优质护理服务自评报告
我院是一所集医疗、预防、教学、科研、急救、康复于一体的综合性二级甲等医院，护理部自评结果如下：
（一）实施科学护理管理
1.根据责任制整体护理要求，目前护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范及标准均已修订完善。
2.目前本院临床一线护士数量不足，在合理配置及弹性调配上不能很好的安排。
3.目前本院尚未对部分专科护士采取专科培训。对新入职护士培训不够。
（二）改善临床护理服务
1.全院病房已实施责任制整体护理，手术室、门急诊也开展了优质护理服务，能主动服务于患者，并提供专业照顾、病情观察、健康教育等护理服务。能主动与患者沟通及交流。
2.绝大部分科室有符合专业特点的健康宣教资料及健康处方，方便护士使用、方便患者及家属取用；护士能基本落实对患者的心理护理和健康指导。
3.绝大部分责任护士能正确评估患者病情，正确地执行各种治疗，为患者提供专业照顾，体现专业内涵和专业价值。
4.积极开展延伸护理服务；除对出院患者进行电话回访外；定期下社区，开展健康讲座并进行护理服务及健康指导，受到社区居民好评。
（三）持续改进护理质量
1.有健全的护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施于临床，有持续改进及效果追踪。
2.每月护理部进行护理质量检查，针对出现的问题书写持续改进报告，公布于医院内网，方便全院护士查阅，并全面提升护理服务水平。
3.护理不良事件报告、压疮风险评估与报告制度、压疮诊疗与护理规范等均上报，保存于护理部存档，便于追踪与分析评价。
三、存在问题及整改计划 存在问题：
（一）实施科学护理管理
1、临床一线护士数量不足，未配备护理员及助理护士，各级护理人员等岗位职责不是很明确。
2.护士调配：病房护士数量欠缺，在排班上不能很好的结合任务工作量，并兼顾护士需求。目前尚未组织紧急情况下人力资源调配演练。 3.护士调动积极性方面：合同护士工资偏低，护士的幸福指数不高，护士队伍稳定性差。
4.相关制度：根据等级评审要求，护理管理制度、护理常规符合要求；在追踪与评价方面落实不到位。持续改进效果不显著。
（二）改善临床护理服务
1.为患者提供健康指导方面：个别科室心理护理落实欠佳，少部分护士对患者的健康指导欠全面、具体，指导的方法及能力有待提高；对健康指导的效果关注不够，未进行及时的效果评价及分析。 2.深化优质护理服务模式：优质护理服务覆盖率未达到100%。目前出院后的电话随访工作由临床医生执行。
3.护理专业内涵建设：新入职护士不能及时主动询问患者，与患者交流欠佳。
（三）持续改进护理质量
1.管理组织方面：部分质量控制标准尚未全面系统培训；少部分科室未完全落实对科室护理管理目标的监控，定期评价分析未完全体现质量持续改进。
2.有效落实方面：危重患者护理常规、工作流程及应急预案需进一步完善；未专门针对危重患者护理常规的培训，危重患者护理技术考核有待加强。
3.风险控制方面：主动报告护理不良事件的激励机制需完善；有少部分重点环节的应急预案未进行培训或演练。对低年资护士培训不够。 整改计划：
1.护士薪酬：加强与护士的沟通，深入了解护士需求，尽可能解决工作与生活上的困难。
2.培训与考核：向院领导申请，对部分专科护士外派学习。并结合医院实际完善专科护士培训规划与使用制度、以及在职护士考评制度，并督查落实，并进行效果追踪。
3.护士调动积极性方面：向院领导申请增加合同护士工资。
（三）改善临床护理服务
1.落实责任制整体护理：逐步增加护理人力资源的配备，进行科学合理排班，有效利用护理人力资源。加强对责任护士全面履职及工作质量的督导，提高护理质量。
2.为患者提供健康指导方面：督导部分科室加强心理护理，对低年资护士培训健康宣教方面知识；护士长、护理部对责任护士为患者提供的健康指导进行抽查评价和指导，提高护士健康指导的能力和效果。 3.护理专业内涵建设：加强新入职护士培训工作。
4.满意度评价：向医院申请增加护理人员或增加一定数量的护工，定期征求住院病人对护理工作的意见和建议，并积极采取改进措施。
（四）持续改进护理质量
1.管理组织方面：对质量控制标准组织护士培训学习；护理部、科护士长加强对科室质量管理的督查与指导；在实践中不断完善质量标准和质量控制指标的监测。
2.有效落实方面：整理完善危重患者工作流程及应急预案；并组织全院护士学习，同时加强危重患者护理技术考核。
3.风险控制方面：讨论完善主动报告护理不良事件的激励机制及对护理不良事件的追踪整改、效果分析与评价；对相关制度与流程的执行情况加强督查；召开全院护士学习重点环节应急管理制度，并进行紧急意外情况的应急预案学习与演练。
2016年11月25日
