阿克苏市玛丽亚妇科医院 医 疗 质 量 管 理 暂 行 规 定
为进一步提高病历和其他医疗质量管理水平，结合本院实际，特制定我院病历和其他医疗质量管理暂行规定如下：
一、病历质量管理
住院病历和门（急）诊病历根据卫生部、国家中管局《中医病历 书写基本规范》、浙江省中医住院病历质量检查评分表（2010版）和浙江省运行病历检查评分表（2010版）进行质量管理，确定病历质量等次。
（一）住院病历三级质控 （1）一级质控
1、一级质控员：住院医师。
2、质控内容：
负责做好本人和本治疗组所有住院病历归档前的质控工作，对本人和本治疗组的病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本人和本治疗组的病历进行全面的质控，抓好病历质量；在病人出院后3天内对病历进行检查，确认达标后在病历首页质控医师栏目签名，然后交与科主任。
（2）二级质控
1、二级质控员：科主任、护士长。
2、质控内容：
（1）科主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，每月抽查10份病历进行复查，把复查的结果报到质管科。 （2）所有出院病历须在病人出院后5天内完成二级质控并由科主任移交给护士长，病历移交过程要做好记录；护士长须于病人出院后7天内完成质控并归档至病案室。
（三）三级质控
1、三级质控员：医院聘任的病历质控员。
2、质控内容：
（1）每季度抽查全院归档病历的3-5%（病历“问题”医师、科主任复查过的病历、死亡病历、疑难病历、重点病人为重点抽查对象），对照评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。
（2）每周不定期抽查运行住院病历的及时性与完整性，重点突出三级查房、谈话签字、药物合理使用、中医单病种管理等内容。对检查中发现的缺陷，现场填写病历质量检查反馈单，要求书写医师立即整改，科主任在反馈单上签字后，48小时内交质管科。
（二）门（急）诊病历质控
质管科每月不定期抽查门（急）诊医师的门（急）诊病历书写情况，重点突出门诊中医单病种台帐。
二、其他医疗质量管理
处方、门诊日志、检查申请单、合理用药等其他质控项目由质管科每季度不定期进行抽查。
三、医疗质量持续改进
（1）每季度病历检查结束，质管科召开全体书写医师的病历质量检查反馈会，会上将病案和反馈单反馈给每一位书写医师，当场整改，同时对普遍存在的问题进行解释、说明，并提出明确、具体的要求，对书写医师提出的问题进行解答、交流、探讨；质管科对得分在90分以下的病历书写医师进行个别谈话，共同探讨分析病历书写缺陷的原因，提出切合实际的整改意见。
（2）每季度刊出《病历和其他医疗质量检查结果与持续改进》简报，下发至相关临床科室，要求各科学习，贯彻整改措施，促使医疗质量得到持续改进。
四、奖惩
（一）奖励
1、每份按时归档的甲级病历（≥90分）奖励5元。
2、每季度抽查到的优秀归档病历（≥95分）奖励50元。
3、年度科室最佳病历奖奖励500元（根据每季度抽查的归档病历成绩算出科室年度病历质量平均分，且平均分须≥95分，再综合日常运行病历质量情况，评出1名年度科室最佳病历奖）。
（二）处罚
1、按时归档的乙级病历（75-89分）扣病历书写医师50元，扣质控医师及科主任各10元。按时归档的丙级病历（≤74分）扣病历书写医师200元，扣质控医师及科主任各100元。如果病历书写医师和病历质控医师系同一人的不重复扣罚，如病历书写医师系科主任本人的加倍扣罚；如所抽查的病历是科主任复查过的，乙级病历再加扣50元，丙级病历再加扣100元。
2、出院病历未及时归档，扣责任人10元。遗失1份扣责任人和科主任各50元，如因病历遗失而导致的医疗纠纷另行处理。
3、晋升前5年，归档病历抽查中，出现≥5份丙级病历或≥25份乙级病历的书写医师延缓晋升或延迟聘用1年。
4、运行住院病历的术前、术后谈话记录、麻醉术前、术后访视记录、手术安全核查记录、72小时谈话记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、有创诊疗操作记录未记录和未签署知情同意书或授权书的扣责任人50元，住院大病历或首次病程录未按时完成扣责任人2O元，其他病程录未按时记录每次扣责任人5元。
5、门诊病历：满分为100分，90分以下每份扣5元，70分以下每份扣10元，未书写门诊病历发现1次扣20元。
6、处方：不规范处方扣5元，用药不适宜处方扣10元，超常处方扣20元。
7、门诊日志：传染病等规定报告病例迟报、漏报、瞒报或谎报者，每次扣相关责任人100元。
8、检查申请单：90分以下每张扣5元，70分以下每张扣10元，60分以下每张扣20元。
五、上述规定由医务科负责解释，自2012年1月1日起实施，原规定同时废止。
