本文对改革开放前的医疗卫生建设做了简单回顾，重点回顾和分析了改革开放后中国医改30年历程，梳理了重大历史事件、重要文献和重大举措，反映出对卫生医疗领域认识不断深化和探索的过程，勾勒了中国特色医改的历史轮廓；简明扼要总结了医政取得的主要成就和得出的经验，从改革措施的效果和对企业医院发展的影响两个方面分析了存在的体制性问题；从宏观制度构建的角度归纳出医改的基本经验，认为医改的实质是在市场经济条件下，如何按照卫生和医疗的特殊规律来构建相应的体制和政策体系；运用SWOT分析邢矿集团总医院在新医改形势下所面临的挑战和机遇，最后提出了在新医改背景下邢矿集团总医院的发展战略。
长期以来，卫生医疗体制改革经常作为一个笼统的概念出现在人们的视野中，其实这里面包含着丰富而具体的内容。1998年开始推行“三项改革”，即医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革，2000年国务院专门召开会议就“三改并举”进行部署。在这期间，有关部门对中国医改的构成以及具体内容进行探讨，以期界定具有中国特色的医改范畴，2007年1月全国卫生工作会议提出四大基本制度，即基本卫生保健制度、医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度。2007年10月，中共十七大报告中首次明确提出卫生医疗领域的“四大体系”，即“覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”。“四大体系”的提出不仅系统总结了以前的研究，还为今后的改革构建了崭新的框架。长期以来，由于对医疗领域的范畴没有明确界定，甚至公共卫生和医疗服务两类不同性质的领域也没有明确划分，相关部门职能和政策界限模糊，因此本文回顾论述时依照不同时期惯例，对不同领域不作严格区分，但在分析讨论时，尽量将问题置于“四大体系”框架中分析。
第一部分 中国医疗体制改革进程回顾
医疗卫生体制改革主要包括卫生和医疗两部分，但是由于历史上一直没有明确的区分，所以本文将二者作为一个整体来进行回顾，而医院改革则作为本部分的主要线索。按照我国经济体制改革的阶段性特点，结合医疗改革的实际进展情况，笔者将医疗卫生体制改革划分为四个阶段，并逐一分析每一阶段的社会经济背景，改革进程及阶段特点。 第一阶段：建国后和改革开放前医疗体制建设综述
（1949年～1978年）
1949年～1978年，是我国卫生事业解放思想、积极探索取得阶段性成果的时期。在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。
因当时综合国力和财力较弱，医疗卫生资源严重短缺; 政府发展卫生事业的能力受到极大限制; 针对医疗服务供不应求的主要矛盾。这一阶段卫生改革发展的重点是大力提高卫生服务能力，增强医疗卫生机构活力，扩大服务供给，缓解供需矛盾。至此我国初步建立起了由公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成的福利性医疗保障制度。 这是改革开放以前的医疗卫生体制改革，笔者以下将通过对改革开放三十年来，历次医改政策的分析与研究，探讨医改政策和实施过程中的得与失，寻求新医改可资借鉴的经验和教训。
1 第二阶段 医疗卫生体制改革酝酿奠基
（1978年～1995年）
十一届三中全会后，改革初期，各行各业都争先恐后开展改革。与此同时，政府逐渐减少对医疗卫生行业的投入比例，其他行业的迅速发展，医疗行业的发展愈显滞后，医疗行业如何发展是摆在政府面前的难题，政府出台了不给资金给政策的意见，其政策为药品可加价15%，以弥补政府投入之不足。进而出现了卫生产业化的倾向和具体实践，逐步导致了公立医院公益性的逐渐淡化，盈利意识越发强势。
1978年之后，随着医疗卫生机构的市场化改革，逐渐出现了老百姓看病贵看病难的情况。1985年可谓是医改元年，在这一年我国正式启动医改，核心思想是放权让利，扩大医院自主权。上世纪90年代，医改再掀波澜。1992年9月，卫生部根据国务院意见，提出医院要“以工助医”、“以副补主”，助推医疗改革市场化更深一步。
(1)本阶段社会经济背景。1978年后，随着农村家庭联产承包责任制的实行，拉开了中国30年改革的序幕，一方面为医改提供了动力，另一方面经济体制改革深刻影响中国社会的发展，不断为卫生事业提出新的要求。中共十二届三中全会通过的《中共中央关于经济体制改革的决定》，标志着城市经济体制改革全面展开。这一时期改革从农村到城市、从加强经济管理到经济体制、科技、教育、政治体制等各个领域全面展开。这为1985年中国医改全面展开奠定了基础。
(2)改革进程。本阶段的改革主要针对卫生系统进行调整、建设；同时，也包括培养相关人员业务技术，加强卫生机构经济管理等内容。
1978年党的十一届三中全会提出全党工作重点转移到现代化建设上来，卫生部门也以此作为契机，根据党的建设路线开始加强对卫生事业的管理。
1979年，当时的卫生部部长钱信忠在接受采访时提出“运用经济手段管理卫生事业”，全国卫生厅局长会议提出“卫生工作重点转移到医疗卫生现代化建设上，建设全国三分之一重点县”。同年，卫生部等三部委联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。接着又开展了“五定一奖”和对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”的办法，并展开了试点。1980年之前，通过政府的统一规划、组织和大力投入，我国形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的、布局合理的医疗卫生服务体系。在城市，形成了市、区两级医院和街道门诊部(所)组成的三级医疗服务及卫生防疫体系；在农村，形成了以县医院为龙头、以乡(镇)卫生院为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗预防保健网络。
传统医院管理的弊端在这一阶段逐步显露出来，随后加强医院管理的政策相继出台。1980年，在加强对医院管理的同时，也开辟了医疗主体多元化的先河。卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》得到国务院批准，这为转变国有、集体医疗机构一统天下，形成多种所有制形式并存的医疗服务机构奠定了基础。同时，也一定程度上弥补了国家对医疗资源投入的不足，促使国有医院的改革更加顺利地进行。
1981年3月，卫生部下发了《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》，开始扭转卫生机构不善于经营核算的局面。 在此基础上，1982年卫生部颁布《全国医院工作条例》，以行政法规形式明确了对医院相关工作要求。
1984年8月，卫生部起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，1985年被称为“医改元年”， 在这一年我国正式启动医改，核心思想是放权让利，扩大医院自主权。这一年国务院批转了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出了发展卫生事业的新思路：鼓励多渠道办医;对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活，实行鼓励创收和自我发展的政策;改革收费制度。
1988年11月，国务院发布卫生部“三定”方案(即定职能、定机构、定编制)。这一方案确定了卫生部的基本职能，要求对直属企事业单位由直接管理转向间接管理。
2 为了巩固已经取得的成果，1989年2月14日卫生部和国家中医药管理局联合下发《“七五”时期卫生改革提要》和《卫生部门加强精神文明建设的九点意见》。进一步明确了改革的指导思想和各领域改革的政策。1989年，国务院批转了卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》(国发[1989]10号文)，文件提出五点：第一，积极推行各种形式的承包责任制；第二，开展有偿业余服务；第三，进一步调整医疗卫生服务收费标准；第四，卫生预防保健单位开展有偿服务；第五，卫生事业单位实行“以副补主”、“以工助医”。其中特别强调“给予卫生产业企业三年免税政策，积极发展卫生产业”。这个文件进一步提出通过市场化来调动企业和相关人员积极性，从而拓宽卫生事业发展的道路。同年11月，卫生部正式颁发实行医院分级管理的通知和办法。医院按照任务和功能的不同被划分为三级十等，这一办法能更客观地反映医院的实际水平，同时也有利于医院在政府的控制下展开有序的合作和竞争。
从1990年开始，卫生改革不断迈上新的台阶，全国卫生厅局长会议在贯彻十三届五中全会精神的同时，总结了卫生改革的经验，提出进一步治理整顿，深化改革的要求。同年5月卫生部成立《中国卫生发展与改革纲要(1991—2000)》起草小组，此纲要先后草拟了12稿，不断地征求意见，讨论修改，这个过程对深化各部门对医改的认识有着重要的意义。 1991年，全国人大第七次会议提出了新时期卫生工作的方针：“预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务，同时把医疗卫生工作重点放到农村。”这可以看作是对这一阶段卫生政策的高度总结。
1992年春，邓小平同志南方讲话后，中国共产党召开了第十四次代表大会，确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标，掀起了新一轮的改革浪潮，医疗改革也随着经济体制改革而逐渐深入。
1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》提出，“我国卫生事业是公益性的福利事业”，“支持有条件的单位办成经济实体或实行企业化管理，做到自主经营、自负盈亏”。 拓宽卫生筹资渠道，完善补偿机制。鼓励采取部门和企业投资、单位自筹、个人集资、银行贷款、社团捐赠、建立基金等多种形式，多渠道筹集社会资金，用于卫生建设。遵循价值规律，改革医疗卫生服务价格体系，调整收费结构，保证基本医疗预防保健服务，放开特殊医疗预防保健服务价格。卫生部贯彻文件提出的“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，卫生部门工作会议中要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。这项卫生政策刺激了医院创收，弥补收入不足的同时，也影响了医疗机构公益性的发挥。为“看病难、看病贵问题”的出现埋下了隐患。
1993年中共十四届三中全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，进一步明确了社会主义市场经济体制和社会主义基本制度密不可分的关系，同时指出要建立适应市场经济要求，产权清晰、权责明确、政企分开、管理科学的现代企业制度。在卫生医疗领域，继续探索适应社会主义市场经济环境的医疗卫生体制。针对医院注重效益而忽视公益性的倾向，卫生部门内部也展开了一系列争论。争论集中爆发于1993年5月召开的全国医政工作会议上，时任卫生部副部长殷大奎明确表示反对市场化，要求多顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。从此以后，医改领域内的政府主导和市场主导的争论几乎就没有停止过，而且逐步成为一个焦点问题而被社会各界所关注。
在医疗机构管理方面，1993年9月卫生部发出了《关于加强医疗质量管理的通知》要求医务人员提高医疗质量意识。1994年2月国务院发布《医疗机构管理条例》(国务院179号令)，对医疗机构的规划布局和设置审批、登记、执业、监督管理以及相关法律责任进行了规定，将医疗机构执业管理工作纳入了法制轨道。
(3)阶段特点。本阶段是恢复与改革之间的过渡时期，1980年之前基本上进行恢复性质的建设工作，1980年之后当建设全面展开使更多的弊端显露出来，重点开始向改革转移，其中 3 主要的是医疗机构内部的一些调整。但是这些调整都只是管理上的修修补补，并没有涉及体制上的变革。所以说这个阶段只是医改的孕育期。这一时期的改革主要关注管理体制、运行机制方面的问题，政府的主导思想在于“给政策不给钱”。标志医改正式启动的事件主要有两个：一是1985年1月召开的全国卫生局厅长会议，贯彻中共十二届三中全会《关于经济体制改革的决定》精神，部署全面开展城市卫生改革工作；二是同年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》(国发〔1985〕62号文)，62号文提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”，由此拉开了医疗机构转型的序幕。1985年8月卫生部下发《关于开展卫生改革中需要划清的几条政策界限》，作为62号文的补充性规定。
伴随着各个领域经济体制改革的深入发展，卫生领域不可避免地受到国有企业改革的影响，政府直接投入逐步减少，市场化逐步进入到医疗机构。但是总的来说虽然涉及体制问题，但是本阶段的改革更多是模仿了其他领域的改革，对卫生事业发展自身特性了解和认识不足，此时改革处在初级阶段。
卫生部进行的第二次国家卫生服务调查调查显示，我国城乡居民的患病率比1993年第一次调查时明显增加，城市增长幅度为6.8％，农村为7.4％。令人吃惊的是，虽然患病的人大量增加，但到医疗机构就诊的人数反而减少。在城市，应去就诊的患者有50％未去就诊，应住院治疗的有30％未住院；农村未采取任何治疗措施的患者几乎是城市的两倍。就医率下降的一个重要原因是，相当一部分人面对日益增加的医疗费而“看不起病”，或不愿花费有限的钱去看病。
1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，城镇职工医疗保障制度改革开始推进。经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点，即著名的“两江试点”，由此揭开医改序幕。随后我国医疗卫生机构通过“放权让利、扩大自主权和分配制度改革”，有效调动了医疗机构和医务人员的积极性，医疗卫生服务供给大幅度增加，缓解了“看病难、住院难、手术难”等突出矛盾。但随着经济社会的发展和改革的不断深入，医疗卫生资源配置不合理问题越来越突出。同时，由于医疗机构创收动力趋强，加之农村合作医疗解体，公费医疗和劳保医疗筹资不足，政府卫生投入比重下降，居民医疗费用快速上升，“因病致贫、因病返贫”问题日渐显现，医疗体制改革进程缓慢，新的措施迫在眉睫，势在必行。 第三阶段 中国医疗体制改革全面展开持续推进 （1995年～2005年）
随着医学科学技术发展，这一阶段出现了大量高科技医疗诊断设备和治疗设备，医疗成本显著增加，人民群众难以承受，因病返贫致贫现象突出。另一方面，社会转型，企业、工矿破产，城镇居民收入明显下降，劳动医疗保险制度在部分地区和行业名存实亡。
70年代建立起来的农村合作医疗，因为政府投入财政有限，三级医疗网络形同虚设。一大部分地区由于政府有限资金投入生产活动中，以往的公费医疗制度已无力支持政府人员的医疗保障。80年代末，90年代初，因生病后公费医疗、劳保医疗都不能支付，群众生活愈显困难，医疗领域矛盾突出，各方要求医疗卫生体制改革，呼声日益高涨。
(1)社会经济背景。随着社会主义市场经济的不断发展，党的执政纲领和路线与时俱进。随着市场化的不断演进，政府卫生投入绝对额逐年增多，但是政府投入中卫生费用所占的比重却在逐年下降，政府的投入不足，再加上卫生政策失当，在2000年之前就有一些地方开始公开拍卖、出售乡镇卫生院和地方的国有医院。此阶段存在的社会问题，尤其是看病问题突出。2002年中共十六大，提出了全面建设小康社会的奋斗目标，将社会更加和谐，人民生活更加殷实作为小康社会的重要指标。2003年中共十六届三中全会召开，提出科学发展观，即“坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观，促进经济社会和人的全面发展”， 4 按照五个统筹(统筹城乡发展、统筹区域发展、统筹经济社会发展、统筹人与自然和谐发展、统筹国内发展和对外开放)推进各项事业的改革和发展。
2003年SARS事件又是对卫生体系的一次严峻的考验，这一事件直接暴露出了公共卫生领域的问题，促使人们反思现行卫生政策，客观上影响和推动了卫生体制的改革。
(2)改革进程。1996年12月9日，中共中央、国务院召开了新中国成立以来第一次全国卫生工作会议。强调坚持把社会效益放在首位，防止片面追求经济利益而忽视社会效益的倾向;强调优先发展和保证基本卫生服务，体现社会公平;强调合理配置资源等等。此次会议为下一步卫生改革工作的开展打下了坚实的基础。1997年1月，中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，明确我国卫生事业的性质是实行一定福利政策的社会公益事业。提出了推进卫生改革的总要求，在医疗领域主要有改革城镇职工医疗保险制度、改革卫生管理体制、积极发展社区卫生服务、改革卫生机构运行机制等。这些指导思想成为这一轮改革的基调和依据。建立社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度，逐步扩大覆盖面，为城镇全体劳动者提供基本医疗保障。保险费用由国家、用人单位和职工个人三方合理负担。职工社会医疗保险实行属地管理，同时政府要切实解决好医疗机构的补偿问题。积极稳妥地发展和完善合作医疗制度。要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度；有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡。 这个阶段仍是在改革探索中，伴随着医疗机构市场化的是与非的争议，各项探索性改革仍在进行。总体来看，缺乏整体性，系统性的改革，一些深层次的问题并未得到彻底解决。 在江苏镇江市和江西九江市的“城镇职工基本医疗保险制度”改革试点基础上，1998年12月，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》发布，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，并陆续出台医药分家、药品招标采购、医疗机构分类管理等一系列政策。但政策的落实步履维艰。城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。 1999年下发13个配套文件，包括是：《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》、《关于卫生事业补助政策的意见》、《医院药品收支两条线管理暂行办法》、《关于医疗机构有关税收政策的通知》、《关于改革药品价格管理的意见》、《关于改革医疗服务价格管理的意见》、《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》、《药品招标代理机构资格认定及监督管理办法》、《关于病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见》、《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》、《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》、《关于卫生监督体制改革的意见》、《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》。在贯彻执行中，由于认识不一致，经济投入有限，执行不利，越发成为社会问题，引起各界强烈反响。
作为贯彻中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》的总体文件，国务院办公厅于2000年2月转发国务院体改办、卫生部等8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》。提出建立新的医疗机构分类管理制度。卫生行政部门转变职能，政事分开。将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位，享受相应的税收优惠政策。营利性医疗机构医疗服务价格放开，引入竞争机制，规范运营，改革药品流通体制，加强监管，实行医药分家，解决此前存在的以药养医问题，目的在于切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。
2000年3月，宿迁公开拍卖卫生院，拉开了医院产权改革的序幕，共有一百多家公立医院被拍卖，实现了政府资本的退出。
5 2001年无锡市政府批转《关于市属医院实行医疗服务资产经营委托管理目标责任的意见(试行)的通知》提出了托管制的构想；2001年5月，国务院办公厅转发四部委的《关于农村医药卫生体制改革的指导意见》。2002年年初《上海市市级卫生事业单位投融资改革方案》出台，这也是产权化改革的探索；有关部门在地方进行“医药分开”的试点，按照“医药分家”的模式将药房从医院中剥离，但未获得重大进展。2002年10月，国务院召开全国农村卫生工作会议，会后以中共中央、国务院的名义发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，强调要建立和完善新型农村合作医疗制度和医疗救助制度等。
本阶段城市社区卫生服务工作受到重视，2000年12月卫生部印发《城市社区卫生服务机构设置原则》、《城市社区卫生服务中心设置指导标准》、《城市社区卫生服务设置指导标准》。2001年11月卫生部印发《城市社区卫生服务基本工作内容(试行)》，同年12月印发《关于2005年城市社区卫生服务发展目标的意见》。2006年年初，国务院又发布了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，之后又出台了一系列配套政策，连续密集出台的这些文件为社区卫生组织发展提供了政策支持。
2002年，中共中央、国务院颁布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确了建立新型农村合作医疗制度等重大战略部署。
这些政策都是旨在实现基本卫生服务的均等和公平。但是医疗卫生分布失衡依然明显，优质资源过分集中在大城市、大医院，农村卫生、公共卫生工作薄弱。
2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，从2003年开始新农合试点。坚持以政府投入为主，农民自愿参加，重在解决因病致贫、因病返贫问题。同年，SARS疫情在中国出现，公共卫生体系的漏洞开始受到关注。2003年SARS的袭击使人们意识到，中国医疗卫生体系和公共卫生体系存在重大缺陷。
2005年7月，国务院发展研究中心在媒体发布关于医改的研究报告称，中国医改总体上不成功，该课题研究组将其症结归根于近二十年来医疗服务逐渐市场化、商品化，从而引发新一轮医疗卫生体制改革大讨论。
(3)阶段特点。本阶段其实是各种趋势交叉最多的一个时期，随着改革的不断深入，市场化在发挥了很大作用的同时也显露出了一些弊端，尤其是非典暴发以后，市场主导和政府主导的争论也逐渐深入，这为下一个阶段的到来埋下了伏笔。三改并举也在这一阶段确立并开始大规模实施。医院产权改革是本阶段最为明晰的脉络。从中央文件的印发到地方政府的尝试，改革的领域和层次在不断提高的同时，操作的方法和手段也日益纯熟。1998年的决定和2000年的指导意见，总体思路就是低水平广覆盖；就是要明确我国卫生事业是政府实行的一定福利政策的社会公益事业；明确举办医疗机构要以国家、集体为主，其他社会力量和个人为补充；明确了国家要保证对公立医疗机构的投入，公立医疗机构不能搞一院两制。此次医改主要措施包括：将医疗机构划分为非营利性和营利性两类进行管理，营利性医疗机构医疗服务价格放开，扩大基本医疗保险制度覆盖面；卫生行政部门转变职能，政事分开，实行医疗机构分类管理，公立医疗机构内部引入竞争机制，放开管制，规范运营，改革药品流通体制，实行医药分家等。
2000年，改革逐渐向纵深发展，触及体制性、机制性、结构性等深层次问题。在这一过程中，医改的矛盾与困惑日益增多，随着政府卫生投入占卫生总费用的比重不断下降，到2002年已经下降到15.2%，而这些卫生费用主要来自地方财政，于是产权改革、“国退民进”的呼声日益高涨；2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求从当年开始新农合试点。同年，中国出现SARS疫情，公共卫生体系暴露出的问题受到关注。2003年后，我国努力解决卫生工作中存在的“重医轻防”、“重城轻乡”等弊端，加强公共卫生服务，大力推进农村卫生建设和城市社区 6 卫生建设，建立新型农村合作医疗制度和社会医疗保障制度。在这一时期，国务院批准实施了公共卫生体系建设的三年规划，基本建成了覆盖城乡、功能比较完善的疾病预防控制和应急医疗救治体系。在上述配套文件出台后，国家和地方才有了一些改革举措。2004年底全国有近百亿元民营和外资介入中国的近百家医院的改制工作；到2005年，中国医疗产业的总市场价值达到6400亿元。
卫生部统计信息中心披露：2003年，我国城乡居民两周患病率为14.3%，比1993年增加了0.3%，但就诊率却从1993年的17%下降到13.4%；城乡居民两周患病未及时就诊的比例接近五成，达49%。在这些人中，有相当一部分是因为经济困难，其比例在城市和农村中分别为36%和39%。近四成病人因医疗费高涨未就诊的事实，表明此前推行的医疗体制改革并未成功。统计数据也印证了人们的感觉：1980年我国卫生机构数量是18万家，到2000年时已经达到了32万家。但另一方面，60.1%的人认为，现在看病比10年前更难了。调查数据显示，89.8%的人看病支出占家庭总收入的比例比10年前增加了。同样，2004年，卫生部公布《国家卫生服务调查》的报告显示：中国内地城市没有任何医疗保险的人口占44.8%，农村为79.1%。民众“看病贵、看病难”等现实矛盾日渐突出，有专家对医改的指导思路提出了质疑。
2005年7月，国务院发展研究中心研究报告称，中国医改总体上不成功，从而引发医疗卫生体制改革新一轮的大讨论。
第四阶段 中国新一轮医疗体制改革的重建和实施 （2005年～2010年）
2005年7月，国务院发展研究中心在媒体发布关于医改的研究报告称，中国医改总体上不成功，并将其症结归根于近二十年来医疗服务逐渐市场化、商品化。11月，哈尔滨爆出“五百五十万元天价医疗费事件”，成为人们质疑医疗卫生体制改革成败的导火索。同年卫生部明确提出：“市场化非医改方向”，医改目标是构筑一个惠及“全民”的医疗保障平台并陆续在全国启动城镇居民医疗保险试点。关于新医改的讨论随即在全国范围内讨论开来。 (1)本阶段社会政治经济背景。
中共十六届三中全会提出科学发展观，即“坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观，促进经济社会和人的全面发展”，按照五个统筹(统筹城乡发展、统筹区域发展、统筹经济社会发展、统筹人与自然和谐发展、统筹国内发展和对外开放)推进各项事业的改革和发展。
随着市场化和产权改革的不断深入，公立医疗机构的公益性质逐渐淡化，追求经济利益导向在卫生医疗领域蔓延开来。“看病难，看病贵”的问题虽然早就存在，但是这一阶段在科学发展观和小康社会的背景下表现得尤为突出。医疗体制改革迫切需要注入新的理念和活力。2005年9月，联合国开发计划署驻华代表处发布《2005年人类发展报告》，指出中国医疗体制并没有帮助到最应得到帮助的群体，特别是农民，所以结论是医改并不成功。这一结论印证了国务院发展研究中心课题组的研究结果。这种结论主要建立在市场主导和政府主导争论基础之上，而正是因为这份报告让2005年成为新一轮医疗体制改革的起点。
2005年8月1日高强在《关于卫生事业的改革与发展的报告》中介绍，从2003年开始，在全国31个省、自治区、直辖市的部分县，开展了由中央财政、地方财政和农民自愿参加筹资、以大病补助为主的新型农村合作医疗试点。2005年参加试点的农民人数达1.56亿人。截至2005年，中国已基本建立起遍及城乡的医疗卫生服务体系。经过几十年的努力，目前全国有医疗、预防、保健、监督等各级各类医疗卫生机构近30万个。2004年，各类医疗机构床位数达到327万张，平均每千人3.1张（美国、印度、尼日利亚分别为每千人3.6、0.
8、1.7张），卫生人员总数525万人，平均每千人有执业医生1.5人（美国、印度、尼日利亚分别为2.7人、0.4人、0.2人）。此外，还有乡村医生和卫生员88万人。一个遍及城乡的卫生 7 医疗服务网络基本建立起来，药品的生产能力基本能够满足国内民众的医疗卫生需要。经过10年的努力，截至2005年，中国基本建立了适应社会主义市场经济要求的基本医疗保险、补充医疗保险、公费医疗和商业医疗保险等多种形式的城镇职工医疗保障体系。2005年，城镇职工参加基本医疗保险的约有1.3亿人，享受公费医疗的职工约有5000万人。
(2)改革进程。2005年，产权改革依然如火如荼地进行着，2月国资管理公司开始托管民营医院改革新模式在上海产生，但是产权改革并不是本阶段的主要内容，医疗卫生体制改革的方向之争仍然是社会争论的焦点。
2005年1月，在全国卫生工作会议上吴仪做出批示：解决群众看病难，看病贵的问题需要标本兼治，综合治理。3月，国务院总理温家宝在十届全国人大三次会议上提出了要切实解决群众看病难，看病贵的问题。除了对公益性质的关注，本阶段还注重医疗机构服务质量的管理。2005年被确定为医院管理年，此活动对于促进医院端正办院方向，牢记服务宗旨，树立“以病人为中心”的理念，规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，降低医疗费用，发挥了重要作用。2005年11月卫生部发布了《医院管理评价指南》，细化了医院的评价指标。2006年，卫生部和国家中医药管理局决定要在全国继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。2007年4月卫生部等七部委下发《关于开展创建“平安医院”活动的意见》，《意见》为扎实推进医疗机构治安综合治理工作，切实解决医疗机构执业环境面临的突出问题作出了贡献。
2005年9月19日从劳动和社会保障部提供数据显示，截至6月底，中国基本医疗保险参保人数为13033万人，比上年底增加629万人。1至6月，基金收入635亿元，同比增长27.5%；支出488亿元，同比增长27.4%。
2006年9月，成立了由11个有关部委组成的医改协调小组，国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长，新一轮的医改正式启动。 国家启动《农村卫生服务体系建设与发展规划》，改善农村县乡村三级医疗卫生服务条件;同年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》及其配套文件出台，推动以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系发展。
2007年年初，医改协调小组委托6家机构进行独立、平行研究，为决策提供参考，后来增加到9家机构。5月底，国家发改委等部门组织召开中国医药卫生体制改革国际研讨会对医改方案进行评审。8个独立医改方案接受医改协调小组及国内外专家评议。与先前预测相左，大部分方案倾向于市场化。此后，正式的医改方案一直都在酝酿之中，十月，由国家发改委牵头，分别在南昌、天津召开医改座谈会，各相关部门负责人参与，讨论医改方案。同年召开的中共十七大报告提出“人人享有基本医疗卫生服务”、“坚持公共医疗卫生的公益性质”、“强化政府责任和投入”，明确了医改的指导原则。中共十七大报告首次完整提出中国特色卫生医疗体制的制度框架包括公共卫生服务体系，医疗服务体系，医疗保障体系，药品供应保障体系四个重要组成部分，这是在新时期对卫生医疗体系构成的全面概括。7月23日，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，要求当年在79个城市试点，2010年覆盖全国。这意味着政府的新增医疗卫生支出将主要用于补贴居民医疗保险账户，而非是对公立医疗卫生机构增加投入。这一决策被认为是为医改方案确定了基调——补需方，而非补供方，医疗服务的提供将更市场化。
2008年9月10日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，审议《关于深化医药卫生体制改革的意见》，决定再次向社会公开征求意见。 2008年9月底, 《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》分别征求各省（自治区、直辖市）人民政府和国务院各部委（直属机构）及民主党派、人民团体的意见,并于10月14日－11月14日,全文向社会公布,问计于民,引起各方面积极反响。共收到31个省（区、市）和72个国务院部委（机构）及8个民主党派、人民团体的反馈意见。收到群众意见35929件,其中网民意见31320条,传真584份,信件4025封。
8 2009年1月21日，在温家宝总理主持召开的国务院常务会议上，新医改方案获得原则通过。2009年2月5日,中共中央政治局常委会审议并原则通过了医改文件。
2009年4月6日正式公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，摈弃了此前改革过度市场化的做法，承诺强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加投入，维护社会公平正义，逐步实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，人人享有基本医疗卫生服务的目标。
为切实加强领导,国务院成立了以李克强副总理为组长,16个部门参加的深化医药卫生体制改革领导小组,统筹组织和协调改革工作,紧接着制定了相关配套文件和操作性文件,实施方案也陆续出台。2010年2月21日，卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部等五部位联合发文《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》卫医管发〔2010〕20号，安排和部署了公立医院改革试点具体工作。
(3)阶段特点。本阶段主要是从反思争论中不断地总结经验和教训的同时让新医改方案得以在多次反复修改后正式出台，尤其是2006年医改协调小组成立以后，各方积极分析准备，医改的具体方案也在一次次协调和调研中得到了细化。在整个过程中也充满了利益的协调问题。但是随着中共十七大报告的出台，新医改方案在人民群众的强烈呼吁下高调出台。 除了主流的改革之外，改革开放后在对医务人员的管理方面也进行了一些相应的改革。这方面的政策主要有：《护士管理办法》(1993)、《医师资格考试暂行办法》(1997)、《中华人民共和国执业医师法》(1998)、《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试暂行办法》(1997)、《医师执业注册暂行办法》(1999)、《医疗事故处理条例》(2002)等。 第四次国家卫生服务调查主要结果显示，2008年，调查地区居民两周就诊率为14.5%。由此推算，2008年全国门急诊人次数达50.1亿，与2003年相比，增加2.6亿人次。门诊病人就诊流向发生明显变化：到基层医疗卫生机构就诊的比例由2003年的69.5%增加至2008年的73.7%；其中：城市由36.6%增加至48.3%，农村由79.3%增加至81.7%。以2008年住院率推算，全国住院人次数近1亿人次、手术量达到2500万例。调查地区居民未利用医疗服务的比例下降。两周内新发病例未就诊比例为38%，比2003年下降了6个百分点。在未就诊病例中，70%的患者采取药店购药、自我医疗方式对进行治疗，少部分患者未进行任何治疗。经医生诊断需住院而未住院的比例为21%，与2003年调查结果相比，出现明显的下降趋势。调查发现，在乡镇卫生院卫生技术人员中，中专及以下和没有学历的人员比例达到63%，村级卫生组织中这一比例高达90%，其中1/3村医没有学历；人才下不去、也留不住，没有真正形成为农村基层培养适宜人才的有效途径。调查发现，基层卫生机构用药还存在不合理现象，乡村两级处方中抗生素的使用比例分别达到了62%和65%(远远高于发展中国家水平45-50%)。这种人才结构和服务质量，很难满足城乡居民日益增长的医疗卫生服务需求。 调查地区两周新发病人未就诊的首要原因是病人自感病轻认为不需要就诊，这部分病人占未就诊病人的67.8%；其次是因为经济困难或认为就诊太贵而未就诊，占未就诊病人的14.9%。 医生诊断需住院而病人未住院的主要原因是“经济困难”，占70.3%。
住院病人中，36.8%的病人是自己要求出院的，比2003年下降了6.5个百分点。在自己要求出院的病人中，经济困难或花费太多而要求出院的病人占54.5%。
调查发现，城镇职工医疗保险覆盖的居民中，有72.6%门急诊患者的医疗费用全部或部分得到了报销，或从医保卡中直接进行了支付；94.8%的住院患者的医疗费用得到了报销，报销费用占其住院费用的66.2%。
享有城镇居民基本医疗保险制度的人群中，有三分之一门急诊患者的医疗费用获得了报销；79.3%住院患者医疗费用得到报销，报销费用占其住院总费用的49.2%。
新型农村合作医疗制度覆盖的居民中，有33.5%的门诊患者得到报销或从家庭帐户中支付，65.6%的门诊患者需完全自付医药费用；有85.3%的住院患者的医疗费用得到报销，获报销
9 费用占其住院总费用的34.6%。
第二部分 医疗卫生体制改革历史进程经验分析
改革开放以来，截至到2010年，中国的医疗卫生体制发生了巨大变化，在某些方面取得了进展，但也暴露了许多问题。我们将运用一分为二的观点，客观科学地总结分析其影响和作用。
一、改革开放以来，中国医疗卫生体制发生了很大变化。
在医疗卫生服务体制方面，医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标，不仅非公有制的医疗机构如此，公立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此。
在医疗保障体制方面，随着80年代初期人民公社解体，农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解；由于该制度赖以生存的体制基础已经不复存在，各级政府及社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区，随着国有企业以及其他方面的体制改革，传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难，经过多年的改革探索，目前确定了统一模式的、社会统筹与个人账户相结合的城镇企业职工医疗保障(保险)体制。
除此之外，政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制等等也都发生了非常大的变化。在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面，中央政府的统一协调职能不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担。药品生产与流通走向全面市场化。
二、医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化。
在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。
在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。改革开放后，农村合作医疗制度一直坚持自愿原则。城镇医疗保障(保险)制度虽然名义上具有强制性，但在实际操作中因过分追求小范围的收支平衡，也只有确保缴费才能享受相关待遇。对于绝大部分社会成员来说，医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力量。
三、医疗卫生体制改革进程的主要成效。
商业化、市场化走向的体制改革带来的成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。
四、体制改革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。
在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。公平性和宏观效率的低下， 10 导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。长此以往，不仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。 在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.42%，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。
第三部分 医疗卫生体制改措施分析
一、卫生事业发展存在着不全面、不协调的表现形式
我国卫生事业发展滞后于经济和其他社会事业发展，卫生医疗服务体系与人民日益增长的健康需求不适应的矛盾还相当突出，卫生事业发展存在着不全面、不协调的问题主要表现在以下四方面：
第一，公共卫生体系不健全，重大疾病预防控制任务艰巨。我国卫生工作的基本方针是坚持预防为主，预防控制疾病的发生是卫生工作的首要任务。目前，我国在中央、省、市、县四级都设立了疾病预防控制机构，人员约20万。但不少机构，特别是基层机构人员素质不高，缺乏高水平的人才；设备不齐全，缺乏必要的检测检验设施；乡村两级缺乏稳定从事疾病预防控制的人员；经费保障机制不完善，约有一半的经费靠机构自己创收。 第二，应对突发公共卫生事件的机制不完善。
第三，医疗服务体系不适应群众的健康需求，看病难、看病贵问题突出。我国的医疗服务体系虽然有了很大发展，但与人民群众的健康需求相比，还有很大差距。
二、卫生事业发展存在着不全面、不协调的原因分析
（一）问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。
改革中缺乏总体设计，方向不明确。医改中强调分类改革。其政策要点是将医疗卫生服务机构分为两类，一类放开，定位为营利性机构，按照企业模式进行组织和管理；另一类为非营利机构，主要追求公益目标，政府继续给予经济上的支持。鉴于我国国情国家投入能力，并考虑到国际上的普遍做法，对医疗卫生服务机构进行分类改革，形成多元化的服务提供主体是合理的选择。但在抓什么、放什么的问题上，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。在医疗服务体系建设方面，要想充分保证医疗卫生服务的可及性，要想真正提高卫生投入的宏观效率，需要优先发展和政府确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。 有些改革在执行的过程中存在偏差。曾经主持过我国医改领导工作的宋晓梧表示，医疗卫生改革虽然没有大规模地展开，但是也做了一些局部的改革。现在看，有些改革的措施有不当之处。比如，有些地区，把本地所有的公立医院不加区别地推向市场，个别地方提出移植工商企业产权改革的做法，把公立医院卖掉；此外，有些明显属于公益性的医院也采取某些市场化的做法，引起了人们的议论和不满。
有些“假借改革搞别的名堂”，“变形走样”。世界银行中国代表处研究员张春霖举例说，从付费的角度看，存在过度“市场化”。主要表现在两个方面，一是在整个医疗服务的成本当中由个人现金支付的比例太高了，而且过去20几年总的趋势是政府的比例逐步降低、个人支出的比例逐渐提高，这是不符合医疗卫生事业发展规律的，也是不能够持续的。二是医院的营利动机太强了。在医疗卫生机构里面引入了一种市场型的激励机制，个人收入与创收收入挂钩，几乎搞成了计件工资，科室搞承包，医生按处方、检查费提成。这是“市场化”的激励机制，这方面走的太远了。
医疗卫生领域是要政府主导还是市场主导。国家发改委经济体制与管理研究所发展战略
11 室副主任张安认为，不能简单和抽象地讨论医疗卫生领域要政府主导还是市场主导，要区分这个领域哪些是公共产品，哪些是竞争性产品。在存在高度信息不对称的领域里，政府的适当干预是非常必要的，否则市场机制将出现严重失灵，由此将带来极大的经济效率损失和社会福利损失。而医疗卫生服务就是一个公认的存在信息高度不对称的领域。政府干预的方式包括直接建立公立医院提供服务、出钱购买服务（直接补贴消费者或直接补贴医院），或对各类不同性质的服务提供者进行基于统一规则的监管。
公共卫生服务、基本医疗保障部分，属于公共产品和服务，应该由政府负责。也有的专家指出，医疗卫生行业的公共品性质，主要体现在公共卫生服务和普遍服务中，即预防和应对突发的流行病、传染病，以及对社会贫困群体（老人和孕产哺乳期妇女）和缺乏工作能力者的健康和医疗救助（包括一些大的自然灾害、战争和重大事故出现以后的紧急伤害处理），这是一个有公共责任的政府的合理边界所在。超越了这个边界，政府很难比市场做得更好；即便在这个边界内，政府也不必直接来提供服务，但它必须站在需求方，通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。至于其他种类的医疗服务的提供和购买，则理论上无需政府直接参与。
国际上大多数医院是非盈利的。利润是否认信任关系的一个信号，如果老百姓知道这家医院挣我的钱，进去以后都会觉得不放心，所以为什么国外无论是公办还是私立的医院，大部分都是非盈利的，就是要赢得信任。非盈利不是不盈利，而是不能把挣的钱分掉，而是要用于医院的再发展。非盈利医院得到政府税收的优惠，所以对它会有监督。现在我们的公立医院的管理都做不到国外的非盈利医院的程度。所以我觉得接下来国内的民营医院肯定会有良好的发展，而且我们需求多层次、多样化，民营医院会是非常好的补充，但是我觉得民营医院的发展，做医院的大家要看一看。国外各种有名的私立医院都是先富起来的人开始做公益做的，不是把医院作为捞第一桶金的。所以民营医院的发展，未来一个是自己办医院，而且这个医院最好是办非盈利的，这样才能赢得信任，才能有发展的空间。第二，民营资本在国外非常流行的是直接进入到公立医院，但是是以捐赠和慈善的形式，以你的名义，以你家人的名义进行捐赠，用你的财富来回馈社会的一种方法。
商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。医疗改革商业化、市场化的道路是走不通的，这种倾向必须纠正。
（二）导致医疗卫生体制变革中出现偏差的主要原因
1、在于改革和发展模式选择中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。经济体制改革开始以后，由于体制基础的变动，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制受到了严重冲击，实际的保障范围迅速下降。面对这种现实，在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。
2、对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识。在服务体系改革和建设方面，简单将医疗服务机构视同于一般企业，选择了一条过度市场化的改革道路。集中计划体制解体以后，医疗服务机构从全部依靠政府拨款，转向在相当程度上依靠医疗服务收入，强化自身经济核算是正确的选择。但政府因此而放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。医院与社会、医务人员与患者之间的信息是不对称的。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。
3、其他方面的体制变动对医疗卫生事业发展的影响。其中最突出的是财政体制的变动因素。80年代实行多种形式的财政分级包干体制以后，医疗卫生事业发展的责任特别是政府的投入责任主要由地方财政承担。由于地区间经济发展水平和地方财政能力上存在很大差距，使得不少落后地区缺乏发展医疗卫生事业的基本能力，以至不得不采取一些错误的改革和发展方式。90年代税制改革以后，中央财力有了很大增强，但依然没有形成有效的转移支付制度。另外，医疗卫生事业管理体制上的条块分割，也导致了改革方向和目标上的不协调、不统一问题。
4、既得利益群体的影响。医疗卫生事业发展在总体上陷入既不公平也缺乏效率境地的同时，自然会产生既得利益群体。在前一阶段医疗卫生体制的市场化改革中，既得利益群体主要是部分医疗服务机构和从业人员，以及部分享受较高医疗保障待遇的社会成员。由于信息不对称、谈判能力的差别，以及其他体制缺陷因素的存在，既得利益群体对改革方向的影响不容忽视。它是导致合理的改革措施难以推行，医疗卫生事业发展逐步偏离合理方向的一个重要因素。
2003年卫生部组织开展的第三次国家卫生服务调查结果显示，我国有48.9%的群众有病应就诊而不去就诊，有29.6%应住院而不住院，充分说明了群众看病难的基本状况。
第四部分 新医改对企业医院的影响及应对策略
中国的医改应该以人人享有健康为目标。要从国民经济和社会发展总体战略高度制定保障国民健康的基本制度,建立符合国情的全民医疗卫生保障体系和有利于人民健康的经济社会发展体系,建立全民参与、全民享有的健康保障体系,让各个社会阶层包括弱势群体都能分享到医疗改革的成果。
(一)不能把医院当成一般的国有企业来改。
2005年8月27日，中国（海南）改革发展研究院在京举办“医疗卫生体制改革评估与展望”改革形势分析会指出，不能把医院当成一般的国有企业来改。医疗服务市场是一个信息高度不对称的市场，消费者没有能力对服务提供者所提供的服务的数量和质量作出充分的评估。市场机制没有办法来评估医疗机构的业绩。医疗机构的改革不能用改革国有企业的那一套，比如承包制、计件工资、产权改革。在现有体制环境下，尤其是付费机制没有理顺的情况下，产权不是问题的要害，单纯的产权改革解决不了多少问题，反而会带来严重的负效应。我们整个医疗卫生服务体系是以公有制为主体多种所有制并存，但是无论是国有的、股份制的、私营的，所有的医疗服务机构，现在追求的惟一目标就是经济目标，公益目标基本上被绝大多数的医疗卫生服务机构的从业人员放弃了，完完全全追求商业利润，而且它的组织形式跟企业类同，没有本质性的差别。 从国际经验来看，各国医疗卫生体制改革的发展趋势体现了一种原则，即将医疗卫生体制的两个基本方面区别对待——在筹资结构上突出公平和政府的作用，而在医疗卫生机构的组织结构上强调竞争和市场的作用。公共性及社会性的筹资有助于实现医疗服务的社会公平，而竞争和市场化有助于提高服务效率。医疗卫生费用的有效使用与支付方式、价格体系与医疗技术的经济评估密切相关。目前采用的按服务量事后付费的支付方式，导致服务数量的增加和医疗费用的过快增长。我国目前医疗价格结构的严重扭曲表现在医疗服务人力价格过低，而药品、检查项目的价格过高，导致药品、检查项目的过度使用。改善资金的有效使用还需要对各种医疗服务和产品进行经济技术比较分析，在成本效益之间进行比较和选择。 这就需要政府发挥重要的组织领导作用，并借鉴国际经验。首先要解决付费机制问题。服务的成本谁来承担、如何承担？出路有两个，一个是医疗保险，第二国家财政投入。现在医疗保险不健全是一个很突出的问题，将近80％的人口不在医疗保险的覆盖之内，加快医疗保险方面的改革应该是一个非常明确的方向。建立一个覆盖全民的医疗保险体制，有两个选择，或是从低收入阶层的承受能力出发保低水平，但这样可能能够保的水平会太低；或是把水平13 提高到合适的程度，这样又会有相当一部分的老百姓交不起保险费。这样就需要国家财政干预，对低收入阶层进行补贴。可以考虑发行一种只能用来看病的代金券。国家财政本身也可以看做是一种保险机制，或者是风险共担的机制。财政兜底一个很重要的含义就是收入再分配：收入高的人要掏钱给收入低的人看病，发达地区的人要掏钱给不发达地区的人看病，不生病的人要掏钱给生病的人看病。付费机制这个问题如果不解决，很多问题解决不了。 第二，要想办法弱化医院的营利动机。这是跟财政体制、跟付费机制联系在一起的，但是也有其他方面的因素，比如人事和薪酬制度。一定要想方设法弱化医疗卫生机构的营利动机。如果有这么强烈的营利动机，这个市场是没有办法监管的，政府再怎么监管也只能是扬汤止沸，没有办法消除现在这些问题。所以必须釜底抽薪弱化营利动机。控制医疗卫生费用的过快增长是任何一个国家的医疗卫生体制都面临的难题：一方面要降低个人直接付费的比例；另一方面又要控制由于保险造成的医疗费用上涨压力。我国目前由于个人直接付费比重在50%以上，因此由保险造成的费用增长压力还不突出。但是，随着参保人数的增加和个人付费比重的下降，这个矛盾将会越来越突出。这也与保险计划的设计特点密切相关，哪些项目需要纳入保险范围，设置多高的个人支付水平，运用什么样的个人支付方式等，都与费用的控制有关。医疗卫生费用的控制也与费用的有效使用密切相关。向人们提供医疗服务的质量和成本的信息，将有助于改善医疗卫生费用的有效使用和减少浪费。医疗卫生服务的安全和质量也与对医疗服务提供方的激励机制密切相关。如何使得医疗服务人员的利益激励与病人的利益相协调，医疗卫生体制改革中需要解决的难题。
（二）企业医院发展的策略。
据了解，全国企业医院大约有7000家，属于中央国资委管理的大约有1000家，剩余的6000家属于省国资委管理范围。这么多医院的卫生技术人员，占全国卫生技术人员总数的三分之一，如果企业医院得不到政策性补贴，医院药品加成率取消将使医院的收入大减，某种程度上会加重患者看病难问题。
1、对企业医院发展的负面影响。新医改中最重要的一条是公立医院改革。温家宝总理在政府工作报告中提出，国家将拿出8500亿元用于改革后公立医院的补贴。其中，中央财政负责3300亿元，地方财政将出资5200亿。中央财政三年支付3300亿元肯定没问题，但地方财政的5200亿能否到位令人担忧，就算地方财政资金能够悉数到位，有没有企业医院的份仍是未知数。
企业医院在新医改中无法享受到与地方公立医院的同等待遇问题使得其很难融入新医改中。
2、对医疗行政主管部门和企业医院上级公司的建议。
企业医院既得不到企业的有效补偿，又享受不到国家对医疗卫生部门的政策性扶持，却还要履行卫生事业公益性的义务，这种权利与义务的不对等，给医院的可持续发展带来了很大压力。可以考虑企业医院的上级公司加大对福利性事业人财物的支持力度。 一是强化政府的职能。首先是强化政府的筹资和分配职能。医疗卫生必须由政府通过直接筹资(即由政府直接投资兴办医疗机构)和间接投资(即由政府、企业和个人三方共同出资)的方式来降低患者个人直接支付现金的比重。其次是强化政府的分配职能。要确保政府对公共卫生事业的投入的公平合理。由于公共卫生事业属于公共产品,因此提供公共卫生服务是政府的基本职能。同时,政府的卫生服务也应投向医疗保险和公共卫生领域,投向低收入和贫困人口等弱势群体,并保证投入到位,这样才能让大多数人得到基本的医疗保健服务。再次是政府要加强监管职能。由于卫生服务关系到人民生命安全,并是一种专业技术性很强的工作。因此,医疗卫生管理部门应对各种所有制形式的医疗机构,进行必要的规范和监督,促使其朝着有利于社会整体利益的健康方向发展。同时,要制定完善医疗机构的相关政策和法规,健全管理体制和监督机制,对企业的医疗机构也需要一视同仁,使其享受同等的管理体制和政策待遇,为公平竞争创造一个良好的外部环境。
14 二是构建多层次医疗卫生覆盖体系。我国的农村和城市应该在考虑当地经济水平的基础上根据各自的能力和需求制定与自身相适应的医疗覆盖体系。鼓励个人参与的同时提高农村现有的支付水平。城镇中的低收入、老年、儿童和残疾人等弱势也需要一个由政府财政支持的卫生服务网络。它应该在不减弱城市参保人员在参保前所享受到的服务和利益的前提下,覆盖适当的医疗服务范围。
三是大力发展医疗保险。为实现我国全民医保,在保险体系上可以采用医疗救助、社会基本医疗保险、商业健康保险这样不同层次的网络来覆盖全民。在社会救助方面应充分发挥政府的作用。社会医疗救助主要是指对于处于社会底层、没有收入来源或收入很少无力支付医药费及保险费的人采取由国家为其免费提供医疗救助服务 ,其费用主要由国家来支付。在社会基本医疗保险方面 ,保险费由企业、个人、国家、地方政府统筹集资。在商业健康保险方面,主要由个人支付保险费,满足其多方面的医疗卫生服务需求。
四是企业医院的上级公司要加大对企业医院人力资源、财力和政策的扶持力度，勇于承担社会责任，造福社会。
五是当前首要的是解决付费机制和医院的营利动机问题。非营利性社会公益事业，不以盈利为最主要目的，允许盈利措施，主要是加强医疗机构本身的积累，为扩大和深化发展而争取资金的渠道，不能演化为赚钱盈利的工具。
参考 文献 :
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