会同县新型农村合作医疗基金管理工作总结
（2006-2011年）
2005年10月，我县被确定为全省第三批新农合试点县，几年来，在县委、县政府的坚强领导下，在省市主管部门的关心和支持下，通过精心组织，广泛发动，完善政策，加强监管，确保了新农合各项工作的顺利实施，建立了较为完善的新型农村合作医疗网络管理模式、运行机制和服务体系，提高了农民群众抵御疾病风险的能力，有效缓解了农民因病致贫、因病返贫现象，较好地完成了新农合目标。为了使我县新型农村合作医疗更加健康稳定地发展，积累经验，持续推进，现将几年来我县新农合基金管理工作进行总结如下：
一、基本情况
（一）机构建设
2005年底批准成立会同县新型农村合作医疗办公室，核定全额拨款事业编制8名，内设办公室、审核室、稽查室和财务室。2007年批准为正科级事业单位，核定编制35人，其中乡镇农合专职审核员25人。截至2011年底全县境内有新农合定点医院（卫生院）30家，门诊定点村卫生室103家。
（二）发展规模
1、制度建设：我县新型农村合作医疗制度于2006年1月1日正式启动，运行之初设立住院统筹和门诊家庭账户，2010年起设立门诊统筹，两大统筹同时运行。
2、参合筹资：几年来，新农合筹资标准由50元/人提高到 1
290元/人，其中农民个人缴纳部分由10元/人提高到50元/人，财政补助部分由40元/人提高到240元/人。参合率由72.6%提高到98.1%，参合人数由21.65万人增加到29.62万人，年度筹资总额由1082.2万元增加到6595万元。2006-2011年共计筹资18004.8万元。
（三）运行情况
1、补偿政策： 2006年省、市、县、乡住院补偿比例分别为15%、25%、40%、50%，2011年分别提高到了50%、55%、65%、80%，整体补偿水平有了大幅提高。门诊统筹的补偿比例由35%提高到了65%。
2、基金使用：2006-2011年共计补偿支出16201.5万元，其中住院补偿12902.2万元，门诊补偿1826.7万元，住院分娩定额补偿59
4、特殊大病门诊149.8万元，体检支出169万元，其他补偿支出559.8万元。基金累计结余1803.19万元。
3、补偿受益：2006-2011年共计补偿594237人次，其中住院补偿153994人次，门诊及其他补偿440243人次。
2011年平均住院次均费用2343元，较2006年增长1040元，其中省、市、县、乡分别增长190.7%、63.4%、47.1%、40.9%；住院率为12.3%，较2006年增长5.7个百分点；
2011年平均住院可报费用比例为92%，较2006年提高18.5个百分点，其中省、市、县、乡分别增长18.8、20.
3、23.4、15.5个百分点；人平住院补偿1349元，较2006年增长971元，增长率为256.8%；
2011年平均住院实际补偿率为57.6%，较2006年提高28.6 2
个百分点，其中县、乡分别达到66.2%和83.4%，分别提高37和41.3个百分点，县乡两级平均实际补偿率达到73.1%。
二、具体做法和成效
（一）广泛深入宣传，新农合制度深入人心。
几年来主要是通过多方面、多层次的宣传让群众了解政策，引导农民转变观念，增大影响力，提高参合率。一是县委、县人民政府将新型合作医疗制度的实施作为一项民心工程来狠抓落实，安排一名县委常委和副县长分管农合工作，县合管委主任由县委常委担任。二是通过传媒宣传报道，扩大新型农村合作医疗的影响力。六年来年，采取电视、广播等媒体专题宣传20余场次，各乡镇开展专场宣传活动60余次，共发放资料48万余份。利用受理补偿中的实例，进行广泛宣传，使新型农村合作医疗服务窗口成为宣传新农合政策的重要阵地。三是大力推行县、乡、村三级公示制度，各定点医疗机构都设立了新农合工作公示栏，县人民政府又出资为每个行政村制作了宣传公示栏，通过新农合政策公示栏和政务公开、村务公开等定期对外公布参合补偿信息和合作医疗基金运行情况，增加新农合运行的透明度。四是筹资力度不断增强，县财政每年出资10万元作为筹资奖励，使我县筹资水平不断提升。从2009年起改变了筹资方式，采取协议代缴和现金收缴两种方式，减轻了筹 资工作压力，提高了筹资效率，我县的参合率从2006年的72.6%逐步提升到2012年的98.1%，其中2008年至2010年连续三年参合率位居全市第一。
（二）保障农民利益，基金整体效益显著提升。 六年来我县新农合制度发展紧紧围绕保障和改善民生这条 3
主线，把解决农民群众基本医疗保障问题作为工作的中心内容来落实。一是调整完善补偿政策和管理方案，各级住院补偿比例有了大幅度提高，特别是2012年调整后县级补偿比例提高到了85%，乡镇更是实现了住院费用全报销。2011年县乡两级住院实际补偿率达到了73.1%，农民住院人均医疗费用负担减轻，同时由于门诊统筹的推行和补偿比例的提高，农民群众医疗保障更加全面。二是明确重点进行帮扶，对城乡特殊困难人员协同民政部门进行医疗救助，五保户享受免费参合和免费医疗，将困难渔民纳入新农合保障范围。几年来逐步解决了儿童先心病、白血病等特殊重大疾病的医疗费用问题，住院分娩得到更多的医疗保障和费用补偿，一系列特殊帮扶政策得到了广大农民群众的称赞和拥护。
（三）加强综合监管，新农合运行机制逐步完善。 我县新农合制度不断探索创新，采取多种手段加强定点医疗机构监管，确保农民就医补偿更加公开透明和规范。一是以制度抓管理，县农医办每年都与定点医疗机构签订《目标管理责任状》和《医疗服务协议书》，实行目标管理制度进行严格的考核，对违规操作行为进行严肃处理。二是严格落实稽查监控，严查严惩小病大治、挂床治疗、违规用药和弄虚作假套取农合资金的行为，六年来共对各级定点医疗机构不定期检查180余次，乡镇农合审核员严格执行日巡夜查制度，进行农合专门稽查2000余次，片区联合稽查200余次，查处违规行为51次，依相关规定和协议进行了处理和警示，追回补偿款30.2万元。三是强化审核，几年来共审核出违规补偿1741余例，挽回基金损失361.8万元，通过审核追补203例合计26.7万元。四是采取综合指标监管，对住院率和 4
次均费用等进行目标控制管理，通过指标管理有效遏制了住院率高增长的势头，使医疗费用水平保持在相对稳定的水平，确保农民利益和基金安全。五是执行了严格的财务制度。县农医办严格按照政策规定，和县财政局一起管理、使用好新农合基金，确保基金运行安全。县财政设立新农合基金专用账户，实行收支两条线。参合农民个人缴费和各级政府补助资金全部存入基金专用账户，实行专户储存、专账管理、专款专用，封闭运行。财政局管钱不管账，农医办管账不管钱。严格执行湖南省新农合基金《财务管理办法》、《会计核算办法》、《风险基金管理办法》等规章制度，建立健全了我县新农合基金管理的财务制度和内部审计制度，加强对基金支付环节的审核与管理。六是主动接受监督，建立咨询、投诉与举报制度，县农医办认真答复和落实县人大、政协和提案、议案，实行舆论监督、社会监督和制度监督相结合，确保基金运转安全。
（四）切实提高质量，新农合服务水平逐年提高。 经办机构工作的高效率、定点医疗机构服务的高水平能直接提高农民参加合作医疗的积极性，几年来，我县新农合各级工作人员的服务意识明显增强，服务水平逐年提高。在管理方式改革方面，推行定点医疗机构“即付即补”的范围扩大到了全部市级定点医疗机构及部分省级医疗机构，农民就医兑付更加方便快捷。软件建设方面，通过多年的专门培训，培养了一支知晓政策、操作能力强、综合素质好的新农合服务人员队伍，通过严格的制度管理，使其认真履行职责，这支队伍在日常监管中发挥了重要作用。硬件建设方面，逐步实现网络无纸化办公，信息化、办公自 5
动化的水平已经明显改善。
（五）强化部门职责，各项工作有序开展。
县直各有关部门把新农合工作当作自己的职责，认真落实新农合工作部门责任制。财政部门确保配套补助资金及时拨付到位，并将县农医办的人员经费和工作经费列入年度财政预算，优先安排新农合启动经费、表彰经费；编制部门优先解决县、乡两级经办机构的机构设臵和人员编制；民政部门制订《城乡特殊困难人员医疗“一站式”救助实施办法》，统一解决了全县1186名农村五保户的参合资金问题；宣传、广电部门及新闻媒体加强对新农合的宣传报道；纪检、监察及审计部门加强新农合基金审计及定点医疗机构违规违纪行为查处。各有关部门协同配合，推动了新农合工作的有序开展。
三、存在的主要问题及原因
几年来我县新农合制度发展取得的成绩有目共睹，但由于这项工作处在探索发展阶段，因此仍存在一些问题，主要表现在：
一是少数医疗机构和医务人员因利益的驱动导致“住院率”居高不下，乡镇卫生院在实施药物制度改革后医疗费用没有明显下降，甚至部分卫生院费用有所上升。主要原因是定点医疗机构存在与经济效益挂钩的错误思想，对住院指征把关不严，存在一些小病大治、过度检查、诱导住院、分解住院、门诊收住院等违规行为，损害了参合农民利益。
二是基层医疗机构服务水平还不能满足农民群众需要，大多数乡镇卫生院基础设施和人员素质都有待进一步提高，难以为农民群众提供优质、高水平的医疗服务，与“小病不出乡、大病不 6
出县”要求还有一定差距。
三是上级财政对新农合事业的投入相对不足。本级财政虽然逐年增加对农合事业的投入，但毕竟财力有限，无法满足新农合服务发展的需要。至今我县农医办仍是租用场地办公，乡镇农合审核员也没有专门的办公场所，办公设备简陋且缺乏资金维护，县乡两级工作人员办公条件较为艰苦。
四、完善新农合制度的建议
（一）加快推进新型农村合作医疗的法制化
新农村合作医疗属于一个国家社会生活的基本问题，其主要事项应制定法律。尽管我国为推进新农村医疗合作建设制定了一系列的政策和规章，但有些规定执行起来难以到位，容易造成损害人民群众的利益，挫伤人民的积极性，不利于新农合制度的健康发展。因此新农合制度的推进需要法律保护，其取得的经验和成效需要法律来巩固，存在的问题需要法律来解决。这就要求国家在注重农村医疗、加强医疗卫生服务的同时，强化政府职能、加强医疗的立法，真正保障农民享受实惠。只有通过立法各项制度才能不断地规范化、法制化，才能真正解决各种问题，切实保障农民的利益。
（二）加大政府投入，提高新农合服务能力
实行医药卫生体制改革以来，各级财政投入卫生事业的经费已经有较大幅度提高，患者看病难、看病贵的问题已有较大程度缓解，但与建立健康的医药卫生体制，为人民群众提高基本医疗保障的要求还有很大差距。长期以来，各级政府只重视加大对新农合基金的投入，而忽视了管理和经办机构服务能力的建设提高， 7
各地管理和经办机构办公设施落后，信息化建设水平停滞不前，人员素质提高慢，这些问题不利于实现科学决策和加强监督管理，已经成为制约新农合制度健康发展的突出矛盾。建议加大实施新农合管理能力建设项目的投入力度，通过新农合建设专项资金支持，进一步加强新农合管理能力和信息化建设，提高新农合管理经办队伍的政策水平和管理、服务能力，促进新农合的持续健康发展，确保农民得到更多实惠。
（三）理顺管理体制，真正实行管办分离
目前很多地方合管办和医疗机构同属于卫生部门管理，卫生部门既是裁判员，又是运动员，既是合作医疗的执行者，又是合作医疗的受益者。目前各级政府出台的相关政策规定大多是由卫生行政部门牵头的，医疗机构借新农合制度的建设实现了前所未有的快速发展，从某种意义上来说是件大好事，但另一方面由于政策取向的偏离，加上监督管理的缺位甚至是纵容，严重侵蚀了参合农民的合法利益。在日常监督管理中，农合管理部门规范医疗机构的不合理行为，如果没有最终决策权和处臵权，这样也就意味着农合管理部门的工作缺乏真正的权威性和独立性，客观造成了农合管理部门对医疗机构的监督无力，无法真正形成约束和规范医疗机构行为的局面。新农合重要性突显，重点是理顺管理体制，真正实行实行管、办分离。
（四）保持政策的稳定性
近几年来，将新农合住院实际补偿率作为考核县级政府为民办实事效果的一项重要指标，有力地促进了各地新农合制度的快速发展。参合农民住院费用的补偿水平越来越高，按理说住院医 8
疗费用负担应当越来越轻，但实际情况是变相刺激住院医疗费用水平快速增长，变相地侵害了参合农民的应得利益。农民的医疗费用支出没有明显下降，各级医疗机构的业务收入却在不断增长，各级财政投入的新农合补助资金，没有较大程度地实现解决看病贵问题，而是更多地促进了医疗机构利益的增长。实际补偿率的考核指标越高，某种意义上是增加了各级农合管理部门对医疗费用的控制难度，因为同样补偿比例下费用越高实现的实际补偿率就越高。所以，大幅度地调高实际补偿率考核指标，并不能增加农民利益，只能增加基金支出提高运行的风险。
频繁调整变更新农合政策，尤其是不断提高个人参合筹资标准，让农民群众无所适从而对政策产生怀疑，反而造成了对新农合制度的不必要的误解，建议保持政策的稳定性和连续性。
会同县农村合作医疗管理办公室
二○一二年二月九日
