乙肝项目检测个人申请书
广东省工伤康复医院：
本人＿＿＿＿＿＿＿ 非入学或就业体检，自愿检测以下乙肝相关项目：（项目前打“√”）
□ 乙肝二对半定性检查，检查乙型肝炎病毒感染及机体产生乙肝免疫力情况定性指标，验单结果显示阴性或阳性，签知情同意书
□ 乙肝二对半定量检查，检查乙型肝炎病毒感染及机体产生乙肝免疫力情况量性指标，采用定量技术准确性较高，验单结果有数值显示，签知情同意书
□ 乙肝病毒脱氧核糖核酸（FQ-HBV-DNA），乙肝病毒脱氧核糖核酸，如数值超过正常值，说明病毒在复制，需要进一步治疗，签知情同意书。
签字为据
申请人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 身份证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
联系电话： ＿＿＿ ＿＿
日 期： 年 月 日
备注：根据《卫生部办公厅关于加强乙肝项目检测管理工作的通知》（卫办医政发[2010]38号）的规定：医疗机构在预先制定的，供受检者选择的体检套餐中，不得把乙肝两对半作为常规项目。对于确实要求检查乙肝项目的个体客户，需本人亲自到医疗机构签署知情同意书并注明非入学和就业体检需要后，可作为附加项目进行检测。
《乙肝两对半检测个人申请书.doc》
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