管理组二甲自评反馈汇总
按照2015年二甲工作计划，质管部、院办、投诉科于3月31 日—4月3日在院长王铁珍的带领下管理组对我院进行质量大检查，通过查阅二甲材料、现场访谈，详细记录检查结果等方式，根据各职能部门所负责对应条款，有针对性的检查各科室的质量改进情况。对于仍有差距的科室，有重点地帮助指导，现场反馈，并要求限期整改，整体上临床科室较后勤各科室好，具体的检查总结评价分为两类：一类是整体较好的科室、一类是整体较差的科室，把好的科室亮点反馈，差的科室给予指导性建议，并反馈科室存在的共性问题，现将具体情况反馈如下：
一、整体较好的科室：质量管理方面表现较好的科室有麻醉手术科、血液肿瘤科、新生儿科、急诊科、神经外科、泌尿外科、皮肤科、胸外科；应知应会方面表现较好的科室有急诊科、门诊部、神经外科、神经内科
一、泌尿外科、麻醉科、功能科；投诉方面表现较好的科室有中医内科、麻醉手术科、新生儿科、急诊科、神经外科、内分泌肾病科。
（一）、质量管理方面较好的科室亮点展现：
麻醉手术科：
1、科室材料准备较好。
2、科室人员积极性高、迎检意识强。
3、访谈科室人员回答较好。
血液肿瘤科：
1、整体上思路清晰，对职能科室制定的模板理解到位，材料准备齐全。
2、访谈科室人员回答较好。
新生儿科：
1、科主任日常工作痕迹清晰，二甲工作已融入日常工作中。
2、材料准备齐全。
3、访谈科室人员回答较好。
急诊科：
1、护士长思路清晰，能把检查材料分类汇总让科室人员学习。
2、科室准备材料齐全。
3、访谈科室人员积极性高，回答较好。
神经外科：
1、科室人员积极性高，科室材料准备相对完整。
2、访谈科室人员回答较好。
泌尿外科：科室材料准备完整。 皮肤科：
1、能够体现持续改进，不断根据职能科室指导完善材料，充实本科室内容。
2、材料准备认真、负责、清晰、完整。
3、访谈科室人员回答较好。
胸外科：
1、最为进步的科室，科室材料从无到有，从不完整到完整。
2、科室人员积极性高。
3、访谈科室人员回答较好。
（二）、应知应会方面较好的科室亮点展现：
1、急诊科：应急管理、应知应会学习材料完整，应知应会相关知识材料准备简明扼要，人员掌握较好，亮点：护士长责任心强，思路清晰，学习方法细致、效果好。
2、门诊部：应急管理、应知应会材料较完善，文件盒规范统一。亮点：科主任、护士长认识到位，门诊导诊护士对应知应会知识掌握较好，学习效果好。
3.神经外科：应急管理、应知应会材料齐全、较完整、规范，全院应知应会相关知识基本知晓。亮点：科室员工精神风貌较好，学习积极性高。
4.神经内科一：应急管理、应知应会材料按照院要求基本达到规范，科室人员对全院应知应会相关知识基本知晓。
5.泌尿外科：应急管理、应知应会材料较齐全，全院应知应会相关知识基本掌握。主任思路清晰，员工精神风貌较好。
6.麻醉科：应急管理、应知应会材料齐全、较完整、规范，全院应知应会相关知识知晓。亮点：主任、护士长思路清晰，科室员工精神风貌较好，学习积极性高。
7、功能科：整改成效良好，应急管理、应知应会材料较完整。
（三）、投诉方面较好的科室存在的共性问题如下：
1、科室材料准备较好，科室人员积极性高、迎检意识强，访谈科室人员回答较好。
2、主任、护士长整体思路清晰，对职能科室制定的模板理解到位，材料归档齐整。
3、出院患者回访工作认识有所提高，出院患者回访信息录入完整、详实。
二、整体较差的科室：骨外科、西保卫科、传染科药房、体检站、东被服、磁共振室、高压氧舱、医保新农合、病理室
（二）、较差的科室表现及原因分析
骨外科：
1、科室负责人思路不清晰，客观原因多。
2、材料存放不规范，材料准备不全，未利用科室有利的人力资源。
3、科室人员无迎检意识。
原因分析：
1、科室负责人不够重视，未调动大家的积极性。
2、未把二甲纳入实际工作中去。
西保卫科：
1、科室卫生环境条件差。
2、夜间巡逻签字仅有一月份4次无双签名。
3、访谈科室人员不良事件相关内容不知晓。
4、应急管理、应知应会部分缺学习材料，学习记录。西区保卫室卫生差，环境不整洁，夜间巡逻记录缺科室签字，记录时间残缺不完整。
原因分析：
1、科室人员不重视。
2、职能科室督导少。 传染科药房：
1、药品破损包装无登记。
2、无药品差错登记本。
3、检查时科室负责人不在场，值班人员找不到材料。
4、提问一名值班人员应知应会掌握不好，药品破损无登记。
原因分析：
1、认识不到位，未引起重视。
2、未能让全科人员人人参与二甲工作。
体检站：无二甲相关材料（包括科室质量与安全管理记录本，不良事件管理记录本以及投诉登记本）。
原因分析：
1、认识不到位，无学习的主动性，认为二甲与我无关，对于不懂的无及时和职能科室沟通。
2、职能科室督导较少。
东被服：
1、材料放臵不规范，检查时东扒西找。
2、科室卫生条件差。
3、医院相关制度无学习记录。
4、材料空缺。
原因分析：
1、科室重视不够。
2、科室无配备电脑相关制度无法从电脑审阅。
磁共振室：科室质量与安全管理记录本及不良事件管理记录本均需更换新模板。
原因分析：没能根据医院要求改变思路。 高压氧舱：
1、无科室质量与安全管理记录本及不良事件管理记录本。
2、二甲盒标全是手写需更换。
3、二甲材料未统一打印。
4、应急预案、应知应会缺材料，不够完善。
原因分析：
1、科室人员不够重视。
2、科室未配备打印机。
3、职能科室督导较少。
医保新农合办：无建立科室质量与安全管理记录本及不良事件管理记录本。
原因分析：
1、科室人员不够重视。
2、职能科室督导少。 病理科：应急预案材料不完善，应知应会材料空缺，均缺学习记录、考试、评价，医院精神、院训、院计划思路不清晰。
原因分析：
1、科室人员不够重视。
2、职能科室督导少。
（三）整改措施：
1.科室负责人应提高认识，带动科室成员的积极性，迎头赶上，针对二甲工作要求，建立二甲条款学习记录本，每次学习有计划、签到、记录，有考核考试，有分析总结，便于规范化学习培训，完善资料。
2.科室二甲工作分配到人，强化责任，全院统一规定：所有科室记录本，不能个人保存，要放臵固定位臵、方便检查。
3.针对文件盒标识、文档格式不规范的问题，学习执行二甲“等级医院评审档案盒准备要求”及院办OA首页下发的“医院普通文件格式规范（草案）”。
三、其他科室存在的共性问题
1、对模板理解不透彻，存在科室只看模板，模板中多余的字及内容无删除现象。
2、科室正规文件用废纸现象较多，甚至用费用医嘱单打印，严重泄露了患者信息，现规定文件盒内材料可以双面打印，但不能用废纸打印（除试卷外），更不能用费用的医嘱单打印。
3、科室负责人不够重视，科室材料准备差，总是找客观原因，科室负责人没有起到带头作用。
4、未让全科人员参与二甲工作，材料存放不规范。
5、科室环境卫生条件差，特别是电脑桌灰尘多。
6、科室质量与安全管理记录本缺签名。
7、大部分科室已对保护患者隐私做了培训，大部分科室对保护患者隐私方面做的较好，但个别科室仍不重视，需加强培训，质管部要继续督导。
8、应急管理材料不完善，应急预案小组分工不明确，缺紧急情况（节假日及夜间）应急预案。
9、应知应会大部分科室学习记录本已按要求逐步规范。全员应知应会个别知识掌握不牢，如“常用医疗卫生法律法规”、“医院宗旨、院训、精神”、岗位职责、科室计划及医院规划等内容，提问一些科室人员存在混淆概念、模糊不清现象，学习效果不好。
10、一些科室学习记录本没有责任到人，存在临场找不到的情况。
11、文档格式不规范、档案盒盒标不标准，文档格式如字体字号、行距、页面设臵不统一，红头文件没有加盖公章，排版不规范；科室自己准备的材料如制度、职责、学习记录等正式文档用旧纸背面打印，不规范；也存在科室文件没有归类装订的现象。
本次自评比上次有了很大进步，通过本次自评对全院各科室进行摸底检查，全院各科室都在行动了，真正做到“以评促改、以评促建”的目的，科室认识性提高，全员参与二甲，人人有责任，但个别科室负责人仍不重视，客观原因多，希望那些落后的科室迎头赶上，让我们的二甲评审一举通过。
