第四章 护理安全管理制度 三十
三、患者护理安全管理制度
1、将安全管理纳入质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保 病人安全。
2、严格执行各项规章制度和操作规程，对护理人员进行安全知识和技能的培训。
3、严格执行分级护理制度，按时巡查病房，全面了解病情，及时发现不安全隐患，采取积极有效的防范措施。
4、严格执行查对制度，未经核对的医嘱不得执行，一旦医嘱执行有误，不得隐瞒，立即通知医师并采取补救措施。
5、严格执行患者身份识别制度，按要求正确使用腕带标识，防止辨识错误的发生。
6、加强对患者各类管道的护理，建立管道标识制度，严格执行管道安全护理措施，防范非计划拔管事件发生。
7、对昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，加强危重患者的基础护理，躁动患者正确使用约束，有自杀倾向实施24小时监护，加强心理护理，对所有患者进行风险评估，防范患者压疮、坠床、跌倒、自杀事件发生。
8、严格遵守毒麻、高危药品管理制度，落实安全用药措施。
9、加强急救物品、药品、器材设备管理，做到“五固定三无二及时”，以确保急救措施的实施。
10、认真落实消毒隔离制度和手卫生制度，防止和减少医院感染的发生。
11、加强消防安全管理工作，掌握消防应急事件的处理，责任落实到人，随时查除不安全隐患。
12、鼓励护理人员主动报告不良事件，建立安全护理月报表，科室每月组织安全护理会议，对护理事件、安全隐患进行分析讨论，并提出整改措施。
13、采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教，鼓励患者和家属主动获取相关信息，参与安全活动。
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四、患者身份识别制度
为确保在正确的患者身上实施正确的治疗，杜绝医疗护理过程中发生身份识别错误事件，健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。凡对门诊、急诊、住院患者进行标本采集、给药、输血、发放特殊饮食、手术及实施各种有创诊疗时，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法。
1、门诊患者辨识
（1）由患者自述姓名及至少一项个人资料（如身份证号码、出生日期、电话号码或家庭地址。
（2）患者携带附有照片的证件或病历，如身份证、医保卡等。
2、住院患者辨识
（1）医生和护士在给患者进行各项诊疗操作前必须核对患者身份，应至少同时使用二种患者识别的方法，（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。核对程序为首先主动询问患者的姓名，然后核对腕带或床头卡上的信息，包括床号、姓名、性别、年龄等，确认正确，才可操作执行。
（2）询问患者全名时，须确认患者有具体回应，由患者说出自己的姓名（你叫什么名字？），如无法回答须有家属代为回答确认。
（3）使用“腕带”作为识别患者身份标识，作为实施操作、用药前、输血等诊疗活动时辨识患者的有效的手段。尤其是ICU重症患者、急诊抢救室患者、手术、输血、新生儿、意识不清或语言交流障碍等患者必须使用腕带。
（4）实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作
（5）完善关键科室间（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间转接流程）的患者识别措施，正确识别患者，做好交接记录。
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五、腕带标识制度及身份识别程序
1、凡急诊抢救、住院患者，均需佩戴腕带作为身份识别标识，并告知病人腕带使用目的、勿自行取下。
2、腕带上应标明患者的信息，至少包括姓名、住院号、性别、年龄等。
3、“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对，给患者配戴前要经有效确认，无误后方可带上。保证佩带部位皮肤完整无擦伤，手部血运良好。
4、在进行与患者一切相关操作、交接等处置时，必须进行有效核对。 附：有效识别患者的程序：
方式一：当患者意识清、在病床上操作时：患者自报姓名，与床头牌、操作物核对。
方式二：当患者意识不清、在病床上操作时：看腕带，与床头牌、操作物核对。
方式三：患者意识清、不在病床上操作时：患者自报姓名，与腕带、操作物核对。
方式四：患者意识不清、不在病床上操作时：让患者家属报患者姓名，与腕带、操作物核对。
操作物包括：操作时患者的药物及治疗单、抽血单、验检单、检查单、手术通知单等。
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六、一般患者转运制度
1、患者转运由护士或其他指定人员通过轮椅、平车或病床从原来科室转运到其他科室。
2、患者转运前由责任护士/主管医生评估后决定合适的转运方式，按患者病情安排人员护送。
3、如患者能行走或能用轮椅进行转运，由责任护士安排好人员，如患者需用平车或病床运送，则必须安排二人帮助一起转运。
4、如病情需要责任护士陪同时，护士长应安排好人员负责该护士分管的其他患者的护理工作，以保证安全。
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七、危重患者转运制度
1、转运下列患者时要按本规定进行转运：ICU所有患者；生命体征不稳定、意识改变、抽搐、气管内插管、带有有创压力监测管、静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物的患者。
2、医生应先评估患者病情，以判断患者是否可以转运：如出现呼吸、心跳停止、有紧急气管插管指征但未插管、血液动力学极不稳定但未使用药物者严禁转运。
3、必须转运的患者按需要做好下列准备： （1）氧气枕（袋）；
（2）开通留置的静脉通路，大出血患者应保持两条以上的静脉通路； （3）心电监护仪；
（4）充电微泵，以保证血管活性药物连续给药； （5）简易人工呼吸器； （6）必要的急救药品；
4、电话通知转入科室，做好相应准备工作。
5、病情需要时，医护人员一起转运；
6、转运过程及患者做检查时，医护人员应留在患者身边，根据需要观察记录生命体征和病情变化。
7、填写危重患者转运交接记录单，与转入科室做好交接并记录。
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八、手术病人交接制度
（一）术前交接：
1、病房护士核对病人身份并根据医嘱做好相应的术前准备和术前给药，核对“手术病人护理交接单”并签名。
2、病房护士将病人、病历和手术用药等送至手术室，急诊、危重病人应由主管医生和护 士一起将病人送至手术室并与手术室护士进行交接，包括病人姓名、床号、病历号、手术用药、术前准备情况等。
（二）术后交接：
1、手术结束后，巡回护士检查手术护理记录单及各项记录是否完整并放入病历。
2、全麻病人入复苏室继续监护。
3、复苏室护士遵医嘱送病人回病房，并电话通知相关病房护士作好准备。
4、复苏室护士与工人一起将病人护送至病房，病房护士评估病人后，与复苏室护士核对 “手术病人护理交接单”并签名。危重病人由手术医生、麻醉医生与工人一起护送病人至ICU，ICU医生与护士分别评估病人后与麻醉医生进行交接。
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九、护理单元药品管理制度（护士手册37页）
1、各护理单元根据病种和需要保持一定数量备用药品。根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。
2、按药品存放要求进行存放，并根据药品种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置，并应保证标志明显。相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。
3、每班清点备用药品，数量有增加或减少时及时查明原因并作出处理。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，应及时清理，不得再使用。增加或减少药物品种或备用基数有改变时作好记录说明。
4、专设药品效期管理登记本，由专人负责效期管理。要求每月清点一次，对近3月内到期的药物做好记录并标识，效期内未使用者在备注中记录说明。
5、患者个人的药品，应注明床号、姓名、单独存放，患者的贵重药品，应写明床号、姓名，加锁存放，不用时及时退回药房。
6、普通病区内不存放麻醉药品及第一类精神药品，患者需要使用时由医生开专用处方后从药房领回，并做好登记。患者使用应记录床号、姓名、药名、剂量及残余液量、废弃方法，双签名。麻醉药品注射后之残余液，须二人监督销毁，保留空安瓿并记录。
7、高危药品做好标识，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、浓度超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药物，单独存放并有明显标识。
8、包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明确的警示。
9、冰箱内药品放置整齐，冰箱温度保持在2—8℃，每班检查有记录。
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十、输液操作规范与安全管理制度（护士手册37页）
1、加强护理人员的输液安全意识，定期对护理人员进行安全输液相关知识的培训：包括静脉输液相关基础知识；各种药物溶媒的选择；常见的药物配伍禁忌；输液反应的观察及处理等。
2、确保输液用具安全：输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如已过期则不可重新消毒再使用。
3、药物的安全使用：静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。
（1）医嘱查对：药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印（或书写）好输液卡、输液执行单，由专人负责摆补液。
（2）溶液查对：摆补液者必须认真检查每一袋/瓶溶液的质量，确保它的安全性。规范检查溶液的流程如下：
软包装溶液检查流程：（一挤二照三倒转四复照）一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液时发现有异常马上更换并报告护士长，上报药剂科处理。
瓶装溶液检查流程（一拧二摇三照四倒转）一拧：用拇指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；二摇：轻轻地摇动瓶身；三照：对光照看溶液的质量，观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；四倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物。
（3）准确张贴输液卡：张贴输液卡前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与输液卡是否相符，核对无误后才能张贴。
（4）配药：补液摆后，配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。
（5）输液：严格遵守输液操作规程，在正确的患者身上实施正确的操作。 （6）更换补液：更换补液时必须先检查将要接瓶的补液有无混浊、沉淀等。查对相邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；对两种已知有配伍禁忌的补液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。药液输入后，应密切观察用药后的效果和不良反应。换瓶/袋时需注意茂菲氏滴管及输液管是否已空，防止空气输进患者体内导致空气栓塞的发生。
4、输液反应观察
（1）观察有无药物的过敏反应
在输液过程中密切观察有无过敏反应，如果出现皮肤丘疹、有痒感，并有心慌、气短或见患者颜面苍白、口唇发绀、四肢发冷、测血压有下降趋势，须立即停止输液。通知医生采取相应的处理措施；若出现过敏性休克，则要分秒必争全力抢救。
（2）观察输液的速度
输液的速度应根据患者的年龄、病情、体质及药物性质、输入液体的总量、输液的目的和药物的性质等多种因素来考虑。给老年人及婴幼儿输液亦必须减慢速度。告知患者在未经医护人员允许的情况下，不能自行调节输液速度。
（3）观察输液药物有无溢至血管外，及时对症处理。
5、输液反应预防
（1）静脉输液时尽量减少药物配伍品种，多种药物配伍易造成微粒、热原迭加而超标引起输液反应；由于中草药注射剂既易带入微粒，又易与其它药物发生反应，使用中草药注射剂时尽量不要与其它药物配伍。
（2）规范操作，注意环境、人员的清洁卫生，在静脉输液操作前有效地进行手卫生，认真执行操作规程，严格消毒患者穿刺部位皮肤。药液宜现配现用。 （3）选择稀释剂时应选用药品说明书上最适宜的稀释剂。
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一、给药错误防范和处理制度
1、护士应用药物必须严格按照医嘱执行，对有疑问的医嘱必须询问清楚确认无误后执行。
2、护士应熟知各种抢救药物的作用、副作用、使用注意事项等。
3、必须使用有效期内的药品，对字迹不清楚的药品不得使用。
4、使用前必须检查药品的质量，有异常情况不得使用。
5、甘露醇有结晶不得使用，加温溶解冷却后无结晶方可使用。
6、大输液袋（瓶）上已贴上标有患者姓名的输液卡，但因有病情变化需要停止使用又未开封的液体，应将原输液卡完全撕去后放回原处，以备再用。
7、需要避光保存的药物，必须避光保存，使用时也应采取避光措施。
8、护理人员在执行给药过程中必须严格执行查对制度，确保正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的给药途径和给药时间，严防给药错误的发生。
9、药物查对要求：给患者用药前，应先核对以下内容： （1）药物名称是否与医嘱相符。 （2）给药时间和次数是否与医嘱相符。 （3）药物剂量是否与医嘱相符。 （4）药物浓度是否正确。 （5）给药途径是否与医嘱相符。
（6）询问患者姓名和核对患者手腕带以确认身份。 （7）患者是否对该药物过敏。 （8）是否在有效期内。
10、给药时间要求：
（l）规定每4小时给药或给药次数更多时，药物应在规定时间前/后半小时内给予。
（2）规定每12小时给药或给药次数更多（如每6小时，每8小时等）时，药物应在规定时间前/后1小时内给予。 （3）规定大于12小时（如每18小时，每天一次）给药时，药物应在规定时间前/后3小时内给予。
（4）规定每周一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1天内给予。
（5）规定每月一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1周内给予。
（6）特殊药物（如善宁、施他林）应严格按要求时间执行。
11、给药错误的认定：给药时发生下列情况，即被认为是给药错误： （1）错误的患者。 （2）错误的途径。 （3）错误的剂量。 （4）错误的药物。
（5）给药时间发生明显偏差：在以上“给药时间要求”规定时间之外给药的，被认为是给药错误。
12、任何给药错误都应立即通知经管/值班医生、护士长或主管护士，及时补救，及时填写上交护理事件不良事件报告表。
13、护士长组织相关的人员讨论给药错误发生的原因和结果，并采取正确的改进措施。
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二、压疮管理制度
1、护理部成立压疮质量控制管理小组，压疮管理重点科室相应设立一名压疮质控联络员。
2、实施压疮会诊制度，压疮质控管理小组成员负责全院压疮的会诊。
3、全院统一使用压疮危险因素Braden评分法进行评分。
4、入院时立即进行评分，评分18分以上无危险，病情变化及时评估。
5、评分13-18分（有危险）需每周评估一次，病情变化时及时评估。
6、评分≤12分应每天有评估记录，进行床边指导和教育，列入护理交班内容，建立翻身卡，并填写压疮高危风险及压疮报告表，上报护理部备案，护士长检查护理措施落实情况，实施监控。
7、护士长夜间查房检查压疮高危风险患者护理措施落实情况。
8、正确使用压疮高度风险及压疮报告表。
9、申报不可避免压疮程序：申报不可避免压疮，符合者填报难免压疮报告表，由护士长签名后上报护理部，护理部或压疮护理小组成员会诊认定，符合下列条件方可同意申报。
（1） 已经填报患者压疮高度危险报告表。 （2） 按指引要求，各项护理措施落实到位。 （3） 有护理记录、翻身卡资料。 （4） 符合不可避免压疮条件。
10、持续改进压疮管理质量。
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三、压疮防范、认定与报告制度
1、危重患者、年老体弱、消瘦、高度水肿、糖尿病、有多根管道等患者应加强床头交接，尤其是夜间床边交接班。
2、及时正确评估患者，及早采取切实有效措施，作好护理记录。
3、对压疮高危患者预防措施： （1）常规卧气垫床。
（2）建立翻身卡，保证翻身频率，至少Q2H翻身（除非有禁忌症）。 （3）使用气垫床或海绵保护垫，保证30度侧卧，以达到局部减压。 （4）下肢骨牵引者足跟一定要腾空，下肢用支具患者要特别注意保护足跟，支具内用小毛巾、棉垫等垫衬好，上、下午各一次放松支具，每次15-30分钟；颅骨牵引、使用冰袋患者注意枕部皮肤的观察和护理。
（5）入手术室时与手术室做好交接班，手术室护士在患者手术过程中应采取预防措施，保护好患者皮肤。
（6）做好潮湿的管理，营养的管理，剪切力和摩擦力的管理。 （7）每班观察并记录皮肤状况、预防措施，列入交接班内容。 （8）每天或病情变化时需随时评估。
4、加强对家属或陪护的教育，教会正确的翻身方法，取得家属和陪护的配合和支持。
5、加强对年轻护士的教育与培训，在思想上引起足够的重视。
6、各科室在压疮护理中遇到难题，可请压疮护理小组进行会诊，也可以电话咨询。
7、压疮发生后及时报告护理部，按照压疮诊疗与护理规范及时处理，对科室内发生的每例压疮均应有原因分析和整改措施。
8、护理部针对执行情况进行定期的督查和考核。完善压疮管理持续改进措施。
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四、跌倒/坠床防范、认定与报告制度
1、对护理人员教育和培训：跌倒/坠床的评估、预防及处理流程、患者教育等。
2、对患者和家属的教育，包括跌倒危险因素、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。告知家属、签名留陪，发放健康教育处方，做好相关宣教。
3、患者入院、病情及用药变化时，应及时完成跌倒/坠床的风险评估，对高危患者按要求填写跌倒/坠床患者风险评估表，采取预防措施，作好护理记录，并进行动态评估持续追踪，列入交接班范围。
4、建立患者跌倒/坠床预防及处理流程。
5、在住院一览卡右上角做好三角标记，床头卡上插警示标志，在提示栏内写清高危患者床号。
6、安全预防措施：
（1）让患者熟悉床单位和病房的设置，指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。
（2）指导患者改变体位时动作要缓慢。
（3）通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统，指导患者需要时及时请求帮助。
（4）患者能安全可及呼叫铃及必需品。
（5）注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。提供足够的照明。 （6）病床、轮椅、助行器的安全使用。
（7）床栏的正确使用：高危患者卧床需拉起离家属远侧的床栏，勿拉起两侧床栏，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床栏且固定好。
（8）约束器具的正确使用，防范坠床造成重大伤害。
7、报告与处理
（1）一旦发生患者跌倒/坠床/情况，按跌倒/坠床突发事件处理程序进行处理。
（2）护士应立即到达现场，同时马上通知医生。
（3）对患者的情况作初步的评估判断，如测血压、心率、呼吸，判断患 者意识等，必要时立即行急救处理。医生到现场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确的处理。
（4）根据患者情况与检查的记录，必要时请相关科室医生会诊，判断患者伤情。立即报告科室护士长，协助医生通知患者家属。认真记录患者坠床或跌倒的经过、伤情与抢救记录。
（5）跌倒/坠床发生后填写护理不良事件报告单，及时报告护理部，对科室内发生的每例跌倒/坠床均应有原因分析和整改措施。
（6）护理部针对执行情况进行定期的督查和考核。完善跌倒/坠床管理持续改进措施。
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五、管道分类管理制度（护士手册41页）
1、管道分类依据：根据临床管道的重要性，一旦发生非计划性拔管后对患者可能造成的影响，将管道分为以下三类：
（1）A类（高危管道）：一旦发生非计划性拔管可能引起严重后果。 （2）B类（中危管道）：一旦发生非计划性拔管可能引起一般并发症，增加患者痛苦。
（3）C 类（低危管道）：一旦发生非计划性拔管不引起后果，但可能增加患者痛苦。
2、常见管道分类：
（1）高危管道：气管插管或气管切开管、头部引流管、腰大池引流、胃及食道手术后胃管、T管、泌尿外科手术后导尿管、心包引流管、胸腔引流管、三腔二囊管、纵膈引流管、深静脉置管、PICC管等。
（2）中危管道：脑部创腔引流管、胃肠减压管、各类造瘘管、负压引流管等。
（3）低危管道：留置导尿管、吸氧管、鼻饲管、气道湿化等。
3、标识要求：
（1）高、中危均应标识，（除外气管插管或气管切开管），高危以红色为主，中危为淡黄、淡绿、淡紫系列为主。
（2）标识内容：须注明管道名称、置管时间、并根据需要标识管道置入长度或外露长度。
（3）标识位置：标识贴于管道远端，但应避开连接处。
4、护理要求：
（1）评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（保持通畅、标识清楚、准确留置、固定牢靠、保持清洁）等。
（2）评估时间：高危导管---至少每4 小时评估一次；中危导管---至少每班评估一次；低危导管---至少每天评估一次。
（3）记录要求：首班应记录评估内容及防非计划性拔管的注意事项等。中高危管道每次评估后均在管道巡视卡上签名，有异常情况及时在护理记录单上做好记录。
（4）高、中危管道交接时须评估非计划性拔管危险因素，并交接外露长度（气管插管、胃肠减压、深静脉置管等）。
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六、非计划性拔管防范与报告制度（护士手册41页）
1、本着预防为主的原则，认真评估是否存在意外拔管危险因素。
2、如存在危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。
3、对患者及家属进行有针对性的宣教，使其充分了解预防意外拔管的重要意义。
4、加强巡视，随时了解患者情况并作好护理记录，对存在意外拔管危险因素的患者，告知并安排家属陪伴，
5、护士要熟练掌握意外拔管的紧急处理措施，当发生患者意外拔管时，要本着安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。
6、当事人要立即汇报本科室护士长，按规定填写护理不良事件报告表，将发生经过、患者状况及后果及时报护理部，不得有意隐瞒不报。
7、护士长及时组织科内人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。
8、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善管理制度。
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七、镇痛泵的使用和管理制度
1、患者镇痛泵放置后，由麻醉医生与主管医生和护士交接。
2、每个镇痛泵上应标有患者姓名、性别、住院号、镇痛药物名称及浓度，开始时间及麻醉医生姓名。
3、患者术后回病房时护士应检查静脉、硬膜外穿刺部位有无异常，管道是否通畅，固定是否妥当，连接处有无松脱、、镇痛泵上的标识是否完整清晰。
4、患者宣教：保持穿刺部位干燥，防止管路滑脱，出现不良反应及时通知护士。
5、镇痛泵使用期间至少每4小时评估一次患者疼痛程度、特殊患者根据麻醉医生的建议执行，记录在护理记录单上。
6、出现下列情况时的处理流程：
（1）镇痛效果不理想：首先护士检查止流夹是否打开，管道连接是否通畅，硬膜外腔导管有无滑出等故障，评估患者/家属自控镇痛泵按压方法是否正确。排除以上情况后通知医生。
（2）镇静过度/呼吸抑制：发现患者感觉异常或运动异常、过度镇静、呼吸频率低于10次/分、血压低于90/60mmHg时，立即关闭止流夹，报告医生，开放气道，吸氧或面罩通气。
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八、病床、轮椅和平车使用安全管理制度
1、病床的使用和维护
（1）医护人员须掌握正确的病床使用方法：推移电动病床时，须拔除电源并将电源线放置在合适的位置；抬高/降低整张病床或局部的高度至极限时，须立即停止操作，以免损坏病床。
（2）病床的高度：除治疗或操作需要外，病床在任何时候都须保持在最低水平。除转运状态下，床脚的轮子必须保持上锁状态。
（3）床栏的使用：下列患者需常规使用床栏 ①任何原因造成视觉障碍的患者； ②任何意识改变的患者； ③入院诊断“药物过量或药物中毒”的患者； ④镇静或麻醉恢复阶段的患者； ⑤躯体/肢体移动障碍的患者；
⑥儿科患者、活动不便的老年患者、有坠床/跌倒风险的患者
（4）护士须向患者及家属解释使用床栏的目的及必要性，必要时记录床栏使用情况。
（5）如果患者及家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时由患者或家属签字。
（6）病区应对在使用中发生故障的病床，及时向维修部提出修理要求，一时不能解决的维修问题，可考虑转床。
（7）患者出院进行终未处理后、安排患者入住时要对病床进行预防性检查。
（8）维修部门定期或按要求（至少每年一次）到各使用部门进行预防性维护；及时修理存在使用故障的病床。
2、轮椅和平车的使用和维护
（1）护理人员应正确掌握使用轮椅和平车的方法。 （2）新上岗人员须进行相应的培训、考核。 （3）每次使用前必须检查轮椅和平车的性能。 （4）运送患者前应将患者安置在合适的体位。 （5）转运患者去检查或转病房时必须有工作人员陪同。
（6）轮椅不要前倾，以防患者摔倒，必要时用躯体固定带固定患者。 （7）进电梯时，工作人员先行，以后退方式将轮椅拉入电梯。 （8）平车转运病人时，必须有床栏保护。 （9）轮椅和平车应存放在指定的储藏区域。
（10）使用轮椅和平车的部门应对在使用中发生故障的轮椅和平车，及时向维修部提出修理要求。
（11）维修部定期或按要求（至少每年一次）到各使用部门进行预防性维护，时修理破损的轮椅和平车。 四十
九、约束具使用制度（护士手册43页）
1、医院要尊重患者自主选择治疗的权利。
2、对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。
3、使用前应由医护人员对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。
4、使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及其解除。
五
十、护理不良事件与隐患预防制度（护士手册43页）
1、制定并不断完善护理规范的评价内容及评价标准，加强安全督查，使护理不良事件降到最低限度。
2、建立护理部、科室安全自查制度。自查内容： （1）有无有章不循的现象。
（2）有无规章制度执行不严或违反规章制度的情况。 （3）日常规章制度执行情况。
（4）有无制度、流程等方面的薄弱环节存在。
3、加强对护士的三基训练及考核。
4、加强对护理人员的安全意识教育。
5、定期（护理部每月一次、护理单元每月一次）召开护理安全会议，讨论分析不良事件发生原因，制定防范措施；护理部每季度汇总分析。
6、营造医院“护理安全文化”，倡导早预防、早处理，建立不以惩罚为手段的不良事件报告制度。
7、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生；建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
8、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
五十
一、护理不良事件与隐患主动报告制度（护士手册44页）
1、护理不良事件有：给药错误、非计划拔管、跌倒/坠床、压疮、烫伤/冻伤、化疗药物外渗等病员意外伤害；其他护理失误和隐患等。
2、护理不良事件分为严重不良事件和一般不良事件。严重不良事件是指造成患者不可逆损害、可能致残或危及生命的，同时也包括一次事件造成三人及三人以上受影响的；一般不良事件是指未造成患者损害或可逆性损害的。
3、营造医院“护理安全文化”，倡导主动报告。当自己、他人或系统出现隐患或不良事件时，能及时主动向上一级主管部门报告。
4、建立有效的护理不良事件报告系统。报告形式有多种，包括网络报告、电话报告、书面报告等。报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。
5、上报程序
（1）一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长。 （2）严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，当事人24小时内填报（特别重大者6小时内）《护理不良事件上报表》， 签字后上报护理部，发生事件科室三天内组织讨论分析。
6、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，根据情节轻重按医院有关规定给予处理。
