乙型肝炎疑似病例个案调查表
调查单位 高塘岭镇卫生院 编号 □□□□
一、患者情况
l、姓名： 谭晨阳 户主姓名： 谭志强
家庭住址： 高塘岭镇仁和社区谢家冲组 联系电话： 13974913797
2、性别：(1)男 √ (2)女 □
3、出生日期： 2002 年 01 月 21 日 □□/□□/□□
4、民族： □
（1）汉族√ （2）藏族 （3）苗族 （4）彝族 （5）土家族 （6）回族（7）壮族 （8）蒙古族 （9）维吾尔族 （10）满族 （11）朝鲜族（12）其他(写明)
5、出生地点： □
(1)县级以上医院 (2)乡镇卫生院√ (3)在家分娩
6、与户主关系：(1)户主 (2)父子（女）√ (3) 母子（女） (4)兄弟姐妹 (5)其他 □
7、乙肝疫苗接种史：(0)无 (1)有√ (2)不详 □
若有接种史：乙肝疫苗接种日期：
第1针 2002 年 01 月 日 □□/□□/□□ 第2针 2002 年 02 月 日 □□/□□/□□ 第3针 2002 年 08 月 日 □□/□□/□□
8、首次就诊日期 2009 年 06 月 10 日 □□/□□/□□
9、首次就诊单位：(1)省级 (2)地（市）级 (3)县级√
(4)乡级 （5）村级 □
10、本次就诊单位：(1)省级 (2)地（市）级 (3)县级
(4)乡级√（5）村级 □
11、诊断依据：症状体征：(0)无 (1)有 √ □
肝功能：(0)正常√ (1)异常 IU/L
（3）未做 □
乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性√ (2)HBeAg阳性 √
(3)抗－HBc阳性√ （4）未检测 □或□或□
12、本次发病前是否是乙肝病毒携带者
(0)是√ (1)不是 (2)不详 □ 以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查
（一）接受医疗服务情况 (发病前1个月至半年内)
1、发病前半年是否患过其它疾病 (0)无 (1)有 □
如患过其它疾病，记录病名
2、住 院： (0)无 (1)有 □
住院时间： 年 月 日 □□/□□/□□
出院时间： 年 月 日 □□/□□/□□
医疗单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级 □
住院科室：(1)内科 (2)外科 (3)妇产科 (4)小儿科
(5)传染科 (6)其它 □
3、手术史 (0)无 (1)有 □
若有手术史：何种手术？ □
①外科 ②内窥镜检查 ③牙科 ④针灸或刺绣 ⑤其他
手术时间： 年 月 日 □□/□□/□□ 手术单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级 □
4、受血史 (0)无 (1)有 □
受血次数： 次 □□
累计受血量： 毫升
第一次受血时间： 年 月 日 □□/□□/□□ 最后一次受血时间： 年 月 日 □□/□□/□□ 医疗单位： (1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级 □
5、献血史：(0)无 (1)有 □
献血次数： 次 □
献血单位/采集单位：
献血类型：(1)全血 (2)血浆 (3)两者均有 □ 第一次采血时间：： 年 月 日 □□/□□/□□ 最后一次采血时间： 年 月 日 □□/□□/□□
6、注射史 （1）有 （2）无 （3）不详 □
若有注射史，何种注射器？ □ ①一次性注射器 ②玻璃注射器 ③两者都有
（二）家庭接触情况
1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无 (1)有 (2)不详 □
若有：与患者关系 (1)父子（女） (2)母子（女）
(3)兄弟姐妹 (4)其它 □
2、共用牙刷： (0)无 (1)有 □
3、共用刷牙杯： (0)无 (1)有 □
调查者 周卉佳
调查日期 2011 年 08 月 26 日 □□/□□/□□
