乙型肝炎病例个案调查表
调查单位 祁县二院防疫科 编号 □□□□□□□□□□□□
一、患者情况
1、患者姓名：常梓航 户主姓名： 席笑笑
家庭住址：山西省晋中市祁县东观镇大义村
2、患者性别： （1）男 （2）女 01
3、患者年龄： 2 岁 02
4、与户主关系：（1）户主（2）父子（女）（3）母子（女）（4）兄弟姐妹（5）其它 03
5、乙肝疫苗接种史：（0）无 （1）有 （2）不详 01
6、乙肝疫苗接种时间：第1针2012 年 1 月 2 日
第2针 2012 年 2 月 8 日 第3针 2012 年 7 月 10 日
7、初次发病时间： 年 月 日 □□□□□□
8、首次就诊时间：2013 年 02月 19日 □□□□□□
9、本次就诊单位：（1）省级 （2）地（区）级 （3）县级 （4）乡级 （5）村级 4
10、诊断依据：症状体征：(0)无 （1）有 0 肝功能：(0)正常 （1）异常 IU/L （3）未做 3 乙肝病毒感染标志：（1）HBsAg阳性 (2)HBeAg阳性
（3）抗－HBc阳性 （4）未检测 01 03
11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (0)是 （1）不是 (2)不详 0
以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查
（一）接受医疗服务情况（发病前1个月至半年内）
1、发病前半年是否患过其它疾病 （0）无 （1）有 0 如患过其它疾病，记录病名
2、住院： (0)无 （1）有 0 住院时间： 年 月 日 □□□□□□ 出院时间： 年 月 日 □□□□□□ 医疗单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级 □ 住院科室：（1）内科 (2)外科 (3)妇产科
（4）小儿科 (5)传染科 (6)其它 □
3、手术 (0)无 （1）有 0 何种手术：
手术时间： 年 月 日 □□□□□□ 手术单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级 □
4、受血史 (0)无 （1）有 0 受血次数： 次 □□ 累计受血量： 毫升
受血起止时间： 年 月 日至 年 月 日 医疗单位： （1）省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级 □
5、献血史：(0)无 （1）有 0 献血次数： 次 □
献血单位：
献血类型：（1）献全血 (2)献血浆 (3)两者均献 □
6、静脉输液： (0)无 （1）有 0 医疗单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级
（4）乡级 (5)村（个体）
7、针灸治疗：（0）无 （1）有 0 医疗单位：（1）省级 （2）地(区)级 (3)县级
（4）乡级 （5）村（个体） □
8、肌肉、静脉注射： (0)无 （1）有 □
一次性注射器：（1）是 (2)否 (3)不详 0 一人一针一管：（1）是 (2)否 (3)不详 □
医疗单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级 （4）乡级 (5)村（个体）
9、预防接种： (0)无 （1）有
一次性注射器：（1）是 (2)否 (3)不详
一人一针一管：（1）是 (2)否 (3)不详
接种单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级 (5)村(个体)
10、拔牙： (0)无 （1）有
□ 1 1 1 5 0 拔牙次数： 次 □□ 拔牙时间： 年 月 日 □□□□□□ 拔牙单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级 (5)村(个体) □
（二）家庭接触情况
1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无 （1）有 (2)不详
与患者关系 （1）父子（女） (2)母子（女） (3)兄弟姐妹 (4)其它
2、共用牙刷： (0)无 （1）有
3、共用刷牙杯： (0)无 （1）有
4、家庭成员中痔疮患者： (0)无 （1）有
5、月经血污染物品： (0)无 （1）有
调 查 者 程俊华 张文丽
调查日期 2013 年 2 月 21日
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