中医医院“以病人为中心，以发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则
一、发挥中医药特色优势的措施（50分）
1.医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。（10分）
1.1落实医院年度工作计划中发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。（5分）
1.2医院在科室综合考核指标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标，定期考核分析并提出改进措施，措施落实到位。（5分）
2．建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（30分）
2.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。（15分） 2.2制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。（8分）
2.3编写体现中国传统文化核心价值观念的读本，并开展培训。 （7分）
3．积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（10分） 3.1医院有明确部门协调对口支援工作，有确定的对口支援单位，签订对口支援协议书，制定工作计划并实施。（5分）
3.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工 １ 作。受援单位中医药服务能力不断提高。（5分）
二、队伍建设（80分）
1．落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。（25分）
1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥6 0%。（8分）
1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例
1.4院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。（3分） 1.5临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。（4分）
1.6医院落实优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施。（4分）
2．护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。（10分） 2.1护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训 ２ 时间≥100学时）的比例≥70%。（2分）
2.2病房护理人员与病区实际开放床位数的比例达到0.4：1。(4分) 2.3 ICU妒理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1。（2分） 2.4 手术室护士与手术间之比达到3：10（2分） 3．认真开展中医类别医师定期考核工作。（1 5分） 3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。（15分）
4．积极开展中医药继续教育与培训。（30分） 4.1临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%。（8分）
4.2三级医师的专科继续教育达到相关要求。（7分） 4.3中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（10分）
4.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。（5分）
三、科室建设与管理（240分） 1．医院名称和科室命名规范。（20分）
1.1医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、３ 神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外
一、外
二、外三……，不得出现其他命名。（10分）
1.2医院不得张挂不符合规定的荣誉称号，（10分） 2．按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。（50分）
2.1门诊、病房、急诊的设臵、设施符合相关要求。（10分）
2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。（10分）
2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。（10分） 2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。（10分）
2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。（10分）
3．积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗和多专业一体化服务。（50分）
3.1按有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备。（10分） 3.2开展中医医疗技术项目≥60种，各科均能开展针灸服务。（10分）
3.3采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比 ４ 例≥10%。（10分）
3.4门诊设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的60%，中医综合治疗室建设符合标准。（10分）
3.5至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗服务，为病人提供全面、全程、全方位的服务。（10分）
4．研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（50分）
4.1常年应用的医疗机构中药制剂≥30种。（10分） 4.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%。（15分）
4.3中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。（15分） 4.4中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。（10分） 5．参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设。（30分）
5.1门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语（有明确中医病名的不得使用西医病名），并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。（10分）
5.2住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语（有明确中医病名的不得使用西医病名），并与所在科室的中医药特色相 结合宣传中医药相关知识。（10分）
５ 5.3中药候药区宣传中医药相关知识。（10分） 6．按照中医医院治未病科建设与管理指南要求开展“治未病”服务。（40分）
6.1治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。（10分）
6.2开展中医体检和评估，提供“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。（10分）
6.3至少制定3个以上高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。（1 0分）
6.4收集整理“治未病”服务的健康管理资料；开展健康改善情况、服务满意度讦价等效果评估。（10分）
四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（400分） 1．在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（260分）
1.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。（50分）
1.2诊疗方案在临床中得到应用。（100分）
1.3每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效 ６ 进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。（110分）
2．实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（90分）
2.1医院实行中医临床路径管理的病种数≥50种。开设病房的科室，每科室不少于2种。（20分）
2.2临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。（50分） 2.3每年对临床路径实施情况进行统计分析（如入组率、完成率、疗效水平等），提出完善和改进路径标准的建议。（20分）
3．制定并实施中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。（5 0分）
3.1科室制走至少3个以上常见病及中医优势病种的中医护理方案。（15分）
3.2组织落实中医护理方案，体现辨证施护。（20分） 3.3科室至少开展4项以上的适宜的中医护理技术。（15分）
五、药事管理（80分）
1.加强药师人才队伍建设，确保医院业务发展。（10分） 1.1药学部门负责中药工作的主任或副主任中，应具备副主任中药师或以上专业技术职务任职资格的人员。（3分）
1.2从事中药饮片调剂工作的，应当是中药学专业技术人 ７ 员或具备中药饮片调剂资格的专业技术工人；中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格或中药饮片鉴别经验的工作人员（从事中药饮片鉴别或相关工作20年以上）；中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格（小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格），煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。（7分）
2．制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。（25分）
2.1建立中药饮片采购供应制度，供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。（5分）
2.2建立各供药企业药品质量评估管理文件，制定评估细则，制定现场检查评估方案（炮制能力、仓储条件，质量控制体系，证照与复印件是否一致），确定评估周期，企业反馈回执，并对评佶结论建立档案。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。（5分）
2.3购进国家实行批准文号管理的中药饮片，还应当验证注册证书并将复印件存档备查。（4分）
2.4医院与中药饮片供应单位应当签订“质量保证协议书”。（3分）
2.5中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合 ８ 格中药饮片的退货记录完整。（4分）
2.6中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护并记录。（4分）
3.按照要求积极使用中药小包装饮片。（10分） 3.1小包装中药饮片品种不少于300种，且小包装中药饮片处方数占门诊中药饮片的处方总数（不合代煎处方数与配方颗粒处方数）的比例>30%。(10分) 4．加快临床药学学科建设，保证药物的合理使用。（35分） 4.1医院配备5名以上专职从事临床药学工作的药师或每100张病床与临床药师配比≥0.6，提供药学服务，促进中药合理使用。(4分) 4.2建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应，并定期进行分析。（4分） 4.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。（7分）
4.4药事管理组织下设抗茵药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。（4分）
4.5医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量 ９ 管理考核指标，实行奖惩管理。（4分）
4.6医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。（4分）
4.7门诊患者抗菌药物使用率
六、其他（150分）
1．制定并落实保证患者安全的核心制度。（15分） 1.1在诊疗活动中，确立查对制度，识别患者身份。至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（5分）
1.2建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并落实，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（5分）
1.3根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。（5分）
2．加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。（45分）
2.1建立医院检验质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。（5分）
2.2实验室进行生物安全分区，并台理安排工作流程以避免交叉污染。（5分）
１０ 2.3开展多场地检测统一质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，参加室间质评。（5分）
2.4根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。（7分）
2.5医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。（8分）
2.6具有与开展病理工作的功能和任务相适应的工作场所及专业技术设备。（7分）
2.7病理人员配备和岗位设臵应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。（8分）
3．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症。（10分） 3.1医院临床输血管理委员会有工作职责和年度工作及培训计划，开展对临床医护输血知识的教育与培训，特别是新的献血法的培训。建立院内输血工作规范和流程。（5分）
3.2制定临床用血前评估和血后效果评价制度，建立院内临床科室与输血科定期沟通机制，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。（5分）
4．按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。（20分）
4.1成立医院感染专家委员会；设臵独立的职能部门，负责医院感染管理日常工作。（5分）
4.2根据国家法规，结合医院的具体情况，制定金院和不 １１ 同部门（如重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。（8分）
4.3开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU.产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（7分）
5．实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（30分）
5.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。（10分）
5.2优质护理服务病房覆盖率≥100%。（1 0分） 5.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患 者实际情况实施护理。（10分）
6．对医院评审中发现的问题进行整改。（30分） 6.1根据医院评审中发现的问题制定整改计划和措施。（5分）
6.2制定的整改措施逐条开始实施，并落实到位。（25分）
１２
以病人为中心,发挥中医药特色优势提高中医临床疗效持续改进药事自查
以“病人为中心,发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动工作汇报
中医医院以“以病人为中心,发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案
“以病人为中心,发挥中医药特色优势,提高中医疗效“持续改进活动医务部自查总结（版）
二级中医医院以“以病人为中心,发挥中医药特色优势提高中医整改方案
