医院感染暴发报告管理责任制
一、组织机构及职责
(一)、为加强对院感控制的组织领导，明确相关职责，成立院感暴发防控领导小组 组 长: xxx 院 长
副组长: xxx 副院长、xxx 副院长、xxx 副院长
成 员: 感染管理科、防保科、检验科、医务科、护理部及各科主任、护士长
1、领导小组下设办公室在感染管理科，负责具体业务。
2、相关工作职责: 领导小组负责研究并制定院感控制预案;发生院感流行时对应急处置进行技术指导;对感染病例实施医疗救治，提出 相应的预防控制措施;统筹协调相关科室、部门开展工作;督促应急 处置的安全防护;按有关要求向上级报告情况。 (二)疫情报告管理组: 负责收集院感病例信息和上报院感暴发疫情。
感染管理科、公卫中心、检验科: (1)负责开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。 (2)对相关人员采取医学隔离措施;对现场采取消毒隔离措施;提出进一步的防控建议。 (3)负责感染病例信息的收集、整理和上报工作，撰写医院感染暴发评估报告。 (4)负责传染病的报告、医务人员职业防护等工作。 (三)各部门在感染暴发应急处置中的职责:
1、医务科:负责调配医疗人员对医院感染病例实施医疗救治，包括诊断、治疗、病人转运、监护;组织对高危人群进行卫生应急体检， 与病人沟通，稳定病人情绪;协助相关科室开展调查与控制。
2、护理部:协助开展院感暴发调查与控制，调配护理人员落实消毒隔离措施及感染病人的护理工作。
3、检验科:负责现场标本采集、检测，及时做好病原学检查工作。
4、药剂科、后勤科、总务科:负责所需药品、设备、器材、病房设 施、防护用品、消毒药械储备等保障工作。
二、预防院感暴发的措施
1、各科室认真开展院感的监测，及早发现院感流行暴发的隐患，及时采取控制措施，做好“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”。
2、临床医生应掌握医院感染的诊断标准，加强临床抗菌药物应用的管理，尤其是某些特殊抗菌药物的应用。
3、检验科微生物室，定期对检出的病原体进行分析，如短期内在不 同病人的同类标本中三次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病 例中，三次检出同一种病原体或检出特殊的、重要的、多重耐药的病 原体，如MRSA、VRSA、VRE 等，务必在1 小时内通知感染管理科。如 遇公休或其它特殊原因，应报院总值班，由院总值班报告分管院长并 通知感染管理科。
4、加强医务人员手卫生管理。
5、加强医源性传播因素的监测，认真做好消毒灭菌与隔离。
6、加强重点环节、高危人群的院感管理。
7、感染管理科在院感病例监测、消毒灭菌效果监测、院感病原体监测、环境卫生学监测的基础上，定期分析监测资料;当发现有院感暴发迹象时，向领导小组报告，组织专家进行有针对性的调查、分析、研究 。
8、感染管理科根据分析论证结果，向医务科、护理部、药剂科及总务科 通报，以利于及时采取应急处置措施。
9、强化医务人员的院感防控意识。
三、院感暴发报告 (一)院内报告程序
1、各科室发现疑似医院感染时，主管医师应立即通知本科室院感质 控小组负责人，并填写感染病例报告卡，在医院感染病例报告卡上加 注“紧急报告”字样，于1 小时内送交或通知感染管理科、医务科、护理部; 并立即向分管院长汇报(传染病暴发报x 副院长，其余报x 副院长); 再由分管院长上报院长。
2、遇到特殊情况，可直接上报院长。
3、院长接到报告后，召开医院感染管理委员会会议，做出初步评价，由院长决定上报市卫生局。
(二)医院感染暴发的报告
1、科室出现疑似医院感染暴发时，所在科室应立即通知感染管理科，感染管理科在向主管院长报告同时组织人员到达现场进行调查及处理，并指 导科室采取有效措施，控制医院感染的暴发流行。
2、经调查证实发生以下情况时于12 小时内向宣威市卫生局及疾病预防控制中心报告。 (1)5 例以上疑似医院感染暴发; (2)3 例以上医院感染暴发。
3、发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求，在 2 小时内向宣威市卫生局报告及 疾病预防控制中心报告。 (1)10 例以上的医院感染暴发; (2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染; (3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
4、医院感染属于法定传染病的，除感染管理科按感染暴发程序报告外，防保科按照《中华人民共和国传染病防治法》等规定进行报告。
四、院感暴发的控制措施
1、院感暴发流行时，领导小组负责确定应急预案的启动。由领导小组统一指挥、调度相关科室及工作人员;及时进行流行病学调查处理。 感染管理科负责具体的业务指导。临床科室必须及时查找原因，配合调查 和执行控制措施。
2、查找和控制感染源:对医院感染的病人、可疑传染源(包括密切 接触者、环境、物品等)进行必要的病原学检查。对病人和疑似病人 应及时隔离，积极做好防控和诊治工作。
3、切断感染途径:确定感染途径(如接触物品、水、空气、飞沫、食物、血液、血制品、药品、药液、诊疗器械等)，采取相应的控制 措施。
4、保护易感人群:积极采取相应措施，切实保护易感人群，控制感 染和再次传播，必要时暂停收治新病人。
5、严格遵循标准预防，医务人员在加强消毒隔离同时，主动采取自 身职业防护措施。
五、责任追究
医院感染暴发报告及应急处置工作实行领导负责制和责任追究制。
1、领导小组对院感暴发应及时调查核实，及时部署防控措施，按要求上报市卫生局和市疾控中心。院长为院感暴发报告管理的第一责任人，分管副院长为直接责任人，感染管理科为报告院感暴发的责任人，公卫中心为报告传染病的责任人。
2、各科室上报院感病例，科主任为报告本科感染暴发和防控的第一责任人。主管医生为直接责任人。
3、科室和个人对医院感染不得瞒报、缓报和谎报。若因为瞒报、缓报及漏报而导致院感暴发，根据卫生部《医院感染管理办法》第六章《罚则》规定，承担主要责任人和直接责任人的法律责任。
4、各临床科室要对医院感染暴发的调查、处置工作予以配合，不得拒绝、阻碍，不得提供虚假材料。相关科室要认真落实院感暴发应急 处置措施。如发生阻碍、推诿处置的现象，除在院内通报批评外，还 要承担法律责任。
六、预案修订、启动与终止
1、预案由院感暴发应急处置领导小组制定，并根据有关法规适时修订、补充。
2、预案启动与终止，由领导小组组织人员调查分析，确认有院感暴 发危险，方可启动应急预案。应急预案的终止，感染危险因素消除，或末例病人发病后的两个平均潜伏期内无新发病例发生，由领导小组决定终止。
