去了学习的兴趣，其结果是很多学生出现厌学或考前紧张综合症。因此转变教育观念，建立以学生为主体的自主学习教学模式已经迫在眉睫。
4．2 不可忽视理论功底
在实施PBL教学时必然涉及到课程内容的精简和融合。教学过程中如果不加强引导，学生可能会过分关注诊断与治疗，而忽视了指导诊断与治疗的中医基本理论、基本原理的学习，从而导致学生中医基础不牢固的现象。在PBL教学的过程中，一定要培养学生博极医源的精神，在理论基础方面打好基本功；在PBL教学的问题设计上，一定要引导学生对中医基本思想、基本原理进行学习。
4．3 精选内容，由点及面
由于我国对PBL教学法的应用还处于探索阶段，特别是在中医课程中如何应用PBL仍需积累经验，所以在实施PBL教学改革时应循序渐进，结合教学实际，逐步摸索，不可盲目跟风。可以先选择与临床关系密切的“辨证”部分进行试点，这样既没有忽视四诊基本理论的学习，又能通过PBL生动、灵活的教学方法激发学生的学习兴趣。
4.4 确立科学的评估体系
由于PBL的教学目标有别于传统教学，因而常规笔试不能准确衡量学生的学习效果。所以，应建立与PBL教学相应的、能够反映学生真实知识能力水平的评估体系。这种体系既要注重考评学生对所学知识的掌握程度，也要注重考察学生信息收集能力、创新能力、自主学习能力、动手实践能力、决策能力等实际能力的培养。
4．5 提供充分的硬件保障在实施PBL教学法时学生需要运用充足的图书资料、计算机及临床基地等资源，因而学校在实施PBL教学时应该为学生提供充分的硬件保障。这样才能确保PBL的顺利实施。
与传统的教学方法相比，教师的作用不再是我讲你听，我动手你观摩，而是放手让学生去亲自实践。为使学生了解在放射治疗临床工作中如何解决随时遇到的问题，激发学生对这门学科产生兴趣的重任，达到授之以渔的目的，带教老师就要积极转变角色，适应PBL教学法对教师的要求。
2．PBL教学法的应用对教师角色的要求
2.1 转变教学观念，消除错误观念
教师必须转变传统的教学观念，充分认识PBL教学法的精髓，熟悉其教学过程。要认识到教师是整个过程的组织者、参与者、指导者，适时地发挥教师的组织作用、参与作用、指导作用是PBL教学法顺利进行的关键。实现以“教”为中心向以“学”为中心的转变。有的教师错误以为在PBL教学法中，既然学生是主体，教师可以放弃主导作用，不必参与学习过程，完全由学生独立来完成。其实，不管采取何种教学法，教师的主导作用都是不变的，因为教师对教育内容的选择，对教育活动的调节、对教育影响的控制、对教育手段的改造等都体现出了教师在教育过程中的主导作用。
2.2 教师要加强自身的学习，提高素质
PBL对指导教师提出了新的挑战，教师不但要具有高水平的专业知识，专业技能和丰富的临床交叉学科的相关知识，而且对PBL的概念和技能深入理解和熟练掌握，才能有效地向学生提供特定的临床问题，确定学习目标和实现目标的方法、以及控制讨论的技巧。放射治疗学随着科学技术的发展而迅速发展，知识更迭的周期越来越短。所以教师首先要加强专业知识的学习，用新知识、新见解、新信息充实自己的头脑，才能在主导过程中做到游刃有余。其次，善于总结自己和其他人的先进的学习方法，在指导过程中潜移默化地传授给学生。教师应努力提高教学水平和管理水平，学习现代教育思想和理念。多向有关专家学习，形成一定的指导技能。
2.3 教师要精选病例，创造恰当的问题氛围
爱因斯坦曾说:“提出一个问题往往比解决问题更重要”，问题是PBL的起点和焦点，所有学习活动都是围绕问题的解决而展开。在PBL教学模式中，教师改教为导，要根据学科特点、学习目标、学习者特征，创设恰当的问题情境。精心挑选典型病例，创设良好的问题情境，激发学生的研究热情[2]。这就要求教师应吃透课程内容的重点和难点，引导学生提出问题，带动学生的思维，涵盖教学目标所要求掌握的课程内容，并将基础知识和临床应用结合串联起来，使单向思维向多向思维转变。
2.4 教师要善于培养学生的问题意识
虽然人有好问的天性，但主动积极的问题意识、善于提问的能力和勇于挑战权威的精神仍需要或者说主要靠后天培养。因此，我们需要以问题为纽带进行教学，培养学生问题意识、质疑精神和创新精神。教师要充分爱护和尊重学生的问题意识，要充分相信学生有质疑的能力。另外，教师应转移备课的重心，把着眼点放在使学生对新授知识产生问题，以及如何引导学生去探索、发现、自主解决问题上。教学时应在使学生“想问、敢问、好问、会问”上做文章。 2.5 教师要创造民主和谐的教学氛围,促进小组成员自主学习和交流
作为组织者、指导者、引导者的教师要创造一个民主和谐的教学气氛，争取每个成员都能发挥主观能动性，适时激发学生探索兴趣，唤起学生学习热情，让每一个学生都能自主地学习。教师要组织好这些活动，需要做到：1）有明确的要求和规划；2）要让学生有充分准备，留足思考问题、发表见解的时间和空间；3）要面向全体学生，要让绝大部分学生都能积极参与到学习中来。
2.6 教师要给予学法指导
在学习过程中作为组织者、资源提供者、促进者、引导者的教师，在关键点上对学生进行提示、启发和引导。教师要切实加强学法指导，加强“入门”指导，使学生较快进入角色和状态，尽量寻求和提供能运用学生知识和经验的各种机会，进行全程跟踪，使学生有效完成学习任务。另外，由于问题本身的复杂性及学习时间的限制，单单依靠学生所占有的资源难以实现问题的解决，教师要为学生的探索活动提供必要的信息上的、工具上的支持，以便有效地避免学生漫无目的地查找资料，使PBL教学法有更高的效率。
PBL教学模式的建立非一日之功,它是一项复杂的系统工程，必然要经历艰难探索的过程[3]。PBL教学方法对教师的素质有较高的要求，需要一批高素质的教师队伍，适应新的教育思想并具有新的知识结构[3]，还应掌握讨论气氛的调动、引导等技巧。而造就这样的教师队伍并非易事，教师要切实从传统的教学角色中抽离出来，适应新的教学模式，才能更好地推进PBL教学法的实施。
PBL教学法是“以问题为基础”的教学法，他是1969年由美国神经病学教授Barrow在加拿大麦克马斯特大学提出的一种课程模式。PBL教学法是指在临床前期课或临床课中以病人为基础、以学生为中心的小组讨论式教学。实施PBL教学的基本过程：设置情景，提出问题；自主学习，收集资料；分组讨论，分析归纳；总结评价，检测矫正。当前，PBL教学法在医学教育领域中的应用时非常成功的，PBL是一种有效果的和高效率的教学方法。
PBL教学法是在一种比较先进的教学方法，隐含了3个层次的学习目标，第一个层次是知识方面的学习，第2个层次是学习方法的学习，第3个层次是互动的行为学习，（让护生发展成为一个合格的护理工作者）。PBL教学法真正做到了以学生为中心、教师为引导，充分发挥学生学习的主动性，强调了护生学习能力的培养，使护生在主动学习的过程中促进了基本能力的培养，即观察力、记忆力、运用护理程序的能力、培养自主学习能力以及对技术操作熟练的能力、强调理论与实际相结合，这样有利于护生对中医护理理论的理解和应用以及对中医护理技能操作的掌握。在小组共同收集资料、探讨病理、派选代表做课堂陈述的过程中，呼声的思考和表达能力得到了提高。团队合作和分工协作促进了护生的人际交往能力以及与他人协作的能力等。经过老师的分析、总结、引导，护生对知识脉络有了清晰地理解，并加深了记忆，同时还增强了护生对中医学知识的求知欲望。
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PBL教学法在《天气学原理》课程中的应用
摘要：本文针对气象学专业核心课程《天气学原理》教学实践中存在的问题，分析了在本课程中使用PBL教学法（以问题为导向的教学方法）的必要性，并给出了PBL教学法在课程中的应用实例。重在发挥教师的主导作用，以问题为核心锻炼学生的实践应用能力和批判性思维，以期提高课堂教学质量。
关键词：PBL教学法；教学实践；天气学原理
中图分类号：G642.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）50-0182-02
一、引言
《天气学原理》是南京信息工程大学气象、海洋、环境专业的基础必修课，属于专业核心课程，能够为学生学习后续气象类专业课以及今后业务预报和科研工作奠定重要的理论基础。该课程侧重于理论教学，主要介绍天气学经典理论，其内容包括五章，依次为：大气运动的基本特征、锋面理论、气旋与反气旋、大气环流概论以及天气系统和天气形势的天气学预报方法。根据该课程在本校大气科?W专业的教学现状调研，发现学生对课程中重点和难点的掌握情况不佳，并且在实践中运用理论知识的能力欠缺[1]。教学方法是课堂教学的核心，也是联系教师、学生和教学内容三者的桥梁。因此，针对《天气学原理》教学实践中存在的问题，有必要对教学方法进行改革。如何采用更有效的教学方法以提高课堂教学质量是教师需要深入思考的问题。
PBL（Problem-Based Learning，简称PBL）教学法也称作问题式学习，是指基于问题开展的教学活动。最早起源于20世纪50年代的医学教育，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式[2]。PBL教学是在现代构建主义理论下发展起来的教学观，认为教学的过程实际上是对学生知识体系的构建过程。该教学方法的特点主要在于发展学生的思维能力，使学生更灵活地运用基础知识来解决实际问题。研究表明，PBL教学能够提高高校学生的专业应用能力，已成为现阶段高校教育改革的趋势[3]。相比传统的讲授法，在《天气学原理》课程中适时、适当地采用PBL教学将发挥相当大的优势。本文将探讨PBL教学法在该课程中的具体应用情况及其优势。
二、《天气学原理》课程中使用PBL教学法的必要性分析
现阶段《天气学原理》课程普遍采用讲授法进行教学。讲授法是典型的“传递―接受式”教学方法，其优点是能使学生在短时间内接受大量的信息，有利于形成系统的知识体系；缺点是该方法以教师为主导，使学生在短时间内被动地接受大量知识，不利于学生对重、难点知识及时有效地掌握[4]。在该课程的实际教学过程中，学生普遍反映出以下两方面的问题：一是由于课程的理论性强，公式相对较多，抽象难懂，学生对理论知识的理解大多局限于课本上，很难将所学理论与实际天气分析应用联系起来。例如，课程第二章详细介绍了锋面的三维空间结构以及锋面附近气温、气压、变压等各种气象要素场的分布特征。但是在实践课《天气学分析基础》的课堂上，当要求学生根据实际的高空和地面天气图确定锋面位置时，发现许多学生出现无从下手的情况。其次，由于在课堂教学中大量采用讲授法进行“满堂灌”，学生已习惯于被动地接受知识，对所学内容不假思索地全盘接受，不注重思考与质疑，大多数学生思维的灵活性和批判性严重不足。而PBL教学法着眼于学生思维能力的锻炼，能够促使学生主动、灵活地运用基础知识解决问题，相比于传统讲授法更能有效激发学生的学习兴趣，实现理论联系实际的教学目标。
三、PBL教学法在《天气学原理》课程中的应用
PBL教学法的核心在于创设有价值的问题情境。实施PBL教学对教师提出了更高的要求。现代构建主义学习观认为，学习不是把知识从外界搬到记忆中来，而是以学习者已有的知识经验为基础，通过与外界的相互作用来建构新的理解[5]。所以教师在设计问题时不仅要熟悉教材的结构，了解各知识点之间的内在联系，而且还要充分了解学生已有的认识结构状态，使新的学习内容建筑在已有知识的基础之上。同时，设计的问题还要满足以下要求：首先，问题要与教学目标紧密联系，能够有效涵盖教学内容的重、难点知识；其次，问题要小而具体，表述清晰，富有启发性。
这里以锋面和热成风为例介绍PBL教学法的应用。锋面理论是天气学中最经典的概念，也是《天气学原理》的重点和难点内容。在介绍完锋面的基本概念之后，首先提问：为什么要分析锋面？同时给出距上课时间最近一次锋面天气过程的地面图（可从中央气象台网址下载到经预报员定好锋线的天气图），引导学生将此次过程的天气现象与锋的移动和发展联系起来，从而认识到锋面是中纬度很重要的天气系统，也是日常天气预报的重要分析内容，加强学生对此内容的重视。实践表明，选取实时或近期的天气过程来讲解可以使学生的代入感增强，激发其学习兴趣。之后充分利用多媒体教学手段，以图片和动画等方式生动形象地介绍锋的三维空间结构、锋面坡度和锋的类型。第3节锋面附近气象要素场的分布特征是本章最难的部分，其内容包含大量的公式推导，但结论却较简单明确，用一两句话即可描述每种要素场的特点。因此，可找一个各要素分布都很典型的锋面天气图，让学生根据天气图上的气象记录思考冷锋、暖锋两侧气温、气压、风、露点和变压有什么差别？为什么会有这些差别？学生根据前2节的内容可分析出导致气温和露点差异的原因，注意在此过程中引导学生将高空图上等温线密集带与地面锋线的位置和走向联系起来，以及将高空锋区中冷暖平流与锋的类型相联系。而气压、风场、变压的内容则需要通过示意图和板书推导相结合进行原理分析，加深对结论的理解。实际天气过程中受局地诸多因素的影响，地面图上锋线两侧气象要素的差异往往不如理论上那样明显（可用第一次提问时的地面天气图举例）。如理论上冷锋后的气温应明显低于锋前，但有时图上锋线两侧的温差并不大，甚至可能出现冷锋后的温度反而更高的情况。这时结合第一章学过的热流量方程让学生思考出现这种现象的原因可能有哪些？通过分析讨论认识到影响局地温度变化的因子除了冷暖平流以外，还有非绝热加热或冷却、大气稳定度等。这些因素都会影响锋面两侧气温的分布。
?对创新性不足的问题，同样可以用PBL教学法引导学生从不同角度思考问题。例如，第一章热成风部分教材上得出结论：热成风的性质为“背风而立，高温在右”。其与温度平流的关系为：地转风随高度逆转，此气层有冷平流；地转风随高度顺转，此气层有暖平流。这里很容易让人误解为由于风向的旋转导致了冷暖平流，但实际上是冷（暖）平流引起风向逆（顺）转。此处可结合示意图和热成风的定义让学生思考两者的因果关系，然后进一步提问：上述结论在南半球也成立吗？为什么？引导学生从热成风的成因、表达式和物理意义几方面进行思考。虽然教材上没有说明，但通过分析可以得出南半球应有“背风而立，高温在左”的结论，风的旋转方向与冷暖平流的关系也与北半球相反。通过提问引导学生去解决问题，使他们在解决问题的过程中既能更深刻地理解热成风的概念，也能培养其批判性思维。
四、结语
《天气学原理》作为气象类专业必修的基础核心课程，对于后续专业课程的学习有重要意义，同时也是本科生毕业后走上预报岗位的基础。该课程教学过程中普遍存在理论与天气分析实践不能有效结合，以及学生思维创新性不足的问题。针对以上问题，提出了在课堂教学中应充分体现学生的主体地位，通过采用PBL教学法激发学生的主观能动性，让学生在解决问题的过程中将理论知识与实践运用相联系，并发展学生思维的灵活性和批判性。
参考文献：
[1]杜宁珠，王丽娟.“天气学原理”教学中的体会与思考[J].江苏科技信息，2016，（35）：44-46.
[2]Diana F Wood.ABC of learning and teaching in medicine：Problem based learning[J].BMJ，2003，（326）：328-330.
[3]张文靖.PBL教学法与我国高校教学现实适用情况探讨[J].教学研究，2017，（333）：186.
[4]傅树京.高等教育学[M].北京：首都师范大学出版社，2007.
[5]谭顶良.高等教育心理学[M].南京：河海大学出版社，2006.
Abstract：This study introduces the PBL（Problem-Based Learning） teaching method into the \"Principle of Synoptic Meteorology\"，which is a profeional major course of meteorology.To solve the problems in the teaching proce，the neceity of adopting PBL method has been analyzed and several examples of this method has been presented，with the emphasis on the leading role of teachers and the learning mood which is based on tasks to practice the application and critical thinking still of the students.
Key words：PBL teaching method；teaching practice；principle of synoptic meteorology
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PBL模式教学转换学生主体作用分析
摘要：在针灸推拿学专业教学过程中积极采用PBL教学法，通过调查发现，该教学方法不仅能有效提高学生学习积极性，而且能提高学生掌握针灸推拿基本实践技术水平。学生毕业后在临床上表现出能快速介入工作，愿意积极从事针灸推拿工作的特点。因此，PBL教学法能激发出学生们的敢于挑战困难的好胜心和好奇心，既对提高学生学习成绩有效，而且巩固学生们的专业思想，最终为社会培养出针灸推拿学专业人才。
关键词：PBL模式；主体转换；针灸推拿学
中图分类号：G642.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）50-0168-02
PBL（Problem-Based Learning）教学模式，是以问题为基础的新型教学模式，突出以学生为中心，强调学生主动学习，在发挥学生学习主体作用方面有着十分明显的优势[1]。笔者在针灸推拿学专业教学过程中，积极采用PBL教学法，通过调查分析，发现该教学方法不仅能有效提高学生学习积极性，而且对针灸推拿基本实践技术掌握水平有明显提高，毕业后对学生在临床上快速介入工作，愿意积极从事针灸推拿工作都有积极促进作用。现将具体实施和体会总结如下。
一、PBL教学实施过程
以湖北中医药大学2012年9月―2014年7月参加《针灸学》和《推拿学》学习的本科生为研究对象，设PBL教学模式组学习学生200名，选取《针灸学》和《推拿学》授课教师各2名，每位教师每学期负责1个纳入研究范围班级（约50名学生）的教学任务，设传统教学模式为对照。PBL教学方案：理论授课中借助多媒体手段，教师按教学大纲把每部分教学内容授课学时平均分为五段。第一时间段：抽查上次课作业，之后开始本堂教学，对学习内容提出基本问题；第二时间段：学生分组讨论，获得答案随即回答；第三时间段：教师点评，纠正错误，给出正确答案；第四段时间：学生再次讨论，并师生互动；第五段时间：串联知识结构，释义难点，强调重点，布置一个课后作业题，提示预习下节课内容。针对学生学习主动性、探索性，以及思考问题、解决问题能力设计问卷，针对教师授课质量、教学能力设计问卷，通过对学生和教师进行调查；通过学生实训和期末成绩、完整病例分析能力，以及周末参加临床见习情况的调查了解等环节反映学生学习素质；通过对毕业1年后学生从业状况和临床实践能力进行调查，分析学生对针灸推拿学专业思想的牢固程度。综合以上各因素最后总结PBL模式教学对学生主体转换的作用评价。
二、学生主体转换作用分析
1.提高学生学习主动性和教师教学探索性。对学生实施PBL教学起初并不顺利。再者，教师在使用PBL方法教学时也面临挑战，最初也屡屡陷入针对一个问题把自己准备的知识“填鸭式”向学生灌输的老毛病，如何启发、如何控制课堂的节奏，对老师也有一个锻炼过程。经过一段适应，分组学习时担任主持人或组长角色的学生就慢慢适应了掌握主动权，带领小组的学习渐入佳境，而老师也逐渐适应不把自己当作主导者的角色。学生们在提出问题、查找?Y料、归纳整理过程中，由之前几乎没有尝试过的被动灌输者慢慢转换为教学主体角色。比如在针灸、推拿技能操作学习方面，传统教学方法是教师反复把操作过程说明和演示后，学生才靠着印象去操作，而把注意力放在了如何模仿教师身上。引入PBL教学方法后，学生需要自己去了解各个技术过程，首先自己思考做出的操作是否合理，是否符合今后临床需求，通过学生自己反复地对技术过程揣摩和原理的思考，使学生的技能水平远远超过了以往的教学效果。PBL模式并没有减轻教师的负担，那就是如何设计整个教学课堂，哪些关键时刻以教师身份重现，包括对知识分析的深度和时间的掌控，都对教师提出了新挑战。而传统教学模式教师授课资料的更新程度不及PBL教学教师。因此，最终的效果是让学生对学习的自信和动力得到明显提高，学生们意识到他们才是教学的主导者[2]，随之带来的是学生们的考试成绩也明显提高。
2.提高了学生对临床实践能力和实际问题的解决能力。通过对临床带教老师的调查，反馈接受PBL教学学习的学生对临床常规诊疗技术的动手能力明显优于传统教学学习的学生。而且在临床上遇到新问题，前者往往能独立思考，积极应对和解决问题，相比而言，后者往往躲避问题，直接把问题转抛给带教老师；在患者疾病的综合分析能力方面，PBL教学培养的学生往往能从教材的基本理论结合患者病史、症状、体征和辅助检查来展开合理分析，层层剖析抓住患者疾病的主要矛盾，然后再分析次要矛盾，最后综合分析出患者疾病的关键证候和因素；但传统教学模式培养的学生往往一点盖面，对患者疾病的主次矛盾难以理出清晰头绪。
3.增强针灸推拿学从业依从性。通过对针灸推拿学专业毕业1年后的学生调查分析，发现接受PBL教学学习的学生在本专业从业比例要高于传统教学模式培养的学生。原因与在大学学习阶段，经历过PBL教学学习的学生们不仅能较好地掌握相关医学基础知识和技术能力，而且对想通过自己为患者解决疾病之苦充满了信心和期盼，会激发出学生们的敢于挑战病痛的好胜心和好奇心。对学生们的择业调查也发现，经历过PBL教学学习的学生们对针灸推拿医疗价值认可度明显要高，也反映出学生们对传统医学认识的前瞻性。本次研究也表明了PBL教学在提高了学生对针灸推拿学课程的学习效果的同时，在活跃课堂气氛、增强班集体凝聚力、加强师生交流增强师生友谊、促进和谐校园文化建设都有不可忽略的优点。从总的效果表明，PBL教学不仅把以往习惯于听老师讲解知识的大学生，逐渐培养成对知识学习具有明显主动性的主导者；而且对学生成为一名针灸推拿学专长的医生更是从动手能力和专业思想的巩固方面都获得了不同的效果。近年来有其他院校倡导应用PBL模式开展教学改革提高针灸推拿教学质量的报道[3]，但学生更乐于钻研针灸推拿学专业和以此为社会奉献是本次开展调查获得不同的发现。
三、存在的问题
1.经费投入。实施PBL教学模式对教学设施、图书和信息的使用需求大幅提高，如果不能及时增加投入，对学习热情高涨的学生无疑会产生不利影响。
2.教?W管理机制。实施PBL教学模式也会引起教学管理层面的相应调整变动，比如教师根据相关科学技术和医学知识的更新，对学生手中的某些教材可能是一种挑战，相应地依靠题库考试对学生学习的评价也有可能不成正比。如何化解其中问题，需要教学管理机构合理地赋予教师教学权利。
3.专业课程设计。PBL教学模式对针灸推拿学课程设置也提出新的要求，PBL教学在某种程度上降低了学生对不易掌握的复杂的文献知识学习的兴趣，也需要专业设计和教材编写时合理考虑。
参考文献：
[1]Price KJ，Eijs PW，Boshuizen HP，et al.General competencies of problem-based learning（PBL） and non-PBL graduates[J].Med Educ，2005，39（4）：394-401.
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[3]成词松，诸毅晖，刘旭光.基于PBL的教育理念探索针灸推拿专业课程教学模式[J].中医药管理杂志，2010，18（1）：45-47.
Abstract：Through using the teaching mode of Problem-Based Learning（PBL） in the course of acupuncture and maage，We found that PBL teaching not only improves thelearn enthusiasm of students，also increases their technological levels on mastering the acupuncture and maage skills.After graduation，Students could be able to get involved in the clinical practicequickly and could be willing to do the work of acupuncture and maage.Then，we conclude that PBL teaching inspires students to dare to challenge difficulty and their curiosity，Both to improve student performance and to consolidate students\' profeional ideas，it ultimately develops acupuncture and maage profeional talents for the society.
Key words：teaching mode of Problem-Based Learning；transforming students the dominant role；acupuncture and maage
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一种或多种与肾小球结构具有亲和力的链球菌抗原，在链球菌感染的早期植入肾小球内，接着10～14天后宿主免疫反应产生的抗体与抗原结合，导致疾病的发生。最可能的候选抗原包括：内链球菌肾病株相关蛋白(其抑制链激酶活性)和肾炎结合蛋白(致热型外毒素B的前体)。虽然循环免疫复合物的浓度与疾病的严重程度不相关，但其在最初的原位免疫复合物形成，大量肾小球内免疫沉积的发生，以及肾小球基底膜通透性的改变中可能起作用。 研究表明，各型增生性肾小球肾炎均有明显的肾小球及间质炎症细胞浸润，而非增生型肾小球肾炎则仅有极少量的炎性细胞聚集。在增生性肾小球肾炎中，肾小球内单核细胞及T淋巴细胞浸润明显增多，这与蛋白尿的严重程度有关。肾小球免疫沉积物能激活补体系统，补体在炎性细胞介导下，参与了引起肾炎的免疫反应。并且，补体系统的致病特性中显然还包含细胞非依赖性机制。例如，C3a、C5a及过敏毒素的产生导致组胺释放，致使毛细血管的通透性增高。补体的终末成分C5b-C9复合体(膜攻击复合体)则对肾小球毛细血管基底膜有直接作用。C3a-C5a成分的非溶解效应能刺激血小板分泌血清素(5-羟色胺)和血栓素B；刺激巨噬细胞分泌磷脂和花生四烯酸；刺激系膜细胞分泌前列腺素、蛋白水解酶、磷脂酶和氧自由基等构成炎症介质。这些炎症介质均可引起肾小球的炎症性病变。
.lange等用荧光抗体法，曾发现在肾小球系膜细胞中及肾小球基底膜上有链球菌抗原，在电镜下观察到肾小球基底膜与上皮细胞足突之间有致密的块状驼峰样物存在，内含免疫复合物及补体。患者肾小球上igg及c3呈颗粒状沉着。患者肾小球中有补体沉着、多形核白细胞及单核细胞浸润，表明这三类炎症介导物质进一步促进了病变的发展。巨噬细胞增殖在病变发展中也起重要作用。
机体对链球菌的某些抗原成分（如胞壁的M蛋白或胞浆中某些抗原成分）产生抗体，形成循环免疫复合物，随血流低达肾脏。并沉积于肾小球基膜，进而激活补体，造成肾小球局部免疫病理损伤而致病。但近年还提出了其他机制。有人认为链球菌中的某些阳离子抗原，先植入于肾小球基膜，通过原位复合物方式致病。有人认为感染后通过酶的作用改变了机体正常的IgG，从而使其具有了抗原性，导致发生抗IgG抗体，即自家免疫机制也参与了发病；还有人认为链球菌抗原与肾小球基膜糖蛋白间具有交叉抗原性，此少数病例则应属抗肾抗体型肾炎。
因为致病因素产生的抗原与体内的抗体结合后形成免疫复合物,免疫复合物最易沉积在肾小球内，激活补体,导致中性粒细胞的游走、趋化及一系列炎性介质的释放引起血管炎症反应，血管脆性和通透性增加，导致过敏性紫癜性肾炎发生。 免疫复合物最易沉积在肾小球内的原因有：
①肾小球基底膜是一个滤板，中等大小的易滞留、嵌塞于肾小球基底膜上；
③肾脏血流量大，肾小球微血管分支多，血管细而曲折、血流缓慢，有利于沉积。
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PBL模式下《财务管理》O2O混合教学评价的研究设计
【摘要】在“互联网+”时代，PBL模式和O2O混合教学广泛应用于高等教育领域。将PBL模式和O2O混合教学紧密联系起来，并运用于《财务管理》课程的教学与研究，在分别对PBL模式和O2O混合教学的研究现状进行述评的基础上，对PBL模式下《财务管理》O2O混合教学的研究目标、具体内容以及研究方法进行了设计，并指出了后续研究需解决的难点和突破方法。
【关键词】PBL模式 财务管理 O2O混合教学 研究设计
一、引言
PBL（problem-based learning）模式是“基于问题导向”的自主学习模式，是贯彻学生主体思想，以问题为基础，倡导学生通过自学、讨论、研究与合作解决问题，培养学生自主学习能力与实践能力和的教学理念。“O2O”（Online to Offline/Offline to Online）的概念其实也并不新鲜：在中小学，“翻转课堂”就是基于O2O的探索，即学生课后在线预习功课，再回到线下课堂由老师组织学习。到了高等教育阶段，“混合教学”已借由慕课的兴起在高校得到大力推广。最新数据显示，美国的混合教学、翻转课堂已占据美国教育的60%以上的比例，美国大部分培训机构也采用混合教学模式。由此可见，在广州大学《财务管理》教学中采用PBL模式和O2O混合教学法，具有一定的必要性和前沿性。
本研究是“互联网+”时代下教学评价研究的重要组成部分，也是高等教育教学理论与实践的重要补充和拓展。通过将PBL模式和O2O混合教学紧密联系起来，既能顺应学生创造性、自主性学习的要求，也能满足教师复合型发展的需要，有利于理论和实践的紧密结合。
二、相关研究与应用现状的述评
（一）PBL模式的研究现状分析
近年来，已有学者将PBL模式应用于到《保险学》《政治经济学》和《管理学》等课程教学中，而运用到《财务管理》课程教学的文献不多。此问题代表研究有：李慧君、王丽丽把PBL模式引入《政治经济学》课程教学，通过实践证明该教学模式可进行推广，并指出运用PBL模式需要具备的条件；许辰可分别从学生和教师角度分析PBL教学法受限制的因素，通过 PBL与传统教育模式的悖论，认为在目前环境下，采用介于传统教育模式和PBL教学模式的方法不失为一种可行途径。在此基础上，探索适合中国教育体制的PBL模式在《管理学》教学中的应用；毛志忠、朱兆珍基于Barrows模型，将财务管理教学过程分成“三个阶段、六种活动”，并据此构建评价指标体系。运用突变级数法对PBL模式的实施效果进行评价，最终取得较高的评价值；针对传统《保险学》教学模式的不足，蒋勇，杨巧指出为提高教学质量，高校可尝试实施PBL案例教学模式，分析了《保险学》中引入PBL模式的意义，并探讨了应用PBL案例教学模式需把握的若干核心问题。
（二）O2O混合教学的应用现状分析
“O2O”（Online to Offline/Offline to Online）的概念其实并不新鲜。在中小学，“翻转课堂”的实践就是基于O2O的探索，即学生课后在线预习功课，再回到线下课堂由老师组织学习。而到了高等教育阶段，“混合式教学”已经借由MOOC（大规模开放在线课程）的兴起在高校得到大力推广。
以美国教育为例，自2009年美国曾经在报告中强调“混合教学是最有效的教学形式”后，混合教学一直备受关注。最新数据显示，美国的混合教学、翻转课堂已占据60%以上的比例。据美国调查报告统计，美国四年制大学教育中有一半，三年制教育中有三分之二采用混合教学法，大部分培训机构也采用混合教学形式（广州大学在线开放课程建设手册）。
在我国，随着2013年MOOC的兴起，尤其是“学堂在线”等国内MOOC平台正式投入使用后，清华大学基于MOOC平台开展了O2O混合教学改革，推出了“雨?n堂”。其中，学堂在线创立之初就开始了混合教学的探索，不仅在清华大学内部做了大量混合教学的试点工作，且从2014年开始，包括《电路原理》《马克思主义原理》等多门课程还在全国各层次高校做试点，积累了大量的成功经验。基于试点经验，学堂在线开发了适合混合教学的在线学习场景，满足了不同层次学校的教学需求。
（三）简要评价
综上所述，虽然PBL模式在国内已有较多研究，但目前多停留在理论和经验总结的层面，缺乏科学研究方法和相关调查数据的支持；高等教育的发展趋势将是线上（网络）和线下（课堂）高度融合的O2O混合教学形式，相关研究和实践也证实了该趋势的有利影响。因此，在《财务管理》教学中引入PBL模式和O2O混合教学法，且对PBL模式下《财务管理》O2O混合教学的应用效果进行评价研究，具有重要的理论意义和现实价值。
三、研究设计
（一）研究的预期目标
本研究期望实现以下两大目标：
1.理论目标。通过对PBL模式和SBL模式的比较分析，基于二象对偶视角，构建PBL模式下《财务管理》O2O混合教学质量的评价指标体系，设计相应调查问卷，根据研究样本完成问卷数据收集任务，并在此基础上进行问卷数据的整理和分析，从而对已有相关研究成果进行丰富和发展。
2.实践目标。通过在广州大学各相关专业《财务管理》教学中引入PBL模式，并基于该模式进行《财务管理》O2O混合教学课程资源的开发应用，可能起到以点带面，不仅推动PBL模式在广州大学其他专业（尤其是经管类专业）或其他课程教学中的实施，而且在更多专业课程中推广O2O混合教学法，从而适应“互联网+”时代下高等教育的特点，带动全校学生问题导向和创新思维能力的提高，最终更好地满足社会对创新、复合型高级专门人才的需求。
（二）研究的具体内容
1.PBL模式的合理引入。通过PBL模式和传统SBL模式的比较分析，结合《财务管理》的课程特点，论证《财务管理》O2O混合教学中引入PBL模式的合理性和必要性。
2.PBL模式下《财务管理》O2O混合教学资源的开发应用。主要涉及线上（网络）“教学视频”和“文本材料”的选取、应用，以及线下（课堂）针对相关问题的探索和讨论等教学实践。为保证教改样本的多样性和研究结论的可靠性，预计在广州大学经济与统计学院、工商管理学院、旅游学院、数学与信息科学学院中开设《财务管理》课程的相关专业（会计学、工商管理、旅游管理、金融数学等十几个专业），基于PBL模式进行《财务管理》O2O混合教学课程资源的开发，并通过整个学期的实施和应用，开展专门的问卷调查，在二象对偶视角下评价改革后《财务管理》O2O混合教学的效果。
3.PBL模式下《财务管理》O2O混合教学质量的影响因素分析。无论是线上还是线下教学，PBL模式在组织《财务管理》教学情境过程中始终贯彻问题导向，只有细致分析PBL模式下《财务管理》O2O混合教学质量的影响因素，才能进一步科学、合理地构建《财务管理》O2O混合教学课程资源应用效果的评价指标体系，并对PBL模式下的教学效果进行二象对偶评价和检验。
4.PBL模式下《财务管理》O2O混合教学课程资源应用的调查问卷设计。该部分内容根据PBL模式下O2O混合教学的主要特点设计调查问卷，并随《财务管理》O2O混合教学课程资源的开发应用确定具体研究对象，保证实施的相关专业（主要为经管类专业）能在一定程度上?w现《财务管理》课程教学的共性，且同时具有一定的代表性。
5.基于二象对偶视角，构建PBL模式下《财务管理》O2O混合教学质量评价模型，并运用问卷数据进行实证分析和检验。该部分内容利用定性的德尔菲法和定量的修正熵权-TOPSIS模型，通过对评价指标的筛选和权重的确定，构建三级层次的《财务管理》O2O混合教学质量评价指标体系，然后使用问卷数据和统计或计量经济分析方法，评价并验证PBL模式下O2O混合教学法对《财务管理》课程教学质量的提升价值。
（三）研究方法的选取
1.文献挖掘法。通过对已有相关文献的收集、整理及归纳，分析传统《财务管理》教学模式存在的问题，并从理论上论证引入PBL教学模式的必要性，从而为实施PBL模式奠定基础。
2.比较分析法。主要对SBL与PBL两种教学模式进行比较，然后通过教师、学生在《财务管理》教学与学习中的实践，论证PBL模式用于各专业《财务管理》课程的可行性与合理性。
3.问卷调查法。通过教师与学生的共同参与，以PBL模式下《财务管理》主讲教师和学生作为研究对象，采用调查问卷收集第一手资料。
4.定性与定量评价的结合。基于二象对偶视角，采用德尔菲法和修正熵权-TOPSIS法筛选评价指标并确定权重，构建PBL模式下《财务管理》O2O混合教学质量的二象对偶评价指标体系，通过问卷数据的统计或计量经济分析，评价并验证PBL模式对《财务管理》O2O混合教学质量的提升价值。
（四）研究难点与突破方法
1.确定实施主体和客体。拟以广州大学经济与统计学院会计学系的《财务管理》任课老师为主体，以经济与统计学院、工商管理学院、旅游学院和数学与信息科学学院必修或选修《财务管理》课程的学生（包括第二专业的学生）为实施客体，对PBL模式下《财务管理》O2O混合教学质量进行评价和分析。
2.开发与应用PBL模式下《财务管理》O2O混合教学资源。拟借鉴清华大学在探索O2O混合教学法过程中的成功经验，在PBL模式下将O2O混合教学法运用于各相关专业的《财务管理》课程，既充分利用在线教育优势，让在线课堂成为知识传授的重要渠道，又强化教师与学生、学生与学生面对面课堂互动。
3.确定适用的评价方法。在问卷调查法的基础上，拟采用“德尔菲法”与“修正熵权-TOPSIS法”相结合的方法，前者主要利用专家意见选择相应的评价指标（定性法），后者主要用于评价指标权重的确定和后续定量计算和分析（定量法）。
4.构建PBL模式下《财务管理》O2O混合教学质量的评价指标体系。拟在二象对偶视角下，从学生和教师两方面构建三级评价指标体系，然后引入相应评价模型进行效果评价，并论证PBL模式下《财务管理》O2O混合教学的价值。
参考文献：
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[3]毛志忠，朱兆珍.PBL教学法在财务管理课程中的教学效果评价[J].东南大学学报，2015，（12）.
[4]许辰可.《管理学》的PBL教学模式初探[J].商丘职业技术学院学报，2014，（06）.
推荐第8篇：PBL
PBL教学用于临床医学教学中的实践研究
【摘要】当前，在临床医学的教学中已经普遍应用PBL教学模式，这种教学方式能够对临床医学教学的效率有效提升，通过PBL教学模式在临床医学教学中的应用，使得学生能够将所学习到的知识内容运用到实际生活中，这就对于学生的实践操作能力具有一定的提升作用，同时也能够对学生的创新性思维加以培养，PBL教学的方式由于其自身的优越性以及在不断的完善发展，使得其不断取代传统的教学模式，已经逐渐成为医学教育中的重要教学手段，通过对PBL教学模式的优势分析，和其重要作用加以阐述，对PBL教学模式在医学教育中的应用加以探讨。
【关键词】PBL教学；临床医学教学；实践研究
【中图分类号】R46 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）07--02
临床医学是具有比较强的理论性和实践性的学科内容，传统意义上的临床教学和其他学科的教学具有一定的相似性，在教学中都是以教师作为主体，学生们在学习的过程中是被动接受的，传统的教学模式在其运用的过程中，具有一些缺点，这种方式在临床医学教学中能够使得学生们在短时间内能够接触到比较多的理论知识，对自身的医学知识内容具有很好的补充作用，但是学生是处于被动学习状态，对这些知识无法进行很好的掌握和学习，使得知识的接受程度不断降低，PBL教学法是一种比较新型的教学方法，这种教学方式主要是以问题为基础，以讨论问题的形式对教学方式加以研究，这种教学方式的优点是将学生的被动地位逐渐变成主动，对学生学习的积极性和学习兴趣有效激发，提升学生自主思考的能力，加强其对问题进行解决的能力。
一、PBL教学的具体内容
PBL教学法主要是以学生为中心，教师们作为学生学习的重要引导者，促进学生进行自我学习和讨论小组等方式为教学形式的具体课程模式，可以对学生发现问题以及解决问题的能力加以有效训练，对学生的创造能力不断培养，PBL教学模式在教学创新和改革中具有比较重要的作用。
二、PBL教学教传统教学的优势
（一）PBL教学法对学生的综合能力具有提升作用
PBL教学法主要是以问题探究的方式利用为主，这种教学方式需要学生们在学习的过程中汇总，能够做到自主学习和探究，首先在接触新的知识内容的时候，利用查资料方式对教学教学任务加以配合，在这种教学方式下，前期的准备工作和任务量，要比课堂教学中的工作量更大，学生们在学习的过程中，更加重视交流配合和共同讨论的方式，在学习的过程中更加重视解决问题。在临床医学教学中，主要是以学生作为主体，以小组讨论的形式，使得学生们能够在比较宽松愉悦的学习环境中，充分发挥自身的主观能动性，根据问题的思考结果，相互交流，充分对自身的观点有效表达，也在交流讨论中，不断获取其他学生和教师的信息资源，在这样的学习方式下，能够提升学生们的学习效率和教师们的教学效果，强化学生的学习。
（二）PBL教学法满足时代发展的要求
随着社会的发展和时代的进步以及科技创新，社会对医学知识的需求量不断增加，而在医学发展的过程中也具有一定的条件，不断扩宽医学方面的知识内容，也对医疗工作者的要求不断提升，传统的教学模式往往是以书本中的知识内容为主的，教师们在教学过程中，始终都处于主体位置，而学生们总是处于被动的地位，这也就很容易导致学生们不能够充分发挥自身的主观能动性，无法做到自主思考，对学生们的创新能力和想象能力具有一定的制约作用，最主要的是学生解决问题的能力比较有限，在教师的灌输下，学生的实践能力就会相对较差，无法做到对问题更好的解决，也不能够满足社会发展的需求。而PBL教学模式在临床医学中的应用，能够促进学生不断参与到实践中，对学生主动思考的能力不断加强，对学生参与教学和学习具有重要的引导作用，使得学生对医学内容的学习兴趣不断显现出来，对学生解决问题的能力有效提升，也促进学生养成终身学习的习惯，PBL教学模式对学生的学习负担有效减轻，为学生学习营造了比较轻松愉快的氛围，其具体的讨论形式也能够促进学生对知识巩固的能力不断提升，使得教学模式的创新不断对现在临床医学教学的基本要求加以满足。
（三）培养学生创造性思维
PBL教学方法与传统的教学模式中不同之处，在于学生是否是被动地接受知识，是否是通过积极主动的探索进行问题答案的寻找，这种情况下，能够对学生们的思维能力有效提升，使得学生在学习的过程中，不仅是在听讲，同时也是在对知识内容的分析以及将知识内容和实践的联想，只有将学生的分析能力和实践能力以及探索能力有效结合在一起，才能够对学生的综合性学习能力不断提升。在这个过程中，学生们能够相互交流，结合自身已有的知识结构，接受需要的信息内容，同时自己总结好的系统化的信息加以输送，促进学生们对对方的缺点和问题的关键加以明确。在这个过程，同学们能够不断对自身的知识内容进行查缺补漏，根据自己的需要对自己的学习计划和学习目标加以调整。
（四）PBL教学法能够促进师生关系融洽
我??当前的教育情况是教师比较少而学生人数却比较多的状况，在教学中，一位教师就需要负责多名学生，但是教师们的经历和关注力也是比较有限的，不能够对每位学生都加以关注，PBL教学模式能够促进学生以更加积极的态度融入学习中，同时也使得教师们能够运用比较灵活的教学手段，使得学生和教师们之间的互动关系形成良性循环和发展，为师生解决问题增加互动的机会，更有利于学生的主体作用有效发挥。
三、临床医学教学中PBL教学法的具体实践
（一）对教学问题加以设计
对于理论知识内容的学习而言，PBL 教学法中的重要内容就是关于学习内容中的教学问题设计这一内容，教学问题的设计主要是指学生在学习的过程中善于提问，在问题的引导下进行知识内容学习，激发学生们的学习兴趣，增强他们学习的主动性。对教学问题的设计是PBL教学中比较重要的内容，怎样设计向学生提问的问题是对学生好奇心激发的重要途径。设计教学问题是教学中比较重要的内容，同时也是教师们教学效果如何的中间测量标准，在对教学问题进行设计的时候，教师们需要根据已经存在的教学目标为主，使得学生对规定的学习内容有效掌握，而在临床医学教学中，对“问题”的设计不仅要具备基本的知识内容，还应尽量对更多的行业内容中的理论知识加以涉猎，再次，问题设计的情景需要在实践的基础上进行，也需要开放和融合的态度，对教学问题的设计不仅能够有助于学生对知识的获取，同时也能够加强学生对知识的积累能力，也能够帮助学生有效应用知识。在对问题加以设计的过程中，其质量的衡量标准就是在解决问题的过程中，还能够得到比较有效的反馈，促使学习者可以主观能动地对理论体系内容和具体的知识加以分析和有效推理。
（二）学习小组的划分
PBL 教学模式进行具体教学的时候，需要教师首先对学生进行小组划分，将学生划分成几个小组进行教学，对学生之间进行明确的分组，使得学生们逐渐的分工比较明确，可以有效做到相互合作。在临床医学PBL教学过程中，多数教学方案中在进行小组划分的时候，都会考虑到同质和异质两种属性，将学生们的自身特点具有相似性的学生划分为一个小组，有利于学生们不断从各个层面和各个角度在学习内容中发现问题，积极活跃的学习者能够对小组的学习氛围有效调动，激活其他成员的学习积极性，促使大家关于问题讨论更加活跃和热烈，不断促使PBL教学具有更好的效果。
（三）对PBL教学评价积极完善
教学评价主要是指对教学活动能够促使社会与个体需要得到满足的程度进行有效判断的活动，不断促进临床医学教学教育价值增值的过程，PBL教学的价值具体评价衡量的指标主要是学生对自身的学习任务的具体完成程度以及完成质量等方面的内容作为判断的指标，其主要目的就是为学生提供具有科学性的学习方式，也不断促使PBL教学模式的发展更加科学合理。在对PBL教学模式进行设计的同时，需要将学生视为主体，将教学中涉及的问题作为教学分析的基础，对教学评价的价值和意义加以明确，而教师需要对学生的普遍知识掌握的水平以及学生的学习动机和学习心态加以了解，对学生的学习具有一定的期望，促使教师们在PBL教学法的支持下能够给予学生正确的学习指导，促使临床医学教学能够达到预期的教学目标。
四、结语
PBL教学法已经逐渐在我国大范围发展，也注定会受到我国教育现状的影响，从而使得这一教学法中不断出现许多急需解决的问题，需要教师们在教学的过程中，不仅要加强对学生的关注，同样也需要加强对教学方式的探索和研究，需要教师们能够拥有足够的耐心寻找PBL教学和我国医学教育的共同点，形成具有自身特色的?R床医学教学模式，有效地促进这种新的教育模式不断为我国培养具有高素质的医学拔尖人才，促进我国医学更加进步。
参考文献
[1]付玉环.PBL教学法在高职院校基础医学教学中的实践应用[J].卫生职业教育，2017，（04）：39-41.
[2]王英歌.临床医学教学中PBL教学法的有效运用分析[J].当代教育实践与教学研究，2015，（9）：199.
[3]王岩，蔡迎彬，朱琳.PBL教学模式在临床科研实践课程中的应用[J].卫生职业教育，2016，（15）：44.
推荐第9篇：PBL
PBL教学模式与医学院校图书馆空间规划研究
关键词：医学院校图书馆；PBL教学；空间规划
摘要：随着PBL（Problem-Based Learning）教学模式在医学院校中的广泛推行，图书馆作为校内信息资源中心，在支持PBL教学及协助学生学习上起着重要的作用。文章从图书馆空间规划的角度探讨了PBL教学模式下图书馆的空间、设备、服务方面的改变，并针对图书馆未来的空间规划提出建议。
中图分类号：G250文献标识码：A文章编号：1003-1588（2017）07-0063-02
1PBL教学模式概述
PBL教学法（Problem-Based learning）是以自我指导学习和小组讨论为教学形式的一种新的教学模式。它通过在学习中遇到的问题激发学生的求知欲，让学生通过查阅书籍期刊、网络检索及与他人讨论等途径解决问题，并在此过程中实现新旧知识结构的重新整合。自1969年加拿大的麦克马斯特大学首次把PBL引入医学教育领域以来，PBL教学法已在世界60多所知名医学院校得到广泛的运用[1]。1986年，原上海第二医科大学和西安医科大学最早将PBL教学引进我国的医学教育。20世纪90年代以来，我国引进PBL教学法的高校逐渐增多并被广泛试行，反响良好[2]。
由于PBL教学模式是强调查找并利用信息资源来解决各种实际问题的，因此学生需要使用多种不同来源的信息及计算机网络设备。图书馆作为高校的学习中心和信息资源集散地，对PBL教学的顺利开展起着重要作用，其空间规划也应配合PBL的需求而做出调整。
2PBL教学模式下医学院校图书馆的讨论与教学空间的规划
2.1小组讨论室
医学院校图书馆实施PBL教学模式，经常需要利用小组讨论对学习中的问题或临床案例进行深入的讨论。因此，医学院校的图书馆应规划专供学生讨论用的小组讨论室，包括小型讨论室和中大型讨论室，每一间讨论室都应有电源插座与网络端口，用户在讨论室内能够检索网络资源信息及图书馆的电子图书、期刊及在线数据库等。以美国密苏里大学图书馆的PBL教学为例，图书馆提供设备齐全的PBL小组讨论室，所有的PBL教学活动都在讨论室中进行并完成[3]。大学图书馆设置的PBL教学小组讨论室也会对图书馆的管理造成一些困扰，如：加拿大的埃布尔达大学图书馆就发现，当学生利用小组讨论室进行PBL课程时会大声交谈讨论，因此影响了正在使用图书馆的其他读者，虽然图书馆的管理人员尽力协调冲突，但问题一直无法得到妥善解决[4]。
噪音??题一直都是图书馆管理中的一个难题，它不仅关系到图书馆的形象，更会对读者造成影响。因此，图书馆应落实噪音的管制与预防，以维护馆内环境。现代图书馆为适应读者新的学习模式与使用行为进行了更为科学的空间规划，如：讨论室可以设置为独立使用的空间，尽量与一般阅览区域分隔开或选用隔音材料装修讨论室等。
2.2多媒体中心
医学院校图书馆内的多媒体中心是PBL课程中辅助教学与自我学习的重要场所之一。一方面，它为教师授课提供多媒体数据作为教学辅助；另一方面，学生也可以利用课余时间使用多媒体数据进行小组或个人的作业讨论与报告的撰写。因此，医学院校的图书馆在规划多媒体中心时，应以能够配合学校的医学教学活动作为其主要功能与目标。医学院校图书馆实施PBL课程的教学方式倾向于小班制教学、小组讨论的设计，因此除个人阅览与观赏座位外，在多媒体中心内还应规划中、小型的小组视听室，视听室应设置视频播放机、投影仪、麦克风等设备供教学使用。
3PBL教学模式下医学院校图书馆展示与共享空间规划
3.1医学人文专区
医学以人类的健康与生命为关怀对象，因此对生命的尊重及健康的信念应是在整体规划医学教育课程时的中心思想。医学教育最终是以培养良医为目的的，医学教育应是一种专业与人文关怀并重的教育[5]，如果过分专注培养学生的专业知识与技术准确而忽视了对学生医学人文关怀的培育，将导致医疗逐渐远离人性化[6]。随着医学教育的发展，各医学院校对于医学人文与关怀等相关课程也日益重视。医学院校图书馆作为学生最常使用的场所，为配合学校教学与营造医学人文及艺术环境，可在馆内规划医学人文、艺术与休闲的专属空间，同时展示艺术与医学人文的图书，还可播放相关的医学人文影片，举行相应主题的讲座和读书活动等。如“台湾大学医学院图书馆”分馆就设立了医学人文区，专架陈列台湾地区医疗史、台湾地区医界人物传记、医学校区发展历史等[7]。
3.2学习共享空间
由于PBL教学模式重视互动学习，以及读者对信息寻求使用习惯的改变与使用量的增加，因此欧美大学的图书馆提出了新形态的信息服务模式――信息共享空间的概念，即以培育用户信息素养，促进其学习、交流、协作和研究为目标的创新服务模式，由实体层、虚拟层、支持层组成。其中实体层指实体空间、硬件设备和服务设施等，虚拟层指虚拟空间、信息资源、社会网络和网络软件设施等部分，支持层指专业人员的管理和技术服务。而学习共享空间的概念则源于信息共享空间的基本理念，是其概念内涵的重要构成部分。现有的理论研究与实践探索结果显示，信息共享空间和学习共享空间在服务功能上并无本质上的区别，只是学习共享空间在研究和实践领域中更具侧重性，更倾向于普通用户的交流学习[8]。欧美学者针对大学图书馆的学习空间指出了三个设计趋势：一是融入活泼、互动与社交的空间体验。二是以用户需求为导向的信息共享。三是与个人移动设备兼容的应用环境，读者不仅需要安静的阅读空间，更需要有声的讨论空间[9]。
医学院校的图书馆在空间改造中不应再以藏书为主要目的，而应以读者为中心来整合服务和设备，以服务读者的各类学习活动为目的进行规划。学习共享空间是将图书馆的许多服务集中在一处，如参考咨询、视听多媒体、在线数据库、数据查询等，并引用协同学习概念，有别于以往安静的图书馆自习环境，是一个鼓励学生开口讨论课业及报告的多元化的学习开放空间。因此，医学院校图书馆对学习共享空间的规划，应尽量将其安排在单独楼层或相对独立的空间，以避免对阅读、典藏空间的读者造成影响，分别满足需要安静的阅读空间和有声讨论空间的读者各自的使用需求。
我国的大学图书馆对学习共享空间的规划较晚，同时受限于空间与经费，因此多以原馆舍空间为基础进行改造。如：清华大学图书馆的学习共享空?g就是由其多功能电子阅览室改造而成的，学习共享空间设置有实物音像资料、IC咨询台、电子阅览区、音像视听区、大屏幕放映区、研讨小间等功能区，实现了互联网、计算机软硬件设施和实体信息资源的整合[10]。
参考文献：
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[9]Malcolm Brown，Phillip D.Long.Chapter9.Trends in Learning Space Design[EB/OL].[2016-10-15].http：//www.educause.edu/research-and-publications/books/learning-spaces/chapter-9-trends-learning-space-design.
[10] 王迪，司莉.“211工程”高校图书馆学习共享空间的调查分析[J].图书馆论坛，2014（1）：22-26.
（编校：徐黎娟）
推荐第10篇：《工程流体力学》课程引入PBL教学法探讨
《工程流体力学》课程引入PBL教学法探讨
【摘 要】针对工程流体力学传统教学方法不利于调动学生主观能动性的不足，引入PBL教学法进行教学改革，详细描述了《工程流体力学》课程PBL教学模式实施步骤，讨论了PBL教学法实施效果，最后分析了成功实施PBL教学法需要注意的问题。
【关键词】工程流体力学；问题学习法；教学模式
中图分类号： G642.3 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2017）32-0023-002
【Abstract】In Engineering Fluid Mechanics course， the traditional teaching method made it difficult to arouse the students’ initiative to study.To solve this problem， a teaching method based on PBL was presented.A detailed description of actualizing approaches based on PBL teaching method was demonstrated and the test result was discued.Finally， the key iues of PBL teaching method were emphasized.
【Key words】Engineering Fluid Mechanics； PBL； Teaching Mode
0 引言
工程流体力学课程作为能源与动力工程专业三大核心专业基础课程之一，其教学质量的好坏直接影响能动专业本科生后续专业课的学习，甚至影响学生毕业后从事本?Ｒ倒ぷ鞯氖と文芰Α８每纬叹哂懈拍畛橄蟆⒐?式繁多、推导复杂、应用型强等特点[1]，导致学生在学习时出现积极性不高、学习效率低、对课程产生恐惧心理等不良情况，必须对工程流体力学传统教学模式进行改革。本文分析了工程流体力学传统教学模式的不足，引入PBL教学模式进行改革，针对工程流体力学课程提出实施步骤，并对实施效果进行分析，讨论了应用PBL教学方法需要注意的问题。
1 工程流体力学传统教学方法存在的问题
结合工程流体力学课程特性，根据多年工程流体力学课程教学实践发现，采用传统教学方法存在以下三方面问题。
（1）传统教学方法导致学生被动接受知识，没有充分发挥学生积极性。传统教学方法中教师主讲，学生听课的模式，以学生熟悉掌握授课大纲内容为目标，教师倾力向学生灌输知识，学生被动地接受知识，没有充分调动学生的主观能动性和学习积极性，在教学过程中没有充分的思考和理解，只是简单地对课程知识点进行背诵，学生无法体会到工程流体力学课程魅力所在，也无法体会流体力学知识在生产实践中应用的美妙之处。
（2）传统教学方法不利于学生追根寻底精神的培养，阻碍了学生创新能力的培养[2]。采用传统教学方法，学生对很多流体力学概念主要通过对课本的记忆，或者是通过互联网搜索而得出，缺少了学生的思考、归纳和总结过程，也导致了整个课程的知识点是凌乱记忆的，存在只见树木不见森林的学习现象，无法构建系统的知识体系，学生无法将课程各章节之间的关系建立联系。
（3）传统教学方法导致课程实践教学环节效果不理想，不利于学生实践能力的培养。流体力学的研究方法主要有理论分析法、实验模拟法、数值仿真法和现场观测法，这几种方法相辅相成，相互验证。在工程流体力学课程中，很多结论和公式不是通过严密的理论推导而是基于系统的实验得出，传统“填鸭式”教学方式忽略实验背景知识的讲解、实验原理的探寻、理论与实践的结合，不仅让学生无法理解实验结论的意义以及对相关知识点进行应用推广，还让学生在实验教学时只是根据实验步骤操作实验，无法理解其深层次含义。
2 应用PBL教学方法实施步骤
针对传统教学方法存在的弊端，课程教学采用基于PBL教学法进行改革。PBL教学法是一种以问题为导向以学生为主体的教学方法，也是近年来教育工作者研究的热点[3-5]。该方法将学生置身于以问题为中心的全新情景中，通过小组合作的方法探寻问题的根源，利用课程知识点来分析和解决问题，达到掌握课程知识点的目的，经过这个过程，促进了学生分析问题和解决问题的能力，培养了学生自主学习、逻辑推理和团队协作能力。
采用基于PBL教学模式后，需要依据教学大纲内容对传统教学方法教学设计进行修改，规划基于PBL教学方法实施过程，从而提高教学质量。基于PBL教学方法的工程流体力学课程实施步骤如下：
（1）创建基于PBL模式的课堂讨论小组。以专业为单位进行分组，每组成员4-6人，为便于学生讨论和团队合作，学习可以自行组建团队，并推荐1名学生作为组长，组长接受教师分配的任务，负责组织本组组员进行讨论，协调组员对基于PBL模式所设置的问题进行讨论，记录讨论过程，对讨论结果进行归纳总结。
（2）根据课程知识点设置基于PBL模式问题。根据工程流体力学课程教学大纲要求，对课程按照章和小节进行划分，以每2个学时作为时间单元，针对流体力学课程需要掌握的知识点设计提问问题，在设计提问问题时需要考虑到问题的难度和广度等因素，使得学生能通过自身的努力达到目标，合理地调动学生学习积极性。
（3）通过查阅相关资料，小组内部交流解决问题。教师在每次授完课后布置基于PBL模式问题给学生，小组组长在课后组织本组组员进行分工合作，查阅流体力学相关教材、电子数据库等不同形式的参考资料，通过组员之间的深入交流和讨论，提出基于流体力学知识点的问题解决方案或者对问题给出合理解释，并记录整个讨论过程，总结讨论结论。
（4）小组对问题的解决进行汇报。每次上课前，教师检查学生对问题的解决情况，随机抽取1-2组的学生进行汇报，考查学生对知识点的理解情况。在学生汇报时，老师尽量做到每次请不同的学生来进行汇报，保证班上所有的同学都积极参与到问题的探讨，这样也便于教师对问题学生进行针对性的辅导，掌握整个班级的学情情况。
（5）教师点评与分析。通过学生的汇报，教师可以了解学生对知识点的掌握情况，对表现良好的学生给予肯定，同时也能了解到学生在相关知识点所涉及的前修课程知识和学生个性差异等情况，更加深入地了解班级学情情况，在接下来讲解相关知识点时可以做到有的放矢，更加突出讲课的重点和难点，学生也在有基础的情况下认真听课，在听课过程中发现自己对相关知识点思考的片面性、不够深入等问题，同时听课也是对课前小组讨论问题的再一次复习，取得了良好的教?W效果。
3 PBL教学方法实施效果
通过课后无记名问卷调查，调查内容主要包括是否有必要采取基于PBL教学模式、对课程印象最深刻的知识点、对课程最感兴趣的知识点、对教师讲授印象最深的知识点、对小组讨论印象最深的知识点等内容，学生将调查结果以书面形式提交给教师。调查结果发现，超过80%的学生认为PBL教学方法对学习有促进作用，值得提倡和推广，很多学生认为该教学方法提高了自主学习积极性，增加了同学之间的友谊，锻炼了知识点归纳和分析的能力，增加了学习成就感。
同时也对采用PBL教学方法的班级进行了纵向对比，在试题题型、分值分布一样且试题难度相当的期末考试中，采用了PBL教学方法的班级比往届平均分高出5-8分，特别是在选择题、填空题方面掌握程度明显偏高，说明PBL方法加深了学生对知识点的理解，提高了教学质量。
4 基于PBL教学方法讨论
通过采用PBL教学方法可以提高工程流体力学课程教学质量，锻炼学生学习自主性和分析问题解决问题的能力，培养团队协作精神，极大地提高学生的综合素质，为学生后续专业课程的学习奠定良好基础。然而，要成功采用PBL教学方法，教师还需要处理好以下三个方面问题。
（1）PBL教学方法要求教师具有更深厚的专业基础知识。在采用PBL教学模式后，教师不再是教学的主体，而变成学生是主体，学生在讨论时所提出的问题可能涉及面广、凌乱且发散的，这就要教师需要更深厚和宽广的专业知识，及时归纳和总结学生提出的相关问题，并将这些问题巧妙地与课程知识点进行结合，灵活地驾驭整个教学过程。
（2）设计PBL教学问题是关键。教师在设计PBL教学问题之前，要对学生先修知识掌握情况进行了解，要充分分析整个班级的学情情况，结合这些实际情况充分提炼课程知识点，形成难度适中又包括课程知识点的PBL教学问题。
（3）调动学生积极性是核心。学生作为PBL教学方法的主体，其参与程度直接影响教学效果，在课程实施过程中发现，讨论小组的组合和组长的选举对教学影响很大，一个优秀的组长和配合默契的组员可以顺利地完成所分配的问题和任务，反之，便会出现任务完成不及时、完成质量差、不能充分调动所有组员积极性等问题。
【参考文献】
[1]谢翠丽，倪玲英.《工程流体力学》本科课程引入CFD教学的探讨[J].力学与实践，2013，35（3）：91-93.
[2]庞?S佶，陈俊俊，陈义胜，等.关于工程流体力学教学过程中的几点思考[J].教育教学论坛，2015（45）：143-144.
[3]高志军，陶玉凤.基于项目的学习（PBL）模式在教学中的应用[J].电化教育研究，2009（12）：92-95.
[4]李立，杜洁敏.大学英语分科教学背景下学术英语PBL教学模式研究[J].外语教学，2014，35（5）：55-58.
[5]汪青.国内医学院校PBL教学模式的应用现状及问题剖析[J].复旦教育论坛，2010，18（5）：88-91.
第11篇：PBL教学法
PBL教学法与案例分析有一个很大的不同点是PBL是以问题为学习的起点，案例分析是教师先讲解教材，在学生掌握一定的知识前提下，然后做案例分析。
学生的主动学习
形成解决问题的技能和自主学习的能力
临床医学中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标
非结构的问题
非结构化决策问题是指那些决策过程复杂，其决策过程和决策方法没有固定的规律可以遵循，没有固定的决策规则和通用模型可依，决策者的主观行为(学识、经验、直觉、判断力、洞察力、个人偏好和决策风格等)对各阶段的决策效果有相当影响。往往是决策者根据掌握的情况和数据临时做出决定。
在教学和医生的双重任务下，教师的责任慢慢不能完全只对学生负责，更多的还有对病人。PBL的其中一个特点就是可以不必要像传统式教学一样把大部分精力放在教学上。同时老师依然可以有点拨答疑的活的资料库的作用。不会浪费老师的经验资料。
PBL是以问题为基础的学习。PBL医学教育与传统的医学教育模式即以授课为基础的学习(Lecture-Based Learning，LBL)有很大的差异。PBL于20世纪60年代中后期产生于加拿大麦克马斯特大学医学院，80年代后期在北美获得了较快的发展。至 1991年，美国70%的医学院已不同程度地采用PBL模式教学。自90年代后，欧洲部分医学院也开始进行PBL课程的试验。香港大学医学院于1997年 开始进行PBL教学，目前PBL教学已占该校全部医学教育的60%，而美国哈佛大学医学院已全部应用PBL教学取代LBL教学。
教师课前提出问题——学生查找资料——分组讨论——教师（记录）总结
弊端，资料来源途径要事先商议，节约时间
首先，它为学生们营造了一个轻松、主动的学习氛围，使其能够自主地、积极地畅所欲言，充分表达自己的观点，同时也可以十分容易地获得来自其他 同学和老师的信息；其次，可使有关课程的问题尽可能多地当场暴露，在讨论中可以加深对正确理论的理解，还可以不断发现新问题，解答新问题，使学习过程缩 短，印象更加深刻； 第三，它不仅对理论学习大有益处，还可锻炼学生们多方面的能力，如文献检索、查阅资料的能力，归纳总结、综合理解的能力，逻辑推理、口头表达的能力，主导 学习、终身学习的能力等，这些将对今后开展临床工作打下良好基础。
由于中国的学生长期接受“填鸭式”教育，对传统教育模式形成一定依赖性，缺乏主动发现问题，解决问题的积极性和能力，部分学生只满足于获取好的“分数”， 所以对PBL教学改革形式会觉得太“花费”时间，这也是一种依赖于以往教学理念和学习方法的表现，因此，学生也应从自身出发，完成角色转换，从被动的学习者转变为学习的主人。
第12篇：冠心病PBL
第1幕（1.5学时）
于洪，男性，48岁，公务员。以乏力、胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等症状来海南医学院附属医院急诊室就诊。主诉阵发性胸骨后疼痛，晕厥，阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。
患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，休息后约3～5分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。10天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐，无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。
既往史高血压病史8年，血压最高达145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停用降压药物，血压维持在130/80mmHg左右。“腔隙性脑梗塞”病史8个月。“甲状腺功能减退症”病史8个月（具体治疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。 【学习目标】 I.基础医学部分
1、冠状动脉解剖，左右冠状动脉的主要分支及供血范围；
形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。左右冠状动脉是升主动脉的第一对分支。左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行3～5mm后，立即分为前室间支和旋支。前室间支沿前室间沟下行，绕过心尖切迹至心的膈面与右冠状动脉的后室间支相吻合
左冠状动脉沿途发出：
(1) 动脉圆锥支，分布至动脉圆锥；
(2) 外侧支，分布于左室前壁大部及前室间沟附近的右室前壁；
(3) 室间隔支，分布于室间隔前2/3。旋支沿冠状沟左行，绕过心钝缘时发出粗大的左缘支分布于左室外侧缘；至心后面时发出较小的分支分布至左房与左室。右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支，即后室间支。
右冠状动脉沿途发出：
(1) 动脉圆锥支，分布于动脉圆锥，与左冠状动脉的同名支吻合。
(2) 右缘支，此支较粗大，沿心下缘左行趋向心尖；
(3) 窦房结支，在起点附近由主干分出(占60.9%，其余39.1%起自左冠状动脉)；
(4) 房室结支，起自右冠状动脉，行向深面至房室结。
(5) 后室间支，为右冠状动脉的终支，与左冠状动脉的前室间支相吻合，沿途分支至左、右心室后壁、及分室间隔支至室间隔后1/3。 供血：
1、右房、右室：由右冠状动脉供血。
2、左室：其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范围包括左室下壁(膈面)、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。
3、室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3?由后降支供血
4、传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血
2、心的神经支配，牵涉痛原理；
牵涉痛是疼痛的一种类型，表现为病人感到身体体表某处有明显痛感，而该处并无实际损伤。这是由于有病变的内脏的神经纤维与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段，来自内脏的传入神经纤维除经脊髓上达大脑皮质，反应内脏疼痛外，还会影响同一脊髓段的体表神经纤维，传导和扩散到相应的体表部位，而引起疼痛。
4、动脉解剖结构、动脉粥样硬化的机制；
动脉粥样硬化的发病机制复杂，有多种学说。损伤反应学说综合各家学说的内容．并结合其危险因素，较详细地说明了动脉粥样硬化斑块的形成。损伤反应学说认为各种因素对动脉内皮的损伤，导致动脉壁的慢性炎症反应，逐渐形成粥样斑块。此学说的主要观点是：①动脉内皮的慢性损伤，常常是细微的，但它导致内皮通透性增加和内皮细胞功能异常；②进入动脉壁的脂蛋白主要是富含胆固醇的LDL(低密度脂蛋白胆固醇)或其修饰型，以及VLDL(极地密度脂蛋白)；③内皮损伤部位的细胞相互作用，这些细胞包括内皮细胞、单核一巨噬细胞、T淋巴细胞和平滑肌细胞；④平滑肌细胞在内膜大量增生并产生细胞外基质。
5、冠状动脉粥样硬化病理学分型；
冠状动脉粥样硬化性心脏病临床分型包括：无症状性心肌缺血型，心绞痛型，心肌梗死型，缺血性心肌病型，猝死型。
1、无症状性心肌缺血型：亦称隐匿型冠心病，患者无症状，但心电图负荷或动态检查有ST段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血的心电图改变；病理学检查心肌可无明显组织形态改变。
2、心绞痛型：为一过性心肌供血不足引起，有发作性胸骨后疼痛。病理学检查心肌无明显组织形态改变或有纤维化改变。
3、心肌梗死型：症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。
4、缺血性心肌病型：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。临床表现与原发性扩张型心肌病类似。
5、猝死型：因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。
II.临床医学部分
1、心绞痛、心肌梗死的概念及基本病因；
心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。
病因： 产生疼痛的直接因素，可能是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸，丙酮酸，磷酸等酸性物质;或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内植物神经的传入纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉，这种痛觉反映在与植物神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，即胸骨后及两臂的前两侧与小指，尤其是在左侧，而多不在心脏解剖位置处，有人认为，在缺血区内富有神经供应的冠状血管的异常牵拉或收缩，可以直接产生疼痛冲动。
对心脏予以机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血与缺氧则引起疼痛，当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌的代谢的需要，引起心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧时，即产生心绞痛。
心肌氧耗的多少由心肌张力，心肌收缩强度和心率所决定，故常用“心率×收缩压”(即二重乘积)作为估计心肌氧耗的指标，心肌能量的产生要求大量的氧供，心肌细胞摄取血液氧含量的65%～75%，而身体其他组织则仅摄取10%～25%，因此心肌平时对血液中氧的吸收已接近于最大量，氧供再需增加时已难从血液中更多地摄取氧，只能依靠增加冠状动脉的血流量来提供，在正常情况下，冠状循环有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化;在剧烈体力活动时，冠状动脉适当地扩张，血流量可增加到休息时的6～7倍，缺氧时，冠状动脉也扩张，也使血流量增加4～5倍，动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，且对心肌的供血量相对地比较固定，心肌的血液供给如减低到尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状，一旦心脏负荷突然增加，如劳累，激动，左心衰竭等，使心肌张力增加(心腔容积增加，心室舒张末期压力增高)，心肌收缩力增加(收缩压增高，心室压力曲线最大压力随时间变化率增加)和心率增快等而致心肌氧耗量增加时，心肌对血液的需求增加;或当冠状动脉发生痉挛(如吸烟过度或神经体液调节障碍)时，冠状动脉血流量进一步减少;或在突然发生循环血流量减少的情况下(如休克，极度心动过速等);心肌血液供求之间的矛盾加深，心肌血液供给不足，遂引起心绞痛，严重贫血的病人，在心肌供血量虽未减少的情况下，可由于红细胞减少血液携氧量不足而引起心绞痛。
心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。
病因：冠状动脉粥样硬化病变的基础上并发粥样斑块破裂，出血，血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其它冠状动脉间侧支循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重持久缺血，1小时以上即致心肌坏死，在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降（出血，休克或严重的心律失常），或左心室负荷剧增（重度体力活动，情绪过分激动，血压剧升或用力大便）时，也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死，饱餐（特别是进食多量脂肪时）后血脂增高，血液粘稠度增高，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成；睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死，心肌梗塞既可发生于频发心绞痛的病人，也可发生在原来并无症状者中。
主要出现左心室受累的血流动力改变，心脏收缩力减弱，顺应性降低，心搏量和心排血量立即下降（常降至原来的60%～80%，有休克者可降至30%～50%）；动脉血压迅速降低，数小时后才逐渐回升；心率增快，可出现心律失常；左心室喷血分数减低，舒张末期压增高，舒张期和收缩期容量增高，喷血高峰和平均喷血率降低，其压力曲线最大压力随时间变化率（dp/dt）减低；周围动脉阻力开始时无改变，以后数小时由于小动脉收缩而增加，然后又恢复或减低；静脉血氧含量明显降低，动，静脉血氧差增大；心脏收缩出现动作失调，可为局部无动作（部分心肌不参与收缩），动作减弱（部分心肌虽然参与收缩但无力），矛盾动作（收缩期部分心肌向外膨出）和不同步（收缩程序失调）。
心脏在损失了大块有收缩力的心肌并发生收缩动作失调之后，较为正常的其他心肌必需代偿地增加收缩强度以维持循环，心脏进行重构（remodeling），但当时发生的心肌严重缺血使心室作功减低；低血压又使冠脉灌流减少，酸中毒，全身缺氧和心律失常又进一步影响心室功能；以致心肌不能代偿，心脏扩大，甚至出现心力衰竭，先发生左心衰竭然后右心衰竭，但右心室心肌梗塞时，可首先出现右心衰竭，左心室代偿性扩张或二尖瓣乳头肌梗塞可致乳头肌功能失调，引起二尖瓣关闭不全，后者又可加重心力衰竭。
发生于急性心肌梗塞的心力衰竭称为泵衰竭，根据Killip的分组，第Ⅰ级泵衰竭是左心衰竭代偿阶段，第Ⅱ级为左心衰竭，第Ⅲ级为肺水肿，第Ⅳ级为心原性休克；肺水肿和心原性休克可以同时出现，是泵衰竭的最严重阶段。
2、急性心肌梗死的发病机制；
冠状动脉粥样硬化病变的基础上并发粥样斑块破裂，出血，血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其它冠状动脉间侧支循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重持久缺血，1小时以上即致心肌坏死，在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降（出血，休克或严重的心律失常），或左心室负荷剧增（重度体力活动，情绪过分激动，血压剧升或用力大便）时，也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死，饱餐（特别是进食多量脂肪时）后血脂增高，血液粘稠度增高，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成；睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死，心肌梗塞既可发生于频发心绞痛的病人，也可发生在原来并无症状者中。
主要出现左心室受累的血流动力改变，心脏收缩力减弱，顺应性降低，心搏量和心排血量立即下降（常降至原来的60%～80%，有休克者可降至30%～50%）；动脉血压迅速降低，数小时后才逐渐回升；心率增快，可出现心律失常；左心室喷血分数减低，舒张末期压增高，舒张期和收缩期容量增高，喷血高峰和平均喷血率降低，其压力曲线最大压力随时间变化率（dp/dt）减低；周围动脉阻力开始时无改变，以后数小时由于小动脉收缩而增加，然后又恢复或减低；静脉血氧含量明显降低，动，静脉血氧差增大；心脏收缩出现动作失调，可为局部无动作（部分心肌不参与收缩），动作减弱（部分心肌虽然参与收缩但无力），矛盾动作（收缩期部分心肌向外膨出）和不同步（收缩程序失调）。
心脏在损失了大块有收缩力的心肌并发生收缩动作失调之后，较为正常的其他心肌必需代偿地增加收缩强度以维持循环，心脏进行重构（remodeling），但当时发生的心肌严重缺血使心室作功减低；低血压又使冠脉灌流减少，酸中毒，全身缺氧和心律失常又进一步影响心室功能；以致心肌不能代偿，心脏扩大，甚至出现心力衰竭，先发生左心衰竭然后右心衰竭，但右心室心肌梗塞时，可首先出现右心衰竭，左心室代偿性扩张或二尖瓣乳头肌梗塞可致乳头肌功能失调，引起二尖瓣关闭不全，后者又可加重心力衰竭。
发生于急性心肌梗塞的心力衰竭称为泵衰竭，根据Killip的分组，第Ⅰ级泵衰竭是左心衰竭代偿阶段，第Ⅱ级为左心衰竭，第Ⅲ级为肺水肿，第Ⅳ级为心原性休克；肺水肿和心原性休克可以同时出现，是泵衰竭的最严重阶段。
3、心肌心绞痛的典型临床表现：（1）症状；（2）体征
心绞痛其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性，多数病人在40岁以上，劳累、情绪激动，饱食、受寒、阴雨天气，急性循环衰竭等为常见的诱因。
体征：典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性，闷胀性或窄息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩，左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使病人立即停止活动，重者还出汗，疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟;休息或含有硝酸甘油片，在1～2分钟内(很少超过5分钟)消失，常在体力劳累，情绪激动(发怒，焦急，过度兴奋)，受寒，饱食，吸烟时发生贫血，心动过速或休克亦可诱发，不典型的心绞痛，疼痛可位于胸骨下段，左心前区或上腹部，放射至颈，下颌，左肩胛部或右前胸，疼痛可很快或仅有左前胸不适发闷感。 【讨论问题提示】
中年，胸骨后痛几分钟缓解，心绞痛，伴高血压 [请列出讨论问题]：
参考资料：系统解剖学（心）、组织学（动脉组织结构）、病理学（动脉粥样硬化）、诊断学（心电图）、内科学（心血管疾病）、药理学）（扩血管药物）等，有关专业论文（生物医学全文数字库）。
第2幕（1.5学时）
正在体检中，患者又突发剧烈胸痛并晕厥，血压下降（60／30mmH）。接诊医生当即给患者舌下含硝酸甘油片，并送重症监护室（ＩＣＵ）进行抢救。抢救并进行心电监护及血液化验。结果是：心电图可见V1～V4导联呈QS波，ST段弓背向上抬高约0.1～0.2mv，T波倒置。WBC12.5Ｘ109,中性细胞80%，Hb12g/dl,BPC15Ｘ109，入院后5小时心肌酶谱CK-ＭＢ349u/L，肌钙蛋白T（TNT-T）1.24ng/mL。
患者在ＩＣＵ抢救3天，血压恢复正常，胸痛缓解，转入内科病房继续诊治。医生建议患者进行彻底检查，并做冠状动脉支架手术。
【学习目标】 I.基础医学部分
1、正常心电图各波及时段代表的意义；
（1)P波：是由心房激动所产生，代表左右心房除极时的电位变化。
（2)P-R间期：为心房开始除极到心室开始除极的时间，反映电活动从心房到心室的传导时间。
（3)QRS波群：是由心室激动所产生，代表全部心室肌除极时的电位变化和时间。 （4)S-T段：为心室除极刚结束到复极前的一段无明显电位变化的短暂时间。
（5)T波：代表心室复极时的电位变化和时间。医学全在线搜集整理
（6)Q-T间期：为心室从激动开始到复极结束的整个心电活动时间。代表心室除极、复极的总时间。
II.临床医学部分
1、相关的实验室和其他检查：心电图、心肌酶等；
2、心绞痛的现场急救。
1．立即就地卧位休息，停止活动。心绞痛发作时不宜平躺，平躺时下肢血流回心血量增多，心脏负担加重，而使心绞痛加剧。患者宜半卧位休息。 2．很快吸氧气，剧痛者可用杜冷丁50～100毫克肌肉注射。
3．将硝酸甘油1—2片(0．3—0．6毫克)放舌下含化，2～3分钟见效，能维持30分钟左右。或含服消心痛(硝酸异山梨醇酯)1～2片(5一10毫克)2～3分钟见效，维持3—4小时。或将亚硝酸异戊酯(0．2毫升)裹在手巾内挤碎，立即捂鼻部让病人吸入挥发的气体，约10～15秒见效。
4．含服速效救心丸lO一15粒，很快见效。在临床中医生发现，不少患者在发作心绞痛之初往往没有采取正确的自救措施，有的只是服用了速效救心丸而没有及时服用硝酸甘油，导致心肌梗塞的发生。对于冠心病患者，一旦发生心慌、胸闷等症状，除拨打120急救电话外，应立即舌下含服硝酸甘油。速效救心丸有芳香开窍、理气止痛的功效。从缓解疼痛的角度来看，速效救心丸作为应急使用，在胸痛时偶尔吃一下，可以缓解疼痛。但对冠心病患者来说，硝酸甘油是目前治疗心绞痛发作的首选药物，心绞痛发作时立即舌下含药，可最大限度地消除心肌梗塞的危险。冠心病患者应把药物放在随手可以取到的地方，药瓶的瓶盖要易于拧开。因硝酸甘油片容易变质失效，故应存放于金属小盒子内，定期检查，已过半年保质期则不宜使用。服药时最好取坐位或卧位，不要直立，防止发生低血
3、心肌缺血、缺氧时的代谢与生化改变。
(1)心肌的缺血、缺氧代谢使心肌无法进行正常的有氧代谢，使心肌细胞由高能磷酸键减少，导致依赖能源活动的心肌收缩的膜内外离子平衡发生障碍；使细胞内、外乳酸及其代谢产物含量增加，导致细胞酸中毒；使细胞内ATP的产生明显减少。从而降低心肌收缩力。
(2)心肌细胞离子运转的改变使心肌收缩功能发生障碍；并导致电生理活动的异常，，使心室壁变得比较僵硬，诚低了左室顺应性，增加充盈时的阻力。 (3)电生理的改变使细胞在静止期处于低极化(或部分除极化)状态，在激动时又不能完全除极，产生损伤电流，在体表心电图上表现为sT段的偏移。严重心肌缺血损伤，心肌丧失除极及复极能力，成为“电静止”区域，出现暂时性Q波伴缺血性ST段与T段改变。 Ⅲ.医学人文部分
1、冠心病目前在我国人口中的发病率，降低冠心病的危险因素，减少冠心病的发病率公民教育问题。
1．高血压；2．吸烟；3．血脂代谢异常，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低；4．糖尿病；5．年龄，本病多见于老年人；6．本病男性多见，女性在绝经期后患病明显增多
2、对于大面积急性心肌梗病人，与家属沟通的策略。
3、血管支架手术的医疗费用问题 单是介入的话一般3甲医院是6000~8000不等。扩张+放支架的话就要看用的什么支架了，进口的还是国产的。进口的贵，一般至少是
2、3万，国产的便宜些，也要1万多。【讨论问题提示】
硝酸甘油片、血压下降、QS波及ST段弓背向上、酶学检查、血管支架 请列出讨论问题：
参考资料：影像诊断学（冠状血管影像学检查及介入治疗）、营养卫生、社会医学等。有关专业论文（生物医学全文数字库）
第13篇：肾病综合征PBL
PBL简单介绍
PBL是一套设计学习情境的完整方法；(Problem-Based Learning，简称PBL，也称作问题式学习)，最早起源于20世纪50年代的医学教育。
以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），是基于现实世界的以学生为中心的教育方式。
定义
小儿原发性肾病综合征（NS）是一种常见的儿科肾脏疾病，是由于多种病因造成肾小球基底膜通透性增高，大量蛋白从尿中丢失的临床综合征。发病年龄以学龄前儿童多见，3-5岁为高发年龄。原发性肾病综合征又分为单纯性肾病和肾炎性肾病。
单纯性肾病
发病年龄多为2-7岁，一般起病隐匿，常无明显诱因。水肿最常见，开始见于眼睑，以后逐渐遍及全身，呈凹陷性。患儿常有面色苍白，疲倦，厌食等症状。
肾炎性肾病
发病年龄常在学龄期。除具备肾病四大特征以外，尚有明显的持续性或发作性血尿，高血压，氮质血症及补体低下四项中的一项或多项。
临床表现
水肿是最常见的临床表现。常最早为家长所发现。始自眼睑、颜面，渐及四肢全身。水肿为可凹性，尚可出现浆膜腔积液如胸水、腹水，男孩常有显著阴囊水肿。体重可增30%～50%。严重水肿患儿于大腿和上臂内侧及腹壁皮肤可见皮肤白纹或紫纹。水肿严重程度通常与预后无关。水肿的同时常有尿量减少。（本案例中患儿眼睑稍肿，双下肢稍有凹陷性水肿。）
除水肿外，患儿可因长期蛋白质丢失出现蛋白质营养不良，表现为面色苍白、皮肤干燥、毛发干枯萎黄、指趾甲出现白色横纹、耳壳及鼻软骨薄弱。患儿精神萎靡、倦怠无力、食欲减退，有时腹泻，可能与肠黏膜水肿和或伴感染有关。病期久或反复发作，发育落后。肾炎性患儿可有血压增高和血尿。
检查
1.尿常规
⑴常规检查：尿蛋白定性多在﹢﹢﹢，约15%有短暂显微镜下血尿，大多可见透明管型、颗粒管型和卵圆脂肪小体。
⑵蛋白定量：24小时尿蛋白定量检查﹥50mg/(kg.d)为肾病范围的蛋白尿。尿蛋白/尿肌酐（mg/mg），正常儿童上限为0.2，肾病时常达≥3.0。（此案例中患儿是﹢﹢﹢尿蛋白为2.0—4.0g/L：尿蛋白/尿肌酐为15；红细胞（镜检）2~4/HP）
2.血浆蛋白
血浆总蛋白低于正常，白蛋白下降更明显，常
2、β-球蛋白和纤维蛋白原增高，γ-球蛋白下降。IgG和IgA水平降低，IgE和IgM有时升高。血沉增快。（此患儿总蛋白32.5 g/L；白蛋白14.4g/L）
3.血清胆固醇
多明显增高，其他脂类如三酸甘油脂、磷脂等也可增高。由于脂类增高血清可呈乳白色。
4.系统性疾病的血清学检查 对新诊断的肾病患者需检测抗核抗体（ANA）、抗-dsDNA抗体、Smith抗体等。对具有血尿、补体减少并有临床表现的患者尤其重要。（此案例中患儿均阴性）
总结：诊断肾病综合征主要根据临床表现，凡有大量蛋白尿（24h尿蛋白定量>0.1g/kg，或>3.5g/kg）、高度水肿、高胆固醇血症（>5.7mmol/L，>220mg%）、低白蛋白血症均可诊为肾病综合征。此外，对原发病的分析有助治疗。其中大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断的必备条件。
病理生理
研究疾病发生的原因和条件，研究整个疾病过程中的患病机体的机能、代谢的动态变化及其发生机理
大量蛋白尿是原发性肾病综合征最根本的病理生理变化，而低蛋白血症，水肿，高脂血症均是蛋白尿的结果。 免疫功能紊乱可使肾小球基膜通透性增高，血浆蛋白大量滤出，超过肾小管的吸收能力，蛋白随尿排出而出现大量蛋白尿；因血浆蛋白丢失而导致低蛋白血症；血浆胶体渗透压（维持血管内，外水的平衡和维持正常的血浆容量）下降，出现水肿；低蛋白血症促使肝合成脂蛋白增多，出现血脂（尤其胆固醇）增高。这就是肾病综合征的三高一低（高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症和低蛋白血症）。
并发症
1．感染：是本病最常见的并发症。肾病患儿由于免疫功能低下以及长期使用肾上腺皮质激素，免疫抑制剂治疗，容易患各种感染，以上呼吸道感染最常见，占50%以上，其次为皮肤感染，泌尿道感染及原发性腹膜炎等。
2．电解质紊乱：常见的电解质紊乱有低钠血症，低钾血症和低钙血症。患儿可由于长期使用利尿剂，肾上腺皮质激素以及不恰当长期忌盐等致低钠血症，低钾血症。此外钙在血液中与清蛋白结合，可随清蛋白由尿中丢失，维生素D（具抗佝偻病作用，又称抗佝偻病维生素）水平减低等导致低钙血症。临床表现为厌食，乏力，手足抽搐等表现。
3．血栓形成：患儿处于高凝状态，易形成各种动，静脉血栓，以肾静脉血栓最常见。若患儿出现突发腰痛或腹痛，肉眼血尿或少尿，无尿，甚至发生急性肾衰竭；不明原因的咳嗽，胸痛，咯血或呼吸困难而肺部无阳性体征时要警惕肺栓塞。下肢疼痛伴足背动脉搏动消失应考虑下肢动脉血栓的可能。
4．急性肾衰竭：5%的患儿在起病或复发时可并发急性肾衰竭。 5．生长延迟：肾病患儿的生长延迟多见于频繁复发和接受长期大剂量糖皮质激素治疗的病例。
护理诊断
1.体液过多：与低蛋白血症导致的水钠潴留有关
2.营养失调：低于机体需要量 与大量的蛋白质从尿中丢失有关 3.有感染的危险：与免疫力低下，激素的应用有关。
4.有皮肤完整性受损的危险：与高度水肿致局部血液循环不良有关 5.潜在并发症：药物副作用，血栓，电解质紊乱等
预期目标
1.患儿水肿减轻或消退
2.患儿进食量达到适合其年龄的需要量 3.患儿不出现感染或发生时能及时发现，处理 4.患儿皮肤保持完好，无损伤
5.患儿住院期间无并发症的发生，或发生时得到及时处理
护理措施
（一）一般护理
1.预防感染：肾病综合征患儿应与感染性疾病患儿分室居住；病房每日通风换气，温度适宜；每日紫外线照射2次，减少探视，避免交叉感染 2.皮肤护理：
① 应注意保持皮肤清洁，及时更换内衣，应勤剪指甲，以免抓伤皮肤。保持床铺清洁，整齐，被褥松软，经常翻身；腋窝及腹股沟每日擦洗1-2次，并保持干燥，预防感染。
② 臀部及四肢水肿严重时，受压部位可垫气垫床或棉圈，阴囊水肿时用棉垫或吊带托起。
③ 严重水肿时应尽量避免肌肉注射药物，以防药液外渗，导致注射部位皮肤潮湿或糜烂，引发感染及深部脓肿。肌内及静脉注射时，要严格无菌操作，应在注射前首先要选好血管,用双手拇指按压局部水肿组织,并驱赶血管周围的渗出液,使血管暴露明显后,再进行注射,注射后用无菌干棉球按压至不渗液。
（二）对症护理
1.休息：水肿显著或大量蛋白尿，或严重高血压者需卧床休息，卧床时要注意经常更换体位，以防止静脉血栓形成。胸腔积液，腹水严重致呼吸困难，可采取半卧位，缓解呼吸困难。无高度水肿及感染的患儿无需卧床休息，但要注意避免过度劳累。 2.饮食护理
① 一般患儿不需特别限制饮食，有明显水肿或严重高血压时应短期限制水钠的摄入，病情缓解不必继续限盐，过分限盐易造成低钠血症及食欲低下。 ② 大量蛋白尿期间，蛋白质每日摄入量不宜过多，宜给优质蛋白，以控制在每天2.0g/kg为宜；为减轻高脂血症应少食动物性脂肪，多食植物性脂肪，同时增加富含可溶性纤维的食物如燕麦及豆类等。 ③ 患儿长期应用糖皮质激素治疗易引起骨质疏松，每日应给予适量维生素D及钙剂。
④ 肾活检穿刺术前术后护理要点，目的，怎么做好BP检测 目的：明确疾病的病因病理，进一步确诊患者所患的具体病种，是肾脏疾病诊断、指导治疗和预后判断的一种重要手段，从而以免盲目使用激素引起副作用 术前护理要点：
1．术前维生素K1 10mg肌注 2．术前一天做好右肾区皮肤清洁工作 3．肾穿当日做好静脉留置针注射 术前准备：
1．向患儿家属解释肾活检术，缓解其恐惧心理，以取得配合 2．指导患儿家长让患儿练习憋气（肾穿刺时需短暂憋气）及卧床进食，排尿，排便。
3．术前排空膀胱，开塞露通便，静脉开放，并静脉注射血凝敏针（用于需减少流血或止血） 术后护理要点：
1．术后24小时严禁屈膝，卧床休息72小时，减少躯体的移动，避免引起伤口出血 2．嘱患儿多饮水，留取常规尿标本3次送检 3．加强生活护理
4．观察敷料有无渗血，密切观察患儿生命体征，血压，询问有无不适主诉，发现异常及时处理
5．每半小时测血压、脉搏一次，4小时后血压平稳可停止测量。若病人血压波动大或偏低应测至平稳，并给予对症处理。
并发症的护理
① 血尿：绝对卧床外，嘱患儿大量饮水，观察每次尿颜色的变化。血尿明显者，应延长卧床时间，并及时静脉输入止血药，必要时输血。
② 肾周围血肿：术后B超检查发现肾周围血肿的病人应延长卧床时间。
③ 腰痛及腰部不适：多数病人服用一般止痛药可减轻疼痛，但合并有肾周围血肿的病人腰痛剧烈，可给予麻醉性止痛药止痛。 ④ 腰痛，腹胀：由于生活习惯的改变加之腹带的压迫，使病人大量饮水或可出现腹胀，一般无需特殊处理，对腹胀，腹痛明显者可给予乳酶生及解痉药等以缓解症状。
⑤ 发热：伴有肾周围血肿的病人，由于血肿的吸收，可有中等度发热，应按发热病人护理，并给予适当的药物处理。
用药治疗原则 1．对症治疗：利尿，预防感染 2．应用糖皮质激素，最常用泼尼松
3.部分加用免疫抑制剂，常用氮芥或者环磷酰胺等 4.酌情给予抗凝药，如潘生丁，肝素等 5.中药治疗
用药观察以及指导
糖皮质激素（能诱导蛋白悄消失的有效药物，并作为肾病治疗的首选） 观察：
治疗期间注意评估水肿改善，尿蛋白转阴情况，每日记录24h液体出入量并测量体重1次；有腹水者需每日测腹围1次，以观察腹水消长情况。同时观察副作用，如库欣综合征（主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖），消化道溃疡，骨质疏松及诱发感染等，警惕突然停药易发生糖皮质危象。 关于副作用与家长的沟通：
向家长强调激素治疗的重要性，说明由药物引起的体态改变在停药后可自行恢复，使其主动配合并按时按量服药，以防擅自停药或不连续服药造成复发。告知家长一些成功的病例，给予他们信心。副作用发生时，会尽快给予处理。
利尿剂（当水肿较重或伴有腹腔积液及影响心肺功能时给予） 观察：尿量和血压，定期查血钾，血钠，以防大量利尿加重血容量不足，导致低血容量休克，静脉血栓及电解质紊乱的发生。
肾病综合征水肿的原因的低蛋白血症。低分子右旋糖酐的分子量与人血浆白蛋白相仿，可以临时起到胶体渗透压（维持着血管内外的水平衡)的作用，将组织间隙的水吸收回血管里，再经由利尿剂的作用排出体外。
免疫抑制剂（主要用于肾病频繁复发或病情反复者，激素依赖，激素耐药或激素治疗中出现严重副作用者）
副作用：脱发，骨髓抑制，肝功能损伤，胃肠道反应以及出血性膀胱炎，性腺损害等。
指导：告知家属一些成功的病例给予信心，使用时小尽量，短疗程，间断用药及避免青春期用药，用药期间应多饮水和定期复查血小板和白细胞。
抗凝和溶栓疗法（能改善肾病的高凝状态） 观察：用药过程中需监测凝血时间及凝血酶原时间
护理评价
1．患儿水肿是否消退
2．进食量是否达到适合其年龄的需要量 3．是否出现感染；有无药物副作用 4．患儿及家长是否掌握休息，饮食的方法
健康教育
1.环境：环境安静，空气通畅新鲜。减少外出，特别是人多嘈杂的地方，积极预防上呼吸道感染
2.休息：向患儿及家长强调休息的重要性，逐渐增强体质，注意劳逸结合。活动时注意安全，避免奔跑以防摔伤，骨折。
3.饮食：清淡易消化饮食。水肿期限制钠盐摄入，蛋白尿期低蛋白饮食，可选用优质蛋白，如鸡蛋，乳类，瘦肉，鱼等，忌用豆类及其制品。症状消退可恢复正常饮食，保证生长发育需要。
4.用药：连续用药不间断，注意药物副作用。禁用肾毒性药物。 5.须在病情完全缓解且停用激素3个月后才进行预防接种。 6.自我检测：指导患儿及家长观察体温，血压，尿量，尿色，水肿等。 7.按时随访：定期尿液常规检查。
总结
通过pbl，在这样的学习机会下，大家都主动地搜集资料，积极投入其中。在查阅资料，翻阅书本以及和同学讨论的过程中，除了增加了我们的交流机会，让原本也许还并不怎么熟悉的我们开始熟络，同时还让我们捡起了一些遗落遗忘的知识点，这样主动学习的机会让我们对肾病综合征有了更深的记忆。整个学习过程中，首先我们是知道了肾病综合征的定义，分型，最常见的临床表现是水肿，而大量蛋白尿和低蛋白血症是诊断的必备条件，同样大量蛋白尿是原发性肾病综合征最根本的病理生理变化。以及肾病综合征的三高一低：高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症和低蛋白血症。关于本病的并发症也有所了解，患儿由于免疫功能低下以及长期使用肾上腺皮质激素，免疫抑制剂治疗，会产生最常见的并发症是感染。而通过病例我们列出P：（problem）病人的健康问题，I：（intervention）针对健康问题采取的护理措施，O：（outcome）护理效果。了解肾活检穿刺术前术后护理要点，目的，怎么做好BP检测以及并发症的护理。对本病的一个用药治疗原则，观察指导，和家长应该如何沟通。最后是对肾病综合征的健康教育有了基本的了解。
第14篇：PBL教学法
一、PBL的定义
基于问题的学习(Ｐｒｏｂｌｅｍ -ＢａｓｅｄＬｅａｒｎｉｎｇ,简称PBL，也称作问题式学习)，最早起源于20世纪50年代的医学教育，先后在60多所医科学校中推广、修正。现在，更多的院校采用这种方法进行教学或教学改革，包括教育学院、商学 院、工程学院等以及一些高级中学。1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。 基于问题的学习是以信息加工心理学和认知心理学为基础的，属于建构主义学习理论的范畴，是建构主义教学改革设想当中的“一条被广泛采用的核心思路”。此方 法与传统以学科为基础的教学法有很大的不同，强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中强调的以教师讲授为主，比如将学习与更大的任务或问题挂钩；使学习者投入于问题中；设计真实性任务；鼓励自主探究；激发和支持学习者的高水平思维；鼓励争论；鼓励对学习内容和过程的反思等。与“做中学”及发现学习相 比，PBL有一些新的特点，比如强调以问题解决问题中心、多种学习途径相整合，强调社会性交流合作的作用，强调支持与引导等。
PBL旨在使学习者建构起宽厚而灵活的知识基础；发展有效的问题解决技能；发展自主学习和终生学习的技能；成为有效的合作者；并培养学习的内部动机。作为一种广义的方 法，它先后在60多所医科学校中推广、修正。从南伊利诺州大学医学院医学教育系关于PBL的网站上来看，PBL是基于现实世界的问题的以学生为中心的教育 方式。它强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的合作来解决真正的问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主 学习的能力。
二、PBL的基本要素有以下十个方面：
1、学生必须要有对他们自己学习的责任性；
2、PBL中的问题情景必须是结构不良的、能够自由探索的；
3、学习应该是广泛的学科或主题中的整合；
4、协作是必要的；
5、在自主学习中学生所学到的必须能够用来分析和解决问题；
6、对于带着问题从工作中所获得的知识的终端分析和对于所学到的概念和原则的讨论是必要的；
7、在每一个问题完成和每个课程单元结束时要进行自我评价和小组评价；
8、PBL中所进行的活动必须是现实世界中那些有一定价值的；
9、学生的考试必须依据PBL的目标去测量学生的进步；
10、PBL必须符合学科教学法的规律。
三、PBL的特点
1、PBL 是一种以学习者为中心的教学方式
在PBL中学习者是问题的解决者和意义的建构者，必须赋予他们对于自己学习和教育的责任和培养他们独立自主的精神。教师在PBL中责任是提供学习材料，引导学生进行学习，监控整个学习过程使计划顺利地进行。
2、PBL 是基于真实情景的问题
在PBL中学习是基于散乱的复杂的问题的，这些问题非常接近现实世界或真实情景。 在PBL中问题必须对学习者有一定的挑战性，能够发展学习者有效的解决问题的技能和高级思维能力。这样就能确保在将来的工作和学习中学习者的能力有效的迁移到实际问题的解决中。
3、PBL是以“问题”为核心的高水平的学习
从心理学的角度来说，问题可分为结构良好领域的问题和结构不良领域的问题。结构良好领域的问题的问题的解决过程和答案都是稳定的，结构不良领域的问题则 往往没有规则和稳定性。PBL中的问题是属于结构不良领域的问题，不能简单的套用原来的解决方法，要面对新问题，在原有经验的基础上进行中心分析来解决问 题。而高水平的学习要求学生把握概念之间的复杂联系并广泛灵活地应用到具体的问题情景中去。因此，PBL是以“问题”为核心的高水平的学习。
四、问题的设计
PBL将问题作为学习的起点，PBL中应该采用什么样的问题？如何设计、形成这样的问题呢？从有关文献来看，问题的设计应体现以下特征：
1、问题必须能引出与所学领域相关的概念原理。在设计问题时，首先要确定学生需要获得的基本概念和原理，由此出发设计要解决的问题。
2、问题应该是结构不良的（ill-structured）、开放的（open-ended）、真实的，比 如真实的病例、实际的经营管理问题等。问题应该具有足够的复杂性，包含许多相互联系的部分，而每部分又是很重要的。问题应该是实际(real- world)问题，从而能够在学习者的经验世界中产生共鸣。将学习置于复杂的、实际的问题情境中，这有以下好处：学习知识的情境与以后应用知识的情境具有 相似性，这可以促进知识的提取；在解决问题的过程中来掌握概念、原理和策略可以促进学习在新问题中的迁移；另外，先前学习的实例可以应用到与此类似的问题 解决中。
3、这种问题需能够激发学生的动机，鼓励他们去探索、学习。
4、一个好问题能够随着问题解决的进行自然 地给学生提供反馈，让他们能很好地对知识、推理和学习策略的有效性进行评价，并促进他们的预测和判断。另外，从整个PBL的课程来看，各个概念应在几个问 题中多次涉及，以便使学习者建构起更灵活的知识，且避免重要概念的可能遗漏。另外，问题的选择要具体考虑教学目标以及学习者的知识、技能水平和动机态度等 因素。
在呈现问题时有两个值得注意的问题：
(1) 使学生卷入到问题当中，把问题看成是自己的而不是别人的。
(2) 确保所呈现的条件（data）没有把问题的关键因素暴露出来。不要使用所给条件与所需条件完全对应的问题。当然，到底应该设计什么样的问题，研究者们在这 一点上也有争议，比如是否一定要使用情境性的真实问题等。“问题”在PBL中具有关键意义，而目前研究者和实际工作者采用的问题各式各样，对PBL中的问 题做深入的、系统的分类学研究是非常必要的。
五、PBL中的学生
１、学生是学习的主体，师生地位平等
PBL是以建构主义理论为指导的，以学生为中心的教学方法，在基于问题学习中，学生们是从开放性的问题入手开始学习的，教师对这些问题也没有现成的惟一的 标准答案，而且，查询资料与动手做事等活动又是学生们所不难胜任的，位于学生的最近发展区内，因此，教师与学生站在同等的位置上，学生们不必必须听从老师 的指示和解答。
2、学生主动获取知识并自我建构
从知识的获得途径看，学生们是在解决问题的过程中通过查询资料、动手做事、相互讨论以及自我反思而获得和理解知识，不是直接从教师和课本中获得知识，而 且，知识的意义和价值依赖于他们自己所建构的知识之间的一致性、依赖于解决问题的成效，而不是依赖于与权威观点之间的一致性。这意味着，学生们所需要的知 识并不完全掌握在教师和课本之中，学生对教师的依赖性大大减小，教师不再是惟一的知识库，而是知识建构的促进者，对学生起点拨和帮衬的作用。
3、学生具有自主性和积极性
在基于问题学习中，学生获得知识主要靠自己，这自然而然地会使他们感到学习知识是自己的事，要对自己的学习负责，因此，必须发挥自己的自主性、主动性和独 创性，主动建构自己的知识，不断反思以及批判性地思考知识。否则，将一无所获，甚至还不如在传统的讲授教学中的效果，因为，连现成的知识结果也没有人会直 接灌输了。
4、学生群体具有社会性
学生不仅要发挥各自的主体性，而且还要充分发挥小组的社会性，学生作为一个学习共同体，共同承担责任和任务，同时，各自分配一定的认知工作，彼此在知识建 构上是紧密相连的，在这里，小组内的合作具有实质性的作用，学生不再像以往那样只重视自己与教师的交流而不重视与同学的交流。因此，学习不再只是自己一个 人的事，而是大家的事。
5、学生具有自主学习的能力
在基于问题学习中，贯穿学习活动始终的问题解决活动是促使学生持续付出努力的最佳途径。这正是自主学习的动力所在。
六、PBL中的教师
在PBL中，学生是积极主动的学习者，而这并不意味着忽视教师（辅导员）的作用。教师（辅导员）能否运用促进性的教学技能，这对PBL的效果来说具有决定性意义。通过因素分析，Wilkerson发现辅导员的作用主要涉及以下两类：
1、引导小组的工作：包括提供反馈，就学生的推理过程进行提问和启发，鼓励他们对信息的批判性评价，帮助学生在问题讨论中协调、整合基本知识与实际技能等。
2、支持小组的积极互动：鼓励学生对学习过程的控制调节，建立良好的小组成员关系。教师要引导学生逐步走过PBL的各个环节，监视小组活动，以确保所有 的学生都参与到活动中，要鼓励学生外化他们的思维过程，并鼓励他们相互评论。辅导员要起到示范专家的思维过程的支架（scaffolding）作用和教练 （coach）作用。教师通过提出能探发学生的深层理解的问题，来示范高水平的思维技能，比如，辅导员作为促进者，总是问：“为什么？”“你是什么意 思？”“你怎么知道这是对的？”广泛了解大家对问题的理解，看小组内的理解是否一致，以此来示范批判性思维。另外，辅导员还要示范如何对自己的推理和理解 技能进行自我评价的技能。
辅导员一般不直接向学生表达自己的观点或提供有关的信息，尽量不利用自己关于这一内容的知识去问一些能把学 生“引到”正确答案上的问题。相反，他们经常在元认知水平上提问，针对的是问题解决过程中的计划、监察、控制和评价活动，而不涉及具体领域的知识，比如， “在这时我们应该问什么问题？”“你还需要弄清什么？”“怎样才能弄清这个问题”“小组的意见一致吗？”等等。
在小组活动的开始，教师（辅导员）需要更多地发挥支持作用，而随着活动的进行，他会慢慢地隐退，更多地让位于学生的独立探索。一个好的促进者不会限制学生对各种可能的未知领域的探索，但他会精心地把学生引导到问题空间的关键侧面，从而更好地利用问题所提供的学习机会。
七、PBL中的一般操作方法
PBL在于通过提出和解决问题实现知识经验的建构，根据Barrows的模型, PBL大致包括以下环节：
1、组织小组：在作为一个小组探索问题之前，学生们要互相认识，为合作学习建立基本的规则，创设舒适的气氛。学习者和促进者（facilitator）（通常为教师）分别做自我介绍，互通姓名，形成毫无偏见的氛围。
2、开始一个新问题：用少量的信息来提供给学生一个复杂的问题，这个问题应该尽量与其在现实世界中的情况相接近，能够吸引学生。学生要选一个人做记录 员，负责在“白板”（whiteboard）上记录解决问题的过程，包括问题中的事实信息、学生们的想法和假设以及所确定的学习要点和活动计划。在解决问 题的开始，学生和促进者要对问题解决的目标形成共同的理解。促进者可能会问学生：“通过这个问题你想学到什么？”这个问题可以激发起共同的学习目标，而参 照该目标，促进者可以更好地监察小组的进步情况，及时纠偏，或提醒学生看是否需要调整目标。学生可能会向促进者提问题，以便获得有关信息，也可能通过自己 做实验或其它探究活动来获取更多的事实资料。促进者可能要问一些元认知性的问题来鼓励学生的反省性思维，比如，让学生解释为什么他认为这种方法是好的，或 者在解决问题时为什么会需要某方面的信息。在解决问题的过程中，学生要确定对解决问题而言很重要、而他们又不太理解、需要进一步学习的概念，即学习要点 （learning iues）。在开始，教师可能会更多地引导，比如问学生是否该把某些概念列在他们的学习要点中。随着学习的进行，学生能更多地管理他们的学习要点，促 进者就要慢慢地“隐退”。当学生对问题已经形成了一定的理解，而某些知识的缺乏又严重地阻碍了问题的解决时，学生们就要分头去探索他们所确定的学习要点 了。
3、后续行动：小组成员再次集合，沟通他们所学的东西，基于他们新学习的东西生成新的解决问题的假设。在分享他们的学习成果时，很重要的一点是学生们要评价自己的信息以及他人的信息，看信息是怎样得来的，来源是否可靠等，这是促成自主学习的重要途径。
4、活动汇报：各小组利用各种不同形式来报告自己的结论以及得出结论的过程，比如数学分析、图表、口头报告、戏剧表演等。PBL所强调的不只是让学生解决问题，而且要让他们理解问题背后的关系和机制。
5、问题后的反思：为了提炼他们所学到的东西，学生们要有意地反思问题解决的过程。要考虑这个问题与以前所遇到的问题的共同点与不同点，这可以帮助他们 概括和理解新知识的应用情境。而且，在学生们评价自己以及他人的表现时，他们同时也在对自主学习和合作性问题解决活动进行反思，这对于高级的思维技能的发 展来说是很有意义的。
八、PBL的学习目标
基于问题的学习方式是以学习小组的形式进行，由教师提供获取学习资源的途径和学习方法的适当指导，让学生解决拟真情景中的问题的一种教学策略。“PBL”中教师并不以讲坛上演讲者身份出现在学生面前，在“PBL”中学生以小组的形式合 作进行学习，在共同学习过程中，学生在教师的恰当指导下通过图书馆、计算机、网络等各种学习途径收集和处理可以用于解决问题的资料，因此在这一类学习中学 生以一个主动参与者的身份进行学习，通过这样的学习，学生以他的个性和特征学习，学生的学习兴趣并因此获得极大的提高，一般来讲，这一类的学习可以提高学 生下面这几方面的能力和素质：
1、解决问题技能；
2、发展高层次的思维能力；
3、团队合作能力，包括赏识和包容异类学习同伴的精神；
4、组织利用时间的技能；
5、获取和评价信息的能力；传播信息的技能；计算机运用能力建构灵活的知识基础；
6、成为自主学习者。
九、课堂PBL的缺陷
PBL自20多年前由MCMASTER大学中 的医药学校首先应用以来，在课堂教学中应用居多，操作的程序主要是先由教师在课堂上提出进行学习的问题或项目，然后再将学生分成5-6人为一组的学习小 组，在课堂上给出一定的时间让学生进行讨论和分工学习，学习完成后学生向教师汇报学习结果。在课堂环境中的PBL，学生获取学习资料的途径和工具主要是课 堂中提供的文字参考资料、图片、模型、影碟等。由于课堂教学空间的局限性，使得课堂环境中的PBL具有以下的缺点：
1、学习社群狭窄
课堂环境中的PBL，学习社群主要局限于课堂上的同学，这样，小组中各成员的思维同质性较高，学习小组总体思维层次难以达到一个较高的水准，这也就决定了最终问题解决方案的设计缺乏较高的创新层次。
2、学习资源的获取极为有限
课堂环境中的PBL，学习资料仅局限于课堂中现有的资料，资料的来源面狭窄，资料内容的数量与质量也相当有限。
3、PBL反馈与评价效果不佳
课堂环境中的PBL，教师必须扮演学科专家、资源引导者和任务咨询者等多重角色，如果教师在这几方面没有较高的能力与素质，必然最终对学生的学习效果和效果评价产生一定的影响。
4、比较耗费时间
基于问题的学习是从实际生活中的问题出发的，是跨学科的一种学习方式
5、知识迁移比较困难
6、教师缺乏必要的技能和参与的动机
7、基于问题的学习开销更大 源于：http://61.144.60.222:8080/0518/PBLWeb/index.htm
北京医科大学PBL教学资源 http://medicine1.bjmu.edu.cn/PBL/PBL.htm
第15篇：PBL教案
PBL教案（教师版）
案例名称： 案例编写者：所属系部： 授课对象： 2013编写时间： 2016.1 审核时间： 学时数：
5 突发下腹痛的小李
施素华
皖南医学院弋矶山医院妇产科
级临床卓越班
学时
皖南医学院弋矶山医院
教案摘要:
本教案是宫外孕的常见案例。小李突发下腹痛，伴肛门坠胀，到医院急诊就诊，后经过一系列化验，B超检查及病情观察，最后明确诊断，先经保守治疗，最终选择腹腔镜手术，痊愈出院。本案例设计针对妇产常见急诊病案——宫外孕展开，促使学生将妇产科知识贯通，学习妇产科急腹症的临床特征与鉴别诊断，进而引申到宫外孕鉴别诊断，最后以宫外孕的病情演变与可能后果、宫外孕的病因与临床表现特点，以及宫外孕的辅助检查手段、宫外孕的治疗原则揭开谜底，结束整个推演过程。第一幕提到小李在上班时突发右下腹痛伴肛门坠胀引导学生学习女性急腹症的鉴别诊断；第二幕提到小李有停经后阴道流血病史，引导学生讨论腹痛伴有阴道流血的鉴别诊断；第三幕提到小李选择了宫外孕药物保守治疗，在治疗过程中腹痛加剧，伴恶心呕吐，并晕厥。引导学生讨论宫外孕保守治疗的指征及疗效观察，以及宫外孕病情演变；第四幕提到小李急诊手术后很快恢复，回顾并讨论宫外孕的手术治疗方案的选择，并分析宫外孕的病因。另外，在人物、病情演变与诊治经过的描述中，有意体现流行病学、社会心理学与良好的医患关系等概念。充分调动学生兴趣、激发自由想象与创新思维，达到培养自主学习、科学思维、人文关怀与实际应变能力的目的。
1
关键词：
宫外孕（extrauterine pregnancy） 异位妊娠（ectopic pregnancy） 输卵管妊娠（tubal pregnancy） 输卵管妊娠流产（tubal abortion） 输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy) 学习目标：
1、下腹痛的鉴别诊断。
2、宫外孕的定义，临床表现。
3、宫外孕的结局。
4、宫外孕的鉴别诊断。
5、宫外孕的辅助检查方法。
6、宫外孕的治疗原则。
7、宫外孕的病因
时间分配:（设计学时5学时）
第一阶段： 1学时 年 月 日
病案情景1 建议：思考与分析 约15分钟，提出问题并归类 约10分钟 病案情景2 建议：思考与分析 约15分钟，提出问题并归类 约10分钟
（课外查阅资料、精读与整理） 第二阶段： 2学时 年 月 日1学时 提问、应答、讨论 建议： 50分钟
病案情景3 建议：思考与分析 约15分钟，提出问题并归类 约10分钟 病案情景4 建议：思考与分析 约15分钟，提出问题并归类 约10分钟
（课外查阅资料、精读与整理） 第三阶段：1学时
提问、应答、讨论 建议： 50分钟
第四阶段： 1学时
学生讨论总结； 建议25分钟
教师回馈总结； 建议：25分钟
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案例第一幕：
23岁的小李，是一位刚刚毕业的大学生，现在在市工商银行上班，正处于试用期。她比较文静，性格偏内向。因为刚刚走上工作岗位，与单位同事还不是很熟悉。半夜里突然感到右下腹痛疼痛，自觉能忍受，早上仍然坚持到单位去上班，下午的时候感到腹痛比较厉害，脸色发白，伴有肛门坠胀，心里发慌，恶心想吐等症状，同事慌忙把小李送到就近的医院就诊。10小时，伴肛门坠胀感。未婚，有性生活史。
张医生热情的接待了她们，简单的询问了小李发病前后的情况，包括有没有喝酒、受伤等情况，还有胃溃疡、肠炎、高血压、心脏病、结核等传染病史，小李一一作了否定的回答。并询问了小李的月经史及婚育史。小李未婚，开始否认了停经史及性生活史。张大夫在回避小李同事后再次询问小李病史，发现小李末次月经比以往推迟了7天，并且这次月经量偏少，一直未干净，并且有性生活史，半年前有一次人流病史，当时还在上学，偷偷盲着家人去了小诊所做的人流。
教学要点：
23岁的小李，突发右下腹痛10小时，伴肛门坠胀感，脸色发白，心里发慌，恶心想吐急诊就诊。有性生活史，半年前人流一次。
建议时间分配： 思考与分析约40分钟，提出问题并归类约10分钟。
提示性问题：
1、年轻女性突发右下腹痛，可考虑哪些疾病？
2、这些疾病都有哪些典型的临床特点？
3、患者自认为的末次月经是正常月经吗？停经后的阴道流血伴
4
腹痛病史对疾病的诊断有帮助吗？
4、腹痛、停经后阴道流血最常见于何种疾病？还要考虑哪些疾病？
5、对于年轻女性询问妇科病史采集要注意哪些方面？
6、妇科专科检查要注意哪些事项？针对这个病人重点关注哪些方面？
教师参考资料
《妇产科学》第8版 谢幸 苟文丽主编 《中华妇产科学》第2版 曹泽毅主编
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案例第二幕：
张医生仔细给小李做了身体检查，量了体温37度，脉搏90次/分，血压105/70mmHg,按压腹部感觉倒是平坦柔软，但按下右侧下腹部有明显痛的感觉，医生放手后的一瞬间她痛的更明显。叩击腹部，移动性浊音不明显。张医生给小李外阴消毒后做了妇科专科检查：外阴是已婚式，阴道是通畅，后穹窿不饱满，见到少许暗红色血来自宫腔，宫颈轻度糜烂，张医生手指上抬宫颈时，小李觉得腹痛难忍，宫体是前位，体积饱满，按压宫体时，有轻微疼痛感，按压左侧附件区，没有扪及包块及压痛，按压右侧附件区，感觉右侧附件区明显增厚感，按压右侧附件区，小李感觉腹痛明显，并拒按。
张医生立即给小李做了相关检查，很快检查结果出来了：血常规： RBC：4.04*10^12/L； WBC： 10.3*10^9/L； NEUT76%； Hb： 90g/L； HCT： 30%； PLT：133*10^9/L；尿妊娠实验阳性；急诊B超提示：泌尿系统未见异常；子宫前位，大小正常，宫内膜厚9mm,右侧附件区见34x28mm实液混合性包块，周围血流信号明显，子宫直肠陷凹见液性暗区最深36mm。接着张医生在常规消毒给小李做了后穹窿穿刺 ，抽出暗红色不凝血2ml。张医生建议小李立即住院治疗。
教学要点：就诊发现小李除了右下腹腹痛，还有宫颈举痛，右侧附件区疼痛拒按。急查血发现轻度贫血，尿妊娠实验阳性，B超提示右附件区包块，盆腔有积液，后穹窿穿刺抽出不凝血。
建议时间分配： 思考与分析约40分钟，提出问题并归类约10分钟
提示性问题：
1、宫颈举痛代表什么意义？
2、目前考虑何种疾病可能性大？
3、宫外孕的典型症状有哪些？
4、宫外孕的典型体征有哪些？
5、宫外孕的常用辅助诊断检查有哪些？
6、该病人住院后还需完善哪些检查？
教师参考资料
《妇产科学》第8版 谢幸 苟文丽主编 《中华妇产科学》第2版 曹泽毅主编
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案例第三幕：
小李办理住院手术后，急查血型为“O”型RH阳性，立即给予备血400ml，并进一步完善了相关检查，血凝常规正常范围内，心电图检查无异常，肝肾功能检查正常，血β-HCG:1800IU/L孕酮5ng/ml。医生告诉小李，目前诊断宫外孕。在治疗方面可考虑药物保守治疗或者腹腔镜手术。因为考虑到小李未婚未育，在生命体征平稳的情况下，可以尝试药物保守治疗，但药物治疗存在治疗效果不理想，甚至治疗过程中宫外孕破裂大出血而需要急诊手术可能。小李比较焦虑担心，因为还未结婚，不想手术治疗，但又担心药物治疗效果不理想，她要求等第二天家里人来后再商量决定治疗方案。医生就先给她抗生素预防感染，补液支持对症处理，并嘱咐她暂时禁食禁水，如果出现腹痛加剧需及时和医生反映，不排除随时急诊手术可能，并签署了病情医患沟通书。
第二天小李感觉腹痛症状有所缓解，家里来人商量后最后还是决定先药物保守治疗试试看。医生给予MTX药物杀胚治疗，MTX0.4mg/kgx5天。在药物治疗的第三天晚上，小李突然感到右下腹痛剧烈，并伴整个下腹疼痛，心慌，出冷汗，肛门坠胀明显，心电监护示，心率115次/分，BP:80/60mmHg。急诊床边B超提示盆腹腔中等量积液，右侧附件区包块50x56mm。医生告诉小李，目前考虑出现宫外孕破裂，建议立即急诊手术治疗，并立即给予术前准备。
教学要点：
入院后影像学及实验室检查提示宫外孕，在药物保守治疗过程中，病情突发变化加重，腹痛加剧，腹腔内出血增多。
建议时间分配： 思考与分析约40分钟，提出问题并归类10分钟。
提示性问题：
1、宫外孕的治疗方法有哪些？
2、宫外孕的期待治疗的适应症有哪些？如何观察期待治疗的治疗经过？
3、宫外孕的药物治疗适应症禁忌症有哪些？可以选择哪些药物治疗？具体方案如何？
4、宫外孕药物治疗过程中如何判定治疗效果？在药物治疗过程中有注意哪些事项？
5、如何与于宫外孕的病人沟通治疗方案的选择？重点要交代哪些事项？
6、哪些宫外孕的病人需要手术治疗？
教师参考资料
《妇产科学》第8版 谢幸 苟文丽主编 《中华妇产科学》第2版 曹泽毅主编
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案例第四幕：
在开放静脉通道，扩容，备血的情况下，小李被送入急诊手术室进行急诊腹腔镜手术，全麻后，腹腔镜探查见盆腹腔有游离积血及积血块共约1200ml,子宫前位，正常大小，左侧附件外观无异常，右侧输卵管壶腹部有一0.2cm小破裂口，有活动性出血。因小李年轻未婚未育，术前家人要求尽量保留输卵管，遂行右侧输卵管切开取胚术，见绒毛组织。术毕予右侧输卵管系膜注射MTX20mg,术中输血600ml,术后小李安返病房，经预防感染治疗，术后第三天复查β-HCG: 400IU/L。小李康复出院。在出院后每周定期复查β-HCG，于术后第4周降至正常。
教学要点：
小李在保守治疗过程中突然腹痛加剧，并出现休克表现，经经急症腹腔镜手术，证实宫外孕破裂诊断，并给予宫外孕保守性手术治疗。 建议时间分配： 思考与分析约40分钟，提出问题并归类约10分钟
提示性问题：
1、宫外孕的手术治疗方案有哪些？保守性手术适用于哪些病人？
2、宫外的保守性手术有哪些？
3、何为持续性宫外孕？哪些措施可降低其发生？
4、宫外孕的病因有哪些？
5、宫外孕的病理结局有哪些? 教师参考资料
《妇产科学》第8版 谢幸 苟文丽主编 《中华妇产科学》第2版 曹泽毅主编
课程评价与总结：
通过对“突发下腹的小李”病例的分析学习和总结，引导学生对年轻女性下腹痛的能做出相应的鉴别诊断，使学生掌握宫外孕的临床表现，熟练掌握宫外孕的诊断要点及鉴别诊断，并了解宫外孕的治疗原则，对宫外孕的病理结局和病因有一定的了解。在人物、病情演变与诊治经过的描述中，使学生对社会心理学与良好的医患关系等有一定概念。病例编排每一幕既独立成篇，突出重点主体，又符合临床病理生理和病情转归规律，峰回路转，引人入胜，意在能充分调动学生兴趣、激发自由想象与创新思维，达到培养自主学习、科学思维、人文关怀与实际应变能力的目的。
教师指南：
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、宫外孕的定义。宫外孕的病因。 宫外孕的病理。 宫外孕的临床表现。 宫外孕的诊断。 宫外孕的鉴别诊断。 宫外孕的治疗。
参考文献：
《妇产科学》第8版 谢幸 苟文丽主编 《中华妇产科学》第2版 曹泽毅主编
11
第16篇：PBL教学
以问题为导向的教学方法 (problem-based learning ， PBL) ，是基
于现实世界的以学生为中心的教育方式，
1969 年由美国的神经病 学教授
Barrows 在加拿大的麦克马斯特大学
首创，目前已成为国
际上较流行的一种教学方法。
以此类教学法出名的包括荷兰顶级大学 马斯特里赫特大学等世界著名院校。
与传统的以学科为基础的教学法有很大不同， PBL 强调以学生的 主动学习为主，
而不是传统教学中的以教师讲授为主 ; PBL 将学习与
更大的任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中 ; 它设计真实性任务，
强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中， 通过学习者的自主
探究和合作来解决问题，
从而学习隐含在问题背后的科学知识， 形成
解决问题的技能和自主学习的能力。
以问题为导向的教学方法，运用在临床医学中是以病例为先导， 以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养 学生的能力为教学目标。 PBL 教学法的精髓在于发挥问题对学习过程 的指导作用，调动学生的主动性和积极性。
PBL 教学法与案例分析有一个很大的不同点是 PBL 是以问题为学习的起点，
案例分析是教师先讲解教材， 在学生掌握一定的知识前提 下，然后做案例分析。
第17篇：PBL教案
全科医生培训PBL教案
问题名称： COPD稳定期管理 课程类别： 理论、演示 教学对象： 基层全科医师 教师姓名：
医院
日期： 2015 年 12月 25 日
问题、案例编写者： 编写者姓名 ： 科室名称： 呼吸内科 E-mail: @ 联系电话：
PBL教学步骤
1、编写教学大纲
2、写编病例
3、编写教师指南
4、具体实施
5、教学效果评价
PBL课程教学过程
一、课前准备
课前将病例及问题发给学生，让学生查阅资料，预习相关的知识点，自学总结，准备小组讨论提纲，围绕病例所提出的问题。）
二、PBL教学
首先由组长作中心发言，然后由其他同学进行补充或修正。再由教师提出新问题，让作中心发言的学生解答，或由他人回答。若问题比较难，学生解决不了时，教师可做适当启发和引导，如果仍不能解决，则由教师解答。
三、总结归纳
教师做，并强调重点和难点。此外，课堂讨论前，教师应随机地检查学生的预习笔记，了解学生的主动学习情况。课后，教师根据学生讨论中的表现，实事求是、客观地做出评定。
导 学
PBL培训 实施日期2015.12.25.课时数 1 教室 导师
1．PBL介绍 2．PBL目的和要求 3．学习方法 4．考评方式 ……
分 组
1．分组目的和方法 2．分组，选小组长
3．相互认识，自我介绍，联系方式 ……
PBL教学及分工
在PBL教学课中，围绕病例所提出的问题，首先由组长作中心发言，然后由其他同学进行补充或修正。再由教师提出新问题，让作中心发言的学生解答，或由他人回答。若问题比较难，学生解决不了时，教师可做适当启发和引导，如果仍不能解决，则由教师解答。
指 导 I -1 实施日期2015.12.25.课时数 1 教室 导师
现在知道什么？（事实） 问题该怎么解决？（想法） 1.COPD病情评估？
教学过程结构表
1.学生已知道慢性阻塞性肺疾病，即COPD概念, COPD分期。 2.肺功能是临床诊断COPD的金标准。
2.COPD稳定期治疗目标是什么？ 3.具体管理措施有那些？
还要知道什么？（学习目标或议题）
1.健康教育在COPD稳定期管理中的重要性。2.支气管扩张剂的分类及选择。 3.ICS在COPD中的应用。
如何知道？（行动计划） 1.上网找资料。
2.到图书馆查阅有关的书籍。3.搜集报刊杂志的资料。
案例介绍
•
案例
• 患者，男，65岁，COPD，长期重度吸烟史，反复咳嗽、胸闷10余年，每逢冬春季节易发作；近日咳嗽较轻微，时咳少许白色泡沫痰，日常活动受限，上一层楼时即感觉胸闷、气喘，夜间睡眠较差，饮食一般，二便正常。
总结及评价
实施日期2015.12.25.课时数 1 教室 安徽医科大学第一附属医院会议室 导师 秦福兵
问题回顾及提高
1.上述病历包括哪些重要症状？
2.分析这些症状可能发生的病因和发病机制？ 3.可能是哪些疾病导致了病人的这些症状？ 4.COPD稳定期管理需要做哪些具体工作？
稳定期的治疗
一、COPD 稳定期的定义指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
二、COPD 稳定期的治疗目的 1.减轻症状，避免疾病反复加重,阻止病情发展。2 ．减缓和阻止肺功能下降3 ．改善活动能力，提高生活质量4.降低病死率
三、COPD 稳定期的治疗原则及方法1.控制职业性或环境污染：粉尘烟雾有害气体2.教育与管理：3.药物治疗：4.氧疗: 5.康复治疗: 6.外科治疗:
三、COPD 稳定期的治疗原则及方法 ——2.教育与管理①教育与督促患者戒烟②使患者了解COPD 的病理生理与临床基础知识③掌握一般和某些特殊的治疗方法④学会自我控制病情的技巧: 腹式呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼⑤了解赴医院就诊的时机⑥社区医生定期随访管理①教育与督促患者戒烟吸烟的影响：不吸烟正常人群：25-30 岁后，FEV1 下降25-30ml/ 年COPD 吸烟者：FEV1 下降150ml/ 年，60 岁时FEV1 为0.8L 50 岁时戒烟：FEV1 下降按不吸烟正常人群规律发展故强调早期戒烟戒烟方法：
三、COPD 稳定期的治疗原则及方法 ——3.药物治疗祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂免疫调节剂疫苗中医中药治疗④抗生素: 一般不用抗生素，必要时可预防性应用①支气管扩张剂的应用目的：松弛支气管平滑肌使支气管扩张，缓解气流阻塞症状药物：抗胆碱能药物：阻断M胆碱受体异丙托溴铵维持6-8 小时噻托溴铵维持24 小时β2 受体激动剂沙丁胺醇、特布他林（短效）沙美特罗、福莫特罗（长效）茶碱类药原则：首选抗胆碱能药物，其他两类为次选长期规则应用短期按需应用用法：轻度COPD ：按需使用β2 受体激动剂或胆碱能受体阻滞剂，或两者合一的气雾剂，或加用缓释茶碱类口服。中、重度COPD ：在应用各种支气管扩张剂不能缓解呼吸困难症状时，对支气管舒张试验阳性者（FEV1 较吸药前>15 ％)可考虑加用糖皮质激素，如强的松20 －30mg/d ，10 －14 天，症状改善则逐步减量并改用吸入激素治疗，如症状无缓解则立即停药，使用激素过程中，防止并发感染。②糖皮质激素治疗（治疗效果目前不清）COPD 稳定期：糖皮质激素治疗，仅10 ％左右患者获FEV1 改善。适应征：具有症状且治疗后肺功能有改善者方法：临床上可进行6周-3 个月的激素吸入试验性治疗，根据治疗效果确定是否进行激素吸入治疗不推荐长期口服糖皮质激素治疗COPD 急性加重期：考虑可能合并哮喘或对β2 受体激动剂有肯定效果时可应用口服或静点激素，但避免长期应用。③其它药物祛痰药: 粘液溶解剂痰液调节剂抗氧化剂: N- 乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率免疫调节剂: 作用尚未得到确证，不推荐作常规使用疫苗: 流感疫苗(每年给予1次或2次) 肺炎球菌疫苗中医中药治疗:
三、COPD 稳定期的治疗原则及方法 ——4.氧疗(指长期家庭氧疗）效果：改善COPD 伴有慢性呼衰患者的生存率。氧疗指征: ①PaO2 ＜55mmHg 或SaO2≤88%, 有或没有高碳酸血症。②PaO255-70mmHg 或SaO2≤89%, 并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积＞55%) 方法：鼻导管吸氧,1-2L/min, ＞15h/d,( 包括睡眠时间) 目的: 使PaO2≥60mmHg 和或SaO2 ≥90% ( 海平面静息状态下)
三、COPD 稳定期的治疗原则及方法 ——5.康复治疗呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，用力呼气促进排痰，缩唇呼吸肌肉锻炼：全身运动（步行，登楼梯，踏车等）呼吸肌训练（腹式呼吸）营养支持：体重达标避免高碳水化合物饮食，减少二氧化碳产生过多心理治疗：解除精神负担及对疾病的焦虑、抑郁
三、COPD 稳定期的治疗原则及方法 ——6.外科治疗①肺大疱切除术：②肺减容术：③肺移植术:
三、COPD 稳定期的治疗原则及方法1.控制职业性或环境污染：粉尘烟雾有害气体2.教育与管理：3.药物治疗：4.氧疗: 5.康复治疗: 6.外科治疗:
四、COPD 的预防 1.避免吸烟及戒烟2.避免或减少有害气体、粉尘及烟雾的吸入3.预防呼吸道感染4.对慢支患者进行肺通气功能的监测（FEV1、FEV1/FVC、FEV1 占预计值的％）5.提高COPD 患者的生活水平，避免环境污染6.加强卫生宣传，改善工作条件与卫生习惯7.加强营养
成果报告及评价
1．报告形式： 大组集中汇报学习成果 2．方式与要求：
小组各成员在个人总结的基础上集体归纳、总结学习成果；
小组每个成员完成一份学习成果PPT课件，组内演示课件，评出最好课件，作为大组汇报课件；
集体修改课件；推选成果汇报人；准备资料大组汇报。 3．评价体系
汇报时间8—10分钟；
汇报内容重点突出，令自己感到拥有原创性；
课件美观大方；
汇报人语言表达流畅；
全组同学准备回答其他组同学提问。
具体评价见自我评价表
PBL过程中，最大的收获是学习了PBL教学方式，得最困难的部分是教案的设计，感到最有兴趣的部分是病历提问，若下一次再有进行PBL的机会，本人会多穿插些图片及病历，增加讨论时间？ 小组评价：
小组全体成员对某一成员进行评价，从所提的议题具有创意；所提的议题可诱发组员的讨论；耐心聆听组员的发言；发言时能条理的陈述；所提供的数据有依据；参与且有贡献等方面进行评价。具体评价见小组评价表。 教师评价 ：
指导老师对小组的每一成员从提出、分析、解决问题能力；发展高层次的思维能力及表达能力；队合作精神，包括赏识和包容学习同伴组织利用时间的技巧；获取和评价信息的能力；传播信息的技能；计算机运用能力；提供学习成果并成为自主学习者等诸多方面进行客观评价。 具体评价见教师评价表。 自我评价：
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志.2007，30（1）：8—17.[2] 杜昌宏.六字诀—“老慢支”的克星[J].养生月刊，2005，26（6）500-501.[3] 汤兵祥，盖飞月，陈清云，等.血氧饱和度监测对COPD夜间低氧血症的诊断价值[J].l[4] 临床荟
萃
，
200
1，
16
（
20
）：
919-920.高峰，中国中医科学院望京医院.百度文库.[5] 护理心理学第3版，人民卫生出版社，222.[6].2015 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD诊断、治疗与预防全球策略（更新版）
第18篇：PBL感想
通过这两个case以后我觉得自己在学习和为人处事方面都了很大的进步。在学习方面，我比以前更加爱思考，深究问题了。比起以前勤奋了许多，喜欢通过各个途径寻找答案了。感觉通过这种方式自己找到答案后更加便于记忆以及能从其中体会到快乐和成就感。在为人处事方面，我学会了耐心的倾听别人的观点从中可以学到自己不了解的知识。而且我更加感受到了团队合作的重要性。
第19篇：PBL教案
PBL教案
赵×，男性，46岁，重庆万州人。
主诉：头晕、头痛12年，气短、胸闷、浮肿半年。
现病史：患者于12年前开始出现头晕、头胀痛，尤其在情绪激动与劳累时明显，严重时伴有恶心但未呕吐。在当地医院测血压为180/96mmHg，间断服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转。近5年每当有头痛时测血压最高可达220/120mmHg，伴有记忆力下降，活动耐力下降；3年前开始出现周身乏力，体重略有减轻，伴有双手手指麻木感。近半年心悸、气短、胸闷、咳嗽、咳少量白痰，时有夜间憋醒。半年来患者还间断出现双下肢浮肿、尿量减少、腹胀、食欲减退、常有恶心，曾有呕吐。病后无明显心前区疼痛。
既往史及家族史：未做过系统检查。吸烟23年，15支/日；少量饮酒。其母52岁时诊断为糖尿病和高血压病。
体格检查：Bp：右上肢180/105mmHg，左上肢174/100mmHg，右下肢202/116mmHg，左下肢210/118mmHg；P 98次/分，R 20次/分，T 36.8℃。一般状态尚可，神志清楚。身高170cm，体重86Kg。半卧位，颜面口唇发绀，颈静脉怒张，左下肺可闻及小水泡音，右下肺呼吸音明显减弱。心界向左扩大（主动脉瓣关闭不全），心音略弱，心律不整，可闻及早搏，心尖部有舒张期奔马律，主动脉第二听诊区可闻及舒张期杂音，A2>P2。腹部膨隆，肝大，双下肢浮肿。
辅助检查空腹血糖12.6mmol/L，胆固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L，低密度脂蛋白3.89mmol/L，肌酐167mmol/L，尿素氮17.8mmol/L，尿蛋白（2+），尿中红细胞（2+），尿比重1.009，酮体（±），红细胞2.87×1012/L，血红蛋白89g/L，白细胞13.000×109/L，中性粒细胞78%。心脏超声LVD 62mm EF 38%，室间隔厚度11mm，左室后壁厚度12.5mm，主动脉瓣钙化，瓣口返流面积6.4cm2，二尖瓣口返流面积3.4cm2。心电图：多发室性期前收缩，胸前多导联T波低平，V4～V6，导联ST段下移0.1mv。 问题1根据以上资料，该患者的初步临床诊断是什么？
糖尿病，肾性高血压病(晚期)导致左心室肥大发展至左心衰竭继而导致右心衰，最后发展为全心衰
高血压导致肾功能不全 问题2 主要诊断的具体依据？ 诊断依据：
糖尿病：辅助检查空腹血糖12.6mmol/L 高血压：在当地医院测血压为180/96mmHg（正常：140/90），间断服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转。近5年每当有头痛时测血压最高可达220/120mmHg，伴有记忆力下降，活动耐力下降，心悸
左心室肥大：心界向左扩大，心音略弱，心律不整，可闻及早搏，心尖部有舒张期奔马律，主动脉第二听诊区可闻及舒张期杂音，A2>P2。心电图证据，左室后壁厚度12.5mm（9-12mm），左室内径LVD：62mm（45-50mm），射血分数EF：38%（50-70%） 左心衰：左下肺可闻及小水泡音，右下肺呼吸音明显减弱，时有夜间憋醒。 右心衰：颜面口唇发绀，颈静脉怒张，腹部膨隆，肝大，双下肢浮肿。
肾功能衰竭：肌酐，尿素氮高于正常值（44~133umol/l、3.2~7.1mmol/l）、红细胞287×1012/L（男4.3~5.8x1012，女3.8~5.1x1012/L，新生儿6.0~7.0x1012/L），血红蛋白8.9g/L(男：130~175，女115~150新生儿170~200)，白细胞13.000×109/L(成人4~10x109/L):伴有泌尿系统感染，尿比重1.009（偏低）
问题3 根据以上主要临床诊断，需要那些疾病相鉴别？需要那些辅助检查或增加进一步追问病史获取信息以帮助鉴别？ 鉴别诊断：
1、主动脉缩窄
主动脉狭窄多表现为上肢高血压，下肢低血压，该患者上下肢血压均偏高，且下肢血压高于上肢血压，可排除主动脉缩窄，另加辅助检查CT和MRI可明确诊断。
2、慢性肾脏疾病
早期均有明显肾脏病变的临床表现，在病程中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。
3、嗜铬细胞瘤
典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。 4.问题4 如何从病理生理角度解释患者存在的各项体征？患者心脏体征是否与超声检查报告相符合？ ？
问题5 如何解释患者的心电图变化？ 多发室性期前收缩，胸前多导联T波低平，V4～V6，导联ST段下移0.1mv。
心衰患者出现心律失常，窦房结以外的异位起搏点提前发出激动，出现多发性室早；高血压导致左心室肥厚，左心室肥厚在以R波为主的胸前多导联上，T波低平倒置或双向，ST-T改变多为继发性改变，ST段下移0.1mv说明心内膜有缺血症状 问题6为进一步评估患者病情，需要进一步检查的项目是什么？
糖尿病的确诊过程除了空腹血糖的测定外，另外糖耐量的测定也是必不可少的；
问题7目前患者存在的主要问题是那些？如何解决这些问题？ 主要问题：
1、高血压
2、糖尿病
3、心衰
4、肾衰
首先考虑药物控制，降压药，降糖药，治疗心衰和肾衰的药； 再次注意在生活饮食上的控制调理
另外针对肾衰的治疗中要进行抗感染治疗，可以使用一定量抗生素治疗 问题8患者高血压药物治疗的用药需要注意些那些方面？
1、由于患者伴有心衰，所以不宜使用β-R阻断剂，宜用氢氯噻嗪、硝苯地平、ACE抑制剂等
2、患者高血压合并有糖尿病，不宜用噻嗪类利尿药
3、患者高血压合并有肾衰，不宜用胍乙啶，宜选用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴 综上，该患者治疗高血压的要应注意避免使用β-R阻断剂、噻嗪类、胍乙啶这几类降压药，可以使用硝苯地平、ACE抑制剂、卡托普利、甲基多巴这几类降压药。
第20篇：pbl教学法
PBL教学法－基于问题学习（Problem-Based Learning）是一种以学生为主体的典型教学方法，是近年来教育工作者一直关注和研究的热点问题。PBL强调把学习置于复杂的有意义的问题情境中，通过让学习者以小组合作的形式共同解决复杂的、实际的或真实性的问题，来学习隐含于问题背后的科学知识，以促进他们解决问题、自主学习和终身学习能力的发展。
利用网络课程实施PBL教学方法的过程没有固定的操作程序，但其一般的操作流程都包含了教师备课、教学实施和总结评价三个阶段。
PBL教师备课
（1）确定问题。问题是PBL的起点和焦点。问题的产生可以是学生自己在生活中发现的有意义、需要解决的实际问题，也可以是在教师的帮助指导下发现的问题，还可以是教师根据实际生活问题、学生认知水平、学习内容等相关方面提出的问题。
（2）提供丰富的教学资源。教学资源是实施PBL的根本保障。随着网络课程、精品课程体系的建设，教师可以利用网络课程为学生解决问题提供多种媒体形式和丰富的教学资源。
（3）对学习成果提出要求，给学生提供一个明确的目标和必须达到的标准。
PBL教学实施
（1）学生分组。学生分组后，要让每个小组清楚地知道自己所要承担的任务，问题解决所要达到的目标，也要确定好小组内每个成员具体的任务分工。
（2）创设问题情境、呈现问题。布朗、科林斯）等学者认为，认知是以情境为基础的，发生在认知过程中的活动是学习的组成部分之一，通过创设问题情境可吸引学习者。 教师--实施PBL教学方法的根本因素
教师是实施 PBL教学法的倡导者、设计者和具体执行者，学生的主体性需要在教师的指导下逐步培养和发展。因此，教师运用新教学方法的心理准备、对问题的选择与设计、对教学资源的准备、调控课程教学的能力决定着教学方法的实施效果。
问题创设与选择 PBL教学法是以能力提高为核心的教学方式，牵涉到理智探索、认知策略和情感领域等。
教学资源的准备:教学资源是教师实施PBL教学法需要考虑的又一个关键因素。学习者在解决问题的过程中要深入探讨问题的各个方面，讨论如何获得资源、如何评价资源、如何利用资源来解决问题等。教师根据学生的不同学习基础、学习能力准备和设计教学资源，不仅对课程重点、难点内容的理解具有积极作用，而且教学资源难易兼顾，既有基础知识，也有拓展知识，既能支持自主独立、循序渐进的学习，也能支持自主探究学习。另外，教学资源的设计形式要多样化，包括文本、图形、图像、动画、视频、虚拟现实等，充分发挥多媒体的优势，利用多种形式帮助学生加深对教学内容的理解。
