护理安全管理制度
一、护理人员在医疗护理活动中，严格执行医疗卫生行政法规、医院和科室各项规章制度、技术操作规范、岗位职责、工作程序，遵守医疗护理服务职业道德。分工明确，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。
二、科室护理质量控制小组每月对科内护理工作进行综合检查，加强基础质量、环节质量、终末质量的管理，针对工作中出现的薄弱环节及存在的隐患加以调查、分析，完善工作流程。
三、严格执行交接班制度、护理不良事件登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告、及时处理。每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防压疮的发生。
四、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内感染的发生。
五、护士长充分掌握工作规律，合理排班工作人员班次，保证各班次工作量及人力均衡，各级人员合理搭配，使患者得到及时、准确的护理。
六、剧、毒、麻、精神类及贵重药品加锁专人保管，帐物相符，严格执行使用制度。
七、保证病区各种设施设备及环境安全，定期对科室设备、仪器、急救物品、器械进行安全检查，保证设备、仪器正常使用，抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。抢救器材做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，按时清点交接，一般不准外借，严防损坏和遗失。
八、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、不漏电、不漏气；如有损坏及时维修。
九、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。高危药品专柜存放，标识醒目。
十、严格执行医疗护理文书管理制度,规范书写护理文书,记录及时、准确、完整。
十一、安全管理由护士长或指定的专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告采取措施及时处理。大抢救、疑难问题、突发事件及时上报护理部及相关职能部门，落实突发事件的应急处理程序和危重患者抢救护理预案。
护理安全管理组织架构
一、护理安全管理组织结构
（一）组织架构：为了进一步加强护理安全管理，落实各级护理人员职责和各项护理规章制度，加强护理安全前馈管理，及时发现护理安全隐患并制定落实整改措施，成立我院护理安全管理委员会。护理安全管理委员会下设护理安全质控管理小组，科内设科室护理安全管理小组，成员3-4名，各病区设病区安全质量管理小组，成员1-2名，负责各级护理安全管理。
（二）护理安全管理委员会制度
1、护理安全管理委员会下设护理安全管理小组，每月对科室护理安全状况进行抽查，每季度组织对各病区进行普查，并对检查中暴露的问题，及时反馈。
2、每年召开1-2次安全管理委员会工作会议，对护理差错事故、安全事件进行讨论、分析，对护理安全缺陷综合分析，提出整改意见，督查科室措施落实情况。
3、建立护理安全反馈制度，每月上报工作中的缺陷、差错、事故以及护理安全事件，从中收集各种缺陷信息，分析不安全因素，加强对安全的控制管理。
4、每季度进行护理安全情况通报，分析原因，目的是减少缺陷，保证护理安全。
5、加强对全体护理人员的安全意识教育，充分认识到护理安全直接关系到医院的生存和发展，提高护理安全意识。
6、加强法制观念，通过学习医疗纠纷的防范与处理，增强自我保护意识。
7、对发生的严重差错及事故，必须采取严肃认真、实事求是的态度，及时上报，查明原因，吸取教训，并积极采取补救措施，将缺陷后果控制在最小限度。
8、对隐瞒事故真相者，要追究责任，按《奖惩制度》处理。
9、对由于责任心不强、查对不严、违反操作规程造成的各类差错或事故，科室按《护理差错定性标准》进行初步定性后，填写《中冶医院护理差错事故登记报告表》及时上报护理部。
10、对输血、输液、药物不良反应、自杀、坠床、跌倒、病历丢失、窒息、烫伤、导管脱落以及其他性质不清的护理安全事件，填写《中冶医院护理安全事件登记报告表》及时上报护理部，有护理质量管理委员会讨论后给予定性。
（三）护理安全管理委员会职责
1、负责建立并执行必要的护理差错预防措施，以消除潜在的护理隐患，防止护理缺陷发生。
2、负责安全检查及通过各种手段，及时发现护理缺陷。
3、负责收集和分析适当的数据，以揭示护理安全管理各种数据隐含的统计规律性。对缺陷进行多因素分析，从护理工作、组织管理、指导与领导、危险因素等环节进行分析，同时针对护理人员自身心理状态、业务素质、病人的护理要求、管理体制、环境及职业性疾病的研究，总结缺陷原因，作出正确评价。
4、负责建立并执行纠正措施制度，评价确保护理缺陷不再发生的措施的需求，记录所采取纠正措施的结果，评审所采取的纠正措施。
5、负责护理安全教育，对护理人员实施超前教育、超前监督，预防差错事故的发生。
二、病区护理安全管理制度
1、有健全的护理安全告知制度。凡为患者进行有创性的护理检查和特殊性治疗，必须认真履行告知制度，如深静脉穿刺置管、化疗等，实行口头和书面告知，并请患者填写“知情同意书”，签署全名存档，如患者不能自理，依照法律法规向具有法律监护资格的人员告知和签署“知情同意书”。
2、对安全隐患应及时、规范使用警示标识，如药物过敏、床边隔离、注射特殊药物、防导管滑脱、防压疮、防跌倒坠床等，提示适时、醒目，防患于未然。
3、各科室有有护理安全教育制度，定期对病区工作人员（医、护、工）和患者及患者家属进行安全教育，强化安全意识，加强安全管理。
4、有安全保护措施和保护用具。护理人员必须掌握本病区职业暴露和职业防护基本知识；管理者应提供必须的防护用具，如手套、隔离衣等；对特殊患者能提供正确、规范、有效使用护理安全防护用具，如约束带，约束背心等制动措施。
5、有安全检查制度。定期对本病区护理用具、仪器、设备、建筑通道等进行安全检查，发现隐患及时上报，督促维修并做好记录。
6、护理人员熟悉护理缺陷管理制度和上报流程。发现差错、缺陷及时汇报，采取补救措施，并及时组织讨论、分析，吸取教训，制定有效措施，严防重复发生。
7、落实护理危险因素防范预案和应急处理流程，如坠床、跌倒、烫伤、压疮、自伤、导管滑脱、药物外渗等预防措施和应急处理流程，做到人人知晓并有效落实。
8、严禁学生单独进行如下操作：青霉素、胰岛素、氯化钾的配制及注射；化疗药、细胞松弛剂、毒化剂；有创操作、重要药物、输入血制品、“四不准差错”相关操作等。
9、各护理单元安全防范措施：
（1）每日晨会交班有护理安全提醒、每周有安全小结。 （2）护士长每月科务会对护理安全事件、隐患进行汇总讨论，分析发生原因，制定整改措施，有整改记录，体现持续改进。
（3）在《护士长手册》“工作讨论”栏中有发生经过、原因分析、整改措施记录。
（4）在《安全事件登记本》上有记录。 （5）填写《护理安全事件登记报告表》报告护理部。护理部有督查记录。 （6）如病区发生护理差错事故需严格按照《护理差错登记报告制度》进行处理。 （7）凡病区内有重危患者、重大手术及特殊治疗护理时，必须及时向护理部汇报，按《危重患者管理流程》进行管理。
三、护理差错事故分类标准
（一）护理差错事故定性标准
事故定义：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
（具体参照国务院颁发的《医疗事故处理条例》） Ⅰ类差错（严重差错）
定义：在护理工作中，由于责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡、残废和组织器官损伤导致功能障碍的，为Ⅰ类差错。
举例：
1.对危重病人观察不仔细，发现问题不及时通知医师，贻误治疗。
2.应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
3.输血不能按规程操作造成浪费者。
4.查对不严，以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体、异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素，未发生严重后果者。
5.昏迷、重危病人、兴奋躁动、小儿因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致坠床，造成软组织挫伤，经治疗而无功能障碍者。凡精神病人发生自杀、自伤、伤人等到行为时，工作人员虽有不足之处，但后果不严重者。精神科一级护理以上病人及重管室病人(包括三防病人)跑逃,在1小时内发现，24小时以内被找回，无不良后果者。
6.各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或遗失。
7.危重病人(休克、昏迷、五衰等)未作床头交班者；对感染性和出血性等疾病，不按时测脉搏、血压和观察生命体征，出现休克发现不及时者。
8.延误或漏用抢救药品或治疗药品，如抗菌素、脱水剂、强心剂、利尿剂、镇静剂、呼吸兴奋剂、各种血管活性药物、胆硷脂酶复活剂等；临时用药超过30分钟，长期用药超过24小时；各种血管活性药剂量超过一倍或使用上述药物后未注明用药时间及剂量。
9.对患者有心功能有全，严重脱水，各型休克、肺炎等病人，未能按医嘱要求进行静脉推注药物和补充液体，影响疗效或引起明显付作用；静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染、坏死，经治愈者。
10.护理工作中，因护理不当未尽到责任，造成Ⅰ度以上褥疮，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深度或浅Ⅱ度类以上，短期治疗难以治愈者。
11.接产工作中，由于病情复杂或并有严重合并症，以致子宫破裂，经及时治疗而无严重不良后果者。
12.不消毒分娩（特殊情况例外）；产后会阴Ⅲ度裂伤以下（急产例外）；缝合不彻底，引起阴道小量出血，但未造成严重后果者。
13.分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错，后被纠正者；或婴儿性别写错引起纠纷，或产下畸形（如无肛门婴儿）在24小时内未发现者；出院时抱错婴儿，出医院门后纠正的。
14.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和纠正后无严重后果者。
15.责任心不强丢失重要标本，而贻误诊断增加病人痛苦和经济负担，但未引起严重后果者。
16.供应室、手术室存在的各种器械包，物品清洗不彻底，消毒不严格、发放消毒过期的治疗包，或虽已用于病人而未发生严重后果者。
17.上班护士不履行岗位责任制，不遵守劳动纪律，工作或值班时擅自脱离岗位，造成医院工作惯性运行失调，随机调度失控，导致医疗抢救工作失误者。 18.其他相当于上列情形者。
Ⅱ类差错 定义：由于护理人员在工作中的错误，造成病人一般性痛苦或错误性质虽严重，但未造成病人任何不良反应者。
举例： 1.错服、漏服重要药物或处理医嘱错误而有影响病人治疗者而无严重后果者。 2.凡规定作皮试，未做皮试用药后无不良反应者(青霉素例外);或做过了皮试未及时观察且又不重做者。
3.因护理不当，发生占体表面积
6.手术室、换药室、人流室等使用消毒过期手术包施行手术，未发生不良后果者，或遗漏主要的器械、物品，虽未使用于病人，但可能会造成严重后果。
7.错用“特殊药品”，无不良后果者。
8.静脉输入一般性液体渗出血管外，造成较大范围肿胀，但未造成感染者；静脉注射刺激性液体渗出血管外，但未造成坏死者。
9.属视野内管理的病人，违反管理规定，被其他病人轻度伤害或自伤或伤人，增加病人痛苦者。
10.二级病人逃跑，在4小时内发现，24小时被找回，无不良后果者（不包括性质严重者）。
11.其他相当于上列情形者。
Ⅲ类差错 定义：护理工作中发生的一般性错误，不直接影响治疗也未造成病人任何痛苦的。
举例：
1.二级病人伤人、自伤，形成皮下血肿或表皮破裂者。 2.遗漏一般性的治疗及发错一般性药物：
(1) 多发、少发一般口服药物或多注射、少注射一般药物，如维生素类及一般辅助药物。
(2) 一般治疗药物按规定给药时间提前或延迟2小时以上执行。 3.漏、错采集一般标本，对治疗无影响者。 4.器械、敷料、溶液未定期消毒和检查者。 5.其他相当于上列情况者。
附：
精神病人危险性评估0-5分级： 0级就是没有以下的行为
1级就是口头威胁，喊叫等
2级就是有打砸行为，仅限家中，针对财物，可以劝说制止 3级打砸明显，不分场合，针对财物，不接受劝说
4级持续打砸，不分场合，针对人或物，不听劝说，自杀自伤 5级针对人的，持管制武器，伤害，纵火爆炸，不分场合 补充说明：
1、关于涉及多班多人次的差错定性：有几个责任人算几个差错，扣相等的奖金。
2、安全事件试行网络传报，Ⅱ类及以下差错一周内传报，Ⅰ类及以上差错24小时内传报，严重差错或安全事件立即上报护理部。
3、关于部分安全事件重新定性的问题：具体项目有：
（1）输液工具选择不合理造成外渗等后果，未签署知情同意书的，作Ⅰ类差错处理。签署过知情同意书的，视外渗的范围、后果、药物特性再进行定性处理； （2）出现过期药品、物品：科内自查算安全事件，三级检查作Ⅲ类差错； （3）急救仪器、药品未成备用状态：Ⅲ类差错；
（4）非正常原因造成的堵管、拔管：堵管作Ⅲ类差错，拔管作Ⅰ类差错处理； （5）跌倒、坠床：因护理不当而造成的骨折、外伤、严重软组织挫伤，作Ⅰ类差错处理。
四、护理安全事件（不良事件）与隐患缺陷登记报告制度
(一) 病区及护理单元的护理安全事件（不良事件）与隐患缺陷登记报告由护士长负责，各病区有《护理安全登记本》，认真做好登记报告工作。每月填写报表报告护理部。
(二) 发生一般差错、隐患、缺陷的当事人及时向护士长汇报发生经过、原因和结果，由护士长立即通知医生采取积极的补救措施。
(三) 发生严重差错、事故、护理安全事件、重大医患纠纷时，当事人立即口头向护士长汇报发生经过，采取积极的补救措施；护士长在事发4小时内报告护理部；科室或护理部必要时报告主管院长。
(四) 发生差错事故后，各级护理人员应积极采取有效措施，将差错事故造成对患者的损害降至最低限度。
(五) 发生严重差错事故及医患纠纷后，有关该患者的标本、化验结果、药品、血袋、器械、护理记录等，应妥善保管，不得销毁或涂改。对疑似输液、输血注射，药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封；封存的现场实物由医疗机构保管。护理记录、体温单、医嘱单等，应在医患双方在场情况下封布或启封。
(六) 对严重差错或事故、医患纠纷，科室要在事发一周内召开专题讨论，进行原因分析，制定整改措施，并在讨论后3天内，书面上报护理部。
(七) 根据差错事故的性质、情节、本人态度，结合有关规定，科内做出处理意见。其他处理由护理部按照《中冶医院护理系统奖惩制度》以及院部的相关制度执行。
(八) 实习生发生差错由带教老师承担责任；有护士执业资格证书者，在临床实习、进修时发生差错，按差错的性质、发生原因及经过，带教老师和护生酌情分别承担一定的责任。
(九) 发生重大差错事故、医患纠纷，护理部组织护理安全管理委员会及科室召开安全管理讨论会，分析差错原因，提出整改措施并督察落实。
(十) 护理安全事件报告情况纳入病区护理质量考核，每月上报科室安全情况，未按要求上报者，在季度考核时扣2分/月，发生差错事故隐瞒不报者，按护理部奖惩制度进行严肃处理。。
五、鼓励上报护理安全事件（不良事件）与隐患缺陷制度
（一） 自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则，鼓励从业人员主动报告。
（二） 报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。如原报告系统采取了匿名的形式，对报告人应严格保密。
（三） 自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。
（四） 科室内有鼓励主动上报安全事件制度，对主动报告科室护理安全问题、防差、为消除护理安全隐患提出合理化建议的护理人员，科室应给与一定的奖励，各科室根据本科室情况自行确定金额。
（五） 护理部鼓励科室主动报告护理安全事件，对能主动报告护理安全事件的科室给予奖励。主动报告Ⅰ类差错的，奖励50元/例，Ⅱ类差错奖励20元，Ⅲ类差错奖励10元/例，安全事件与隐患奖励10元/例，年终汇总后下发。
（六） 护理不良事件包括：
1.手术病人/部位错误2.病人识别错误3.用药错误4.输血意外
5.静脉输液意外6.使用呼吸机发生意外7.病人约束意外8.分娩意外9.各种管道脱落10.病人院内自杀/走失11.病人院内跌倒12.意外针刺伤13.药物不良反应14.其他需要报告的意外事例。
六、护理不良事件报告流程
