护理十五项核心制度
一、护理质量管理制度
1.医院成立护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及护理质量管理标准制度并对护理质量实施控制与管理。
2.护理质量实行护理部、科室、病区三级控制或护理部、病区二级控制和管理。 （1）一级护理质控 （2）二级护理质控 （3）三级护理质控
3.各级控制组每月按时上报检查结果，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，对护理质量存在问题进行跟踪监控，实行护理质量的持续改进。
4.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，护理质量管理委员会会议每月1~2次，全院护理质量讲评分析会每季度一次。
5.护理工作质量检查考评结果作为科室护理质量管理的考核内容。
二、病房管理制度
1.在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，全体医务人员参加。
2严格执行陪护制度，加强对医护人员的管理，积极展开卫生宣教和健康教育。
3.保持病房整洁、舒适、安静、安全，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻，病房内不准吸烟。
4.统一病房陈设，室内物品和床位摆放整齐，固定位置。 5.工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。
6.病房床单位、用具按基数配备、保证患者使用，出院时终末处理。
7.护士长全面负责保管病房财产、设备，建立账目，定期清点，专人管理。
8.每月召开公休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。 9.注意节约水电，按时熄灯和关闭水龙头。
10.保持病房清洁，注意通风，每日至少清扫俩次，每周大清扫一次。
三、抢救工作制度
1.定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
2.抢救时做到分工明确，密切配合，听从指挥，坚守岗位。
3.每日核对抢救物品，班班交接，做到账务相符。各种急救药品、器材及物品做到“四定”（定物、定量、定人、定位）“三及时”（及时检查、及时消毒、及时补充）。无菌物品须注明灭菌日期、有效期内使用。
4.参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。
5.严密观察病情变化，及时、准确、完整书写护理记录，未能及时记录的应于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
6.严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中正确执行医嘱。口头遗嘱要准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查询。 7.抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。
8.认真做好抢救患者的各项基础护理个生活护理。
四、护理交接班制度
1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作及时准确进行。
2.每天晨会集体交接班，时间不超过15分钟。
3.交班后，由护士长带领交、接班者共同巡视病房，重点查看病危、病重、抢救、昏迷、大手术、活动受限患者的生命体征、输液情况、皮肤完整性、各种引流管、特殊治疗情况及专科护理执行情况。
4.对规定交接班的药品（操作前查毒麻剧限药、急救药等）、医疗器械及物品等当面交接清楚并签字。
5.各班接班者应提前10~15分钟到岗，清点应接物品，听取交班内容，了解患者情况，对危重、手术以及新入院患者等进行床头交接。
6.值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。
五、查对制度
1.医嘱查对制度
（1）处理医嘱应做到班班查对，下班查对上班医嘱，并有医嘱查对记录，参与查对者签全名。
（2）医嘱应每天总查对，每周大查对一次，护士长每周参加查对不少于两次。 （3）查对临时医嘱时要查对执行时间及执行者签名。 2.服药、给药、静静脉给药查对制度 （1）严格执行“三查七对”
三查：操作前查、操作中查、操作后查
七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间
（2）执行各项操作、处置时，如患者提出疑问应及时查对，无误后方可执行。 （3）使用药品前要查对药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。 （4）给药前，应询问患者有无过敏史，使用毒麻剧限药时，要经反复核对。 3.输血查对制度
（1）确定输血后，持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型和诊断，采集血样。不允许同时采集两个病人的交叉配血标本。 （2）将受血者血样与输血申请单送至输血科（血库），双方进行逐项核对。
（3）取血时应和血库发血者共同查对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、瓶（袋）号、血型、血液有效期、配血试验结果及血量，以及保存血的外观等，在确定无误双方共同签字后方可取出。
（4）输血前由两人核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。
（5）输血时，由两人带病例共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室床号、血型、血量等。确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 （6）输血完毕将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病例中，并将输血袋送回输血科（血库）至少保存一天，以备备要时查对。 4.手术查对制度 （1）六查十二对：
六查：①接患者时查；②患者入手术间时查；③麻醉前插；④消毒皮肤前查；⑤开刀时查；⑥关闭体腔前后查。
十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、携带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。 （2）手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。 （3）手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。 5.供应室查对制度
（1）回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器械物品完好程度。
（2）清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度，浸泡消毒时间，酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。
（3）包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。
（4）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。
（5）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。
（6）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。
（7）随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。 （8）一次性使用无菌物品，要查对检验报告单。
六、给药制度
1.护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
2.了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用。 3.严格执行三查七对制度
4.做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
5.给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。 6.用药时要检查药物有效期及有无变质。
7.安全正确用药，合理掌握用药时间、方法，药物要做到现配现用。
8.如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者做好解释工作。
七、护理查房制度
1.护理查房包括行政、业务、教学查房。
2.护理查房每季度一次，科护士长和护士长查房每月一次，有记录。
八、护理会诊制度
1.凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求与其他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。
2.会诊申请科室按要求填写护理会诊记录单，并注明患者一般资料，护理会诊的理由等，经护士长签字后送被邀科室及护理部，被邀请科室接到通知后24小时内完成会诊（急会诊应两小时内完成）。
3.申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会议后认真组织实施会诊意见。
4.会诊人员必须由主管护理师以上职称，临床经验丰富、理论知识扎实的护理人员承担。 5.集体会诊者，由护理部组织，申请科室负责护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。
九、治疗室消毒隔离制度
1.治疗室布局合理，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区、并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。
2.治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置，使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。
3.治疗室应湿试清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒等措施，每月做空气培养一次。
4.治疗室每日清扫、消毒两次，所有器械用物，每周更换消毒两次，并注明消毒日期。 5.各种治疗注射应一人一针一管制；用后针头、针管及一次性输液器应按要求处理。 6.体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗备用。
7.取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子。
十、健康教育制度
1.门诊及病房应采取多种形式对患者及家属进行健康教育。
2.对门诊患者及家属进行一般的卫生知识，常见病、多发病、季节性传染病的预防知识宣传及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育。
3.针对入院患者应做好入院宣教如介绍医院规章制度、病房环境、安全制度、主管医生及责任护士等。
4.患者住院期间应进行相关疾病的检查、治疗、用药、饮食等知识宣教。 5.做好术前准备及术后注意事项指导。
6.健康教育方式可利用黑板、宣教栏、图书等形式进行宣教，做到标题醒目、内容通俗。
十一、护理安全管理制度
1.各科护士长时本部门安全管理负责人，每周进行一次安全检查，发现问题及时处理，及时汇报，做到预防差错事故、防火、放盗。
2.病区药品由专人负责保管，分门别类放置，内服药、注射药物标签要明显；剧毒药品要加锁保管，进行交接班。
3.氧气筒由专人负责，做到防油、防火、防震、防热，室内禁止吸烟，如发现漏氧及时处理。
4.坚守卫生法规，严格遵循各项工作制度和技术操作规程，查对要严，交接班要清。 5.严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程，避免造成严重医源性感染而至不良后果。
十二、护理差错、事故登记报告制度
1.各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。 2.发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。
3.发生差错责任者应立即向护士长报告。
4.发生差错、事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。
5.护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。
十三、手术患者术前访视、术后随访制度
1.手术前1天手术室护士对择期手术患者进行访视。
2.了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 3.做好术前宣教工作：
（1） 向患者讲解有关的注意事项
（2） 介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性 （3） 介绍手术室环境、手术时注意事项等
4.访视过程中要体现人文关怀，注意保护患者隐私，认真执行保护性医疗制度。
5.根据所获得的患者的资料，与其他护士共同讨论，制定护理计划，访视内容要认真记录与访视单上。
6.术后三天内巡回护士应做好术后回访工作，包括心理护理、健康教育、了解伤口愈合情况及征求意见等，认真填写访视单。
7.护士长或护理质控小组人员定期到病房检查术前访视、术后随访工作。
十四、分级护理制度
1.特级护理
（1） 严密观察患者病情变化，监测生命体征； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据医嘱，准确测量出入量；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）保护患者的舒适和功能体位； （6）实施床旁交接班 2.一级护理
（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）提供护理相关的健康指导 3.二级护理
（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施护理和安全措施； （5）提供护理相关的健康指导 4.三级护理
（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）提供护理相关的健康指导
十五、病房输血制度
1.认真执行查对制度
（1） 配血。根据医嘱抽取血标本，与已填写的输血申请单核对后一起送往血库，做血型鉴定与交叉配血试验。
（2） 取血。凭取血单与血库人员做好“三查八对”，在交叉配血试验单上签字。 （3） 输血。输血前遵医嘱给予抗过敏药及按密封闭式静脉输液法先输入少量生理盐水。再经两人仔细进行“三查八对”，确认无误后，以手腕旋转动作轻轻将血摇匀，用碘伏消毒贮血袋上塑料管和橡胶套管，从生理盐水瓶塞上拔出输血器针头，插入上述消毒部位。 2.携带血袋需注意
（1） 须携带铺有无菌巾的治疗盘，将核对无误的血袋置于无菌巾内。 （2） 途中勿剧烈震荡血液，以免红细胞破坏而引起溶血。
（3） 不能将血液加温，防止血浆蛋白凝固变性而引起反应，应在室温下放置15~20分钟后再输入。
3.取回后的血制品因特殊情况未及时输入，可存入2~6℃冰箱内，24小时内有效。 4.严格执行无菌制度、输血法则。
5.输入血液内不得随意加入其他药品，如钙剂、酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液，以防止血液变质。
6.输血过程中，应听取患者的主诉，密切观察有无输血反应，如发生严重反应，应立即停止输血，给予相应的护理措施，并保留余血及输血器具以供检查，分析原因。 7.输血完毕，将输血袋送回输血科（血库）至少保存一天，以备备要时查对。
