护理核心制度心得体会（精选多篇）

推荐第1篇：护理核心制度

护理核心制度

一、护理质量管理制度

二、病房管理制度

三、抢救工作制度

四、分级护理制度

五、护理值班、交接班制度

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、患者健康教育制度

十、病房一般消毒隔离管理制度

十一、护理安全管理制度

十二、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度 十

三、护理文件管理制度

十四、护理病历讨论制度

一：护理质量管理制度

医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。

二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进

五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容.二；病房管理制度

一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

二、积极开展卫生宣教和健康教育。护士长、责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者须知，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事、不玩手机、不上网。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

六，患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

、七，护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

八、定期召开患者座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

十

一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

三：抢救工作制度

一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

五、严密观察病情变化，准确、及时填写护理记录单，记录内容完整、准确。

六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

七，抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

四：中医分级护理制度

分级护理是指根据患者住院期间疾病不同、病情轻重不一采取不同的护理级别。护理级别可分为特级护理和

一、

二、三级护理。各级护理均应体现“以患者为中心”的整体护理观，使患者得到全身心的护理。

特级护理 护理指征：

1、严重的脏腑功能衰竭及需要抢救的患者。

2、各种复杂的或新开展的大手术后需监测救治的患者

3、各种复合伤及大面积烧伤者。

护理要求：

1、专人护理，有条件者将患者安置到抢救室或监护室。

2、严密观察病情变化和生命体征，做好交接班及危重患者护理记录

3、准备抢救仪器、器械和抢救药物。

4、及时执行医嘱，落实各项治疗措施。

5、了解患者心理，给予必要的心理疏导。

6、做好基础护理和生活护理。

一级护理 护理指征：

1、病情危重须严格卧床休息，生活完全不能自理者。

2、各种大手术后，生活完全不能自理的患者。

3、生活可以部分自理，但病情随时可能发生变化的患者。

护理要求：

1、随时观察病情变化，落实各项治疗、护理措施，填写护理记录。

2、做好基础护理，临证（症）施护。

3、做好情志护理，给予心理疏导。

4、认真做好有针对性的健康教育。

二级护理

护理指征： 1，病情趋于稳定，需要卧床休息的患者。

2、病情较稳定仍需要限制活动的患者。

3、慢性病、年老体弱需搀扶下地活动者，需协助完成各项生活护理的患者。

护理要求：

1、定时观察病情变化，特殊治疗或特殊用药后的反应，做好临证（措施护及护理记录。

2、协助患者做好晨晚间护理。

3、根据不同疾病，做好饮食调理及情志护理。

4、满足患者对健康知识的需求，提高患者自我管理能力。

三级护理

护理指征：

1、各种病情稳定、恢复期的患者。

2、一般慢性病、手术前准备、术后恢复期、正常产妇等。

3、生活能自理的患者。

护理要求：

1、注意观察病情变化，做好临证（症）施护。按常规测量体温、脉搏、呼吸，指导患者的饮食及休息。

2、向患者介绍有关规章制度，注意遵守作息时间，配合治疗和护理。

3、指导患者锻炼，做好情志护理。

4、满足患者对健康知识的需求及做好患者的出院指导。五：护理交接班制度

一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、新入院患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

四、对规定交接班的公物及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重以及新入院患者进行床头交接。本班工作未完成时不得交班，特殊情况需当面交清。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。在接班者没有到岗情况下，交班者不得先行离开，否则出现问题共同承担。

六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

七、交班内容，患者的心理情况、病情变化、及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班书写病室护士交班报告，进行交班

2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理状况的患者。

3、口头交接：一般患者采取口头交接。六：查对制度

一、临床科

（一） 下达医嘱、书写处方或进行诊疗处置时，应查对伤病员腕带信息及姓名、性别、年龄、床号、病案号。

（二） 执行医嘱应当“三查九对”：

三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

九对：对床号、姓名（腕带信息）、药名、剂量、浓度、时间、用法、规格、计价项目

（三） 清点药品时和使用前，应当检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（四） 给药前，应当询问有无药物过敏史。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时，应当反复核对；静脉给药前，检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；用多种药物时，应注意配伍禁忌。

七：给药制度

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查九对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。九对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、规格、计价项目。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

八、治疗后所用的各种物品进行初步清理,垃圾分类，口服药杯定期清洗消毒备用。

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

八：护理查房制度

一、护理部主任查房

1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，仪容仪表，技术操作，病房管理情况，以消毒隔离、服务态度、护理文书等为主要内容，并记录查房结果。

2、选择好疑难病例或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

3、每月按护理工作质量要求，进行分项查房、评价，促使护理质量达标。

二、护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、技术操作规程等执行情况。

2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

三、参加医生查房：

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进 一步了解病情和护理工作质量。

九：患者健康教育制度

一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育

二、健康教育方式

1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

3、文字宣传：以宣传栏、展架、编写短文、健康教育等。

三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程：住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

十：病房一般消毒隔离管理制度

一、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

二、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

三、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

四、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

五、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

六、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

七、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病 床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

八、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

十一：护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每日清点并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

七、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

八、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

九、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十二：护理差错、事故报告制度

一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。

二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。

三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

推荐第2篇：护理核心制度

病区护理单元工作制度 分级护理制度

1、特级护理

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据医嘱，准确测量出入量；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）保持患者舒适和功能体位； （6）实施床旁交接班；

2、一级护理

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据病情测量生命体征；

（3）根据医嘱正确实施治疗、给药措施；

（4）根据病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）提供相关的健康指导。

3、二级护理

（1）每两小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情测量生命体征； （3）根据医嘱正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。

4、三级护理

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情测量生命体征； （3）根据医嘱正确实施治疗、给药措施； （4）提供护理相关的健康指导。 护理交接班制度

1.病房护理人员实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。

2.每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告及医嘱本。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。 4.交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清,发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责．

5.交班报告应由办公室或值班护士书写，护理记录由责任护士、夜班护士书写。

6.晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清，口头要讲清、患者床头要看清，如交待不清不得下班。 护理查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的重要措施。护士在工作中必须具备严肃认真地态度，思想集中，严格执行“三查七对”，保证病人的安全和护理工作的正常进行。 1 .医嘱查对制度

（1）处理医嘱应做到双人查对无误方可执行，处理医嘱者及查对者均须在医嘱核对本上签全名。

（2）临时医嘱记录执行时间，签全名，对有疑问的医嘱，查清后方可执行。

（3）抢救病人时，医生下达口头医嘱执行时执行者必须复述一遍，待医生确认无误后方可执行。保留用过的安瓿， 抢救结束经两人核对后再丢弃。抢救完毕，医生补开医嘱后执行者签上执行时间和姓名。

（4）整理医嘱后需经第二人查对。

（5）护士长每日总查对全日医嘱一次，护士长和主班护士每周总查对一次。

2.服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：备药前查、备药中查、备药后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

（2）备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

（3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。

（4）易致过敏药物，给药前要询问有无过敏史，执行皮试医嘱需在皮试执行单上注明时间、结果、执行人，并保留三个月。使用毒、麻、限剧药时要反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时要注意配伍禁忌。 （5）发药、注射、输液时病人如提出疑问，应及时查清方可执行。

（6）执行临时治疗时核对医嘱单，并在执行单上签全名。 3.输血查对制度

①查采血日期，血瓶或血袋有无裂缝，血液有无凝血块或溶血。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。 ②查输血单与血袋标签上供血者姓名、血型、血袋号、血量是否相符，输血器及针头包装的有效期，交配报告上有无凝集。

③查病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及血量。 ④输血前交配报告经二人核对无误签字后方可执行（到病人床边时需两人，带好输血单，再次核对、并在执行单上签二人全名）。

⑤输血过程中严密观察，发生输血反应除立即报告医生外，保留原袋血液及输血器送血库(或医院指定的相关部门)。

⑥输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。 以上查对内容必须有两人查对，确认无误后，方可执行。 4.饮食查对制度

（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，床号、姓名及饮食种类。

（2）发饮食前查对医嘱单与饮食种类是否相符。 （3）责任护士负责督促和查看病人饮食，按医嘱执行。 （4）禁食病人，应在床头（尾）设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的时限。 病区毒麻药品管理制度 1.病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

2.设专柜存放，专人管理，双锁保存，按需保持一定的基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。

3.医师开医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后保留安瓿。

4.建立毒、麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士二人核对后正楷签全名。

5.剩余剂量应二人核对后签名弃之。抢救工作制度

1.参加抢救的人员必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从

指挥、坚守岗位、严格执行各项规章制度。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、进行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。

2.严密观察病情，记录要及时、详细，用药处臵要准确，对危

重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。 3.日夜应有专人留守，严格执行交接班制度和查对制度。对病

情变化、抢救过程、各种用药要详细交接及记录。所有药品的空安瓿，须经两人核对，待抢救结束后方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。

4.及时与病人家属及单位联系。医嘱制度

1、医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如需更改和撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。出抢救或手术中不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般指包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚。

6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。

7、护士在执业活动中，发现患者病情危急，应立即通知医师；在紧急情况下为抢救重危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护，做好记录，向经治医师报告。 输血安全制度

1.输血前，两名医护人员：①持交叉配血报告单与病历核对受血者姓名、病案号；②查交叉配血报告单：受血者姓名、病案号、病室/门急诊、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；③查血袋标签：献血者姓名、血型（包括Rh因子）、储血号及血液有效期；④查交叉配血报告单和血袋标签上的血型（包括Rh因子）、储血号是否一致；⑤查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。核对无误后，双方签字。

2.输血时，两名医护人员持受血者病历，交叉配血报告单、血袋共同核对病人姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应及献血者姓名、血型、储血号及血液有效期；同时让病人自述姓名及血型（包括Rh因子）。核对无误后，开始输注并在执行单上双签名。

3.输血应遵照医嘱，严格进行无菌操作技术，将血液或血液成分用标准输血器进行输血。

4.输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免强烈震荡，血液内不得加入药物。

5.连续输注不同血者的血液时，前一袋血输尽后，用少量无菌生理盐水将输血器管道冲洗干净，再接下一袋血继续输注。

6.输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察有无输血不良反应。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血。用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，积极治疗抢救。

7.输血后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血。空血袋保留24小时，交叉配血报告单贴在病历中保存。 8.血液送达病房后应在四小时之内输用。

9.如有输血不良反应，应记录反应情况，并将原袋送至输血科查明原因。

病人身份识别制度和程序

1.病人在院期间应被正确识别身份，包括门、急诊病人和住院病人。

2.有过敏史者、手术病人、意识模糊或不清、危重病人、母婴必须佩戴腕带作为病人身份识别标志。佩戴腕带时填入的识别信息必须经两人核对；若损坏更新，同样需要经两人核对。

3.病人流动过程中能被正确识别（如加床、转床、手术、外出检查）。

4.医技人员在给病人进行特殊检查、样本收集、特殊药物治疗使用腕带标识时，实行双核对。

5.护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用两种病人识别的方法，不得以床号作为识别的依据。

6.在手术病人转运交接中有识别病人身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士与手术护士核对病人腕带标识，病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型；手术中、手术结束、手术病人回室时再次核对。

7.昏迷、神志不清、无自主能力的重症病人在诊疗活动中使用腕带作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并按要求做好登记记录。腕带识别制度

一、腕带使用目的：①病人流动过程中能被正确识别（如加床、转床、转科、手术、外出检查）。②有过敏史者有醒目标记，随时提醒，方便核对。③意识模糊或不清者能被正确识别。④确保母婴的唯一性，防止相互混淆。

二、腕带使用对象：①手术病人、昏迷、神志不清、无自主能力、听

力减退、小儿不能正常应答的病人；②急诊抢救病人③重症监护室病人；④转科病人；⑤产妇和婴儿。

三、腕带使用过程中要严格遵守：

1．腕带标识上应标明：病人姓名、病区、床号、住院号、性别、年龄、血型、药物过敏，以保证对病人身份进行准确快速识别。

1.1血型：已知，注明具体血型；

未知或不清，用“—”标识；

若病程中检查出血型，则重新更换腕带，不要在原腕带上涂改；

1.2过敏史：明确过敏药物，填写“XXX阳性”；

有药物过敏但具体不详，填写“有（具体不详）”； 无药物过敏，填写“无”；

若病程中发现药物过敏试验阳性，应更换腕带，不要在原腕带上涂改；

发现两种及以上药物阳性，应逐一明确填写“XXX阳性”，字迹清楚。

2.佩戴腕带时填入的识别信息字迹清晰、工整且必须经两人核对，若损坏、字迹不清时应及时更新，同样需要经两人核对。

3.按操作规范给病人佩戴腕带，垫1-2指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲、勒伤。病人出院时去除腕带。

4.执行各项治疗、护理操作以及病人转运交接时均需核对腕带，除特殊情况外，对标识信息无法辨别或标识丢失的病人不能进行任何处理，必须首先确定病人身份并更换腕带标识。

5.手术病人在入院首日由病区护士负责佩戴腕带，手术室人员负责在接病人前、手术前核对确认；术毕返回病区由病区护士及手术室人员核对确认。 药品管理制度

（1） 各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

（2） 根据药品种类与性质，分为针剂、内服、外用药等，须分别放臵，或按字母顺序编号定位存放。标记明确，每日检查，保证随时应用。应指定专人管理，负责领取及保管。

（3）每月清点，检查药品质量，防止积压、变质。如发现沉淀、变色、过期，药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或有涂改，不得使用。

（4）凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设有专用抽屉存放、加锁，并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，每班交接（或每月检查）并由检查者签名，护士长定期检查并签名，保证随时使用。

(5)病人个人的贵重药品，应注明床号、姓名，单独存放，不用时及时退回药房，以减轻病人经济负担，并减少药品浪费。 病区护理安全管理制度

1.护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格执行各项规章制度和护理操作规程。

2.在护理危重、昏迷、老年、儿童等病人时，要根据病情分别采取各种防护措施，确保病人安全。

3.熟练掌握消毒隔离方法，防止院内交叉感染，确保病人的健康。

4.严格执行交接班制度，要求做到：交班本上要写清、口头交代要讲清、床头交班要看清。

5.医嘱输入后应做到班班查对，护士长每周组织总查对一次。6.保持药物良好效用，定时检查基数药品，溶解药物放臵不得超过规定时间。

7.认真执行医嘱、服药、注射、输注、输血、手术、饮食、供应室等查对制度。

8.护士长要有计划地检查各级各班护理人员质量，及时发现差错事故苗头，给予纠正。

9.严格加强学生管理，不断提高其素质，做好放手不放眼。对难度较大、新开展的技术操作，必须在指导老师指导下进行，不得轻易放手。如因工作失误，造成差错、事故，除追查学生责任外，带教老师负有主要责任，并酌情处理。 10.各护理单元每月进行护理缺陷分析一次，如发生差错应及时分析。 11.护理部每半年进行一次安全教育，并定期组织检查安全管理工作。

病区冰箱管理制度

1.冰箱要设专人管理，每周由治疗班护士负责冰箱的清洁除霜。

2.冰箱内内服、外用药物、试剂等用物要分类、放臵有序，药品标签清楚，定期进行清点、检查，贵重药品要登记。

3.冰箱内物品要做到无过期、无受潮、无霉点及无丢失。

4.冰箱内禁存私人物品。

5.需低温保存配制好的液体，有效期不超过24小时，如肝素封管液、青霉素皮试液，应注明药物名称，配制时间、责任者。

6.抽吸好的针剂，需低温保存，应放在铺好的无菌盘中，注明床号、姓名、药品、有效时间，做好交接班。

7.若有血标本、病理标本应封闭保存，防止倾倒污染其它物品，做好交接班及时送检。

8.冰箱内严禁放臵痰标本、便标本和易燃、易爆等危险品。消毒隔离管理制度

消毒隔离是医院贯彻预防为主的主要措施。根据消毒隔离的原则，运用科学管理方法，达到消灭或控制传染病源，切断传染途径的目的。防止院内外交叉感染，保证病人和工作人员的健康。

1.医务人员上班时衣帽整洁，下班就餐、开会时要脱去工作服。

2.诊疗换药处臵工作前后均应洗手，必要时用消毒液泡洗，无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。

3.无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定期灭菌，消毒液要定期更换。体温计用后要清洗并用消毒液泡洗。

4.病房应定时通风换气，必要时进行空气消毒、地面湿擦，床、床头桌及椅子每日湿擦，抹布应专用，用后消毒。

5.换下的脏被褥应放于指定处，不随地乱丢，不在病房清洗。

6.各种医疗用具，使用后均需消毒，药杯、餐具必须消毒后再使用，病人被褥要定期更换。

7.有严重感染及脏器移植的手术病人，应安臵在单独病室，脏器移植的病室应事先消毒。

8.出院病人床单元必须做好终末处理，床、桌、椅等及墙壁应用消毒液擦拭，床垫、被褥洗晒消毒。死亡病人的被服应更换，用具进行消毒。

9.传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑为传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用物要进行消毒处理，未经消毒的物品不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

10.传染病人应在指定的范围活动，不准互串病房和外出，到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作；出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。

11.传染病人按病种分区隔离，工作人员进出污染区要穿隔离衣，接触不同病种时更换隔离衣并洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

12.病区实行一床一巾湿扫床，一桌一抹布用后消毒。

13.氧气、吸引器、洗胃机、胃肠减压器，超声雾化器的橡皮、玻璃瓶等用物均进行终末消毒处理。导管滑脱登记报告制度

1.患者各种导管发生脱落时，立即通知当班医生、护士长，积极采取补救措施，安慰家属，消除紧张，恐惧心理。2.积极配合医生做好各项处臵工作。 3.认真做好病情观察。

4.做好脱落导管的处臵和护理观察记录。

5.病人发生导管脱落后应填写患者管路滑脱登记表，登记报告表由护士长或责任护士（当班护士）负责填写，一式两份，一份在24小时内上报护理部，另一份留科室。

6.对导管脱落发生进行讨论，总结经验教训，及时整改导管脱落隐患。跌倒评估管理制度

1.根据患者的年龄、自理能力、意识状况、病种和精神状态等，对新病人及时进行跌倒危险的评估，病情发生变化时应随时评估。并及时填写住院病人跌倒意外事件危险因素评估表。

2.有跌倒危险的告知患者及家属，提出防范措施。

3.一旦有病人发生跌倒，及时汇报值班医生，并协助医生做好进一步处理。

4.跌伤的病人要及时监控生命体征及意识变化，并做好相关记录。

5.病人发生跌倒后应填写患者跌倒登记表，登记报告表由护士长或责任护士（当班护士）负责填写，一式两份，一份在24小时内上报护理部，另一份留科室。

6.对跌倒发生进行讨论，总结经验教训，及时整改跌倒隐患。护理缺陷、事故登记报告制度

１.各科室建立事故、差错登记本，由本人及时登记发生差错事故的经过、原因、后果，护士长及时组织讨论与总结。２.发生差错事故后，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错事故而造成的不良后果。

３.发生事故或严重差错后责任者应立即向护士长报告，护士长24小时内报告护理部，重大事故应立即报告护理部及科主任，责任者应在三天提交书面检查材料。

4.发生事故或严重差错的有关各种记录、检验报告、造成事故的药品、器械等均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁、外借，以备鉴定。

５.差错事故发生后，按其性质与情节分别组织全院或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，确定事故性质，提出处理意见。

６.发生差错事故的单位或个人，如不按规定报告，故意隐瞒，主要责任由隐瞒者承担，并按情节轻重给予处理。

7、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时请本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，应做好思想工作，以达到教育目的。

8.护理部应组织有关人员分析差错、事故发生的原因，提出防范措施。皮肤压疮登记报告制度

1.各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。

2.院内发生或带入压疮，须于24 小时口头报告护理部及皮肤护理小组，72 小时内填写报告表书面报告，科室不得隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。

3.按报告表要求规范填写，有描述，有措施，护士长有检查意见。

4.护理部负责到科室核查并记录。

5.对压疮高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤情况，及时准确记录。6.病人转科时，皮肤情况跟踪表由转入科室继续填写。出院或死亡时，此表归入病历及上交护理部。 7.难免压疮，实行三级报告制度：

①申报条件：强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦，3 项中的一项以上可申报难免压疮。

②申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免

压疮病例，护理部和皮肤护理小组与病区核实并记录。

③跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。

约束带使用规范

使用约束带是暂时地控制病人活动，保护病人安全，防止病人发生意外，保证治疗顺利进行而采取一项医疗保护措施。具体使用规范如下：

1.约束病人要非常慎重，原则上使用说服或药物控制。不管病人是否接受约束，都应向病人耐心作解释，说明约束的目的，以取得合作并签属知情同意书。

2.约束病人采取的体位应四肢舒适平展。约束带的松紧程度要适宜，约束带与皮肤之间应能容纳两横指的间隙。 3.护士应随时查看病人的精神状况和约束部位皮肤的血运情况，调整松紧度，必要时更换约束部位。

4.病人被约束后要保证病人的生理需要，如：进食、进水、大小便等生活护理要做到位。

5.做好护理记录，对病人约束过程、病情表现、生活情况都要详细记录并交班。

医用管道标识规范

1.凡来院就诊的病人（包括住院或门诊），一旦臵管均应贴上统一的医用管道标识，准确分类，正确粘帖位臵。2.根据管道的种类选择合适的标识： （1） 红色-深静脉臵管标识； （2） 深绿色-胃管标识；

（3） 橘黄色-引流管标识（尿管、造瘘管、腹腔引流等）； （4） 红色-单向引出禁止注入的管道标识（胸腔闭式引流、脑室引流等）。

3.医用管道标识由臵管者或配合臵管的护士粘帖，粘帖位臵常规距管道外端口5CM。

4.粘帖边缘和使用过程中以不损伤病人为原则。

5.贴标识者需签全名或固定代号，字迹应防水、防乙醇擦拭。更换导管时应及时更换标识，如标识脱落应及时补上。

推荐第3篇：护理核心制度

一、护理核心制度

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分级分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 1 护理分级方法

1.1 患者入院后医师根据其病情严重程度确定病情等级。 1.2 护士根据患者Barthel指数评分，确定自理能力的等级。 1.3 依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。 1.4 临床医护人员根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者 护理分级。

2 护理分级依据和护理要点 2.1 特级护理

2.1.1 分级依据：符合以下情况之一，可确定为特级护理： （1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

（2）病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者； （3）各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。 2.1.2 护理要点

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据医嘱，准确测量出入量；

（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）保持患者的舒适和功能体位； （6）实施床旁交接班。 2.2 一级护理

2.2.1 分级依据：符合以下情况之一，可确定为一级护理： （1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者； （3）手术后或治疗期间需严格卧床的患者； （4）自理能力重度依赖的患者。 2.2.2 护理要点：

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。 2.3 二级护理

2.3.1 分级依据：符合以下情况之一，可确定为二级护理：

（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； （2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； （3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 2.3.2 护理要点：

（1）每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情和自理能力，正确实施护理措施和安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。 2.4 三级护理

2.4.1 分级依据：符合以下情况之一，可确定为三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。 2.4.2 护理要点：

（1）每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）提供护理相关的健康指导。 附表 1：Barthel指数（BI）评定量表 附表 2：自理能力等级

表 1 Barthel指数（BI）评定量表

序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖 1 进食105 0 / 2 洗澡5 0 / / 3 修饰5 0 / / 4 穿衣105 0 / 5 控制大便 10 5 0 / 6 控制小便 10 5 0 / 7 如厕10 5 0 / 8 床椅转移15 10 5 0 9平地行走15 10 5 0 10 上下楼梯10 5 0 / Barthel指数总分：分

注：根据患者的实际情况，在每个项目的对应的得分上划“∨” 表 2 自理能力等级

自理能力等级等级划分标准需要照护程度 重度依赖总分≤ 40 分全部需要他人照护

中度依赖总分 41 ～ 60 分大部分需要他人照护 轻度依赖总分 61 ～ 99 分少部分需要他人照护 无需依赖总分 100 分无需他人照护

注：依据Barthel指数（BI）评定量表对患者日常生活活动进行评定，根据 Barthel指数总分，确定自理能力等级。

护理查对制度

1 医嘱查对制度

1.1 处理医嘱，应做到班班查对，每日大对医嘱一次。 1.2 处理医嘱及查对者，均须签全名。

1.3 临时医嘱执行后，要记录执行时间并签全名。 1.4 长期医嘱执行后，要在执行单上签名并保留执行单。 1.5 对有疑问的医嘱，必须向医师核对无误后方可执行。

1.6 抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。 2 服药、注射、处置查对制度

2.1 服药、注射、处置必须严格执行“三查九对”制度，操作前核对时让患者或其家属陈述患者姓名，或使用 PDA 电子扫描。至少同时使用两种患者身份识别方法（如床号、姓名、住院号、出生年月等），以确认患者身份，禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。对新生儿及因意识不清、语言交流障碍等无法向医务人员陈述自己姓名的患者，有陪同人员时由陪同人员陈述患者姓名。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

九对：对床号、姓名、药名、剂量、用药时间、用法、浓度、有效期、过敏史。2.2 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。水剂、片剂注意有无变质。

2.3 摆药后需经第二人核对无误后方可执行。

2.4 易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用需经过双人核对，用后保留空瓶。 2.5 发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。

2.6 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并做好记录。 3 饮食查对制度

3.1 每日核对医嘱后，按护理单查对患者床前饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。

3.2 发放特殊饮食时，应准确核对患者身份，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认为正确的患者发放特殊饮食。

3.3 患者进食时，查对饮食种类与患者的医嘱及病情是否相符。 4 输血查对制度

4.1 输血前须两人核对，确保医嘱单、输血记录单、血型单、血袋标签上的患者信息完全一致。严格执行“三查八对”：三查：查血液有效期、血液质量（血液有无凝血块和溶血、血袋有无破损）、输血装置是否完好。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的各项内容（包括献血者姓名、血型-含Rh因子、编号、采血日期、交叉配血试验结果）。

4.2 两人核对无误后于输血记录单上签字。 4.3 床边再次由两名护士进行“三查八对”，核对患者床头牌及腕带，让患者或其家属陈述患者姓名及血型，确认无误后方可输入。 5 手术查对制度

5.1 进行术前准备及手术室接患者手术时，应查对科别、床号、姓名、性别、住院号、诊断、拟施手术名称、手术部位（左、右）、所带的术前、术中用药以及病历与资料等。根据要求认真填写“潍坊市益都中心医院患者交接记录单”及“手术安全核查表”。

5.2 所有手术患者应使用“腕带”作为核对信息依据，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认患者身份。当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并由家属保管。 5.3 查对手术名称及配血报告、药物过敏试验结果等。

5.4 查对无菌包外、包内无菌指示卡是否符合要求，手术器械是否齐全。 5.5 三方核查：手术麻醉实施前、切皮前及患者离开手术室前，实行“暂停核对”，由手术医师、麻醉师、护士三方核对患者姓名、诊断、手术部位、手术方式等。

5.6 器械物品核对：手术开始前、体腔和深部组织手术关闭前后、手术结束后，均须核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目相符。

5.7 对使用各种手术体内植入物之前，必须详细核对各种标示内容及有效期。

5.8 手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后交由巡回护士，再次核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、切除组织，填写病理标本袋标签待检。 6 消毒供应中心查对制度

6.1 准备器械包时，要查对名称、数量、质量及清洁度。

6.2 器械、敷料消毒灭菌完毕，要查验化学指示卡是否达标，包外标签内容是否齐全完整，并分类放置。

6.3 发放各类无菌用品时，要查对名称、数量、消毒日期、包装完好性。 6.4 收回器械及代消包时，查对名称、数量、质量及清洁处理情况。 7 标本采集核对制度

7.1 护士应掌握各种标本的正确留取方法。 7.2 采集标本严格遵医嘱执行。

7.3 标本采集前认真执行查对制度，医嘱核对无误后打印条码，选择合适采血管，采集多种血标本时，采集顺序：无菌管血培养、凝血筛查、生化、免疫项目、血流变、肌钙蛋白、微量元素、血常规、血沉。

7.4 标本采集时要携带检验单再次核对床号、姓名、性别、年龄、住院号、检验目的（必要时让家属参与确认，或采用 PDA 扫描）。

7.5 输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取，注明抽取时间并双签名。

护理值班、交接班制度

1 各科室由护士长安排护理人员24小时值班，值班人员应坚守工作岗位，有效履行职责。 2 根据科室情况合理排班，在此基础上实施弹性排班，根据各时段工作量变动情况合理配置本科室护理人员。

3 各科室需设立一线、二线听班，听班人员必须保证电话24小时畅通，一线听班在接到电话后30分钟内到位，二线听班1小时内到位。在突遇护理工作量骤增，本班护理人员难以应对时，当班护士应及时向护士长汇报，护士长立即启动

一、二线听班，协助完成相应工作， 保证护理质量。

4 每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟进入病区，阅读交班记录及相关护理文书。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

5 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离去。各班必须写好交班记录，白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

6 实行床边交接班，交接不清不得下班。交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生的问题或物品遗失，应由接班者负责。 7 交班内容：

7.1 患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者。

7.2 医嘱执行情况、各项护理记录、各种检查标本采集、各种处置完成情况及后续工作。 7.3 查看昏迷和瘫痪等危重患者皮肤情况、基础护理完成情况、各种导管固定和通畅情况。 7.4 备用、贵重、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品（毒麻、精神药品）及抢救药品的数量，器械、仪器的数量、功能状态等。

7.5 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，查看各项工作的落实情况。

7.6 晨会集体交班由护士长主持，当日当班护理人员均应准时到会，认真听取夜班交班报告，要求做到交班时护理文书要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交代不清不得下班。 7.7 夜班护士汇报患者情况，对危重患者要重点交接，汇报内容简明扼要、重点突出。 7.8 护士长布置当日重点工作，传达各项会议精神。

7.9 在保证交班质量的基础上，晨会交班应于 15 分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。

8 遇有下列情况时，不得进行交接班：

8.1 遇紧急情况或抢救时（可在紧急情况或抢救结束后进行交接班）。 8.2 交班或接班人员任何一方因特殊情况不能参加交接班时。

输血护理管理制度

1 标本采集与送检

1.1 患者输血种类及剂量由医师根据病情决定。 1.2 根据医嘱打印血型鉴定及抗体筛查条形码，采血前须由两人向患者本人或患者家属核对患者信息（至少包括患者姓名、年龄及住院号）与试管条码信息是否一致，核对无误后按要求采集标本；标本采集完毕，再次核对患者信息。

1.3 采集时每次只抽取一位患者的标本，严禁同时采集两名患者的血标本。需采集两人以上的血标本时，要严格查对，逐一分别采集血标本，标示清楚，明确区分。 1.4 标本由医护人员或专门人员送交输血科，双方对试管信息及相关申请项目进行逐项核对，准确无误后双方在登记本上签字。 2 取血

2.1 患者需要用血时，由主管医师开具医嘱，由医护人员或专门人员携带病历及取血专用箱到输血科取血。

2.2 取、发血双方必须认真核对：

2.2.1 核对输血记录单，包括患者姓名、性别、科室、住院号、床号、血型、供血者血型、血袋条码、血量及血液成分类别。任何一项不符不交不接。

2.2.2 核对血袋及血液外观，凡血袋有下列情况之一的，一律不交不接。 （1）标签破损、字迹不清。 （2）血袋有破损、漏血。 （3）血液中有明显凝块。 （4）血浆呈乳糜状或暗灰色。

（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。

（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。 （7）红细胞层呈紫红色。

（8）过期或其他需要查证的情况。 2.2.3 血液发回后不得退回。 3 输血

3.1 取回的血制品必须在规定的时限内完成输注：血液在 4 小时内输完，冷沉淀和血小板在患者病情允许的情况下尽快输完，如因特殊原因不能及时输注，病房不得自行贮存，应将血袋交回血库代为贮存。 3.2 严格执行输血查对制度，输血前需两人核对，确保医嘱单、输血记录单、血型单、血袋标签上的信息完全一致。严格执行“三查八对”，准确无误后方可输血。 三查：查血有效期、查血液质量、查输血装置是否完好。

八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血结果的各项内容。

3.3 输血时，由两名医护人员 ( 携带病历及交叉配血实验单 ) 共同到患者床旁核对床头牌、腕带，由患者陈述患者姓名、血型以确认受血者身份，再次进行“三查八对”后，用符合国家标准的输血器进行输血，并于医嘱执行单上签名（有条件的可用 PDA 直接扫描输血条码）。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，不能确认患者，须通过询问患者家属及核对腕带进行确认。

3.4 输血必须使用符合国家标准的一次性输血器，严格执行输血的无菌操作程序，冷藏血不可随意加温，若确需加温，只能使用专用加温装置。

3.5 输血前将血袋内的成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入任何药品，输入两袋以上血液时，两袋血液之间需输入少量生理盐水冲洗输血器，防止发生血液凝集现象。调换每袋血液时，必须坚持二人查对制度。输血器连续使用 4 小时以上，必须更换新的输血器。 3.6 严格控制输血的速度，按照“先慢后快”的原则，开始 15 分钟输注速度宜慢，一般情况下每分钟 2ml（约 30 滴），如受血者无不良反应，可酌情调整速度。急性大量失血需快速输血时，根据病情和医嘱调整输注速度；年老体弱、婴幼儿及右心功能障碍者速度宜慢。 3.7 输血过程中应听取患者主诉，严密观察患者病情变化，并做好记录。对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表达自我感受的受血者，尤其应注意有无输血不良反应发生，一旦发生立即停止输血，给予相应的护理措施，并保留余血应备检查分析原因。（常见输血反应：发热反应；过敏反应；溶血反应；大量输血后反应；其它。）

3.8 若发现输血严重危害（指在输血中或输血后发生的与输血有关的不良反应，包括输血不良反应及经血传播疾病）时，应按照医院控制输血严重危害（SHOT）预案执行，并及时规范记录。

3.9 输血完毕将输血记录单粘贴在病历中，血袋送至输血科，在2～6℃冰箱至少保存24小时，以备需要时检验。将“输血记录单”及“输血观察记录单”存入病历。

危重患者护理管理制度

1 危重患者应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，必要时设专人护理，根据医嘱及患者病情做好患者的各项护理工作。

2 严密观察病情变化，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。发现病情变化及时通知医师，并给予相应处理。

3 严格执行医嘱，及时落实各项治疗护理措施。

4 认真、细致做好各项基础护理及专科护理，严防并发症，确保患者安全。

5 严格执行床边交接班制度，对病情变化及各种用药要详细交待，并作相应记录。 6 做好危重患者的风险评估，根据评估情况采取相应护理措施。 7 对需要他科提供护理帮助的危重患者，由所在科室向护理会诊专家库成员或护理部提出申请，组织会诊。

8 危重患者病情变化需要抢救时，参加抢救工作的护理人员必须遵守“抢救工作制度”，正确及时执行医嘱，严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。 9 及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。 10 当危重患者需院内检查或转运时，要做好以下工作：

10.1 充分评估患者，备齐相应药品及物品，做好人力准备，有效应对意外发生。 10.2 根据患者病情选择合适的搬运方式，保持患者体位舒适，做好保暖。 10.3 途中保持呼吸道通畅，密切观察病情变化，发现问题及时处理。 10.4 保持输液及各种管道的通畅，妥善固定，防止脱出、扭曲、返流。 10.5 在转运过程中，应与患者进行有效的沟通。

10.6 与接收科室医护人员认真交接患者病情、注意事项等，填写转科患者交接记录单。

抢救工作制度

1 抢救工作必须有周密、健全的组织分工。

2 参加抢救人员应严格遵守相关法律法规，执行各项规章制度和各种技术操作规程。

3 抢救器材及药品齐全完备，定人保管、定位放置、定量储存，并有明显标记。抢救物品受医院统一配置管理。

4 参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。医师未到前，护理人员应根据病情给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。 5 严密观察病情变化，及时、准确实施抢救措施，详细做好抢救记录。

6 严格执行查对制度，抢救患者时医师下达的口头医嘱，护士需当场复诵一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去，医师应及时据实补全医嘱。 7 严格执行交接班制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交接，各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，各种抢救药品用后及时补充，以备再用。抢救完毕，房间进行终末消毒。

8 抢救过程中未能及时记录的，护理人员应于抢救结束后 6 小时内完成记录。

推荐第4篇：护理核心制度

第一章 护理核心制度

一、护理质量与安全管理制度

二、病房管理制度

三、抢救工作制度

四、分级护理制度

五、护理交接班制度

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、患者健康指导制度

十、护理会诊制度 十

一、患者身份识别制度 十

二、护理安全管理制度

十三、护理不良事件主动报告制度 十

四、病房一般消毒隔离管理制度 十

五、腕带识别制度 十

六、安全输血制度

十七、患者跌倒/坠床评估、防范制度

十八、患者跌倒/坠床等意外事件的处臵，报告制度二

十、口头医嘱执行制度

一、护理质量与安全管理制度

（一）医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长及三级质控组长组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量与安全管理目标及标准的制定，并对护理质量与安全实施控制与管理，体现持续改进。

（二）护理质量与安全实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

1、病区护理质量与安全控制组(I级)：由2～3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量与安全实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的缺陷进行分析，制定改进措施。每月检查有记录，填写检查登记表并及时反馈。月报表于下月5日前报二级质控组。

2、科护理质量与安全控制组(Ⅱ级)：由3～5人组成，科护士长参加并负责。每月根据科室护理质量与安全的薄弱环节有计划地进行检查，对检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实，填写检查登记表。月报表于下月5日前报三级质控组。

3、护理部护理质量与安全控制组(Ⅲ级)：由5～8个质控组组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量与安全控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，及时研究、分析、解决检查中发现的问题，填写检查登记表及月报表。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

（三）对护理质量与安全缺陷进行跟踪监控，体现护理质量与安全的持续改进。

（四）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量与安全控制与管理情况，每季度召开一次护理质量与安全分析会，每年对护理质量与安全进行总结并向全院护理人员通报。

（五）护理工作质量与安全检查作为各级护理人员的考核内容，督导结果与绩效挂钩。

二、病房管理制度

（一）在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。

（二）责任护士应及时向新住院患者介绍住院须知并签字，严格执行探视陪护制度，加强对探视陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育，指导患者共同参与病房管理。

（三）保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻。

（四）统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位臵。

（五）工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位，仪容、仪表及行为符合相关规范。

（六）患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

（七）护士长全面负责保管病房物资，分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

（八）定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

（九）病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

（十）各病区阳台门上锁，保卫部门及值班人员及时巡视，排除安全隐患；注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头。

（十一）病房卫生由保洁公司负责，病区护士长负责监督和检查。保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生清洁，无味。

三、抢救工作制度

（一）定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

（二）抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

（三）每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”（定数量品种、定点放臵、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品保证在有效期内使用。

（四）参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

（五）严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

（六）严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行，并记录在《口头医嘱登记本》上。所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。抢救结束后6小时内据实补记护理记录单，并加以说明。

（七）抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

（八）认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

四、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

（一）特级护理：

1、适用对象：

病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2、护理要点：

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据医嘱，准确测量出入量；

（4）根据患者病情，制定护理计划，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）保持患者的舒适和功能体位； （6）实施床旁交接班。

（二）一级护理：

1、适应对象：

病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2、护理要点：

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理:

1、适应对象：

病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。

2、护理要点：

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理：

1、适应对象：

生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。

2、护理要点

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）提供护理相关的健康指导。

五、护理交接班制度

（一）病房护士实行24小时轮流值班制，值班人员履行各班职责。

（二）每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告新入院、危重、手术等及病情变化患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布臵当天的工作。

（三）交班后，由护士长带领夜班护士与接班护士巡视病房，对新入院、危重、手术后、待产妇、分娩后、小儿以及有特殊情况的患者进行床头交接班。护士长根据患者情况调配责任护士，体现能级对应。

（四）落实护士长晨间提问工作。护士长向护理人员进行有关问题提问（主要包括：患者病情、新业务、新技术的掌握、相关的用药知识、护理常规等），以提高护士业务水平。

（五）对规定交接班的特殊药品（毒、麻、精、高危药品等）、医疗器械及物品当面交接清楚并签字。

（六）接班者应提前10～15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者等进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

（七）值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、处臵室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

（八）交班内容

当天患者的总人数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等，患者的病情变化、心理情况、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项，急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

（九）交班方法

1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。

2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。

3、口头交接：一般患者采取

六、查对制度

（一）执行医嘱及打印护理执行单（服药单、注射单、输液治疗单、瓶贴、护理处臵单）时，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、床号、年龄等，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对，每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

（二）执行医嘱及各项处臵时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

（三）一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。

（四）对有疑问的医嘱，不得擅自更改，应了解清楚方可执行。

（五）使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。

（六）抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。

（七）输血查对详见《安全输血制度》。

（八）手术查对详见《手术查对制度》。

（九）消毒供应中心查对详见《消毒供应中心查对制度》。

七、给药制度

（一）护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

（二）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

（三）严格执行三查七对制度。。

（四）做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

（五）给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

（六）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶口有无松动、瓶身有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

（七）安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久臵引起药物污染或药效降低。

（八）治疗后所用的各种物品按要求分类处理，清洗消毒备用。

（九）如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

八、护理查房制度 (一)护理部主任查房

1、护理部主任随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以危重患者护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

2、每月进行专科护理大查房一次，选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，修订护理计划并详细记录查房结果。

3、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量与安全达标。(二)科护士长查房

1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

（三）护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况并记入“四查房”内容。

2、每两周一次护理业务查房，选择典型病例或危重患者，有目的、有计划的根据患者情况组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结，并做好护理业务查房记录。

（四）参加医生查房

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

九、患者健康指导制度

随着时代的进步和发展，人民生活水平不断提高，对健康的理解也在逐步加深，为了满足患者对医疗、护理服务日益增加的需求，提高患者对疾病的认识和自我保健的能力，特制定本制度：

（一）医护人员对就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康导。

（二）健康指导方式

1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

3、文字宣传：以板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。

（三）对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

１、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣教。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士签名。

（1）入院健康指导内容：

①病区环境、作息时间、留取标本及探视、陪护制度介绍。

②病区相关工作人员介绍：科主任、护士长、主管医师、责任护士姓名及工作职责介绍。 ③患者入院须知讲解并签名。

④教育的形式包括口头讲解、宣教画册、实地查看、宣传栏等。 （2）住院期间健康指导内容：

①病区各项治疗、护理时间以及需要患者配合的注意事项。 ②各项检查的告知及注意事项。

③手术、介入等有创操作的告知及需要患者配合的注意事项。 ④疾病相关知识及心理疏导。

⑤健康指导的形式包括口头讲解、宣传画册、宣传栏、患者间交流、工休座谈会等。 （3）出院健康指导内容： ①心理疏导：指导患者保持良好心态，帮助患者树立正确的疾病观；能正确理解治疗意图和有关注意事项。

②休息：告诉患者及其家属保持生活规律，根据病情适当户外活动，从事力所能及的劳动以增强体质。

③饮食：根据患者的病情、年龄、体质拟定饮食计划，做到科学配餐、合理营养。 ④药物观察：对需要继续用药物治疗的患者，出院前应备好所需的药物，指导患者及家属掌握药物的剂量、服用方法和不良反应的症状及停药指征，若发现异常及时来院就诊。 ⑤功能锻炼：向患者及患者家属说明功能锻炼在疾病恢复过程中的中重要性，将锻炼的方法教会家属及患者，活动循序渐进，持之以恒，以不感觉疲劳为宜。

⑥定期复查：出院时将门诊病历交给患者或家属保管，出院后如有不适应及时就诊。 ⑦约定复查时间，嘱咐复查时携带住院期间的检查单如CT、MRI、X线片等。

十、护理会诊制度

（一）凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

（二）科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

（三）科间会诊，由要求会诊科室的责任护士或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后当日完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。

（四）院内会诊，由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持，申请科室责任护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。

（五）参加会诊人员原则上应由主管护师以上人员或专科护士，或由被邀请科室护士长指派人员担任。

附件一：护理会诊人员资质要求：

（一）获得卫生部颁发的《护士执业证》的本院护理人员。

（二）主管护师及以上职称并在相关专业工作5年以上。

（三）原则上经过专科培训并取得合格证书。

十

一、患者身份识别制度

（一）把病历号、医保和新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等作为就诊患者唯一标识管理。

（二）患者身份识别可通过以下途径进行：患者本人、腕带、身份证或家属。

（三）患者身份识别内容包括：姓名、性别、年龄、出生年月、病历号、床号等。

（四）严格执行查对制度。在标本采集、给药、临床用血或血制品、手术、患者转科交接、发放特殊饮食、实施各种诊疗活动时，严格执行身份识别制度及流程，确保对正确的患者实施正确的操作。

（五）在执行患者身份识别时，至少同时使用两种以上识别患者的方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等；不得仅以房间或床号作为识别患者身份的唯一依据，核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

（六）对门、急诊急危重患者、急诊抢救室和留观的患者、无名患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、交流障碍等患者，使用腕带识别患者身份。

1、对传染病、药物过敏等特殊患者在腕带及床头卡上有识别标识。

2、护士在给患者使用“腕带”标识时，实行双人核对。

（七）建立健全转科、手术、特殊治疗等患者的登记。尤其是急诊、病房、手术部、重症医学科、产房、新生儿室之间交接。

十

二、护理安全管理制度

（一）严格执行各项规章制度及操作流程，确保治疗护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

（二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

（三）严格执行患者身份识别制度及腕带标识制度。

（四）毒、麻、精、高危等特殊药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后及时补齐，每班交接并登记。

（五）内服、外用药品分开放臵，瓶签清晰。

（六）各种抢救器材保持清洁性能良好，急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，无菌物品清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

（七）消毒供应中心供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

（八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交班，防止意外事故的发生。

（九）对于发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

（十）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配臵的各种电器，确保安全用电。

（十一）制定并落实突发事件的应急预案和危重患者抢救护理预案。

十

三、护理不良事件主动报告制度

为了倡导护理缺陷分享文化，建立良好的护理安全氛围，提高护理安全意识，保证护理服务质量与患者安全，特修订本制度。

（一）成立不良事件管理小组，制定护理不良事件管理小组职责。（见附件一）

（二）报告原则：早发现、早报告，以非责罚性、主动报告为原则，鼓励主动报告。

（三）报告途径：可以采用书面、口头、电话、网络等多种途径进行报告。

（四）报告时限及程序：

报告时限：一般不良事件报告时间为24～48小时以内；严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24～48小时内补填不良事件报告表。

报告程序：发生不良事件立即报告护士长→病区24～48小时以内报科护士长同时报护理部专用邮箱：hlbsbxt@126.com（严重不良事件或情况紧急者立即口头上报）。

（五）处理程序（见附件二）：

1、发生不良事件后，应立即通知医生，密切观察病情，迅速采取补救措施，以减少或消除因护理不良事件造成的不良后果。

2、发生不良事件的各种有关记录、检查报告、药品、器械等均应当面封存，妥善保管，以备核查。不得擅自涂改、销毁。

3、护士长、科护士长应及时进行调查，组织病区有关人员讨论，进行原因分析，总结经验教训，提出处理意见，记录不良事件发生的经过、原因、后果等并按规定时限和程序上报。

4、护理不良事件管理小组定期组织召开不良事件分析会，分析发生的原因，提出防范措施，进行反馈，并依据分析结果完善相关制度和流程。

（六）激励措施：

1、对于主动上报不良事件的科室责任人，根据给患者造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。

2、对不良事件提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

4、对于瞒报不良事件的护士及护士长通报批评，与绩效考核、年终评先评优、职称晋升挂钩。附件一：护理不良事件管理小组职责

1、负责全院护理单元护理不良事件（含投诉）的管理。

2、对护理人员进行护理安全教育，强化安全意识、风险意识，保障护理安全。

3、对护理不良事件主动报告制度的落实进行督导。

4、每月对上报的不良事件进行讨论、分析，查找原因，总结经验、教训。每季度组织召开护理不良事件（含投诉）分析讲评会。

5、依据讨论分析结果完善相关制度、流程、规范，报护理质量与安全与安全管理委员会审核。

十

四、病房一般消毒隔离管理制度

（一）病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片、病历、腕带上做标记。

（二）医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

（三）一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

（四）患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

（五）医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

（六）各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

（七）对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

（九）各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

（十）病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

（十一）患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

（十二）重点部门：如手术室、消毒供应中心、产房、重症监护室（ICU、CCU、NICU等）、管路介入室、内镜室、口腔科、血液净化中心等执行相应部门的消毒隔离要求。

（十三）特殊疾病和感染者按相关要求执行。

十

五、腕带识别制度

（一）对门、急诊急危重症患者、急诊抢救室和留观的患者、无名患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者，使用腕带识别患者身份。

（二）门、急诊急危重患者统一使用橙色腕带识别患者身份并启动绿色通道，门、急诊其他患者采用绿色腕带，内科住院患者采用粉红色腕带，外科住院患者采用蓝色腕带。

（三）“腕带”应按规定标明患者的相关信息，包括姓名、性别、年龄、科室（住院患者还包括床号、住院号）、手术部位等。传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志。转科或调整床位时应及时更换腕带信息。

（四）确保“腕带”佩戴准确无误。“腕带”内容填写完毕后，需由双人核对（护士—患者、护士—家属、护士—护士、护士—医生）无误后方可给患者佩戴。

（五）在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、手术、诊疗（有创、无创）、关键流程交接等活动前要认真核对腕带信息。

（六）腕带松紧适宜，每班检查佩戴部位皮肤情况，保证佩戴部位皮肤完整，无损伤，血运良好。

（七）将使用识别“腕带”的工作纳入医疗护理质控检查项目中。

十

六、安全输血制度

（一）确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对床号、姓名、性别、住院号、备血试管及输血申请单各项内容，采集血样。有两人以上抽血时，一次只能拿一名患者的试管和输血申请单。

（二）取血时应和输血科发血者共同查对

三查：血液的有效期、血液的质量、输血装臵是否完好。

八对：床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型（含RH因子）、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。确认无误后方可取回。

（三）输血前后由两名医护人员核对《输血记录单》各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误后方可输血，并将血袋条形码粘贴于《输血记录单》上。

（四）输血时用符合标准的输血器进行输血，输血前后用生理盐水冲洗输血管道。

（五）输血起始速度宜慢，以1～3ml/min为宜，应观察15min，无不适后再根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。

（六）全血、成分血和其他血液制品应从输血科取出后30min内输注，1个单位的全血或成分血应在4h内输完。

（七）血液制品不应加热，不应随意加入其他药物。输血完毕应记录，空血袋应低温保存24h。

（八）输血过程中应对患者进行监测，严密观察有无不良反应，记录输血过程，出现异常及时处理。

（九）输血开始前在临时医嘱单、输血记录单、输血登记本上登记签字。输血完毕，将输血记录单再次与医嘱核对后，在输血记录单上记录输血结束时间，入病历保存。

（十）如发生输血反应参照《输血反应处理登记报告程序》，及时处理。

十

七、患者跌倒/坠床评估、防范制度

（一）责任护士须对每位新入院患者进行跌倒/坠床危险因素评估，筛选出高危人群，根据评估结果采取相应的措施，认真填写“住院患者跌倒/坠床危险因素评估单”；根据病情及用药变化进行再评估并记录。

（二）医院后勤管理人员、病区护士长、值班护士每天认真检查病区公共设施及护理单元，发现潜在的危险障碍物应及时清除，或设立警示牌，杜绝一切不安全因素及隐患。

（三）护理人员加强巡视，把防坠床、防跌倒纳入护理观察巡视重点范畴，必要时对特殊患者（儿童、老年人、孕妇、行动不便、残疾人士和意识不清、特殊治疗、长期卧床的患者）主动搀扶或请人帮助。对发生跌倒/坠床高风险患者要求家属留陪监管。

（四）责任护士做好高风险患者的防范措施，如正确使用防护床栏、约束带等。

（五）医护人员加强对患者及其家属防坠床、防跌倒知识的宣教，医患共同重视与防范。

（六）减少跌倒的环境因素：门诊、病房地面的清洁应在上班前与下班后完成，以保证患者高峰时期地面干燥。如果工作期间拖地、拖布应相对干燥，并须同步放臵醒目警示牌，地面材料不防滑的卫生间，放臵防滑垫。

：

、适用范围：①新入院或转科患者 ②使用易导致患者意识状态改变的药物时 ③患者发生跌倒不良件后 ④患者意识状态或病情变化时

2、评估时间：凡符合风险因素评估量表中任何一项的均应填写此单，每周三评估1次，当评为0时，记录最后一次，之后不再记录。

3、使用方法：在患者符合的项目后面打钩，风险因素中的每一项为1分，得分越高风险程度高。

十

八、患者跌倒/坠床等意外事件的处臵、报告制度

（一）患者不慎跌倒或坠床后，护士立即奔赴现场同时马上通知医生，及时做出相关处理，涉及生命安全的应立即就地抢救，以减少或消除由于跌倒/坠床后造成的不良后果，并认真记录患者跌倒/坠床的经过及抢救过程。

（二）医生根据患者跌倒/坠床受伤的情况进行初步伤情判定，按照跌倒伤害严重分级处理救治患者，做好相关辅助检查及治疗。

（三）当班护士立即向护士长汇报患者发生跌倒/坠床的经过、原因、后果。病区护士长应及时查找引起患者跌倒/坠床的原因，并进行分析评价、控制危险因素，24～48小时以内报科护士长同时报护理部专用邮箱：hlbsbxt@126.com。

（四）发生跌倒/坠床后各种有关记录应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

（五）患者发生跌倒/坠床后当班护士如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予处理。

（六）护理部定期组织有关人员分析患者发生跌倒（坠床）原因，并制定出防范措施。

（七）为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，科室设臵报告原则，鼓励主动报告，坚持非惩罚性主动报告原则，促进不良事件的良性转归。

十

九、压疮风险评估、报告制度

（一）压疮风险评估

新入院、病情危重、卧床等有发生压疮危险的患者及时进行压疮危险性评估。对肢体活动障碍、意识不清、大小便失禁、水肿、营养不良、病情危重、强迫体位者、大手术后等当天内必须完成初次评估(用Braden压疮危险因素评估表)，根据评分情况酌情再评估，当病情发生变化时随时评估。根据评估结果制定护理措施，并按规定逐级上报。

（二）报告制度

1、压疮风险报告：轻度（19～22分）、中度（14～18分）、高度（≤13分）危险均向护士长报告；≤18分者，责任护士及时填写《不可避免压疮上报表》于24小时内上报压疮管理小组。压疮管理小组定期进行汇总、分析并上报护理部。

2、压疮上报：发现皮肤压疮，无论是院内还是院外带来的，按照Braden压疮危险因素评估表评估患者，责任护士及时填写《压疮上报表》于24小时内上报压疮管理小组。压疮管理小组定期进行汇总、分析并上报护理部。

3、如隐瞒不报的护士及护士长通报批评，与绩效考核、年终评先评优、职称晋升挂钩。

（三）追踪监测

1、对有压疮风险的患者，责任护士根据Braden 评分定期评估，落实各项预防措施，严格床旁交接班。压疮联络员及护士长对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施，尽量避免或减少压疮的发生。

2、压疮患者应在护理记录单上详细记录，包括发生的部位、时间、程度和已采取的处理方法，并根据其程度制定相应护理措施，填写压疮监测记录。

（四）会诊

压疮管理小组根据各病区上报情况组织会诊，对压疮的发生进行讨论、分析并给予指导。

（二）压疮护理规范

1、评估患者：对易发生压疮的高危人群，如截瘫，偏瘫，昏迷，记忆力差的老年卧床患者、极度瘦弱、高度肥胖的患者等，应加强巡视，落实分级护理制度并悬挂防压疮标识。

2、告知家属和患者压疮发生的危险性，对患者及家属进行健康教育，使之明白压疮发生的危险性和危害性，并了解预防压疮的方法和措施，共同配合预防压疮发生。

3、营养管理：平衡膳食，增加高蛋白、维生素、微量元素等的摄入。

4、使用减压装臵或保护设施，避免局部长期受压，定时翻身，建立翻身卡或记录。

5、保持正确体位，减小摩擦力和剪切力，半卧位≤30°，翻身时托起患者骶尾部、肩部，减少摩擦。

6、潮湿管理：保持皮肤清爽，防止尿液、汗液、粪便长期刺激污染皮肤。衣服透气、干燥，床单平整、无褶皱、无碎屑。

7、使用便器者，应选择无破损便器，不要强塞硬拉。

8、规范操作，正确使用石膏、绷带及夹板等。

9、手术患者预防措施：

（1）手术前访视患者，应用评估表对患者进行压疮风险评估，制定预防措施。对于压疮风险人群，告知其危险程度、好发部位、预防的重要性及预防措施，使患者及家属了解并积极配合做好压疮预防护理。

（2）手术中保护患者受压部位，如：平卧位在骶尾部、足跟处粘贴减压贴；侧卧位在受压侧髋部、耳廓、双膝间粘贴减压贴等。 （3）加强术后交接及随访。

二

十、口头医嘱执行制度

（一）在非抢救情况下护士不可执行口头医嘱。

（二）在紧急抢救的情况下可执行口头医嘱。医生下达口头医嘱时要求准确清楚，护士应向医师复述，双方确认无误后方可执行。执行后记录于《口头医嘱登记本》上，医生、护士签名。

（三）所用药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。抢救结束后6小时内据实补记护理记录单，并加以说明。

（四）在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后执行并记录。

（五）对擅自执行口头医嘱，一经发现酌情给予处理。

推荐第5篇：护理核心制度

十四项护理核心制度

目 录

1、护理质量管理制度

2、病房管理制度

3、抢救工作制度

4、分级护理制度

5、护理交接班制度

6、查对制度

7、给药制度

8、护理查房制度

9、患者健康教育制度

10、护理会诊制度

11、病房一般消毒隔离管理制度

12、护理安全管理制度

13、护理差错、事故报告制度

14、术前患者访视制度

护理质量管理制度

1、医院成立护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准的制定并对护理质量实施控制与管理。

2、护理质量实行护理部、病区二级控制和管理。

（1）病区护理质量控制组(一级护理质控)：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量问题进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报护理部。

（2）护理部护理质量控制组(一级护理质控)：由8—10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行抽查，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

3、各级质控组每月按时上报检查结果，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，对护理质量存在的问题进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

4、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，护理质量管理委员会会议每年1——2次，全院护理质量讲评分析会每季度一次。

5、护理工作质量检查考评结果作为科室护理质量管理的考核内容。病房管理制度

1、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，全体医护人员参与。

2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。责任护士及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻，病房内不准吸烟。

4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。

6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。物品管理人员调动时，要办好交接手续。

8、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

9、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头。

10、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

抢救工作制度

1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定物品、定数量、定点放置、定专人管理）。“三及时”（及时检查、及时消毒、及时补充）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

5、严密观察病情变化，准确、及时填写护理记录，未能及时记录的应于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。

7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。 分级护理制度

分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、特级护理：

1、适用对象：病情危重，变化快，随时可发生生命危险的病人。如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和“五衰”等患者。病人床头卡、一览表上以红色标识。

2、护理要求：

(1)设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；

(2)制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。

(3)备齐急救药品和器材，以便随时急用。熟练掌握各种抢救技术及各抢救仪器的使用，观察异常情况及处理病人的对应变化. (4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。

(5)了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育。

二、一级护理：

1、适用对象：适用于为重、昏迷、高热、大出血、大手术后特殊治疗及需要严格卧床、生活不能自理的病人，以及子痫、惊厥、早产儿、婴幼儿等。病人床头卡、一览表上以红色标识。

2、护理要求：

（1）严格卧床休息，协助生活，尽量减少会客及谈话。

（2）严密观察病情变化，每15—30分钟巡视患者一次。严格执行各项诊疗及护理措施，必要时制定护理计划并实施，及时填写护理记录。

（3）严防并发症，按需准备抢救药品和器材。 （4）认真做好基础护理和晨、晚间护理。

（5）根据病情2——4小时翻身一次，拍背、按摩皮肤及骨突部位，预防褥疮发生，绝对卧床病人温水擦浴每周1——2次，洗头每周一次。 （6）根据病情每日口腔护理1——2次。

（7）按医嘱协助和鼓励病人床上活动或做被动性活动。

三、二级护理：

1、适用对象：适用于急、慢性病生活不能完全自理的病人，如大手术后病情稳定、年老体弱不宜多活动者或幼儿需要照顾者，以及低智能儿童等。病人床头卡、一览表上以绿色为标识。

2、护理要求：

（1）注意观察病情，每2小时巡视病房一次。

（2）保证病人卧床休息、在室内或病区适当活动，但不得离开病区，必要时请假。 (3)协助做好基础护理，生活上给予必要的协助和照顾。 (4)进行疾病保健宣传。

四、三级护理：

1、适用对象：适用于生活能自理、各种疾病和手术后恢复期及慢性病病人。病人床头卡、一览表上以黄色标识。

2、护理要求：

(1)在医护人员指导下下床活动，生活自理。

（2）注意观察病情，每日巡视患者两次，每日测体温、脉搏、呼吸各一次。

（3）督促个人卫生清洁，每周洗澡一次。 （4）做好健康教育。

护理交接班制度

1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。

2、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危、手术及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

3、交班后，由护士长带领交、接班者共同巡视病房，重点查看病危、病重、抢救、昏迷、手术后患者、分娩、小儿患者以及有特殊情况的患者，检查生命体征、输液情况、皮肤完整性、各种引流管、特殊治疗情况及专科护理执行情况。

4、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械及物品当面交接清楚并签字。

5、各班接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，听取交班内容。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。接班后出现的问题由接班者负责。

6、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

7、晨会交班顺序：出院、转出、死亡、心如愿、转入、手术、分娩、并未、病重、特殊检查、治疗及护理。

查对制度

一、医嘱查对制度：

（1）处理医嘱应做到班班查对，下班查对上班医嘱，并有医嘱查对立记录，每次查对后，参与查对者签名。 （2）医嘱应每天总查对，每周大查对一次，护士长每周参加大查对并签名。 （3）查对临时医嘱时要查对执行时间及执行者签名。

（4）一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。

二、服药、注射、静脉给药查对制度： （1）严格执行“三查七对”： 三查：操作前、操作中、操作后查对；

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

（2）执行各项操作、处置时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。（3）使用药品前要查对药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经第二人查对 后再执行。

（4）给药前，应询问患者有无过敏史，使用毒麻限剧药物时，要经反复核对。

三、输血查对制度：

1、确定输血后，持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型和诊断，采集血样。不允许同时采集两个病人的交叉配血标本。

2、将受血者血样与输血申请单送至输血科，双方进行逐项核对。

3、取血时应和血库发血者共同查对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、血袋号、血型、血液效期、配血试验结果及血量，以及保存血的外观等，在确定无误双方共同签字后方可取出

4、输血前由两人核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有误破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误后方可输血。

5、输血时，由两人带病历共同到患者床边核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型、血量等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

6、输血完毕后应将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。血袋送输血科保留至少24小时，以备必要时查对。

四、手术查对制度

1、六查十二对：

六查：(1)到病房接患者时查；(2)患者入手术间时查；(3)麻醉前查；(4)消毒皮肤前查；(5)开刀时查；(6)关闭体腔前后查。

十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。

五、供应室查对制度：

1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、没洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

给药制度

1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。 6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

8、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

护理查房制度

（一）、教学查房：

1、科室教学查房：每年组织4次，针对典型疑难病例或护理问题，预先安排专人准备，提出重点需解决的问题，由护士长或责任组长主持，并作详细记录。

2、全院教学查房：每季度由护理部组织，事先选择典型病例，科室做好准备，全院护士参加，科室护士长主持，必要时可随时提问及进行解答。

（二）、常规查房：

1、一般护理查房：护理部组织，逐科检查执行护理规章制度、专科护理质量危重病人护理、病区管理、护理文书等情况。

2、护士长查房：

每日不少于2次，对病区护理质量、危重病情、护士职责履行、临床护理、并区管理等实施检查、督促、修正、落实。

3、等级护理查房：

3、依据职责，病房护士按分级护理要求按时巡视病人。

4、整体护理查房：

对新入院、病危、特殊检查、待手术及术后病人、老年特殊病人随时查房，满足其心理需求。及时处理护理问题，必要时做好记录及交班。

（三）疑难护理问题查房：

1、全院护理查房：护理部依据全院各科护理疑难问题，有目的地随机安排。

2、护士长夜查房：

每周2次，由护理部组织，全院护士长参加，不定时下科进行查房，重点巡视解决护理问题，知道危重抢救，必要时提出处理意见。

患者健康教育制度

1、门诊及病房应采取多种形式对患者及家属进行健康教育。

2、对门诊患者及家属进行一般卫生知识，常见病、多发病、季节性传染病的防治知识宣传及简单的急救知识、妇幼为生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育。

3、针对住院患者应做好入院宣教，如介绍医院规章制度、病房环境、安全制度、主管医生及责任护士等。

4、患者住院期间应进行相关疾病的检查、治疗、用药、饮食等知识宣教。

5、应做好术前准备及术后注意事项指导，

6、健康教育方式可利用黑板、宣传栏、图书等形式进行宣教，做到标题醒目、内容通俗。并结合患者病情做好具体讲解。

护理会诊制度

1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。

3、申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。

4、参加会诊人员原则上应由护师以上职称、临床经验丰富、理论知识扎实的护理人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室责任护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意。

病房一般消毒隔离管理制度

1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

9、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

10、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

护理安全管理制度

1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

2、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

4、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

5、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

6、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

7、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

8、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

9、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

10、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

护理差错、事故报告制度

1、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。

2、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。

3、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

4、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

术前、术后患者访视制度

一、手术前一天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。

二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

三、做好术前宣教工作：

1、向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。

2、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。

3、介绍手术室环境、手术时注意事项等。

四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。

五、术后三天内巡回护士应做好术后回访工作，包括心理护理、健康教育、了解伤口愈合情况及征求意见等，访视内容要认真记录于手术护理记录单

推荐第6篇：护理核心制度

目录

护理查对制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥1 护士交接班制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥1 分级护理制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥2 护理文书书写制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥3 危重病人抢救制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥4 护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥

4护理查对制度

各项医嘱的正确执行和实施关系着病人的治疗和护理的效果及安全。因此，各项操作前、中、后均应严格执行护理查对制度。

一．医嘱查对制度

1．医师开出医嘱后，护士应及时、准确的输入电脑医嘱系统或转抄在执行单上。

2．每天查对医嘱两次，由一人口诵医嘱内容，1～2人核对各类治疗、护理卡，并由记录。

3．执行医嘱应严格“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；床号、姓名、药名、剂量、浓度、方法、时间），查对无误，方可执行。发现问题及时补救。

4．下一班护士负责对上一班新入院、转入、转床、术后病人医嘱的处理情况。

5．转抄或重整医嘱时，须经两人核对无误后方可执行。

6．护士执行临时医嘱时应认真填写执行时间并签名。

7．护士一般不执行口头医嘱，如遇特殊抢救情况执行口头医嘱时，需口诵医嘱两次，并保留安剖至抢救结束，做好记录。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签名。

二．服药、注射、输液查对制度

1．严格执行“三查七对”。

2．严格执行操作规程。领取和使用药品前，药仔细检查药品质量、标签名称、有效期及批号，有无变质过期。

3．多种药液同时使用时，注意配伍禁忌。

4．易过敏的药品，用药前详细询问过敏史，按医嘱做药物过敏试验。

5．麻醉、放射、特殊精神类药品使用时必须两人核对，用后保留安PO24小时，以备查对并做好记录。

6．口服摆药后必须两人核对后无误方可发放。

7．严格按医嘱时间给药。

8．执行服药、注射、输液时，如有疑问应立即查询，核对无误方可执行，做好记录并签名。

三．输血查对制度

1．采集血交叉标本时必须仔细查对医嘱、输血申请单、标本标签。

2．领血时，认真做好“三查十对”（查血袋标签是否完整清晰、血袋有无破损渗漏、血液有无凝块等异常；核对病人的床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量及有效期）。

3．输注前，必须再次查对输血医嘱及执行单，严格经过两名医护人员共同到病人床边核对床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型等，确认与配血报告相符，并核对血液后，用符合国家标准的一次性输血器进行输血。

4．输血过程中，出现输血反应时，及时通知医生，配合处理，并保留血袋余血及输血器。

5．输血完毕后再次执行“十对”，并将配血报告单存入病历。

6．血袋保留24小时，以备必要时核查送检。

护士交接班制度

1.值班人员应严格遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅

自减少或变动值班时间。

2.值班人员应该严格遵守各项规章制度，按照医嘱和患者的病情需要对患者进行治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻\"（说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻）， “十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利）。

3.勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。

4.建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。护理交班志内容包括：病室工作动态（包括患者总人数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等），患者病情变化及处理结果等。凡另有护理记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交接记录本需记录器械，仪器，特殊药品，常用物品的数量和状态等。

5.值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，

为下一班做好用物准备。做到“十不交接”（衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不

交接，患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班做好物品准备不交接，交班志未完成不交接）。

6.交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行接班。对所有患者进行床旁交接。需要下一班完成的治疗，护理必须口头、文字接待清楚。接班时发现问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。

分级护理制度

分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级。级别为：特级护理、

一、

二、三级护理。要在床头卡设护理标记，一级为粉红色，二级为黄色，三级为白色标记。

特级护理

1、病情依据，合格率达到85%.

（1）病情危重随时需要抢救的病人。

（2）各种复杂和新开展的大手术的病人。

（3）各种严重外伤和大面积烧伤的病人。

2、护理要求：

（1）病人安置在抢救室或重病室，设专人护理或责任护士，做好心理护理，严密观察病情和生命体征，根据病情需要定时测T、P、R、BP.

（2）对病人做到七知道（床号、姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食）认真做好各项基础护理工作，严防并发症，确保安全。

（3）设特殊护理记录单，准确记录液体出入量，注意保持水、电解质平衡（根据病情）。

（4）备齐抢救药品、器械，定量、定位放置，保持性能完好。抢救室整洁、安静、工作有序随时配合医生抢救。

（5）做好抢救室清洁消毒工作，防感染。

（6）准确执行医嘱，认真完成各项抢救措施，严防差错事故发生。

（7）制定护理计划，并根据病人病情变化，提出护理问题和措施，做出效果评价。

一级护理

1、病情依据，合格率达到85%

（1）病重、病危、心、肝、肾功能极度衰竭，需严格卧床休息，生活不能自理者。

（2）各种大手术、内出血、高烧、昏迷、休克或外伤。

（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌症的病人以及早产儿。

2、护理要求：

（1）严格卧床休息，做到七知道，解决生活上各种需要。

（2）注意思想、情绪上的变化，做好周密细致的心理护理。严密观察病情，每15-30分钟巡视病人一次，定时测量T、P、R、BP，观察用药后反应及效果并记录。

（3）二十四小时内制定护理计划，做好各种记录。

（4）做好室内清洁消毒工作，保持室内空气新鲜，整洁卫生、防止交叉感染。

（5）加强营养，鼓励病人进食，加强基础护理（口腔、褥疮等），无护理并发症等发生。

二级护理

1、病情依据：

（1）病重期、急性症状消失，大手术后病情稳定、骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者。

（2）年老体弱或慢性病，不宜过多活动者。

（3）一般手术后，轻型先兆子痫。

2、护理要求：

（1）卧床休息，根据病人情况，可床上坐起活动。

（2）每1-2小时巡视病人一次，观察病情、特殊治疗和用药后反应及效果。

（3）做好基础护理，防止并发症。

（4）给予生活上的必要照顾，做到送水、送饭、送药、送便器到床边。

（5）注意营养调节，保证足够的热量，有利于疾病的恢复。

三级护理

1、病情依据：

（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇。

（2）各种疾病恢复期，可以下床活动，生活可以自理。

2、护理要求：

（1）每日测量T、P、R、BP二次，掌握病情和思想状况。

（2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。

（3）进行卫生宣传教育，产妇可进行妇幼卫生咨询。

护理文书书写制度

一、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。

二、护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。

三、护

理文书书写应使用中文和医学术语。

四、护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂方法掩盖或去除原来的字迹。

五、护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。

六、实习期护士书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。

七、具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书。

八、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。

九、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

十、护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位的，记录时只填数，不必重复写单位名称。十

一、护理文书纸张规格页码用阿拉伯数字表示。

危重病人抢救制度

一、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任副主任医师、护士长负责组织和指挥，参加抢救的医务人员要以高度的责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。

二、抢救器材及用品要力求齐全完整，定人管理，定位放置，定量储存，用后及时补充。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法，做到常备不懈，做好交接班。

三、参加抢救的医护人员，必须坚守岗位，应根据病情按级别抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压（包括电除颤）、配血、止血等，并及时向上级医师汇报，以便进一步采取有效的诊疗手段。

四、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医务科（节假日向总值班）汇报，必要时组织科、院有关人员会诊救治。

五、严格执行交接班制度和核查制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录。一般情况下，医师不得下口头遗嘱，如确因情况紧急需下达口头医嘱时，护理人员执行时，应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，事后医师据实补记医嘱，防止发生差错事故。

六、各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。

七、及时向患者家属或代理人讲明病情，充分履行告知义

务，以取得家属或代理人的理解配合。

八、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，吸取教训。

护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度

为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。

一、不良事件定义指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。

二、上报范围

1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。

三、上报程序

1、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。

2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

四、结果分析

不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。

五、免罚及奖励

1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。

2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

推荐第7篇：护理核心制度

（一）查对制度

1、医嘱查对制度

1）、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

2）、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

3）、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4）、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

5）、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

2、服药、注射、输液查对制度

1）、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2）、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3）、摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4）、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医药 [2005]438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5）、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6）、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

7）、严格执行床边双人核对制度。

3、手术病人查对制度

1）、手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如cT、x线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2）、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3）、手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

4）、手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

4、输血查对制度依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

1）、抽血交叉配血查对制度

①、认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。

②、抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

③、抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

④、血液标本按要求抽足_血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

⑤、抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

2）、取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

3）、输血查对制度①、输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

②、输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

③、输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

④、输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

⑤、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。

5、饮食查对制度

1）、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。

2）、发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3）、开餐前在病人床头再查对一次。

4）、对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原时限。

5）、因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食

（二）交接班制度

1、值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

2、交班前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危人和新人病人，在交班时安排好护理工作。

3、每班必须按时交接班，接班者提前1 5 min到科室，阅读护理记录，交接物做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。

4、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

5、早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班扣之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。

6、交班内容包括：

①病人总数，出人院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新人院、病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病／人情变化及心理状态。

②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，未完成的工作，应向接班者交代清楚。

③查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管和通畅情况。

④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，全名。

7、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作实情况。

8、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

10、交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

（三）分级护理制度医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及

一、

二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。

1、特级护理

1）、适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。

2）、护理内容：

①安排专人护理，严密观察疴睛及生命体征变化。

②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。

③备好急救所需药品和用物。

④做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。

2、一级护理

1）、适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。

2）、护理内容：

①严密观察病情变化。一般每1 5～30 min巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。

②严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。

③加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。

3、二级护理

1）适用对象：病人疴隋较重，部分生活不能自理。

2）护理内容：

①1—2 h巡视病人一次，观察病情。

②按相应护理常规护理。

③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。

4、三级护理

1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。

2）护理内容：

①每班巡视病人，观察病情。

②按相应护理常规护理。

③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

（四）护理缺陷、纠纷登记报告制度

1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。

3、各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

4、发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5、发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6、发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并提交书面报表。

7、各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护土长将讨论结果呈交科护士长，科护士长要将处理意见1周内连报表报送护理部。

8、对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9、发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

10、发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

11、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

（五）护理查房制度

1、护理行政查房

1）、由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2）、护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。

3）、护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房1）、护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。

2）、具体方法：

①科（区）护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新人、重病人或大手术前后的病人进行查房。

②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等。

④查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。

⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

3、护理教学查房1）、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2）、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。

3）、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。

（六）护理会诊制度

1、专科护理会诊

1）、高级责任护士以上人员具备会诊资质。

2）、遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。

3）、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4）

进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

5）

讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6）、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

2、疑难病例护理会诊

1）、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

（七）危重病人抢救制度

1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

5、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。

6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h内补记，并加以注明。

10、及时与病人家属或单位联系。

11、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

二、输血、输液反应的处理报告制度

（一）输液反应的处理报告制度当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：

1、立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。

2、配合值班医师，对症治疗、抢救。

3、留取标本及抽血培养。

4、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶 （袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。

5、上述各项均应填写输液反应报告表，24 h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。

6、准确记录病情变化及处理措施。

（二） 输血反应的报告处理制度输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

1、减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。

2、立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

3、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：① 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

② 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。

③ 将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。

④ 准确做好护理记录。

三。护理投诉处理制度

1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

4、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

5、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

6、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

7、护理部每月在全院护士长会上总结、分析，并制订相应措施。

四。纠纷、事故处理程序

严格执行《医疗事故处理条例》（国务院第351号）规定。

1、当发生纠纷或事故后，护理人员应（在）积极参与抢救与护理。同时，及时向科主任、护士长汇报，争取在科内协调解决，无效情况下应向医务处、护理部汇报。

2、医疗纠纷或事故处理途径：① 院内调解。

②无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。

③ 司法诉讼。

3、紧急封存病历程序：①病人家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务处、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知医院医疗、护理值班。

②在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员（病案室人员）、医疗值班员、病人家属双方在场的情况下封存病历（可封存复印件）。

③特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室，护理人员不可直接将病历交与病人或家属。

4、封存病历前护士应完善的工作：①完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面，与医疗记录一致，如病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断，以及病人治疗护理中的一切原始资料。

②检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。

③病历封存后，由医务处指定专职人员保管。

5、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

五。医疗废物分类管理制度

1、临床科室医务人员要严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》及有关配套文件的规定执行医疗废物管理。

2、护士长负责本科室医务人员有关医疗废物管理知识的培训、指导、监督和管理。

3、护士长要加强对本科室医疗废物的管理，防止发生医疗废物泄漏、丢失、买卖事件。

4、在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加强自我防护，防止职业暴露。

5、临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施。

6、医疗废物包装袋（箱）颜色为黄色，生活垃圾包装袋为黑色。

7、盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋（箱）进行认真检查，确保无破损、渗漏。少量药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

8、盛装医疗废物的每个包装袋（箱）外表面有警示标识。盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3／4时，由临床科卫生员采用有效的封口方式进行封口，确保封口的紧实、严密，然后在每个包装袋（箱）上粘贴有警示标识、不同类别医疗废物的中文标签，填写中文标签的内容：科室、交接班日期、医疗废物类别、经手人签名。

9、包装袋（箱）的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。

10、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

11、科室的医疗废物暂时存放点有分类收集方法的示意图或者文字说明。

12、每天医疗废物交接完毕后，科室工作人员对医疗废物暂存地进行清洁和消毒。

13、科室工作人员按照规定时间与卫生班接收人员履行医疗废物交接、称重手续，并登记、签名。

病情分析: 你好护士的核心制度如下。 指导意见: 1,护理质量管理制度一,医院由分管院长,护理部主任,科护士长组成的护理质量管理委员会,负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理.

二,护理质量实行护理部,科室,病区三级控制和管理.

1,病区护理质量控制组(Ⅰ级)

由2—3人组成,病区护士长参加并负责.按照质量标准对护理质量实施全面控制,对出现的质量缺陷进行分析,制定改进措施.检查有登记,记录并及时反馈,报表报上一级质控组.

2,科护理质量控制组(Ⅱ级)

由3—4人组成,科护士长参加并负责.每月进行护理质量检查,填写检查登记表及护理质量月报表报护理部,研究分析问题,制定措施并落实.

3,护理部护理质量控制组(Ⅲ级)

由5—6人组成,护理部主任参加并负责.每月按护理质量控制项目全面进行检查评价,填写检查登记表及综合报表.及时研究,分析问题.反馈检查结果,提出整改意见,限期整改.

三,建立护理文书终末质量控制小组,护理部负责全院护理文书质量检查.

四,对护理质量缺陷进行跟踪监控,实观护理质量的持续改进.

五,各科及病区于每月30日以前报护理部,护理部进行综合评价,填写报表并反馈检查评价结果.

六,护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况,每季度召开一次护理质量分析会,每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报.

七,护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的阶段考核内容

一、分级护理制度

(一)目的

分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或—、

二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力(ADL)评定给予基础护理。

(二)适用范围

1．特级护理

(1)脏器功能衰竭(心、脑、肾、肝、呼衰)。

(2)各种复杂的或新开展的大手术。

(3)各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。

2．一级护理

病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。

3．二级护理

病情基本稳定者。

4．三级护理

病情稳定者。

(三)主要护理要求

1．特别护理要求

(1)专人护理或转入ICU。

(2)根据病情监测生命体征、出入量。

(3)严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。

(4)准确执行医嘱，及时完成治疗。 (5)做好基础和专科护理，防止护理并发症。

2．一级护理要求

(1)严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。

(2)观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。

(3)准确执行医嘱，及时完成治疗。

(4)做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。

(5)做好健康教育．协助或指导功能锻炼。

3．二级护理要求

(1)观察病人的病情变化及生理、心理反应。

(2)准确执行医嘱，及时完成治疗。

(3)做好健康教育，协助或指导功能锻炼．防止护理并发症。

4．三级护理要求

(1)准确执行医嘱，及时完成治疗。

(2)了解病人病情，做好健康教育。

(四)、日常生活能力(ADL)的评定和护理要求

护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。

1．级别

(1)一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。

相关制度

(2)二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三级：部分依赖，已尽量大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。

(4)四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。

2．护理质量标准

(1)床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍。

(2)卧位舒适，符合病情和治疗要求。

(3)口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃病、出血等。

(4)皮肤清洁、完整无破损。会阴、肛门清洁无异昧，指、趾甲、须发等洁净。 (5)满足进食的需求。

(6)满足饮水、排泄的需求。

(7)根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。

二、交接班制度

（一）目的

保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生

（二）适用范围

临床科室需要交接班的各护理单元。

(三)要求

1．交接班要求

(1)交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。

(2)交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。

(3)交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人(如危重、手术、新病人)的病情记录。

(4)交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。

(5)交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。

(6)对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。2．交班方式

(1)书面交班。

(2)口头交班。

(3)床边交班。

3．交班内容

(1)病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。

(2)病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果(如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏)；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况。

(3)物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态。

相关制度

三、抢救工作制度

（一）目的

及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。

（二）适用范围

急、重危病人的抢救

（三）要求

(1)抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

(2)如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报。并接受护理部的组织、调配和指导。

(3)当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体怔，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。并为进一步抢救作准备。

(4)严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。

(5)护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。

(6)各护理单元应备有抢救车．抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条(或一次性锁)封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好抢救登记及抢救后的处置工作。

四、饮食管理制度

（一）目的 提供合理饮食，以满足机体需要，增加机体抵抗力。

（二）适用范围

适用于各级医院住院病人的饮食管理。

（三）要求

(1)病人的饮食种类由医生根据病情决定。开出医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知营养室，并在床头卡上做好饮食标记。同时告知病人有关事项。

(2)开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人给予协助。

(3)应有专门的配餐员，配餐员严格按医嘱发送饮食。

(4)了解病人的饮食习惯，观察病人的进食量、食欲、饮食是否符合治疗要求等情况。对有特殊需要者，在不违反治疗原则的前提下，尽量满足病人的需求，及时与营养室取得联系。

(5)护士应向病人说明治疗及检查饮食的目的，保证饮食的落实，对禁食或限制的食品给予解释。

(6)病人家属所送的饮食，须经医护人员认可后方可食用。

五、物品、药品．器械，设备管理制度

（一）目的

保证各类物品、药品供应及时、齐全，器械、设备性能良好，为治疗、抢救病人提供物质保证，减少资源浪费，延长仪器、设备的寿命。

（二）适用范围

各级医院护理单元

（三）要求

1．一般管理制度

相关制度

(1)护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管且报损等管理工作。建立账目，定人分类保管，定期检查，做到账物相符。

(2)各类物品指定专人管理。贵重物品每天清查核对，一般物品根据具体情况定期清点，如有不符应查明原因：

(3)凡因违反操作规程而损坏物品的，应根据医院赔偿制度处理。

(4)管理人员应掌握各类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高使用率。 (5)借出物品必须办理登记手续，由经手人签名，重要物品经护士长同意后方可借出．抢救器材一般不外借。

(6)护土长调动时必须办好移交手续，交接双方共同清点并签名。

2．被服管理制度

(1)各病房根据床位数确定被服基数与机动数，定期清点。

(2)病人出入院时，护士负责交、收被服，当面点清。

(3)赃被服放于指定地点，由洗衣房收洗。

3．器材管理制度

(1)医疗器械由专人负责保管，督促和协助设备科定期检查、保养、维修，保持性能良好。

(2)建立仪器操作程序卡。使用时，必须了解器械的性能，严格遵守操作规程，用毕妥善消毒，保管。

(3)精密仪器必须指定专人负责保管，用毕由保管者检查后签字。

4．药品保管制度

(1)各护理单元药品必须经医院药房检查合格后方可使用。应根据病种和需要保持一定

数量。

(2)药品应根据种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置，并应保证标志明显，每日检查，由专人负责领取及保管。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，应及时清理，不得再使用。相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。

(3)根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。

(4)病人的贵重药品，应写明床号、姓名，加锁存放．不用时及时退回药房。

(5)麻醉药品应设固定专柜，定量加锁存放，专人保管；每班应清点签名，用后经两人核对并保留空安瓿，由医生开专用处方后凭空安瓿向药房领回，并作登记。麻醉药品注射后之残余量，须监督销毁，并有记录(有条件的医院，病房可不备存麻醉药，随时向药房领取)。

六、护理查房制度

（一）目的

（1）通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。 (2)通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。

(3)通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。

(4)通过夜查房．解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。

（二）适用范围

各护理单元

（三）内容和要求

1．行政查房

内容

(1)查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。

相关制度

(2)查服务态度、规章制度的执行情况。

(3)查岗位职责落实情况。

(4)查护理记录。

(5)查护理操作。

(6)查病房管理。

(7)查护理安全隐患。

要求

(l)护理部查房：由护理部主持，科护士长(或护士长)参加，每月一次以上，有重点检查内容。

(2)科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。

(3)病区护土长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。

(4)做好查房记录。

2业务查房

内容

(1)分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。

(2)查基础护理、专科护理落实情况。

(3)结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。

要求 (1)护理部组织每季全院业务查房一次。

(2)科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。

(3)科、病区护士长参加医生查房每月1—2次。

(4)查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。

3、教学查房

内容

(1)分析典型病例，指导护生运用护理程序。

(2)检查教学计划，教学目标落实情况。

(3)指导或示范护理技术操作。

要求

(1)负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。

(2)带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。

(3)护士长安排护生每月参加护理查房一次。

4．夜查房

内容

(1)掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题。

(2)认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。

要求

(1)由全院护土长轮流参加夜间值班，500床位以上每天查，500张床位以下一周查2次，200张床位以下一周查一次。

(2)帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。

(3)查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。

（一）目的

确保病人及时、安全地接受检查，并保证各项标本的采集质量符合要求。

（二）适用范围

适用于各级医院住院病人的检查及门、急诊、住院病人的标本送检。

（三）要求

(1)护士根据医嘱及检查单，通知病人及告知注意事项，重病人及行动不便者检查时应有人陪送，以确保病人安全。

(2)护士应将标签贴于标本盛器上，根据化验单上的化验项目正确留取各种标本。急需检验者，应及时采集和送检标本。

(3)各项检查及化验均应有送检登记，特殊检查(范围由省护理中心制定)有送、收登记。

八、查对制度

（一）目的

保证病人安全，防止事故发生。

（二）适用范围

处理医嘱，执行各项治疗、护理操作。

（三）要求

1.医嘱查对制度

(1)处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。

(2)医嘱应班班查对。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录(尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次)。

(3)对有疑问的医嘱．应查清后执行。

2．服药、注射、输液查对制度

{1}服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

{2}备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

(3)备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。

(4)凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。

(5)发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。

3．输血查对制度

(1)查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。

(2)查对供血者与受血者的交叉配血结果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。

(4)查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。

(5)输血前必须经两人核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。

(6)输血时．与病人核对姓名、床号、血型。有疑问时应再次查对。

4．饮食查对

(1)床头饮食卡应与医嘱相符。

(2)病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。

(3)对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实，

相关制度

九、消毒隔离制度

（一）目的

有效预防和控制医院内感染

（二）适用范围

设有护理岗位的有关科室

（三）要求

(1)护理部负责监督、指导护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等制度，协助医院感染管理科对全院护理人员进行预防、控制医院内感染有关知识的培训。

(2)各护理单元设立医院内感染监控护士，检查督促本部门消毒隔离工作。

(3)护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，不着工作服进食堂、幼儿园或离院外出。

(4)护理人员必须遵守消毒灭菌原则，按照卫生部《消毒技术规范》，凡是高度危险性物品，必须选用灭菌法灭菌；凡中度危险性物品．可选用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危险性物品，可用低效消毒法，或只作一般的清洁处理。

(5)根据物品的性能选用适当方法进行灭菌。手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法；油、粉、膏等首选干热灭菌法。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法。

(6)护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时．必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

(7)连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存。氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。

(s)以下情况必须洗手：接触病人前后；进行无菌操作前后；进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时；戴口罩和穿脱隔离衣前后等。接触血液、体液和被污染的物品应戴手套，并洗手。

(9)病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。洗手用的肥皂应保持清洁、干燥．有条件的医院应用液体皂。可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应一次一用。不便洗手时应配备快速手消毒剂。

(10)无菌容器及敷料钳每周灭菌1-2次；体温计用后要用高效消毒剂二步法消毒(最好一次一用或专人专用)；盛碘酒、酒精等消毒液的容器应保持密闭．定期灭菌；注射做到一人一针一筒一带一垫。

(11)门诊．病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫，床头桌、椅每日湿擦，保持清洁，每周大扫除一次。当有血迹、粪便、体液等污染时，应即以有效消毒剂擦净。抹布、拖把应分区专用，用后消毒．洗净、晾干。

(12)病人出院后，病室及室内物品必须做好终末消毒。传染病病人按传染病管理制度及其护理常规执行，特殊感染病人除严格隔离外，其用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料等物品应烧毁。

(13)病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况应及时更换。脏被服不能在病室及走廊清点。

(14)一次性使用医疗用品的领用、保管、使用。处理、毁形等各环节，应严格按照《浙江省医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理规范》执行，使用后的一次性医疗物品在密闭保存的前提下．可不行毁形及浸泡消毒。

(15)各具体部门、重点科室的消毒隔离管理参照卫生部《医院感染规范》及本规范有关科室管理条款执行。

推荐第8篇：护理核心制度

14个护理核心制度

阅读数：1450 没有规范制度的力量，就形不成高质量的制度体系；没有高质量的制度体系，医疗机构的规范化建设就难有雄厚的制度基础。护理查房制度

一、护理行政查房

1、由护理部主任主持，分部主任、护理部干事参加，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理目标管理落实及护理教学等情况。

2、护理部分部主任定期到病区检查护士长岗位职责落实情况。

3、护理查房：由护理部分部主任主持，病区护士长参加，内外科每月各一次，有重点的检查各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

二、护士长查房

1.护士长随时巡视病房，查各班护士职责、劳动纪律、无菌操作规程以及护理核心制度等执行情况。

2.每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。3.定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

4.组织教学查房，根据教学要求，有目的、有计划查典型病例，事先通知护生熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可以进行提问，护士长进行总结。

三、参加医生查房

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

四、护理教学查房

1、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展。

3、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。 患者健康教育制度

1、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

2、健康教育方式

（1）个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。 （2）集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

（3）文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行，宣传的内容和形式应定时更换。

3、对患者的健康教育要贯穿患者就医的全过程。

（1）门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。 （2）住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。 护理会诊制度

1、专科护理会诊

（1）高级责任护士、专科护士或高年资主管护师以上人员具备会诊资质。 （2）遇有本专科不能解决的护理问题时，护士长填写会诊申请单，提交护理部或专科小组。由护理部或专科小组通知相关人员会诊，并书写会诊记录。 （3）护理会诊由邀请科室的专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。 （4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。 （5）讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。 （6）会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

2、疑难病例护理会诊

（1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科部主任组织护理会诊。内容主要是正确评估患者，发现存在的护理问题，对病情转归进行判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

（2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。 消毒隔离制度

1、医护人员上班时衣帽整洁，严禁着工作服外出上街、出入餐厅等。

2、各种诊疗护理处置前后要洗手，必要时使用消毒液浸泡。无菌操作时，要严格执行无菌操作规范。

3、病室每天通风换气二次，每次30分钟，地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。治疗室、换药室每日空气消毒2次。手术室、消毒供应中心、产房、重症监护室、新生儿病房、内镜中心、血透中心等每月空气细菌培养和监测1-2次。

4、医务人员及患者换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；更换的脏被服，放于指定地点，禁止随意堆放在地上及在病区内清点。

5、晨间护理湿式扫床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。

6、常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期。

7、输血、输液及各种注射必须使用一次性物品，一人一针一管一带，换药一人一份一用一灭菌，体温表使用后浸泡消毒处理。

8、治疗室、换药室区分清洁区和非清洁区，无菌物品与非无菌物品分开放置，使用后的一次性物品，统一处理。严格区分医疗废物和生活垃圾。

9、碘伏等消毒液瓶应加盖，并注明开启及到期时间。所有无菌溶液使用时注明开启时间及用法。

10、冰箱每周消毒、保养、除霜1次，物品放置有序，无过期物品。

11、侵入性医疗器械、不能采用高压灭菌的贵重、锐利器械等应采用环氧乙烷或等离子灭菌。

12、如遇厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。

13、凡出院、转院、死亡患者床单元应进行终末处理。病区管理制度

1、在护理部领导下，病区护士长负责病房管理，全体医护人员参与。

2、保持病区整洁、舒适、安全、布局有序、注意通风、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有使用要求，并由专人保管，不得随意变动。

4、对患者进行健康教育，定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工作。

5、护理人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。

6、护士长全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

7、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离开病区，如需离开，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。

8、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。护理不良事件报告制度

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。护理不良事件报告范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落/拔出、误吸/窒息、药物外渗、走失、自杀、猝死、吞咽异物、识别患者错误、暴力行为、外伤/割伤、严重院内感染，咬破体温表、烫伤/烧伤、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、针刺伤等不良事件。

1、各科建立护理不良事件登记本，发生不良事件后要及时上报并做好登记。

2、上报程序: （1）一般不良事件：当事人应立即口头报告护士长，并及时采取措施，将损害降至最低。当事人24小时内填报《护理不良事件上报表》并上报护理部。 （2）严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。 （3）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

（4）各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析确定根本原因，及时制订改进措施，护士长将讨论结果和改进意见方案呈交护理部。

（5）发生不良事件后，护士长跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

（6）不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。必要时护理部每月总结反馈，并每年将不良事件编辑成册作为培训教材，特别是典型案例的经验教训，以降低不良护理事件的发生率，保障患者安全。 （7）免罚及奖励：

1.对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给患者造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。

2.对主动发现并及时报告重要护理安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员，科室给予一定的奖励。

3.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。（8）造成严重后果的不良事件参照《医疗事故处理条例》执行。 护理文件书写管理标准

护理文书是对伤病员住院期间病情观察和护理过程的客观记录。包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术清点记录、交接报告本等。体温单、医嘱单、护理记录、手术清点记录归入医疗病历管理。护理文书书写应当符合客观、真实、准确、及时、完整的要求。

1、体温单

体温单用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、性别、科别、床号、入院日期、病案号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重等。

2、医嘱单

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱内容包括姓名、科别、病案号、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。

3、护理记录

护理记录内容包括患者科别、姓名、床号、病案号、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等情况，以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。手术患者还应记录回病房时间、麻醉恢复情况、伤口及引流情况等。

病重、病危、监护、抢救、大手术后以及病情变化、接收特殊检查治疗与护理时，应随时进行记录，记录时间具体到分钟。记录应当体现专科特点，简明概要，客观准确，避免主观性记录。

4、手术记录单

手术清点记录单内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、病案号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士。

5、交接班报告本

病情交接班要规范，书写顺序按出院、转出、死亡、新入、转入、手术、病危、病重、预手术、特殊病情交班进行书写：报告内容根据不同患者有所侧重的书写具体内容，包括：患者神志、意识、生命体征、重要病情变化、发生时间、所用治疗方法、护理措施及反应等。已书写护理记录的患者，可不重复书写患者病情。交接班报告本使用后由科室保存至少2年。

赏

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护理质量管理制度

1、成立由分管院长，护理部主任（副主任），科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导，检查。

2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4、实行护理部，护士长二级质量管理，科室质检小组每周质控，科护士长每月质控，护理部质控管理委员会每季全面质控，并有记录。

5、将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

6、科室根据存在问题和反馈意见进行整改，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管

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病区管理制度

1、病房由科主任、护士长共同管理，主任医师、总住院医师协助管理。

2、保持病区整洁、安静、舒适、安全，避免噪音，做到“四轻”（走路轻、关门轻、操作轻、说话轻）。

3、病房陈设统一，室内物品和床位要摆放整齐，位臵固定，不得随意搬动。做到“一条线”（床、床头柜、床旁椅、被尾成线）。“四不落地”（脸盆、户外鞋、痰盂、被服）。

4、保持病室内清洁卫生，空气清新，每日清扫两次，每周更换被服一次，定期进行空气消毒。

5、医护人员工作时，仪表仪容合格，行为规范。

6、病房设施（电话、电视、浴室、暖瓶、陪护椅、窗帘等）完备，床单、被服、用具按基数配备，设交接班制度。

7、工作人员不得在病区内洗浴，禁止使用病区内设施。

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1年11月16日修订

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抢救工作制度

1、各种抢救工作应有科主任、护士长负责组织和指挥，对重大抢救根据病情提出抢救方案，并立即通知医务部或总值班。

2、医护人员应保持严肃、紧张、积极而有序的工作态度，分秒必争抢救病人。

3、一切抢救药品、器械、物品等均须专人保管，放在指定的位臵，标记明确，用后及时补齐，不准任意挪用或外借。极少有抢救病例的科室应组织全体护士定期学习，掌握应用方法，以防抢救时措手不及。

4、应有敏锐的观察力，及时观察病情，准确记录。

5、参加抢救的人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，熟练掌握各种抢救操作技术，严格执行各项规章制度，以保障抢救工作顺利进行。

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分级护理制度

分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级.级别分为：特级护理、

一、

二、三级护理.要在床头卡设护理标记，一级为红色，二级为绿色，三级为白色标记。

1、特级护理 （1）病情依据

a、病情危重，随时需要进行抢救的病人和监护病人; b、各种复杂或新开展的大手术; c、严重外伤和大面积烧伤病人。 （2）护理要求

a、严密观察患者病情变化，监测生命体征； b、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； c、根据医嘱，准确测量出入量；

d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； e、保持患者的舒适和功能体位； f、实施床旁交接班。

2、一级护理 （1）病情依据

a、重症、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者； b、各种内出血或外伤、高热、休克、昏迷、肝、肾、心、呼吸功能衰弱或极度衰弱者； c、早产儿、瘫痪、惊厥、子痫、晚期肿瘤等病人。 （2）护理要求

a、每小时巡视患者，观察患者病情变化； b、根据患者病情，测量生命体征； c、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； e、提供相关的健康指导。

3、二级护理 （1）病情依据

a、床上生活可以自理，但仍需卧床者；

b、大手术后病情稳定者：年老体弱或慢性病不宜过多活动者； c、一般手术后及轻型先兆子痫者。 （2）护理要求

a、每2小时巡视患者，观察患者病情变化; b、根据患者病情，测量生命体征; c、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; d、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施; e、提供护理相关的健康指导。

4、三级护理 （1）病情依据

a、轻症、慢性病、择期手术的病人，正常孕妇等; b、各种疾病恢复期和即将出院的病人; c、生活可以自理，能离床活动者.（2）护理要求

a、每3小时巡视患者，观察患者病情变化; b、根据患者病情，测量生命体征; c、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; d、提供护理相关的健康指导。

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护士值班、交接班制度

1、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，按各班职责坚守岗位，进行各项护理工作。

2、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人记录，重点巡视危重病人、新病人和手术病人，并安排护理工作。

3、交班者在下班前做好交班准备工作，包括科室动态资料、护理记录、办公室、治疗室的清洁卫生，各种物品归还原处。

4、接班者应提前做好接班工作，在办公室认真严肃地进行交接班，药品、器材等必须当面点清，如有欠缺，应及时寻找，发现差错或损失应及时登记。

5、晨间交接班时由夜班护士重点报告危重病人、新病人、手术病人的病情以及护理有关事项。

6、要求各班进行床头交接班，对新入、大手术后有特殊处臵、病情危重和长期卧床病人，要详细交接班，注意口腔、皮肤及周身情况。

7、交班者必须将本班工作完成后方可下班，接班者应将一切工作接清楚，如因交接不清，在交接后发生的问题应由接班者负责。

8、交接班者不得迟到、早退或脱岗，交接班时，接班者因故迟到，交接者不得先行离开。

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护理查对制度

1、严格执行三查七对，一注意：

三查：摆药后查，服药、注射处臵前查，服药、注射处臵后查。 七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 一注意：注意用药后的反应。医嘱输入电脑后必须查对，护士每天总查对医嘱一次，每周护士长参加总查对一次并记录签名。

2、抢救病人时医生下达的口头医嘱，护士需复述一遍，经医生查对无误后执行，并做好补充记录。

3、护士对可疑医嘱必须查清后方可执行，除手术或抢救外，护士一律不执行口头医嘱。

4、使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。

5、给药、输液、输血前要询问有无过敏史，多种药物使用时，要注意配伍禁忌。

6、输血前要经两人查对并签名，确定无误后方可输入，并注意观察输血过程，输血后的血袋保留24小时以上以备核对。

7、无菌操作前，须查对用物灭菌日期及物品质量。

8、手术病人术前要查对床号、姓名、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。

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给药制度

1、遵医嘱及时准确用药。

2、用药要严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。必要时病人（或家属）参与确认。

3、口服药做到看服到口，及时收回空药杯。

4、注射药须做到双签字，静脉用药应在瓶上注明患者姓名、床号、药名和剂量。

5、护士应熟悉掌握常用药物的疗效和不良反应。

6、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。

7、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。

8、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。

9、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。

10、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。

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护理查房制度

1、护理部每季组织全院性的业务查房一次，以讨论解决危重、疑难病人护理中存在的问题，检查各种制度落实情况，发现问题及时处理。

2、片区护士长每2月组织本片区业务查房一次，病区护士长每月组织护士业务查房一次，检查护理质量，研究解决疑难问题。

3、护士长、责任护士每周随同医生和科主任查房1-2次，以了解护理工作中存在的问题和修订护理计划。

4、坚持夜查房制度，护理部每月夜查房2次，护士长两人一组，每夜查房1次，以了解夜班护理工作和护士在岗情况，发现问题及时改进。

5、每逢长假期间（五

一、十

一、春节）护理部安排护理部人员及片区护士长每日值班检查节假日期间护理工作，帮助解决紧急突发事件。

6、护理查房有记录，定期讨论总结，不断改进工作，提高护理质量。

7、护理部主任每月参加一次院长的业务查房和行政查房。

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健康教育制度

健康教育是一项科技普及工作，通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病、治病。各病房、科室、门诊应定期以各种形式向患者及家属进行健康教育，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：

1、个别指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识、简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在护理患者时，结合病情和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范、配合幻灯、模型等，以加深印象。

3、文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗。

4、卫生展览:如图片，或实物展览，内容定期更换。

5、卫生广播录像：利用患者候诊及住院患者活动时间进行宣教。

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1年11月16日修订

护理会诊制度

1、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出书面申请。

2、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等，护理会诊单按要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部主任。

3、护理部负责会诊的组织协调工作，即确定会诊时间，会诊的护理骨干人选，通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

4、会诊地点常规设在申请科室。

5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

6、参加护理会诊的人员有专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。

7、所填护理会诊单由护理部留档。

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1年11月16日修订

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消毒隔离制度

1、护理人员上岗时要衣帽整洁，穿护士鞋，操作前后要洗手，必要时用消毒液浸泡，戴口罩。

2、无菌操作时应严格遵守无菌操作规程，做到一人一巾一消毒。

3、无菌器械、容器、敷料罐等按规定时间灭菌与更换消毒液，标记明显。

4、治疗室、换药室、注射室、手术室、监护室、隔离室、刮宫室、产房、婴儿室、供应室等应有严格的消毒制度并遵照执行，每月空气培养一次。

5、传染病人及保护性隔离病人所住的病室应定时进行消毒并记录，特殊感染的病人严格执行传染病人消毒隔离制度。

6、病床要做到一床一巾湿式扫床，床头柜一桌一巾进行擦拭，用后经消毒液浸泡、相关处理后备用。

7、治疗室、办公室、病室、厕所用的拖把、抹布，应有明显标记，区分使用及放臵。

8、凡使用过的一次性注射器、针头等物均按处理办法执行。

9、凡乙肝、丙肝病人，均要实行床边及用具等隔离制度，做到病人一览表有标记。

10、病室冬季也应每日通风两次，每次15-30分钟，每周空气消毒一次。

11、医用垃圾及生活垃圾分类处臵符合要求。

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1年11月16日修订

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护理安全管理制度

1、各病区护士长是本部门安全管理负责人，每周应进行一次安全检查，发现问题及时处理、及时汇报、做到预防差错事故、防火、防盗。

2、患者入院首先介绍医院规章制度及住院环境。应向患者介绍正确使用呼叫器及卫生间、病区内严禁使用电炉、电热杯等电器。

3、病区药品由专人负责保管，分门别类放臵，内服药、外用药、注射药物标签要明显，不能混放在一起，剧毒药品要加锁保管，进行交接班。

4、氧气筒由专人负责，做到防油、防火、防震、室内禁止吸烟，如发现漏气及时处理。

5、坚守卫生法规，严格遵循各项工作制度或技术操作规程、查对要严，交接班要清。

6、严格遵守消毒、隔离制度和无菌技术操作规程、避免造成严重医源性感染而致不良后果。

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1年11月16日修订

12 护理差错、事故登记报告制度

1、各护理单元均建立差错事故登记本，由护士长或指定专人负责每月汇总上报护理部。

2、发生一般差错后，当事人或发现者应及时向护士长汇报发生经过、原因、结果，护士长及时进行核实调查处理，发生严重差错或医疗纠纷后，当事人应立即向科室负责人报告，科室负责人接到报告后应立即向医院主管部门报告，不得超过24小时，主管部门应立即组织调查核实，并向患者及家属通报解释。

3、发生严重差错或不安全事件后，应积极采取补救措施，将差错造成对病人的损害至最低限度。

4、发生严重差错或纠纷后，有关该病人的标本、化验结果、药品、血袋、器械、护理记录等应妥善保管，不得销毁和涂改。

5、发生医疗事故争议时按“医疗事故处理条例”规定进行。医患双方共同对医疗文件和实物进行封存。

6、严重差错或医疗事故发生者应在24小时内写出书面材料，科室积极组织分析议论，坚持“三不放过”原则（问题没有查清不放过，当事人不接受教训不放过，整改措施不落实不放过）。

7、院、科二级应根据差错事故的性质、情节、后果、本人认识态度，依据有关规定作出适当处理，对隐瞒不报，不认真检查者，应予严肃批评，加倍处罚。

8、护理部和科室应定期组织护士长分析不安全因素，并提出防范措施，确保护理安全，杜绝“四不准”事故发生：不准打错青霉素；不准输错血，血制品；不准开错手术部位；不准运错尸体、报错婴儿。

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1年11月16日修订

手术访视制度

1、手术前一日巡回护士到病区查看次日需手术的病人、病历，了解病情及相关信息。

2、针对病人情况，做好心理护理，解除其思想顾虑，取得病人的密切配合。

3、给病人发送手术病人健康指南手册，使用良好的沟通技巧，向病人介绍手术有关知识，合理解答病人疑问。

4、了解手术术式及病人有无特殊情况，认真做好术前准备工作。

5、术后2-3日内回访病人，检查手术病人皮肤及穿刺点有无异常，安慰病人，以利于病人康复。

6、做好术前术后访视记录，发现问题及时登记并交接。

7、记录单要求全面、准确、整洁。

8、护士长每月检查访视工作完成情况并记录。

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1年11月16日修订

输血查对制度

1、采血时，应对标签号，姓名与配血单是否相符，无误后将配血单与血标本送血库。

2、遵医嘱给病人进行输血.

3、取血时查血型报告单，供血者与病人姓名、住院号、输血号、交叉配血结果、采血日期、血的质量，无误后护士、血库工作人员签名记录，供血者血样一定要保留到输血完毕后24小时。

4、输血前要核对病人床号、姓名、住院号、血型、询问病人有无药物过敏史。

5、输血前必须有两名护士核对病人的血型、住院号、姓名、剂量、储血日期，无误后签字后方可输入，一人工作时要重复查对，无误后方可输入。

6、输血过程中严密观察病人的反应，如有不适应立即停止输血，并留取余血检查。

7、严重的输血反应要配合医师积极进行抢救。

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年11月16日修订

推荐第10篇：护理核心制度

护理核心制度

护理质量管理制度

一、成立由分管院长，护理部主任，护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导，检查。

二、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

三、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

四、实行护理部，护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查，每季全面查，并有记录。

五、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

六、可是根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

病区管理制度

一、病区由护士长负责管理，科主任及病区工作人员积极协助。

二、值班护士必须到床前向新住院患者详细，清楚2介绍住院规则。

三、保持病区安静，整洁，舒适，避免噪音，做到走路轻，说话轻，开关门轻，操作轻。

四、病区床单位的陈设和其他物品定位放置，整齐划一，未经护士长同意，不得随意搬动。保持床单位被服清洁卫生。

五、每天按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生，注意通风。病区内禁止吸烟。

六、在班医务人员必须穿工作服，戴工作帽，着装规范，护理人员穿工作鞋。进行无菌操作时必须戴口罩。

七、护士长全面负责病区财务管理，分别指派专人保管，建立账目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员变动时，应做好交接手续。

八、病人出院后，及时更换被服，消毒床单位及用品。

九、做好陪护的管理工作，严格控制陪护人数。

十、医护人员在班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天，打闹，会友等。病房冰箱不准放置私人物品。

十一、定期向病人宣传科普知识，，做好病人心理护理，生活护理，指导病人及家属遵守住院规则。

十二、定期召开座谈会，听取病人意见，相互沟通交流，改进护理工作。十

三、节约水电，按时熄灯，洗漱后及时关水龙头，杜绝长流水，长明灯。

1 十

四、病房卫生间要干净，无味。

抢救工作制度

一、提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位，行动敏捷，有条不稳，分秒必争。

二、各种急救药品和器材定量，定位放置，经常检查维修，使其处于备用状态。

三、护士紧密配合医生参加抢救。医生未到前，护士应根据病情采取应急措施。

四、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时填写《危重患者护理记录》，记录时间精确。

五、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对后方可执行；保留安剖，核对无误后弃去。抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。

六、特别护理患者需作辅助检查时，必须有医护人员陪同。

七、认真做好患者的各项基础护理和专科护理。烦躁，昏迷及神智不清者，加床档和采取保护性约束，以保证患者安全。

八、做好抢救后的清理，补充，检查及家属安抚工作。

分级护理制度 分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由医生以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理，并作统一标记，在病人一览表和床头卡上显示。

一、特级护理 1．病情依据：

（1）病情严重，变化大，需随时观察及时进行抢救的病人； （2）各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等；

（3）各种严重创伤，严重烧伤，大出血，休克，五衰及气管切开的病人。 2．护理要求： （1）入抢救室或监护室，设专人24小时护理。严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。

（2）制定护理计划，设危重患者护理记录单，根据病情随时观察病人的生命体征变化，并做好记录，准确记录液体出入量，注意保水，电解质平衡。 （3）认真细致的做好各项基础护理，严防并发症。

二、Ⅰ级护理 1．病情依据： （1）病重，病危；

（2）高热，昏迷，出血，五衰病人；

2 （3）瘫痪，惊厥，子痫，晚期癌肿及早产婴儿或新生儿。

2．护理要求：

（1）严格卧床休息，生活上给予周密护理； （2）注意情绪变化，做好心理护理；

（3）严密观察病情变化，每15——30分钟巡视一次，定期测量体温，脉搏，呼吸，血压。（4）根据病情制定护理计划，做好护理记录。 （5）加强基础护理，防止发生并发症。 （6）加强营养，鼓励病人进食。

三、Ⅱ级护理 1．病情依据；

（1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引，卧石膏床等生活不能自理。

（2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 （3）普通手术后或轻型先兆子痫。 2．护理要求：

（1）卧床休息，根据病人情况可在床上坐起或床边轻度活动。

( 2)注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1---2小时巡视1次。

(3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔和皮肤护理，防止并发症的发生。

四、Ⅲ级护理

1．病情依据：

（1）慢性病，新入院等待检查和手术者。

（2）各种急性病及手术后处于恢复期或即将出院的病人。 （3）能下床活动，生活可以自理者。

护理交接班制度

一、各科应设昼夜值班人员，值班人员应严格遵照医嘱和护士长的安排，对患者进行护理工作。

二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告，护理病历及医嘱本。

三、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告，护理病历及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料，试管，标本瓶，注射器，常备器械，被服等，以便于夜班工作。

五、交班中发现病情，治疗器械，物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

六、护理病历应由主班护理人员书写，要求字迹整齐，清晰，简明扼要，要连贯性，运用医学术语，如果进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。

七、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听夜班交班报告，要求做到交班时护理病历要写清，口头要说清，患者床头要看清，如交待不清不得下班。

八、交班内容：

1．患者总数，出入院，转科，转院，分娩，手术，死亡人数及新入院，危重患者，抢救患者，大手术后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交待清楚。

2．医嘱执行情况，危重护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

3．查看昏迷，瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

4．常备贵重，毒，麻，精神药品及抢救药品，器械，仪器的数量，技术状态等，交接班者均应签全名。

5．交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁，整齐，安静的要求及各项工作的落实情况。

查对制度

一、临床科室

1．开医嘱，处方或进行治疗时，应查对病人姓名，性别，年龄，床号，住院号(门诊号)

2．除急救外，不得执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师核对后方可执行，事后督促医师及时补记医嘱。

3．医嘱要按时执行，并严格三查七对一注意，可疑医嘱问清后方可执行。 三查：操作前，操作中，操作后

七对：对床号，姓名，药名，剂量，浓度，时间，用法 一注意：注意用药后的反映。

4．清点药品时和使用药品前，应检查质量，标签，失效期和批号，不符合要求不得使用。

5．给药前，注意询问有无过敏史。使用麻醉药品，精神药品，医疗用毒性药品时要经过反复核对。静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动，裂缝。给多种药物时，注意配伍禁忌。

6．输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血中注意观察，保证安全。输血完毕，瓶或袋内余血保留24小时后方可处理。

二、手术室

4 1．接手术病人时，要查对科别，床号，姓名，性别，年龄，诊断，手术名称及术前用药。

2．手术前查对姓名，性别，诊断，手术部位。

3．凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点纱布块，纱垫，纱球，器械，缝针或线轴数目；术毕，再清点复核一次。

4．凡手术留取的标本，应及时登记送检并查对科别，姓名，部位和标本名称。

5．用药与输血应按临床科室，查对制度，要求进行查对。麻醉药品，精神药品，医疗用毒性药品要经两人查对无误后方可使用。

护理查房制度

一、护理查房包括行政，业务，教学查房。

1．护理行政查房：重点查病房管理，岗位责任制，规章制度执行情况，转科护理质量，重患护理，护理文书等情况。

2．业务查房（包括教学查房）：护理部组织，适时选择典型病例，科室做好准备，查基础护理，专科护理工作及新技术，新业务的开展情况等，讨论重症护理或护理问题较多的病例。

二、护理部主任每月查房两次（行政，业务查房各一次）;护士长每月行政，业务，查房各两次，并有记录。

患者健康教育制度

一、入院宣教：1.知道自己有哪些权利义务。2.知道自己的分管医生和护士。3.熟悉病区的生活环境，床头呼叫器的使用。4.了解医院规章制度：告知吃饭时间，查房时间，治疗时间，探视时间，护理级别等，住院期间不擅自离院，未经主管医生允许不得擅自使用自购药。5.掌握标本留取，常规检查要点。6.学会用教育资料，掌握用药常识。

二、住院教育：1.常规住院教育：（1）您和家人是否可以参加教育活动。（2）诊疗活动的一般常识，学会反映病情，掌握检查的要点。（3）了解疾病的一般常识。（4）心理卫生教育。（5）介绍住院费用的查询。2.特殊检查治疗前的教育：（1）非介入检查前的教育。（2）介入性检查：告知检查前后的饮食及检查时的配合要点。3.手术前后教育：术前教育：（1）了解术前签字的意义。（2）了解术前准备的内容：身体方面，心理方面。术后教育：(1)术后环境介绍。（2）配合治疗 ，能力锻炼：配合护士完成术后护理，讲解患者对伤口，引流管的自我保护，情绪的调节，活动与休息意外损伤的防范，特殊用药的相关知识等。（3）早期康复，功能锻炼。

三、出院教育：1.出院后如何用药。2.如何活动和休息。3.如何加强营养。4.学会自我保健和自我照顾，合理饮食，定时休息，适当运动，按时用药，适应社会，保持愉快。5.按时复查。

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护理会诊制度

一、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出申请。

二、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按要求填好，经护士长签字，打电话通知护理部质控组。

三、护理部负责会诊工作的组织协调工作，即：确定会诊时间，通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

四、会诊地点常规设在申请科室。

五、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

六、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。

七、所填护理会诊单由护理部留档。

消毒隔离制度

一、护理人员上班时衣帽整洁，不许穿工作服到院外。

二、护理，治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。

三、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械，容器，器械盘，敷料罐，持物钳要定期灭菌与更换消毒液，注射时做到一人一针一管一用一消毒一洗手。

四、病房定期通风换气，定期空气消毒，地面湿擦，床，床头桌，椅每日湿擦，抹布应专用，用后消毒。

五、被褥定期更换，脏被褥应放固定处，不随意乱丢，不在病房清点。

六、各种器械用具，使用后均需消毒，药杯，餐具必须消毒后使用，便器应每次使用后清洗消毒。

七、脏器移植的手术病人和强烈传染性的病人，应安置在单独病房，病房应事先消毒。

八、对出院病人，必须做好终末消毒。床，桌，椅等用消毒液擦拭，床垫，被褥洗晒消毒。

九、传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理，未经消毒的物品不需带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

十、传染病房按病情分区隔离，工作人员进出污染区要穿隔离衣，接触不同病种时更换隔离衣并洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

十一、住院传染病人应在指定范围内活动，不得互换病房和外出，到其他科诊疗时要做好消毒隔离工作。出院，转院及死亡后应进行终末消毒。

十二、对受厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格消毒，被接触过的器械，被服，病室都要严格消毒处理，用过的敷料应焚烧。

6 十

三、进入治疗室，换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。十

四、治疗室与换药室应每天进行通风换气，地面，桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外线对空气消毒或用消毒剂喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月作细菌培养一次。

十五、定期检查无菌物品是否过期，用过物品与非用过物品应严格隔开，并需有明显的标记。

十六、治疗室抹布，拖把等工具应专用。

十七、换药车上的用物要定期更换和灭菌。换药用具应消毒处理，然后再进行清洗消毒。

护理安全管理制度与监控措施

一、管理制度：1.认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。2.安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。3.严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。4.对危重，昏迷，瘫痪患儿及小儿应加强护理必要时加床档，约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。5.剧，毒，麻，贵重药品应专人保管，加锁，账务相符。6.抢救器材做到四定（定物品种类，定位放置，定量保存，定人管理）三及时（及时检查，及时维修，及时补充），抢救器材做好应急准备，一般不准外借。7.抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。8.做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。9.对科室水，电，暖加强管理，保证不漏水，漏电，漏气，如有损坏及时维修。10.内服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用。

二、监控措施：

（一）氧气管理：用氧管理：1.用氧过程中严格遵守操作规程。2.告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品。3.定期检查氧气接口，发现漏气及时维修。4.中心吸氧设施有“四防”标志（放热，防油，防火，防震），并系有安全带，氧气筒内的氧气不可用尽。

（二）1.放坠床。小儿要使用有床档的小儿床；昏迷及烦躁患者有专人守护，必要时加床档。2.防烫伤。需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；给婴幼儿，老人，昏迷，肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度50摄氏度以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤。

（三）制度落实：1.执行分级护理，进行健康教育，术后及卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，，以防因体位变化，引起虚脱。2.严格遵守操作规程，做好“三查七对”，按时巡视病房，发现不良反映及时处理。3.对急危重症患者，做好各项基础护理。（1）昏迷患者专人护理，床旁备好压舌板，开口器，舌钳，纱布，吸痰器等，及时清理口腔分泌物。（2）做好皮肤护理，定时翻身，拍背，按摩，防止褥疮的发生。（3）烦躁患者给约束带固定，注意松紧适度，观察肢体血运，温度，颜色等变化。（4）消防措施：对全员进行消防知识培训，掌握灭火器的操作规程，灭火器及消防栓保持性能良好，钥匙定位放置。

护理差错事故报告制度

一、各科室建立事故，差错登记本，由当事人及时登记发生事故差错的经过，原因，后果。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。

二、发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。

三、发生差错事故时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即报告护理部，科主任。事故差错责任者，应在三天内提交书面检查材料。

四、发生差错事故的有关记录，化验及造成事故的药品，器械等均应妥善保管，不得擅自涂改，销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。

五、事故差错发生后，按性质，情节轻重分别组织全科，全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事情性质，提出处理意见。

六、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

七、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论吸取时当事人参加，允许个人发表意见；决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。

八、护理部定期组织护士长分析事故发生的原因，并提出防范措施。

第二章 护理行政管理制度

护理部工作制度

一、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经分管领导批准后，具体组织实施。

二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。

三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期检查。

四、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业务教育和举办短期学习班，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。

五、全面实施以病人为中心的整体护理

六、做好病房管理，达到环境整洁，安静，舒适，安全，工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。

七、定期对各科（病房）常备药品，器械物品的领取，保管和使用情况进行检查。

八、了解或参加各科开展的新业务，新技术及危重病人的抢救。

九、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并做好记录。定期向院长汇报工作，提出改进措施。

十、掌握全院护理人员的工作学习，思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。

护理质量管理委员会工作制度

一、护理质量管理委员会，在主管副院长的指导下，由护士长具体牵头并独立行使护理质量管理职责，全院护理人员参与和开展的日常工作，兼容质量管理与日常工作为一体的常设机构。

二、医院质量管理委员会时医院管理的重要组成部分，也是医疗卫生工作的重要一环，护士的高尚医德时做好护理工作的的重要保证，她协调着护理人员与病员，社会与医务工作人员之间的关系，护理人员应当遵守护理规范和要求。

三、医院护理质量管理委员会主要任务是负责医院门诊部，手术室，住院部病房，妇产科，供应室，急诊科，治疗室，注射室，抢救室及换药室的护理质量控制。

四、开展全院护理质量教育，努力提高护理人员的质量意识，对全院护理质量实行目标责任制，并将责任落实到科室和人。

五、负责草拟，制定，修改和完善医院护理质量管理方案；负责检查落实护理质量管理的执行情况，按规定时间进行护理质量大检查和评比。

六、定期组织护理人员业务学习操作，讲座，专题讨论，定期对护理人员进行业务操作考试，定期对护理人员进行业务知识考试。

七、认真调查研究，做好护理操作的质量分析，发现质量上存在的问题和隐患要及时处理并改进措施。

护理会议制度

一、每年召开两次全体护士大会，进行半年或全年工作总结，部署下半年或下一年度工作计划。

二、每两周召开一次护士长会议，有护理部主任总结本月护理工作，公布质量检查情况，交流先进经验，指出存在问题，研究改进措施，布置新的工作任务，学习管理知识及护理发展新动态等内容。

三、各护理单位每天上午召开晨会，由护士长主持，进行护理交接班，护士长传达会议精神和安排工作计划，进行护理教学提问等。

护士长夜间查房制度

夜查房：由全院护士长轮流参加。

一、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检查指导全院护理工作。值班者要履行职责，严谨认真，不漏岗，做到每夜有重点检查内容。

二、查房内容：了解各病房的工作量，重病人护理，陪护管理，环境管理，抢救物品的准备，值班护士掌握病情的程序和工作态度。

三、发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠正。遇到技术上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。

四、查房形式：凡参加夜间查房者，都必须按表格要求逐项填写，严格按检查项目进行检查。如发现问题则详细记录在有关栏目内，并按检查标准给予打分，次日将护士长夜间查岗记录本上上交护理部。同时值班护士向所属病区护士长汇报，次日晨在交班时向全科人员传达检查情况，对所存在问题采取必要措施及时改正。

午夜，节假日护理质量督导制度

一、执行护士长夜查房制度。

二、由护理部主任，护士长组成督导组，对各科室进行不定期抽查。

三、加强中午班，大小夜班及节假日的督导力度，保证护理安全。

四、重点科室如急诊科，手术室，ICU等高风险科室要重点检查。

五、根据科室特点检查：人员在岗情况，抢救药品，物品，器材的配备，抢救程序及措施落实，基础护理及服务质量的到位情况等。

六、督导过程中发现的问题要及时反馈，并以质量改进建议书的形式反馈到本科护士长，限期改正，达到持续改进的目的。

护理执业人员准入制度

一、从事临床护理工作的人员，必须遵守《中华人民共和国护士管理办法》。

二、护理人员必须持有效护士执业注册证上岗。

三、护理人员必须按规定每两年注册一次，每年医学继续教育学分不得低于25分（其中Ⅰ类学分不少于5分）

四、凡无注册证者，不许从事临床护理工作。

护理人员紧急替代制度

一、因工作繁忙而人员紧缺时，护士长在本科内进行调配，及时替代。

二、若本科内不能解决，由护士长汇报护理部进行全院调配，及时替代。

三、所调人员应具备一定的工作能力。并完成替代科室的各项工作任务，保证护理质量。

四、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作，或遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长或护理部汇报，及时顶替完成工作任务。

护理人员请假制度

一、病假需凭本院“诊断证明”。

二、护士长请假由护理部主任批准；护理部主任休假或外出须事先向主管院长请假。

三、护士有病或有事，须本人亲自来医院请假，经护士长同意后，按提休或补休处理，不准电话请假。

四、因疾病等原因不能上夜班者，须于接班前2小时交假条，以免影响工作和人员安排。

上班时间离岗要请假，一般不超过30分钟，超过者按半天事假计算。

“五个到位”服务管理制度

“五个到位”，即就诊有人引，检查有人陪，手续有人办，困难有人帮，出院有人送，服务过程中要突出“以人为本，满意服务”的服务理念。

一、严格按照“五个到位”内容服务于患者，门诊患者在导医人员帮助下解决就诊过程中出现的问题。

二、住院患者必须由导医人员协助办理住院手续并送到病房。

三、住院患者外出检查应有陪检人员负责陪送到检查科室。

四、住院期间要真诚对待病人，尽量满足不同层次人群的需要；出院时做好健康宣教，热情送出病房。

五、护理部和科护士长采取科学的监控措施，不断督促落实，提高服务满意度。

护理人员奖惩制度

一、奖励制度：

1．助人为乐，在社会上受到好评，为医院赢得荣誉。

2．见义勇为，为保护医院财产，病区安全及患者安全作出贡献。 3．服务态度好，经常受到患者，家属，周围同志及领导的好评。

4．及时发现问题，有效地杜绝差错，事故，护理并发症及护理纠纷的发生。 5．认真带教，同学普遍反映好的。

6．带病坚持工作，主动加班加点，积极想尽办法为患者解决实际困难。 7．全年全勤，全年上夜班多于120天。

8．每年在正式期刊，报纸上发表专业文章，积极参与科研，著书成绩显著。 9．为医院或科室发展提出合理化建议，并采纳后产生一定效果的。

10．在市级以上单位中，团队精神好，为医院赢的荣誉者。凡符合以上内容之一者，均可酌情分别给予口头，通报表扬或奖金奖励等。

二、惩戒制度（分为劝告，警告，停职，免职处罚）：

1．有下列情况之一者给予劝导批评。（1）上班浓妆艳抹，佩戴醒目首饰。（2）违反护士仪表规范。（3）在病房中扎堆聊天，大声说笑；工作时间干私活，

11 看小说，睡觉；长时间打私人电话，聊天；迟到，早退，无故不按时交接班；上班使用电脑玩游戏。（4）穿工作服到院外，食堂，会议室。（5）对意外事故或重大事件未及时报告。（6）在院内喧吵或辱骂，干扰医院正常秩序。

2．有下列情况之一者给予警告处分：（1）未经许可在工作时间内擅离职守。（2）散播错误的恶意的信息或谣言。（3）未经请假规定无故缺席。（4）违反公共道德或礼仪标准。（5）护理人员在进行护理操作过程中违反操作规程（6）不服从调配。（7）不能完成正常工作任务。（8）临时送假条，致使护士长无法调班。（9）不虚心接受批评，检查，指导。（10）对上级交代的工作不按时完成。

3．有下列情况之一者给予停职检查处分；（1）由于工作疏忽，责任心不强，发生护理差错，纠纷，护理并发症及发生上述情况后隐瞒不报。（2）在护理操作过程中违反操作规程，给病人带来痛苦，给医院造成不良影响着。

4．（1）有下列情况之一者给予免职处理：（伪造医疗护理记录而且情节严重者或私自将病例记录的信息透露给他人。造成不良后果。（2）偷窃或有意毁损医院或他人的财务。（3）工作期间自行注入麻醉药物或非法倒卖毒，麻，限，剧药。（4）以任何方式殴打或伤害患者及他人。（5）在护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。（6）拒绝主管及上级领导的指导或工作安排。（7）值班时脱岗造成严重后果者。（8）索要，接受患者或家属财，物，对医院声誉造成不良影响。

5．说明：(1)停职指暂停1周以上，停职期间停发劳务费。（2）出现差错，事故而发生护理纠纷按医院规定给予处理绩效工资。

新业务新技术准入管理制度

一、拟开展的新技术，新项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

二、拟开展的新项目应具有科学性，有效性，安全性，创新性和效益性。

三、拟开展的新技术，新项目必须资质证件齐全，并提供加盖本单位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗器开展新项目，一律拒绝进入。

四、拟开展的新项目使用资质证件齐全的药品，并提供加盖单位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。

护理文件管理制度

一、各项护理文件书写要及时，准确，真实。

二、护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时，由办公室或值班护士负责管理。

三、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐。不得撕毁，涂改或丢失，用后归还原处。

四、病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡病历按规定顺序排列。

12 体温单，医嘱执行单，护理记录单，手术护理记录单与医疗病志同时归档由病案室统一保存。

五、医嘱本，交班本等其他护理记录按规定要求书写，并妥善保存一年，侧温本保存三个月，以备查阅。护士长应每周检查各种护理记录单的书写质量1---2次，做好质控记录。

护理制度实施登记制度

一、护理规章制度具有法规性和强制性，是护理人员必须严格执行和遵守的规则。

二、护理规章制度的实施对维护护理工作正常秩序，确保护理任务的完成，提高护理质量具有重要的工作。

三、护理规章制度的制定必须遵循科学性，实用性，相对稳定性的原则。

四、护理人员要熟悉规章制度的内容和要求，这是贯彻落实规章制度的基础。

五、贯彻落实规章制度要严格要求，严格管理。

六、严格执行护理工作制度的各项登记制度。建立并实施交接班制度，医嘱查对制度，危重病人上报登记，护理事故差错缺点上报登记制度，皮肤压伤登记制度，输血登记，病人转科登记，医疗废物登记，一次性使用医疗器械销毁登记，护理查房，会诊，病历讨论记录，修养员座谈记录，健康教育指导登记，新业务新技术准入登记等相关登记制度。

七、护理管理人员要加强监督检查规章制度的执行情况，发现问题，坚决予以纠正。

护理部有关科室协调关系制度

一、为保证护理工作的顺利进行，护理部要加强与相关科室的沟通协调。

二、严格履行岗位职责，需与相关科室共同完成的工作，要积极主动，密切配合，保证工作的顺利进行。

三、涉及重大事项或部门之间解决不了的，要及时按程序向分管领导请示汇报，不能延误工作的正常开展。

四、协调要讲成效，本着及早协调相结合的原则，协调过程中按照科学的标准进行。

五、护理部与相关科室要统一思想，顾全大局，对工作中出现的矛盾和分歧要主动沟通协商解决。保证有条不稳的完成各项工作，实现医院的整体目标。

第11篇：护理核心制度

一、分级护理制度 1 特级护理

适用对象：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者，具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理。

1、重症监护患者。

2、各种负责或者大手术后的患者。

3、严重创伤或大面积烧伤的患者。

4、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

5、实时连续行肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者。

6、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。护理要求：

1、严密观察患者病情变化，检测生命体征。

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

3、根据医嘱。准确测量出入量。

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施。

5、保持患者的舒适和功能体位。

6、实施床旁交接班。I级护理 使用范围：

1、病情趋向稳定的重症患者。

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化。

2、根据患者病情，测量生命体征。

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施。

5、提供护理相关的健康指导。II级护理 使用范围：

1、病情稳定，仍需卧床的患者。

2、生活部分自理的患者。护理要求：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

2、根据患者病情，测量生命体征。

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

5、提供护理相关的健康指导。III级护理 适用范围：

1、生活完全自理且病情稳定的患者。

2、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

2、根据患者病情，测量生命体征。

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4、提供护理相关的健康指导。

二、护理值班、交接班制度

交接班制度是保证临床护理工作连续进行的一项重要措施。严格执行交接班制度是护理管理工作的规范，以防止差错事故的发生有十分重要的意义，护理人员必须认真执行。

（1）值班人员必须统一着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，不擅自离岗。

（2）每班必须按时交接班。接班者提前10分钟到科室，接好各种物品、药品、器械。病人病情、治疗等，书面和床头交接，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

（3）值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好各项纪录，处理好用过的物品。遇到特殊情况，必须做详细交待，或与接班者共同做好后方可离去，白班须为夜班做好用物准备，以便于夜班工作。

（4）交班过程中，如发现病情、治疗、器械物品等交代不清，应立即查问。接班时发现的问题有交接班者负责；接班后在发现问题，则由接班者负责。 （5）交接应严肃，认真，做好“一巡、二看、三清、四查五明白，六不接”。 一巡：交接双方巡视病房，重症患者床边交接。 二看：看护理记录，看患者实际情况。

三清：患者病情，治疗交接清，物品交接清(特别抢救物品），药品(毒、麻、贵重、精神类药品)交接清。

四查：查医嘱执行情况，查手术患者皮肤、伤口等情况，查危重患者生命体征、出入量、排泄物量、性质等情况，查各类导管引流、输液等情况

五明白：明白本班重点监护患者，明白重点患者现存护理问题与潜在护理问题，明白重点患者治疗、护理措施、明白重点患者及家属心理、精神状态及对护理治疗态度，明白个监护仪目前运转及各参数变化情况。

六不交接：本班任务未完成，重症护理治疗未落实，急救药品、物品未齐全，用过物品、污物未处理，办公环境不清洁，仪表仪容不整洁的均不交接。 1 交接班的形式

（1）集体交班：晨交班有护士长主持，全体护士参加，全体站立交班，有夜班护士报告病人的流动情况、重危抢救、手术和病情变化、特殊处置等。晨交班中可适当安排工作讲评、提问、示教和布置当日工作等，一般不超过15分钟。中晚夜班由当班护士一对一交接。

（2）床边交接班：在集体交接班和晚夜班护士一对一交接后，必须有交接护士与责任护士、主班护士等其他护士共同实施危重、抢救、手术和病情变化患者床边交接班，并交待需要执行的治疗和注意事项。 2 交班内容

（1）交清住院病人的总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，重点交班（病危、病重。病情变化者）今日手术、明日手术。药物过敏阳性、特殊检查、治疗、明日纪事（抽血、取各类标本、检查、手术前用药等）

（2）交清医嘱执行情况，重症护理记录，对尚未完成的工作也要向交接班交代清楚。

（3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况，各种管道固定情况和引流情况。

（4）交接常备、贵重、毒、麻、限剧药及抢救药品、器械的数量及性能。

三、查对制度 (一)基本要求:

1、护士在执行任何一项护理、治疗工作时都必须思想集中，全神贯注，认真执行操作规范和查对制度。

2、执行任何操作、治疗都必须严格执行“三查八对一注意”。即操作前、中、后各查对一次。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期，并注意用药前的过敏史、配伍禁忌和用药的反应。

3、使用药品前要检查药品有否变质混浊、沉淀、絮状物等，查看标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

一、医嘱查对制度

（1）凡用于患者的各类药品、各类检查和操作项目，医师均应下达医嘱。护士转录医嘱必须准确、及时。

（2）护士对可疑医嘱应与医生核对后再执行。在紧急抢救患者时，护士可执行口头医嘱，但必须复述，无误后执行，并保留所用安瓶，经2人核对后弃之。事后督促医师及时、据实补开医嘱并签名。

（3） 医嘱必须及时处理、核对并签署全名。护士交接班时应检查医嘱是否处理完毕，值班期间随时查看有无新开医嘱。医嘱转录整理后，须另一护士查对。 （4） 当日医嘱应执行三班查对制度并由查对者签名。即：主班查对日间全部长期医嘱和临时医嘱；大夜班查对小夜班所有长期及临时医嘱；主班查对大夜班所有长期及临时医嘱，每周进行两次全病区所有已执行的长期医嘱的总核对。 （5） 抢救病人时，医生下达的口头医嘱，执行者必须复述一遍，经医生确认无误后方可执行，并保留抢救用药的安郶，经两人核对后在弃区。抢救结束后应补开抢救医嘱，由执行者签时间 签全名。

（6） 紧急医嘱应在15min内执行，要求先执行、后签署姓名和执行时间。凡需下班执行的临时医嘱，应交待清楚，并做好记录。

二、口服给药查对制度

1、严格执行三查八对制度。

2、用药前应检查药品质量、有效期和批号，做到三不用。不用标签不清或无标签;不用变色、混浊、沉淀药物;不用可疑(剂量、药名不清）药物。

3、药物摆放后必须2人核对(即摆放者、发放者各自核对)，无误后方可发给患者。

4、发药时再次核对患者床号、姓名、药名、剂量、时间及用法。

5、正确指导患者服药，如饭前药、饭后药、餐中药、服药顺序及注意事项。特殊药物如心律失常药、利尿药、激素、抗菌药等。必须看患者服用。

6、注意观察患者用药后的效果及不良反应。

三、皮下、肌肉注射查对制度

1、严格执行无菌操作，防止感染。

2、认真执行“三查八对一注意”

3、核对注射单与医嘱的一致性，核对患者床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

4、备齐药品再次核对安瓶上药名、剂量、浓度、有效期、批号、安瓶有无裂痕，药物有无变质、混浊等。

5、到患者床边操作前再次核对患者床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法。

6、同时应用两种以上药物时，注意有无配伍禁忌，并应先注射刺激性小的药物。

7、选定正确的注射部位和适宜的注射用具。

8、注射后再次核对床号姓名、药名等，密切观察用药物反应。

四、静脉用药查对制度

1、严格执行无菌操作，防止感染。

2、认真执行“三查八对一注意”和操作规程。

3、认真核对药名、剂量、浓度和有效期，检查药液质量(药瓶有无裂痕，药物有无混浊、絮状物等)。

4、加药液前后必须按操作规程再次核对、检查。

5、为患者实施前后再次核对。

6、应用特殊药物使用医院统一标示，如硝酸甘油等应在输液上悬挂特殊药物标示。

7、抗菌素应现配现用。

8、输注化疗药物前应用生理盐水引导，注射后用生理盐水冲洗。

五、输血查对

（1）提血时必须与血库人员共同做好“三查”“七对”，“三查”即查血的有效期，血的质量和输血装置是否完好；“七对”即对受血者姓名 床号 住院号 血型交配试验结果 供血者姓名 编号 血型及交配结果 采血日期 有效期。确认正确无误，在交叉配血试验单上有核对者签名后领回病房。

（2）输血时必须按照“三查”“十对”的标准，由二名护士（或护士和值班医生）再次到床边核对，并同时在交叉配血试验单上和医嘱单上以“核对者/执行者”的格式签时间、签全名。 十对：床号、姓名、性别年龄、住院号、血袋号、血型(包括RH因子)血液成

分剂量、有效期、交叉配血实验结果(献血者和受血者).七注意：

1、血制品从库中取出后30min内输入。

2、不能加温和剧烈摇晃。

3、输血前后均应输入少量生理盐水。

4、输血开始，应缓慢滴入，观察患者5--15min无异常方离开。

5、输血过程中严密观察，听取患者主诉。

6、两袋血之间一定要输入一定量的生理盐水，防止交叉反应等。

7、输血完毕，输血袋送血库。

六、手术查对

（1）接手术病人时，应认真查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

（2）手术前仔细查对病人的姓名、性别、诊断、手术部位。 （3）体腔或深部组织手术，术前与缝合请应清点纱布、沙垫、纱球、器械、针和线轴数等，术毕在清点复核一次。

（4）手术取的标本，应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称。 （5）术中用药和输血时，医生下达书面医嘱，执行者按临床科室查对制度进行查对。麻醉药、精神药、医用毒性药品必须二人查对无误后方可执行。

七、护理文件书写制度

1、严格执行卫生部“病历书写基本规范试行”和安徽省医疗护理常规相关要求。

2、护理文件时护理人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料总和。包括体温单、医嘱执行单、护理记录单（入院首页、一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单、ICU护理记录单，新生儿监护记录单）血压单。

3、护理病历书写是护理人员通过问诊、查体，辅助检查、治疗、观察、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、整理，形成的客观护理记录。

4、护理病历书写应当客观、真实、及时、完整。

5、护理病历应当用蓝黑墨水书写。文字工整，字迹清晰，表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上再重新书写。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6、护理病历书写应当使用中文和医学术语。使用医院统一的外文缩写和中文译名，如症状、体征、疾病名称等。

7、护理病历应按规定内容和要求，由相应资格的护理人员书写或审阅、修改签名。实习护士或进修护士书写病历，由带教老师用红笔以老师／学生形式签名。发现错误以红笔修改，并签时间、全名。护士长有修改病历的权利，修改时用红笔，但必须保证原纪录清楚可辨，并注明修改时间、全名。

8、同一患者使用一般护理记录又改用并为患者护理记录时应接着编序，并在前一记录上注明更换记录病历的原因，使前后衔接。

9、因抢救危重患者，未能及时书写护理病历的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。执行各项治疗时间应记录到分，急诊、ICU、手术室、产房、病房等，转交患者时应及时正确填写转送时间（时、分）、转送医嘱、执行情况病情等。

10、手术护理记录单应符合卫生部要求，手术患者、手术部位、使用器械、敷料必须双人核对，认真填写，并签署全名。

11、护士长对出院患者的护理病历必须进行全面审阅，按要求做好相关记录签署全名。

第12篇：护理核心制度

一、护理不良事件报告制度

1 各科室建立不良事件登记本，登记不良事件发生的经过、原因、后果，并及时上报。 2 发生不良事件后，应采取积极的补救措施，减少或消除不良事件带来的不良后果，护士长及时进行调查，组织有关人员讨论，进行原因的分析、定性，总结经验教训，并详细记录。

3 对发生不良事件的单位或个人，有意隐瞒不报的，按情节轻重给予处理。 4 护理部定期组织护士长分析不良事件发生的原因，提出防范措施。

二、护理会诊制度

1 凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题、护理操作技术均可申报护理会诊。

2 科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送达邀请科室，被邀请科室接通知后2天内完成，书写会诊记录。

3 科内会诊由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，进行总结。责任护士汇总会诊意见。

4 参加会诊的人员原则上由主管护师以上人员或被邀请会诊科室的护士长指派的人员承担。 5 集体会诊的，由护理部组织，申请科室的责任护士负责介绍病情，并记录会诊意见。

三、护理抢救工作制度

1 定期对护理人员进行急救知识的培训，提高抢救意识，抢救水平。抢救时做到人员到位，行动敏捷，有条不紊，分秒必争。

2 抢救时做到分工明确，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

3 每日核对抢救物品，班班交接，账务相符。各种急救药品、物品、器材做到五定

：定数量品种，定点放置，定专人管理，定期消毒灭菌，定期检查维修。抢救物品不随意挪用、外借，处于应急状态。

4 参加抢救的人员必须熟练掌握各种抢救技术、抢救常规，确保抢救的顺利进行。 5 严密观察病情变化，准确、及时填写护理记录单，记录内容完整、准确。

6 严格交接班制度和查对制度，抢救过程中正确执行医嘱，口头医嘱要求准确、清楚，护士执行前须复述一遍，确认无误后方才执行。及时记录护理记录单，来不及记录的应抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

7 抢救结束后及时清理各种物品，进行初步处理、登记。

8 认真做好抢救患者的各项基础护理和生活护理。必要时加床档，确保安全，预防和减少并发症的发生。

四、护理安全管理制度

1 严格执行各项规章制度和操作规程，确保治疗、护理的正常进行，护理部定期检查。 2 严格执行科际间交接制度，实施交接流程管理，有交接记录。 3 毒、麻、剧、限药做到安全使用，专人管理，专柜保管，并加锁。 4 内服、外用药分开放置，瓶签清晰。高危药单独放置，标识醒目。

5 各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，定时清点；无菌物品在有效期内。

6 供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

7 工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电器，确保安全用电。 8 对有异常心理状况的患者加强监护及交接班，防止意外发生。 9 制定并落实突发事件应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

五、给药制度

1 根据医嘱给药，不擅自更改，有疑问的医嘱了解清楚后才给药，不盲目执行。 2 了解患者的病情及治疗目的，熟悉常用药的作用、剂量、用法、副作用。 3 严格执行三查七对制度

4 治疗前，要洗手、戴口罩、帽子，严格遵守操作规程。 5 给药前询问有无过敏史

6用药时检查药物有效期，有无变质

7安全正确用药，合理掌握给药的时间、方法、现用现配。 8治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由供应室回收处理。

9 如发现给错药，及时报告、处理，采取积极的补救措施，向患者做好解释工作。

七交接班制度

1病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责 2每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟

3交班后，护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者等进行床边交接 4对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服当面交接清楚并签字 5除每天集体交接班外，各班均需按时交接 6值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用的物品，保持护士站、治疗室清洁，为下一班做好必要的准备。

7交班内容：患者的心理状况，病情变化，当天或次日手术患者及特殊检查的患者的准备工作及注意事项，当天患者的总数，新入院，出院，手术，分娩，病危，死亡，转科（院），急救药品器械，特殊治疗特殊标本的留取。 8交班方法：书面交接、口头交接、床边交接。

六分级护理 要点（特级）：严密观察病情变化，监测生命体征。

根据医嘱，正确实施治疗、给药措施

根据医嘱，准确测量出入量

根据病情，正确实施基础护理、专科护理

保持患者的舒适、功能体位

实行床旁交接班 （一级）：每小时巡视患者，观察病情变化

根据病情，正确实施基础护理，专科护理

根据病情，测量生命体征

根据医嘱，正确实施治疗，给药措施

提供护理相关的健康指导

第13篇：护理核心制度

第四章 护理核心制度

第一节 查对制度

一、医嘱查对制度

1、医嘱经查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。科护长每周参加总对医嘱一次。

2、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名。转抄医嘱者与查对者均须签名。

3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复述一遍，医师认可后方可执行。抢救完毕，督促医生及时（6小时内）补开医嘱并签名。

5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行。

二、服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。必要时对批号。

2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶/袋有无裂痕、渗液及密封铝/胶盖有无松懈。有效期和批号如不符合要求或标签不清楚者，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿，并做好相关登记工作；使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时核查，核对无误后可执行。

6、注射输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、用法，并留下安瓿经另一人核对后方可使用。

7、严格执行床边人核对制度。

三、手术病人查对制度和术前“暂停”制度

1、病人身份及手术的确认：接病人入室时查对病人病历的姓名、住院号、科室是否与腕带一致，查对科室、病人姓名、性别、住院号、手术名称、手术部位及其标志、手术时间、手术房号与通知单是否相符。

2、带入物品的确认：查对手术医嘱所带的物品（CT、X光片）、药品是否齐全，查药品用法是否明确，查对血型单和配血报告，并在手术通知单的右上角签上接病人者姓名。

3、手术部位的确认：有左右侧手术的要医生确认后再摆体位。

4、手术时间的确认：查对手术时间是否与手术通知单或手术室安排的时间一致，如有疑问应及时核实。

5、病人入室后巡回护士再次查对病人的身份、带入的物品、手术部位、手术时间、麻醉方式，查对术前用药、药物过敏试验结果、HIV抗体和梅毒等检验结果、血型单和配血报告，如发现问题应及时知会主刀医生并做好交接班。

6、手术切皮前，实行“暂停”制度，护士、麻醉师与手术医生再次核对病人科别、住院号、床号、姓名、性别、手镯、年龄、诊断、手术部位、手术方式、麻醉方式后方可开始手术。

7、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

8、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由洗手护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、缝针、器械数目等是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

9、手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对后连病理检验单一起及时送病理检验。

四、配血交叉试验查对制度

1、认真核对配血交叉试验单、病人血型单、血袋号、病人床号、姓名、性别、年龄、区号、住院号。

2、抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助）执行，一人抽血，一人核对。

3、抽血后须在试管上贴条形码，并写上科室（区号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

4、血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

5、抽血时对检验单与病人身份有疑问时，应与主管或值班医生重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

五、取血查对制度

到血库取血时，应认真核对血袋上、配血单、处方上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、及血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

六、输血查对制度

1、输血前须由两名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型；核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符。

2、检查袋血的采血日期，血袋有无外渗、有无裂痕，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。

3、血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

4、输血时，由两名医护人员携带病历与输血单共同到病人床旁核对床号，呼唤病人姓名，查看床头卡，住院号，询问血型，以确认受血者。

5、检查所用的输血器及针头是否在有效期内。

6、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、住院号、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。

7、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再续血袋输注。

8、输血期间，密切巡视病人有无输血反应并做好记录。

9、输血完毕，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。

七、饮食查对制度

1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志。查对床号、姓名、饮食种类。并向病人宣传治疗膳食的临床意义。

2、发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3、开餐前在病人床头再查对一次。

4、对禁食病人，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。

5、因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。

八、供应室查对制度

1、准备器械包时，要查对物品名、数量、质量及清洁度。

2、发放各种无菌包，注射用物时，要查对名称、数量、失效日期及灭菌指示剂。

3、收回器械包时，要查对数量、质量及清洁处理情况。

第二节 交接班制度

一、值班人员应严格执行医嘱、护嘱和服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。未经护士长同意，护士不得擅自调换班次。

二、交班前，交班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录。重点巡视危重病人和新入院病人，在交接班时安排好护理工作。

三、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告及查看工作簿、护嘱簿、治疗簿，交接物品。做到“七个不清楚不接班”（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成、以及药品、物品数量不符不接班）。

四、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等。以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

五、早交班时，由夜班护士报告，之后由护士长带领日夜班共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况，全体人员应严肃认真地听取夜班护士交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清。

六、交班内容包括：

1、病人总数，出入院、转科、分娩、手术、死亡、请假、外出人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后、特殊检查处理等病人的病情变化及心理状态。

2、医嘱、护嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

3、查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

4、常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、使用情况与技术状态等，并签全名。

七、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

八、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

九、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后因交接班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

十、交班报告书写要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护生填写交班本时，由带教护士负责修改并签名。

第三节 护士值班制度

一、护士一线值班制度

1、医院临床各科及急诊科均实行24小时值班制。门诊及医技科室的护理人员可根据实际工作需要合理排班。

2、护士应按照周排班表进行值班。

3、值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，不干私活和看非专业书籍。不擅自脱岗、离岗。

4、合理安排工作，有条不紊地进行，不作远距离呼唤。

5、值班护士按照分级护理要求做好病情巡视和临床护理工作，认真执行查对制度，按时、准确完成各项治疗措施和基础护理，密切观察、记录危重病人病情变化，做好抢救准备和抢救配合，如实记录抢救过程。

6、值班护士应认真履行病区管理制度，做好病人和陪伴人员管理，维持好病房秩序，保证病区安全，创造有利于病人治疗和休养的良好环境。

7、值班者对病人态度和蔼、亲切、语言温和，避免恶性刺激，注意心理护理，对个别病人提出的不合理要求，应耐心解答，既要关心体贴，又要掌握原则，妥善解决问题。

8、值班护理人员应将本班内病人的重要情况记入交班报告本，班班交接。遇有特殊情况逐级上报。

9、做好保护性医疗制度，尊重病人的隐私权，不要在病人或工作人员中谈论其他病人的隐私。

10、不要对病人谈论医院治疗和工作中的缺点，以免引起不良影响。

二、护士二值值班制度

1、由各科组织区护士长和高年资护理师以上职称的护士参与科内二值值班。每夜排班，不分节假日。

2、值班时要认真检查各岗位责任落实情况及各病区的护理工作情况，发现较大问题要及时向三值护士汇报，并详细作好记录。

3、发现好人好事,要及时表扬以资鼓励，如遇有个别责任心不强、劳动纪律差，不坚守工作岗位或发生差错、事故者，二值护士要给予帮助及弥补。

4、二值护士要协助值班护士解决疑难问题，作好业务和技术操作指导工作。处理核对当晚医嘱。

5、如有大型抢救，要亲临现场组织、指挥并参与抢救。

6、二值护士交班前要详细做好记录，次日向科护士长提交值班记录。

三、护士三值值班制度

1、由护理部组织各科科护长和主管护理师以上职称的护士参与全院性三值值班，每夜排班，不分节假日。

2、值班时有行使夜间全院护理工作的组织领导权。

3、掌握全院夜间危重病人的病情，治疗及护理，解决夜间二值护士不能解决的疑难复杂问题。

4、协助并参与院内抢救工作。

5、协助二值解决临时缺勤护理人员与调配工作，有权协调科室之间的关系。

6、了解二值护士岗位责任制度落实情况。

7、重点了解夜间的治疗、护理工作、病房管理及操作规程的执行情况。

8、向护理部提交值班记录并做口头汇报。

第四节 分级护理制度

医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特级护理及

一、

二、三级护理，并做出标记（特级护理和一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。

一、特级护理

1、适用对象：

①病情危重，随时需要进行抢救的患者。

②各种复杂或新开展的大手术后的患者，如脏器移植患者。 ③严重外伤和大面积烧伤的患者。 ④入住各类ICU（重症监护病房）的患者。

2、护理措施

① 设专人24h护理，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。 ② 按护理程序制定护理计划，设特别护理记录、计划单；严密观察病情变化及生命体征，根据医嘱及病情变化及时准确逐项填写危重患者护理记录。

③ 认真细致地做好各项基础护理及心理护理，预防并发症，确保病人安全。

二、一级护理

1、适用对象

① 病情重或危重，各种手术后需严格卧床休息，生活不能自理者。

② 各种出血或外伤、高热、昏迷、心、肝、肾、呼吸功能衰竭、休克、极度衰弱者。

③ 瘫痪、子痫、惊厥、晚期癌症、骨牵引、卧石膏床等病人以及新生儿。

2、护理措施

① 严格卧床休息，给予解决生活上的各种需要。 ② 注意身心两方面的变化，了解心理需求，做好身心整体护理。

③ 严密观察病情变化。一般每小时巡视病人一次，根据病情需要测量体温、脉搏、呼吸、血压等。

④ 根据病情制订并实施护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，观察用药后的反应及效果，并及时书写各项护理记录。

⑤ 加强基础护理，防止发生合并症。

⑥ 加强营养，鼓励病人进食，做好饮食护理指导。

三、二级护理

1、适用对象

① 急性重症症状消失，大手术后病情稳定，生活尚未完全自理。

② 慢性病不宜过多活动或年老体弱者。 ③ 一般手术后、产后、或中度孕高症者。

2、护理措施

① 卧床休息，根据病人情况可作适当活动。

② 注意观察病情及特殊治疗，用药后的反应及效果，根据病情需要，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，一般2小时巡视病人一次。

③ 做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。

④ 给予生活上必要的照顾，了解病人病情及心态，满足其身心两方面的需要。

四、三级护理

1、适用对象

① 一般慢性疾病，轻症，术前检查阶段的病人，超期孕妇等。

② 各种疾病和术后恢复期或即将出院的病人。 ③ 可以下床活动，生活可以自理者。

2、护理措施 ① 每日测量体温、脉搏、呼吸1~2次，掌握病人的病情、思想情况。

② 督促遵守医院规章制度，保证休息，注意病人饮食，做到每班巡视。

③ 给病人进行健康宣教及咨询指导。

第五节 护理查房制度

一、目标

树立“以病人为中心，优质服务”的理念。通过查房达到评定基础护理、专科护理效果，解决疑难护理问题，分析改进护理方法，总结推广护理经验的目标。

二、内容

1、了解患者的生理、心理、病情、治疗、护理需求。

2、督导护士落实护理程序及常规制度。

3、检查护士执行技术操作常规的熟练性与准确性。评估护士基础理论与专科技能的水平。

4、分析改进服务流程中的薄弱环节。

5、规范诊疗新技术的护理配合与护理新技术的临床应用。

三、护理查房形式

1、行政查房

（1）护理部查房：由护理部主任主持，科护士长、护理部干事/护士长参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

（2）护理部主任定期到病区或门急诊、特殊科室检查科护士长、护士长岗位职责落实情况。

（3）科护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地交叉检查本科各病区护理管理工作质量、服务态度，及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2、业务查房

（1）护理部每月组织一次全院性业务查房，科护士长或病区护士长组织本科、病区每月一次业务查房。查房前事先告知有关人员查房的内容、目的，让大家熟悉病例，查阅资料。做好发言准备，并按护理程序进行。讨论结束时应由主持人进行小结，对本次查房进行评价。

（2）观摩有经验的护士的技术操作示范，优质护理病例展示、健康教育的实施方法等；达到教学示范和传、帮、带的作用。

（3）主要检查基础护理、专科护理及重大手术、危重病人、新技术应用等床边查房，达到完善护理计划、规范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。

（4）疑难病例、死亡病例专题讨论，达到分析护理问题，改进护理方法，提高护理效果，总结护理经验的目的。

3、教学查房

（1）目的：巩固专业理论知识，传授专科护理技能，总结护理实践经验，拓展护士知识面。

（2）方法：按照《护理教学查房规范》，由科、区护士长或带教老师主持，每月1～2次。

（3）流程：收集资料---确定问题---研究问题-----解决问题。

（4）做好查房记录，资料保存，以便总结经验。

第六节 护理会诊制度

一、病区不能解决的护理疑难病例应由所在科室及时向相关科室提出申请，被邀科室不得以任何理由拒绝。护理疑难病例主要指危重患者、特殊病例、护理并发症高发患者、护理措施效果不显著的患者。

二、会诊实行专科负责制，会诊由高级责任护士或区护士长以上人员提出申请，而被邀请的会诊护理人员必须是高级责任护士、专科护士、护长、主管护师或以上人员。申请科室应认真做好准备工作，备齐有关资料，热情接待会诊人员，由病区护士长或高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗、护理等方面的问题。

三、申请者必须严格掌握指征，特别是急会诊指征，认真填写会诊单。紧急情况时，可先电话联系，再填写会诊单。

四、会诊结束时，会诊人员应及时、认真填写会诊意见及会诊时间。遇到不能自行解决的问题，应及时向上级护理管理人员汇报。

五、会诊必须在规定时间内完成，如被邀科室未按规定前往会诊，邀请科室应主动与被邀科室联系，必要时向护理部报告。各类会诊限时如下：普通会诊：接到会诊单后48小时内完成；急会诊：24小时内完成；紧急会诊：随请随到。

六、特殊情况下，护理部主任、科护士长有权指派有关人员参加会诊，各级各类人员必须积极配合，不得以任何理由和借口推诿。

七、各类会诊程序及有关要求如下：

1、普通会诊

高级责任护士提出申请并填写会诊单，会诊单经高级责任护士以上人员或病区护士长签名后送至有关科室。

2、急会诊

高级责任护士或值班护士提出申请并填写会诊单。会诊单右上角标注：“急”字，经高级责任护士或病区护士长、二值以上护士（夜间）签名后，送至有关科室。

3、集体会诊

（1）高级责任护士或区护士长以上人员提出申请，经科护士长审核同意后将会诊单送至有关科室或专家。

（2）会诊由病区护士长主持，必要时由护理部或科护士长主持。

（3）会诊情况由申请科室指定专人记录，包括会诊日期、目的、意见、参加会诊人员的姓名、专业技术职务、主持人小结意见、记录者签名等。

（4） 需要护理部协调的，报护理部协调安排。

第七节 危重病人抢救制度

要求做到人员、技术、思想、组织、药品、器械“六落实”。

一、病情危重须抢救者，应进入监护室或抢救室。

二、医务人员应保持严肃、认真、积极的工作态度，分秒必争，有序高效地抢救病人。

三、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借，护士须每日核对一次物品，班班交班，做到帐物相符。

四、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

五、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压等。

六、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

七、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

八、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可并双重核对无误后方可执行。抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

九、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时正确记录，因抢救患者未能及时书写相关医疗文书的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。

十、及时与病人家属及单位进行联系和沟通。

十一、抢救结束后，做好记录和药品、器械清理消毒工作，及时补充急救车药品、物品、并使抢救仪器处于完好的备用状态。

八、护理不良事件报告处理制度

护理不良事件的概念及分类见第四章第四节。

一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。

二、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。

三、医院（护理部）建立有效的不良事件上报流程，保证信息上及时、有效及保密。

四、凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件（见第四章第四节），需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

五、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

六、发生护理不良事件后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。

七、应在24小时内填写《护理不良事件报告表》并报告。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。无论是院外发生或本院发生的压疮，一旦发现，都应填写“压疮报告单”。

八、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

九、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

十、护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见或方案，填写《护理不良事件调查处理表》。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。必要时可进行根本原因分析（RCA），制定改进措施、进行效果追踪。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意见。

十一、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。十

二、护理部对于Ⅰ级、Ⅱ级不良事件要组织护理质量管理委员会调查，对事件进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，以 便有针对性地制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

十三、医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予相应处理。

九、患者告知制度

一、根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，医院及护理部要制定患者告知制度。向患者说明病情和医疗措施等。

二、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期结果，并进行相应的配合。

三、患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

四、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能 进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

五、护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者(家属)说明病情和医疗护理措施。要使用患者明白的语言。对语言理解有困难的患者，宜使用文字或图示。

六、告知或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。

七、当患者需实施自我护理时，护士应为患者和(或)陪护人员提 供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

八、患者在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。

九、患者人院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

十、应用保护性约束时，应向患者及家属说明约束的目的，经家属或患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

十一、因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

十二、护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者，熟练各项操作技术，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败，应礼貌道歉，取得患者谅解。 十

三、患者使用一次性医疗用品时(除普通注射器和输液器外)，均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。 十

四、各专科要根据本专科护理工作特点，制定具专科特色的告知制度和知情同意书。

十、护理文书书写制度

一、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。

二、

护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。

三、护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护 理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。 重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入 量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护 理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。

四、护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反 映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。

五、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

六、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

七、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体 温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

八、护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

九、护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。

十、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。

十一、调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做(观察、评估)随时记。

十二、

为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

十三、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。

十四、医院应尽量创造条件，在流动护士工作站(车)上配备电子工作站。医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。

第14篇：护理核心制度

护理核心制度

一、分级护理制度[2009卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》]

（一）特级护理 指征：

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；

3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理内容：

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位； 6.实施床旁交接班。 (二)I级护理 指征：

1.病情趋向稳定的重症患者；

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理内容：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。 (三)Ⅱ级护理 指征： 1.病情稳定，仍需卧床的患者； 2.生活部分自理的患者。 护理内容： 1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。 (四)Ⅲ级护理 指征：

1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。 护理内容：

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。

【监督机制】

1．要求各级护理管理人员深入病区，了解分级护理制度的落实情况。 2.护理部制定《特护、一级护理质量评价标准》并组织实施。护理部每季度检查1次，科护士长每两月检查一次，病房护士长每周检查1～2次，并将结果记录于护士长手册。《护士长手册》内容将作为护士长、护士工作质量考核依据。 3．执行分级护理制度不到位的科室和责任人，按护理部制定相关条例进行处理。

二、护士值班、交接班制度

1．值班护士必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2．值班护士要做好病房管理工作，遇有重大问题，要及时向上级请示汇报。 3．每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，清点财产。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

4．值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便夜班工作。

5．交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责。 6．交班内容及要求：

(1)交接班应做到书面、床头、口头三交接；转科、手术应有护士护送交待，病房护士接病人。交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、分娩、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、危重、抢救、特殊检查等，详细记录患者的病情、治疗、护理等。 (2)床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗及各专科护理执行情况。

(3)交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。

(4)接班者清点急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。 7．严格做到五看、五查、一巡视。 【五看】

看医嘱本：医嘱是否执行或执行是否有误和有无留待执行的医嘱。

看病室日志：包括全日病人流动情况，新入、危重、手术及有特殊变化病人的重点病情，所给予的医疗处理及护理措施等是否记录正确，有无遗漏。 看体温本：是否按要求试体温，有无高热或突然发热患者。 看各项护理记录是否准确，有无遗漏或错误。 看医嘱：是否有要执行的治疗。 【五查】

查新入院病人的初步处理是否妥善，病情有特殊变化者是否已及时处理。 查手术病人准备是否完善，各种须带去手术室的物品是否备齐。 查危、重、瘫痪病人是否按时翻身，床铺是否平整，有无压疮。 查大小便失禁病人处理是否妥善，皮肤、衣服是否清洁干燥。

查手术后病人创口有无渗血，敷料是否妥帖，是否排气排尿，引流管是否通畅。

【一巡视】 对重危、大手术及病情有特殊变化的病人，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接班。

附1：晨交班要求

(1)护士提前5－10分钟进入病房，了解所管患者病情，然后在交班时重点掌握所管患者的病情变化。

(2)按规定时间准时开始交接班，无会议传达或提问时，交班时间原则上不超过15分钟；有会议传达或提问时，不得超过30分钟。 (3)交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。 (4)护士长不定期就交班内容进行提问。 (5)患者8AM的药物治疗不得晚于10：00AM。 附2：排班原则及要求

（1）满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。

（2）保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。

（3）坚持公平的原则，保证护理人员休息，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。

（4）节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。 【监督机制】

1.本制度日常由护士长、夜间护士长负责监督执行，并做违章情况记录。护理部随机抽查。

2.护理人员迟到、早退、脱岗等情况，按护理部制定《奖惩条例》处理。3.未经护士长同意，护士之间擅自调换班次者,调换双方均按旷工1天处理。 4.未认真履行岗位职责者，一经发现记录在册,作为年终考评参考。

三、消毒隔离制度

1．贯彻执行中华人民共和国卫生部颁发的“消毒隔离技术规范”。

2．使用的消毒剂、消毒器械和一次性使用的医疗、卫生用品等，要有卫生许可证、生产许可证、医疗器械产品注册证等。

3．进入人体组织或无菌器官的医疗用品，必须达到灭菌，各种注射、穿刺、采血器具必须贯彻一人、一用、一灭菌的方针。使用无菌物品前应检查有效期、有无破损、潮湿等。打开无菌包时检查化学指示胶带及指示卡是否符合灭菌指标。 4．各类工作人员按规定着工作服、工作帽、工作鞋及口罩。工作服只能在允许的范围内穿着。检查患者或进行各项医护操作前后应洗净双手。可疑污染或接触传染病患者后，应用含氯消毒液泡手。

5．医院的各类环境空气、物体表面、医护人员手的卫生学标准，必须符合国家有关卫生标准。环境做到每日清洁2-3次不等，每周彻底消毒1次，每月做细菌培养1-2次；一旦细菌培养数超过规定的标准时，必须查找原因，采取措施，重新消毒后再采样进行细菌培养，直到正常为止。

6．严格执行医院感染管理规范，自觉遵守消毒隔离制度，定期或配合院感专职人员进行医院感染的监测及医院感染监测分析。 7．认真做好出院、死亡患者床单位的终末消毒，床褥日光曝晒或紫外线照射，床头柜、床等用有效消毒液擦洗至清洁后备用。

8．各种消毒物品，如无菌包等必须干燥保存在专柜之中，注明失效日期，严格执行先消毒先使用的原则。

9．对特殊菌种如铜绿假单胞菌、厌氧菌等感染伤口，处理流程符合《消毒技术规范》的规定和要求。

10．及时填报医院感染表，发生医院感染，暴发流行时，立即通知医院感染管理部门采取必要措施，防止蔓延。同时按规定上报当地防疫站和上级卫生行政部门。

11．隔离病房或隔离病室或床边隔离，按传染病处理原则执行。 12．各种物品消毒灭菌方法参考卫生部《消毒技术规范》。

13．有计划的防治、杀灭各种有害昆虫，力争做到无鼠、无蚊蝇、无蟑螂、无蚂蚁和其他有害昆虫。

附：一次性医疗护理物品使用及用后处理要求 1．一次性医疗无菌物品的使用要点

(1)应放置在清洁干燥处，与非无菌物品分开。 (2)使用前检查包装袋的完整性和灭菌方法以及灭菌效果。

(3)在包装注明的有效期内使用。 2．一次性医疗护理物品的用后处理

(1)注射器、输液（血）器：用后直接放入指定的容器内，每天由院一次性医疗用品消毒毁型处理站回收处理。

(2)一次性引流袋、尿袋、胸腔引流袋、引流管、手套、肛袋、窥具等塑料类废弃物：用后放入病房卫生间规定的容器内，每天由医院医疗垃圾专职回收人员回收，交特种垃圾处理场处理。

(3)病房内的废弃医用垃圾：包括：敷料、绷带、棉球、纱条、压舌板等，用后直接放入病房黄色垃圾袋内，每天由医院医疗垃圾专职回收人员回收，交特种垃圾处理场处理。

（4）特殊感染性物品：如：气性坏疽、绿脓杆菌感染者、破伤风等病人用过的废弃物，应放入双层黄色垃圾袋密闭封存，并标识病源体、处置时间和责任人，交医院医疗垃圾专职人员，在监控下焚烧。

【监督机制】

1.护理部设消毒隔离质控小组，由护理部副主任担任组长，科护士长、护士长担任组员，在医院感染管理委员会指导下开展工作，协助医院感染科对医务人员进行有关控制感染的消毒、灭菌、隔离技术培训，有活动内容记录。

2.各病房护士在护士长和医院感染管理专职人员领导下完成规定的各项消毒灭菌检测工作，并按要求作好记录。每月进行卫生学监测一次，如空气、手、使用中的消毒液、物体表面监测项目(超标项目需有整改后达标报告)。

3.制定统一“消毒隔离质量评价标准”按百分制计分，由护理部组织每季度全面检查一次；有科护士长每2月、病房护士长每周检查的重点内容及时间记录；对抽查、监测中存在的感染因素，薄弱环节有分析和改进措施。 4.严格贯彻执行消毒隔离防范措施，对病房发生医院感染或暴发流行要及时报护理部及医院感染管理科，并协助做好调查、分析、提出有效控制方案，若隐瞒不报，追究有关人员的责任。

四、危重患者抢救制度

1．病房接电话收危重病人或病房内病人病情突然变化时，要立即通知值班医生，并组织抢救。

2．参加抢救的人员要全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医师末到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和胸外心脏挤压、止血等。

3．严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人就地抢救，待病情稳定后再移动；对立即须手术的病人作好术前准备。

4．各种抢救药品、器械应定量、定点放置，专人管理，及时补充、更换，保证随时取用；各种抢救设备指定专人管理，定期检查，保持性能完好。 5．严格执行交接班制度和查对制度， 有专人留守，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交待，所有药品的空安瓿，须经二人核对方可弃去，口头医嘱在执行时应加以复核。

6．及时与病人家属及单位联系。

7．抢救完毕，做好抢救记录、消毒等工作。 【监督机制】

1.病房有危重病人抢救登记本。

2.护理部每季度检查一次病房抢救记录并向全院通报。

五、护理文件书写规范与管理制度

1．护理病历书写严格按卫生部和省卫生厅《护理文件书写规范》要求书写。 2．护士长负责病房的护理文件保管工作。 3．病人住院期间医疗护理文件定点存放、排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、遗失，病人不得翻阅、转抄，不得自行携带病历出病房，转院、会诊只能带病史摘要。

4．病人出院或死亡，病历按规定排列整齐(传染病房消毒后)交病案室长期保存。

5．病房交班日志、医嘱本按要求记录，妥善保管，保存期1年。体温记录单保存1月。

6．护士排班表保存1年。

7．护理工作计划、总结，各种护理会议记录，《护士长手册》及病房相关工作记录本长期保存。 【监督机制】

1.各级护理管理人员要组织对护士护理文件书写规范化培训和教育，帮助其认识病历书写的重要性，明确护士在病历书写中的责任，不断提高护士书写护理文件的能力。

2.病房护士长要每周抽查危重病人护理病历，发现问题及时提出并纠正。护士长要督促保证护理病历按要求及时归档。

3.护理质量控制办公室每月进行出院护理病历的专项检查，各护理单元抽查出院病历1-2份，及时进行反馈、指导。对存在的共性问题在护士长会议上进行反馈。每月追踪上月存在问题，以保证护理病历质量的持续改进。

4.护理部每季度抽查护理病历一次，并写出综合性书面报告，并在医院局域网向全院通报。

六、查对制度 1．医嘱查对制度

(1)处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。 (2)每日医嘱坚持六查对：护士长上午交班前查夜班医嘱；处理完医嘱后处理人自查；中午由间休班护士查对上午的医嘱；下午下班前护士长查对日间医嘱；晚班查对下午医嘱；夜班查对晚班医嘱。

(3)每周

一、五大查对医嘱和重整医嘱，整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。

(4)抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿待查。 2．服药、注射、输液查对制度

(1)服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。 三查：备药前查、备药中查、备药后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。 (2)清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号等，如不符合要求不得使用。

(3)给药前必须经第二人核对方可执行。 (4)对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。胰岛素治疗时，必须用1ml注射器抽药，抽好后经第二人查对无误，方可注射。 3．输血查对制度

(1)取血时，凭取血单与血库人员共同做好“三查”、“八对”。三查：即查血液的有效期、血液的质量和输血装置是否完好；“八对”即对姓名、床号、住院号、血瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。在交叉配血单上签名。

(2) 输血前由两名医护人员核对输血申请单与血袋标签上供血者的姓名、血型、档案号及血量等是否相符，交叉配血试验有无凝集。

(3)输血时需与患者或家属共同核对患者姓名、年龄、床号、血型等，确认与配血报告相符，再用符合标准的输血器进行输血。 (4)输血完毕冷藏保留血袋24小时，以备查对。 4．手术患者查对制度

(1)术前访视、接患者和手术开始前，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)等。

(2)查配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。 (3)查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

(4)凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械等的数目是否与术前相符。

(5)手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。 【监督机制】

1.护理部采取以下措施监督、保证查对制度的落实。(1) 《护士长手册》登记输液(血)反应、护理差错、事故的情况；

(2) 建立危重病人交接登记本； (3) 建立毒麻药品使用登记本；

(4) 有供应室无菌物品用后回收、发放登记单；

(5) 手术室有手术护理记录单记录体腔和深部组织手术纱布、器械等； 2.护理部有全院统一的护理查对制度，护理质控组每季度一次检查全院护理查对制度执行情况，并记录保存。各片区科护士长每两月、病房护士长每周一次检查查对制度执行情况。特殊情况随时记录，对优秀病区给予奖励，不合格者参照护理有关规定执行。 七．安全输血制度

1．确定输血后，持输血申请单和贴好标签的试管，严格核对患者姓名、性别、病案号，采集血样，不得有误。

2．由医护人员将患者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。 3．输血前核对，两名医护人员：① 持交叉配血报告单与病历核对受血者姓名、病案号；② 查交叉配血报告单：受血者姓名、病案号、病室／门急诊、血型(包括Rh因子)、血液成分、有无凝集反应；③ 查血袋标签：献血者姓名、血型(包括Rh因子)、储血号及血液有效期；④ 查交叉配血报告单和血袋标签上的血型(包括Rh因子)、储血号是否一致；⑤ 查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。核对无误后，双方签字。

4．输血时，两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对病人姓名、病案号、血型(包括Rh因子)、血液成分、有无凝集反应及献血者姓名、血型、储血号及血液有效期；同时让病人自诉姓名及血型(包括Rh因干)。核对无误后，开始输注。

5．严格执行无菌技术操作，将血液或血液成分用标准输血器进行输血。 6.输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免强烈震荡，血液内不得加入药物。 7．连续输注不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用少量无菌生理盐水将输血器管道冲洗干净，再接下一袋血继续输注。

8．输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察有无输血不良反应。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血。用静脉注射理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，积极治疗抢救。

9．输血后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血。空血袋保留24小时，交叉配血报告单贴在病历中保存。

10.血液送达病房后应在四小时之内输用，不得自行贮血。

11．如有输血不良反应，应记录反应情况，并将原袋送至输血科查明原因。 附：输血出现异常情况时的处理措施 1.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 2.重新核对病历、交叉配血报告单、血袋标签的各项内容； 3.立即通知值班医生和输血科，密切观察、治疗和抢救病人，并将原袋余血送至输血科查明原因，做好记录。

第15篇：护理核心制度

查对制度

1．医嘱应做到班班查对，每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设总查对登记本。单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。 2．各项医嘱查对处理后，应核对并签名。 3．执行医嘱需严格执行“三查八对一注意”。

三查：备药后查，服药，注射，处置前查。服药，注射，处置后查。 八对：床号，姓名，药名，剂量，时间，浓度，时间，用法，药品有效期。 一注意：注意用药后的反应。

4．药品准备后，应经第二人查对无误后方可执行，应记录执行时间，执行者签名。抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者需大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。对有疑问的医嘱需经核实后，方可执行。

5．备药时要检查药品是否在有效期内，标签是否清晰，水剂有无变质；安瓿，注射液瓶有无裂痕；密封盖有无松动；输液瓶有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任一项不符合要求不得使用。

6．麻醉药使用后需保留空安瓿备查，同时在毒麻，麻药品管理记录本上登记并签名。 7．使用多种药品时，要注意有无配伍禁忌。输液瓶加药后要在标签上注明床号，姓名，性别，年龄，住院号。

8．输血前要经两人查对(查对品种，采血日期，输血量，血液外观质量，确认未过期，血液无凝血或溶血现象，血袋有无泄漏，，供血者与受血者的姓名，血型，交叉配血结果等)，并在医嘱单，输血单上两人签名。将交叉配血报告单黏贴在病历中，输血过程中注意观察有无输血反应，输血完毕后将血袋冷藏保存２４小时备查。 ９.使用无菌物品和一次性无菌用物时。要检查包装和容器是否严密，干燥，清洁，灭菌日期，有效日期，灭菌效果标示是否达到要求，包内有无异物等。如发现物品过期，包装破损，不洁，潮湿，未达到灭菌效果等，一律禁止使用。使用已启用的灭菌物品时，应核查开启时间，物品质量，包装是否严密，有无污染。定期清点，分类保管。

值班、交接班制度

1值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间。

2.值班人员应严格遵守各项规章制度。按医嘱和患者病情需要对患者进行治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻，操作轻，开关门轻，走路轻），“十不”(不擅自离岗外出，不在工作去吃东西，不违反护士仪表规范，不带私人用物入公共场所，不接待会客和打私人电话，不做私事，不打瞌睡或闲聊，不与患者及探陪人员争吵，不接受患者礼物，不利用工作之便谋私利)。

3.勤家巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。

4．建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。护理交接志内容包括：病区工作动态（包括患者总数，入院数，出院数，手术人数，危重患者数，特殊检查，特殊治疗人数等），患者病情变化及处理结果等。凡有护理记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交接记录本需记录器，仪器，特殊药品，常用物品的数量与状态。 5.值班人员须在交接前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，未下一班做好用物准备，做到“十不交接”（衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入院，出院或死亡，转科未处理好不交接，皮试结果未观察，未记录不交接，医嘱未处理好不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不 交接，清洁卫生未处理好不 交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不 交接）

6.交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行接班。对所有患者进行床边交接。需下一班完成的治疗，护理，必须口头，文字交代清楚。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。

7.晨间集体交接班时，由值班护士重点报告危重症患者，新入院患者和手术患者病情，诊断及治疗护理情况，参会人员认真聆听，晨会时间不超过15分钟。

分级护理制度

护理级别由主管医师根据患者病情和生活自理能力下达医嘱。护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理和专业技术服务，并实施护理。 特级护理

1病情依据；（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。(2)重症监护患者（3）各种复杂或大手术后患者。（4）严重创伤或大面积烧伤患者。 2护理要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。（2）根据医嘱正确实施治疗，给药措施。（3）根据医嘱。准确测量出入量。（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理，压疮护理，呼吸道护理及管路护理等，实施安全措施。（5）保持患者舒适和功能体位（6）实施床旁交接班。 一级护理

1病情依据；（1）病情趋向稳定的重症患者。（2）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2护理要点：至少每1时巡视1次患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，监测生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗，给药措施，（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理，压疮护理，呼吸道护理及管路护理等，实施安全措施。为患者提供适应的照顾，促进康复。（5）提供相关健康指导。 二级护理

1病情依据；（1）病情稳定，需要卧床的患者。（2）生活部分自理的患者。（3）行动不便的老年患者。

2护理要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗，给药措施.(4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。（5）提供相关健康指导。 三级护理

1病情依据；（1）生活完全自理且病情稳定的患者。（2）生活完全自理且处于康复期患者。

2护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗，给药措施。（4提供相关健康指导。

执行医嘱制度

1、

2、医师下达医嘱，护士按规定正确校对，确认无误后方可执行。按照医嘱的内容与时间，正确执行正确医嘱。发现可疑医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。需取消医嘱时，由医师用红笔写“取消”二字并签名。

3、严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生。需要下一班执行的医嘱，要交待清楚，并有文字记录。

4、医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时记录并及时与医师联系。

5、手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱。

6、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医嘱时，护士需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。事后督促医师据实、及时（6小时内）补开书面医嘱。

7、因故未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。

8、无医嘱时，护士一般不得擅自用药。在紧急情况下，为抢救垂危患者的生命，护士应当先行实施必要的紧急救护，做好记录并及时向医师报告。

抢救制度

1、各临床科室必须设抢救室，有抢救组织、抢救流程图。

2、抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。抢救车不上锁，但需贴封条，并注明时间和贴封条者姓名。抢救车未用，每周也需进行清理（如更换过期包等），必须保证抢救物品处于完好备用状态。

3、护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢救车内用物使用方法和各种抢救操作技术。

4、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压等。

5、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。抢救期间，应有专人守护。

7、及时、正确执行医嘱。准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生据实、及时补开医嘱。

8、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h内补记，并加以注明。

9、及时与病人家属或单位联系。

10、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

5 护理不良事件处理与报告制度

1、护理不良事件定义

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设备所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下跌倒）等。

2、处置

（1） 发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度降低对患者的损害。

（2） 发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定，违反规定者要追究相关责任。

（3） 凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任。 （4） 科室设有护理不良事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果。科室根据不良事件及时或每月组织分析讨论会。

3、上报程序

（1） 一般不良事件 当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度。

（2） 严重不良事件

当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必须时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作，同时向护理部、医务部、主管院领导汇报，重大事件的报告的时限不超过15分钟。护士长于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。

（3） 护士长应于一般不良事件发生的7日内、严重不良事件发生1－3日内组织全院护理人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施。

4、结果分析 不良事件上报后，护士长每月组织护理质量管理组成员对上报的资料进行分析讨论。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理隐患及缺陷，杜绝此类事件再次发生。

5、处罚及奖励

鼓励责任人及科室主动报告护理不良事件。对主动报告护理不良事件的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚；对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患；避免严重不良后果发生的科室和个人给予奖励和保护；对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室和个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定从重处罚。

护理安全管理制度

1、患者安全管理

（1） 评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪伴人员做好安全教育工作。 （2） 儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，向患者及家属做好解释，防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等意外事件发生。 （3） 患儿玩具应选用较大、不易误吞的物品，禁止玩弄刀、剪及易破损的物品。任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病房内。工作人员工作服上不使用大头针，别针等，以免刺伤患儿。 （4） 新生儿及无陪护病区要严格执行出入人员的核查与管理。

2、安全管理 (1) (2) (3) (4) 病区物品固定放置，不影响行走。病区走道保持地面清洁干燥。 使用的物品合理放置，便于患者拿取。 提供足够的照明设施。 洗手间有防滑标示。

3、防火安全管理

（1）病区内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。 （2）保持消防通道通畅，消防设施完好。

（3）医护人员能熟练应用消防设施和熟悉消防通道。

4、停电安全管理

（1）有停电的应急措施，，病区备应急灯。 （2）有停电应急预案。

5、用氧安全管理 （1）用氧四防标示明显。 （2）氧气房上锁。

（3）对用氧患者进行注意事项宣教。

6、防盗安全管理

（1）做好患者宣传工作，妥善保管个人物品，贵重物品不放在病区。 （2）加强巡视，发现可疑人员，及时报告保卫人员。

消毒隔离制度

1、加强组织领导，医院建立医院感染管理小组，科室设兼职监控员，做好各项监测。

2、严格遵守清洁卫生制度，保持室内外清洁卫生。

3、诊疗用物按规定消毒灭菌。

4、护理做到一床一巾、一桌一抹布。用过的毛巾和抹布及时清洗消毒，患者出院或死亡后按要求做好床单位的终未消毒。

5、准确配制各种消毒液，监测消毒液的浓度及消毒效果。

6、按照《医院感染管理办法》的要求，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施。

7、洗手设施符合要求，工作人员讲究个人卫生，遵守手卫生管理要求，做好个人防护，不准穿污染的工作服进食、会议室等。

8、保证患者饮食卫生。做好卫生员、陪人、探视人员的卫生管理及宣教工作。

9、无菌操作时严格遵守无菌技术操作原则。

医疗文件管理制度

1、由病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室（值班）护士负责管理，各班均需按管理要求执行。

2、住院期间的医疗文件要求存放有序，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁，涂改或丢失，病历用后必须归还原处。

3、病人不得擅自携带病历出科室，外出会诊或转院时应携带病历摘要。

4、病人出院或死亡后，病历次序按规定排列，一周内送病案室保管。

5、病房交接班记录，必须按要求书写，并妥善保管一年，以备查阅。

6、病房医嘱本的保存期限为一年。

7、护士长必须定期检查体温单，护理记录单等书写质量。

9 药品、物品、器械管理制度

一、一般制度

( 一 ) 护士长全面负责药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立帐目，定期检查，做到帐物相符。

( 二 ) 各类物资护士长应指定专人管理，每月清点，每半年与有关部门总核对一次，如有不符，应查找原因。

( 三 ) 凡因不负责任或违反操作规程，而损害医疗器械的，应根据医院赔偿制度进行处理。

( 四 ) 掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等，提高使用率。

( 五 ) 借出物品必须有手续，经手人要签字。重要物品须经护士长同意方可借出，抢救器械不外借。

( 六 ) 护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。

二、被服管理制度

( 一 ) 各病房根据床位，确定被服基数与机动数，每班交接清点。如基数不符或遗失，须立即追查原因。

( 二 ) 病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得患者的配合。

( 三 ) 病人出院时，值班护士应将被服当面点清收回。

( 四 ) 脏衣单放于指定地点，与洗衣房或被服站管理人员当面清点，以脏换净。

三、器械管理制度

( 一 ) 医疗器械由治疗护士负责保管，定期检查，保持性能良好。 ( 二 ) 使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须经清洁处理，消毒后归还原处。

( 三 ) 精密、贵重仪器必须有专人负责保管，应经常保持仪器清洁干燥，用后须经保管者检查，性能是否完好。各种仪器，应按其不同性质妥善保管。

四、药品管理制度

( 一 ) 各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

( 二 ) 根据药品种类与性质 ( 如针剂、内服、外用、剧毒药等 ) 分别定位存放做到标记明确，每日检查，保证随时应用，并有专人负责领取与保管。

( 三 ) 定期清点、检查药品，防止积压、变质，发现有沉淀、污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改，不得使用。

( 四 ) 凡抢救药品，必须定放在抢救车上，或设专用抽屉加锁存放并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。

( 五 ) 患者个人的药物，应注明床号与姓名，单独存放，停药后及时退还药房，避免浪费。

护士考核制度

1、新分配护士上岗前必须进行培训，经考核合格方可上岗。

2、组织全院护理人员“三基”训练，每2月组织理论考

核1次，每半年组织技能考核1次。

3、坚持护理技术操作训练，每项操作应与临床实践结合，

科室不定期考核。

4、每月组织护士理论学习一次。

5、各级护理人员的考核包括政治思想、工作态度、职业道

德、专科及基础理论、护理技术操作熟练程度、业务技术总结及论文撰写等。年度考核由护士长主持，每年一次。

护士会议制度

1、全体护士会议：每年2次，由护士长主持，请院领导参加，进行工作总结，弘扬成绩，表彰先进，指出存在问题、制定改进措施，布置今后的护理工作任务和要求。

2、护理晨会：每日早晨上班前利用10－20分钟时间召开，由护士长或主班护士主持进行护理日夜交接班，护士长传达上级会议精神，安排护理工作计划，公布检查情况，总结护理工作，进行护士业务提问及护理教学提问等。

3、护士例会：每月至少召开1次。通报护理质量检查结果、护理投诉情况等。

手术室工作制度

１．凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、衣及口罩。

２．进手术室见习、参观，二人以内的需经科室负责人和护士长同意；三人以上的需业务副院长批准。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。

３．手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项手术器材应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

４．无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。

５．手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 ６．手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

７．手术室应每周彻底清扫消毒一次。 ８．负责保存和送检手术采集的标本。

９．接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。

护理人员奖惩制度

一、奖励制度

1、助人为乐，在社会上受到好评、为医院赢得荣誉。

2、见义勇为，为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。

3、服务态度好，经常受到患者、家属、周围同志及领导好评。

4、积极配合护士长工作，主动加班加点、主动想办法为患者解决实际困难。

5、全年全勤，全年夜班数超过一定比例。

6、在正式期刊发表专业文章。

7、无差错、无事故、无投诉纠纷的科室。

8、全年护理质量及服务质量考核均达标，考核成绩名列前茅的科室。

二、惩罚制度

（一）伪造医疗护理记录且情节严重，或私自将病历记录的信息透露给他人，造成不良后果。

（二）偷窃或有意毁损医院或他人的财物。

（三）自行注射麻醉药或非法倒卖毒麻、限、剧药。

（四）护理工作中出现严重过失、给医院造成不良影响或重大经济损失。

（五）对意外事件或重大事件未及时上报或瞒报。

（六）拒绝主管及上级领导的指导或工作安排。

（七）索要、接受患者或家属财、物，对医院声誉造成不良影响。

（八）散播错误的、恶意的信息或谣言。

（九）违反劳动纪律，值班时脱岗或未经允许擅离职守；使用病区计算机或打印机干私活；玩游戏；长时间打私人电话；未按规定履行请假制度。

（十）违反护士仪容仪表规范，不佩戴名牌上岗。

（十一）违反公共道德或行为标准，在医院内大声喧哗或辱骂，干扰医院正常秩序。

护 理 制 度

目

录

1、查对制度――――――――――――――1

2、值班、交接班制度――――――――――2

3、分级护理制度――――――――――――3

4、执行医嘱制度――――――――――――4

5、抢救制度――――――――――――――5

6、护理不良事件处理与报告制度―――――6

7、护理安全管理制度――――――――――7

8、消毒隔离制度――――――――――――8

9、医疗文件管理制度――――――――――9

10、医疗器材报废报损制度―――――――10

11、住院病人管理制度―――――――――11

12、药品、物品、器械管理制度―――――12

13、护士考核制度―――――――――――14

14、护士会议制度―――――――――――14

15、手术室工作制度――――――――――15

16、护理人员奖惩制度―――――――――16

护士职责与各班流程

目

录

1.护士长职责―――――――――――――――――1 2.主管护师――――――――――――――――――2 3.护师职责――――――――――――――――――3 4.护士职责――――――――――――――――――4 5.主班职责――――――――――――――――――5 6.值班职责――――――――――――――――――6 7.副班职责――――――――――――――――――7 8.出班职责――――――――――――――――――8 9.主班工作流程―――――――――――――――－9 10.值班工作流程―――――――――――――――10 11.出班工作流程―――――――――――――――11 12.副班工作流程―――――――――――――――11

手术查对制度

1、患者接入手术室前

手术室接患者人员与病区当班护士检查患者科室、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等，不能将贵重物品、假牙等带入手术室。

2、患者进入手术室后

必须由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前晌 患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查并签名。由麻醉医师主持并填写“手术安全核查表”，无床榻医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回和∕或洗手护士应全部到位，每一步核查无误事方可进行下一步操作，不得提前填写核查表。实施手术安全核查的内容及流程如下： 1）麻醉实施前：按“手术安全核查表”的内容，三方共同依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查，皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、体内植入物、影像学资料等内容。此次核查由麻醉师主持，麻醉师填写“手术安全核查表”，三方签名。 2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、）手术方式、手术部位与标识，确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。此次核查由主刀医师主持，三方签名。 3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。此次核查由巡回护士主持，三方签名。 4）术中用药的核查

由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。 5）凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。 6）手术取下的标本，由洗手护士与手术医师后，由手术医师填写病理检验单送检。

第16篇：护理核心制度

抢救工作制度

一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救技能，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

五、严密观察病情变化，准确、及时填写护理记录单，记录内容完整、准确。

六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

分级护理制度

要求：分级护理是指根据患者住院期间疾病不同、病情轻重不一采取不同的护理级别。护理级别可分为特级护理和

一、

二、三级护理。各级护理均应体现“以患者为中心”的整体护理观，使患者得到全身心的护理。

特级护理护理指征：

1、严重的脏器功能衰竭及需要抢救的患者。

2、各种复杂的或新开展的大手术后需监测救治的患者。

3、各种复合伤及大面积烧伤者。

4.使用呼吸机辅助呼吸和实施连续性肾脏替代疗法，并需要严密监护病情、生命体征的患者。

5.入住各类ICU的患者。护理要求：

1、专人护理，有条件者将患者安置到抢救室或监护室。

2、严密观察病情变化和生命体征，做好交接班及危重患者护理记录。

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据医嘱，准确测量出入量；

5、昏迷病人要采取安全保护措施，防止坠床、外伤；协助咳嗽咳痰，及时吸出口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息；

6、张口呼吸的患者，用湿纱布盖住口唇，眼睑不能闭合者，要定时冲洗眼睑，点眼药水或药膏保护，或用油纱布遮盖眼部；

7、保持室内空气新鲜，室内温度：18-20℃，湿度适宜，空气消毒每日1-2次，地面、桌面用消毒液擦拭，防止交叉感染。

8、根据医嘱给予合理饮食，保证营养和病情治疗需要，必要时做好记录；

9、保持患者的舒适和功能体位；保持各种导管清洁、通畅、位置正确、定期冲洗、消毒及更换；

一级护理护理指征：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：

1、每1小时巡视病房一次，严密观察病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征，做好记录；特殊治疗、按医嘱记重症记录。

3、根据医嘱，实施治疗、给药，观察治疗、用药后反应，认真做好有针对性的健康教育。

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、注意翻身拍背，昏迷病人每2小时翻身一次，协助咳嗽咳痰，保持呼吸道畅通，预防合并症发生；

6、保持管道清洁通畅，位置正确，引流液定时倾倒、消毒、更换；二级护理护理指征：

1、病情趋于稳定，需要卧床休息的患者。

2、病情较稳定仍需要限制活动的患者。

3、慢性病、年老体弱需搀扶下地活动者，需协助完成各项生活护理的患者。

护理要求：

1、每2小时巡视病房一次，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征，做好记录；

2、根据医嘱，实施治疗、给药，观察治疗、用药后反应，做好告知和健康指导；

3、正确实施护理措施，协助生活护理、保持三短六洁；

4、保持卧床休息，病情允许时可在室内活动，正确实施安全保护措施。三级护理护理指征：

1、各种病情稳定、恢复期的患者。

2、一般慢性病、手术前准备、术后恢复期、正常产妇等。

3、生活能自理的患者。

护理要求：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化，按常规测量生命体征，做好记录；

2、根据医嘱，正确实施治疗、用药，履行告知义务；

3、保证休息，注意饮食；督促患者搞好个人卫生；

4、满足患者对健康知识的需求及做好患者的出院指导。

护理交接班制度

一、病房护士实行二班轮流值班制，值班人员应严格遵照医嘱和护士长的安排，对患者进行护理工作。

二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告、护理病历及护理记录单。

三、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

五、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告、护理病历及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

六、交班中发现病情、治疗器械、物品交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

七、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

交班内容：

1．患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交待。

2．医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

3．查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

4．常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。

5．交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

6.交班后，由护士长带领共同巡视病房，对危重患者、新入院患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

护理查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。护士在工作中必须具备严肃认真的态度，严格执行“三查七对”，确保病人安全和护理工作的正常进行。“三查”指针对“七对”内容在操作前、操作中、操作后进行查对。“七对”指核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

一、医嘱查对制度

1．执行医嘱须严格执行“三查七对”。

2．处理医嘱前应查对医嘱的床号、姓名、内容、时间、用法和医生签名。 3．对有疑问的医嘱须经有关医师核对无误后，方可执行。

4．危重病人抢救时，医生下达口头医嘱后，执行护士须复诵一遍，经医师确认无误后方可执行。对抢救中用过的空药瓶，经两人核对无误，医嘱补写完毕后，方可弃去。

5.医嘱执行后，护士要再次核对后签全名、执行时间。

6．医嘱查对工作须班班进行，参加查对人员至少两人以上，在医嘱查对登记本上将查对情况进行记录并签全名。

7.护士长负责督查每日的医嘱查对工作，每周至少组织一次科室全部医嘱查对工作，对工作中存在的失误进行认真分析，提出整改措施，并在医嘱查对登记本上记录。

二、药疗查对制度

1、通过各种途径进行药物治疗必须严格进行“三查七对”，并在相应的医嘱单及执行单上签全名。

2、备药前要检查药品的名称、剂量、质量、有效期和批号。水剂、片剂注意有无变质；药瓶、针剂有无裂痕；液体有无瓶口松动、浑浊、漏液等。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、备药完毕须经二人核对无误后方可使用。

4、易致过敏药物，给药前应详细核对有无过敏史，是否做过过敏试验。

5、使用毒、麻、限、剧、精神药物时，要经过双人反复核对，用后保留药瓶。

6、给多种药物时，要查对有无配伍禁忌。

7、执行药疗时，如病人提出疑问，应及时查清核对无误，经解释取得病人理解后，方可执行。

三、输血查对制度

1、输血标本采集查对

（1）护士接到输血申请单后，将医嘱与输血单上各项信息进行二人核对，确保无误后方可采血。

（2）采集血标本前须核对病人、输血申请单及试管上的各项信息，确保无误。

（3）血标本采集完毕后，将血标本、输血申请单、病人再次进行双人核对，确保无误后送血库做交叉配血试验，并签采血者全名。

（4）同时有二名以上病人需采集血标本时，须严格遵守“一次一人”的原则，逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名病人的血标本。

（5）血标本与输血申请单由护理人员同时送交血库，双方进行逐项核对。

2、取血查对

取血和发血的双方须将输血申请单与血袋标签及血液质量进行共同检查核对，内容为：

（1）查采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无渗漏。

（2）查输血申请单与血袋标签上血型（包括ABO、RH）、血量、献血编号是否一致，交叉试验有无凝集。

（3）查病人的床号、姓名、性别、住院号、血型、血液制品种类。 （4）查对无误后，取血者及发血者签全名及取血时间。

3、输血查对

（1）严格执行三查八对制度。三查：查血液的有效期、血液的质量、输血装置是否完好。八对：姓名、床号、住院号、献血编号、血型、交叉试验结果、血液种类、剂量。

（2）输血前由两名护士（夜间一人当班与值班医生）严格查对输血申请单及血袋标签上的各项内容，准确无误方可输血。

（3）到病人床边再次双人核对病人的床号、姓名、性别、血型等，确认与输血申请单相符。

（4）输血完毕应保留血袋，以备必要时送检、查对。

四、手术查对制度

1、进病房接病人时、进手术室前、进手术间后，交接的双方护士及巡回护士，分别依据手术通知单、病历及腕带核对病人科室、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手术房间号、术前用药等，确认无误。

2、巡回护士查对手术名称、病人血型、交叉试验结果、术前用药、药物过敏试验结果等，确认无误。

3、器械护士查对无菌包名称、效期、包装及无菌包内的灭菌指示卡和手术器械是否齐全、合格。

4、在术前、术中关闭深部组织与体腔前后及术毕时，器械护士须与巡回护士共同核对所有辅料和器械数目，核实后登记。

5、术中需增减器械、缝针等用物时，器械护士须与巡回护士认真清点，及时记录。

6、手术取下的标本，器械护士与术者核对无误后送病理。

五、各种检查、化验查对制度

1、接送病人检查时与检查前，持检查单与病人查对科室、床号、姓名，检查内容、部位、时间。

2、采集化验标本前，护士接到化验单后，核对病人的床号、姓名、住院号、化验项目，选择合适容器进行粘贴。

3、采集化验标本时，将化验单、标本容器与病人进行查对，确保床号、姓名，化验项目、方法、数量、时间无误后，方可采集。

消毒隔离管理制度

一、护理人员上班时衣帽整洁，不许穿工作服到院外。

二、护理、治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。

三、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定期灭菌与更换消毒液，注射时做到一人一针一管，一用一消毒一洗手。

四、病房定期通风换气，定期空气消毒，地面湿擦，床、床头桌、椅每日湿擦，抹布应专用，用后消毒。

五、被褥定期更换，脏被褥应放固定处，不随地乱丢，不在病房清点。

六、各种器械用具，使用后均需消毒，药杯、使用一次药杯，便器应用后每天清洗消毒。

七、对出院病人，必须做好终末消毒。床、桌、椅等应用消毒液擦拭，床垫、被褥洗晒消毒。

八、传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理，未经消毒的物品不许带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

九、住院传染病人应在指定范围活动，不得互换病房和外出，到其他科诊疗时，要做好消毒隔离工作。出院、转院及死亡后应进行终末消毒。

十、对受厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格消毒，被接触过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料应焚烧。

十一、进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。

十二、治疗室与换药室应每天通风换气，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外线对空气消毒或用消毒剂喷雾消毒，每周彻底大扫除1次，每月作细菌培养1次。

十三、每日检查无菌物品是否过期，用过物品与未用过物品应严格分开，并需有明显的标记。

十四、治疗室抹布、拖把等用具应专用。

十五、换药车上的用物要定期更换和灭菌，换药用具应消毒处理，然后再进行清洗消毒。

护理差错、事故报告制度

一、各科室建立事故、差错登记本，由当事人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。

二、发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。

三、发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。事故差错责任者，应在三天内提交书面检查材料。

四、发生事故差错的有关记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。

五、事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

六、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

七、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，允许个人发表意见；决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。

八、护理部定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。具体流程：

出现不良事件的科室→护理部→护理管理委员会研究讨论→整改意见及措施→反馈临床护理部及责任人

第17篇：护理核心制度

护理核心制度

十四项护理核心制度

一、护理质量管理制度

二、病房管理制度

三、抢救工作制度

四、分级护理制度

五、护理交接班制度

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、患者健康教育制度

十、护理会诊制度

十一、病房一般消毒隔离制度十

二、护理安全管理制度 十

三、护理不良事件报告制度

十

四、患者身份识别制度

一、护理质量管理制度

1、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

2、护理质量实行护理部、科室、病区三级质量控制和管理。（1） 病区质量监控组（Ⅰ级）：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

（2） 科护理质量监控组（Ⅱ级）：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

（3） 护理部护理质量控制组（Ⅲ级）：由8—10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文件质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记上报表报护理部。

4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

5、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。附：护理质量监控管理方案

护理质量实行护理部、科、病区三级质量控制与管理

1、病区护士长质量控制

病区护士长负责本病区质量控制。每月按照质量标准全面自查，并填写检查登记本，保存原始检查表。护士长根据各项检查标准每周检查2-3项内容，对存在问题及时给予追踪检查并记录检查结果。

2、科护士长质量控制

科护士长负责本系科所属科室质量控制，每月有计划地根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查表及护理质量月报表，月底报护理部，对检查中发现问题及时指导改正，帮助分析问题原因，制定切实可行的整改措施，下发追踪检查表，及时追踪检查，了解整改结果。

3、护理部质量控制

护理部各质控小组分别按照每组控制重点进行活动，有计划的对全院护理质量进行检查评价，对检查中发现的共性问题及时研究分析原因，制定切实可行的整改措施，并下发缺陷通知单，及时追踪检查整改效果，详细填写检查登记表，护士长例会反馈检查结果，下发护理简报通报各科护理质量情况，定期向院长汇报护理质量控制情况，每季度召开护理质量评价会议，年终进行全年护理质量各项指标综合统计，评选先进质控科室及个人进行表彰。 （1） 各质控组每月对所分配控制项目（2-3项）进行抽查，每季度对所有项目全面检查一遍。 （2） 每季度对全院护理满意度进行一次全面调查，纳入质量考核

（3） 每月对重点科室质量检查一次：手术室、急诊室、供应室、ICU、NICU、PICU、血液透析中心、采血室、产房等。

（4） 每月参加一个科室的护理业务查房 （5） 每季度参加一次疑难病历讨论 （6） 每月参加一次护理安全分析讨论会 （7） 每月汇总护士长月报表统计

4、整改措施

1）针对质控中发现的问题，提出整改措施，并发出整改通知 2）每月进行护理质量小结，查找问题原因、制定整改措施，、结果及得分上报院综合办公室、护士长例会反馈、下发护理简报通报。 3） 每半年对各科质控分数进行汇总，评价质控情况，在护理简报反馈通报

4） 做好年终总结，汇总全年各科检查中平均总分值，并核算出全院各项护理工作的平均值，作为评先依据。

二、病房管理制度

1、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员积极参与。

2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则，医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动

5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点时收回并做终末处理。

7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

8、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生及护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

10、注意节约水电，按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水，长明灯。

11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

三、抢救工作制度

1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时要做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

2、抢救时要做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证有效期内使用。

4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

四、分级护理制度

分级护理是根据病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。

护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（二）正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；

（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

（四）提供康复和健康指导。

一）、特别护理

具备以下情况的患者，可以确定为特级护理：

（一）病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患 者；

（二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重外伤和大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；

（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的的患者；

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。对特级护理患者的护理包括以下要点：

（一）严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；

（二）根据医嘱，正确实施治疗、用药；

（三）准确测量24小时出入量；

（四）正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；

（五）保持患者的舒适和功能体位；

（六）实施床旁交接班。二）、一级护理

具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理的患者；

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。对一级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、用药；

（四）正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；

（五）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

三）、二级护理

具备以下情况的患者，可以确定为二级护理:

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者；

（三）行动不便的老年患者。

对二级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、用药；

（四）根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；

（五）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。四）、三级护理

具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：

（一）生活完全自理，病情稳定的患者；

（二）生活完全自理，处于康复期的患者。对三级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每3-4小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、用药；

（四）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

一级护理服务标准

分级依据：

病情趋于稳定的重症患者，仍需卧床严密观察，病情随时可能发生变化，且生活不能自理的患者；各种手术后需严格卧床休息的患者；病情相对稳定，生活不能自理需要给予帮助的患者；生活能够自理，但是病情有可能发生变化的患者。

护理服务标准

1、每小时巡视患者一次，观察患者病情变化。

2、根据医嘱进行生命体征监测及出入量记录。

3、根据医嘱按时完成治疗和用药，观察患者反应。

4、正确实施专科护理，预防术后并发症。

5、做好各种管道的观察与护理。

6、安全护理措施到位，防止意外事件发生。

7、提供与护理相关的健康指导和功能锻炼。

8、根据患者生活自理能力，满足基本生活需要，保持患者清洁、舒适。⑴生活完全不能自理者，标准要求与特级护理相同。 ⑵生活部分自理者：①每日协助面部清洁两次。②每日整理床单位，协助梳头、会阴冲洗、足部清洁一次。③每周协助温水擦浴二至三次，患者需要时协助洗头，进行指（趾）甲清洁，协助患者使用便器及更衣，进行二便失禁患者的护理。④每两小时协助进行患者翻身、叩背及有效咳痰，必要时完成床上移动压疮预防及护理等工作。

⑶协助患者进食、进水（禁食患者除外）。 ⑷帮助尿管患者每日进行两次尿道口消毒。

二级护理服务标准

分级依据

病情稳定需要清洁的患者；具有部分生活自理能力的患者。 护理服务标准

1、每两小时巡视患者一次，进行病情观察及生活照顾。

2、每日测量体温、脉搏、呼吸，每周监测一次血压及体重。

3、遵医嘱正确实施各种治疗，指导患者正确服药，观察患者反应。

4、指导患者进行功能锻炼。

5、安全护理措施到位，防止意外事件发生。

6、提供与护理相关的健康教育与康复指导。

7、协助患者进行基础护理，保持患者清洁、舒适。

⑴患者生活部分自理者：①每日协助面部清洁两次；②每日整理床单位，协助梳头、会阴冲洗、足部清洁各一次。③每周协助沐浴或擦浴二至三次。④根据患者情况协助洗头、指（趾）甲清洁，协助患者使用便器及更衣，进行二便失禁患者的护理。⑤协助患者进食、进水（禁食患者除外）。

⑵患者生活完全自理，每日整理床单位一次。

特级护理服务标准

分级依据

病情危重随时有生命危险，需要抢救的患者；各种复杂手术及新开展手术后的患者；使用呼吸机辅助呼吸，需要监护的患者；严重颅脑创伤及复合伤的患者；重症监护患者。

1、严密观察生命体征变化，有颅内压监测注意观察压力变化，准确记录出入量。

2、按照医嘱按时完成治疗及用药，并观察患者的反应。

3、正确实施专科护理，预防术后并发症。

4、做好各种管道的观察与护理。

5、安全护理措施到位，防止意外事件发生。

6、严格进行床头交接班。

7、根据患者病情，适时的进行健康指导。

8、满足患者基本生活需要，保持患者清洁、舒适。

⑴患者清洁：每日整理床单位、面部清洁、口腔护理各两次，每日梳头、会阴冲洗、足部清洁各一次；每周床上擦浴二至三次，每周洗头一次；根据患者情况完成指（趾）甲清洁，协助患者使用便器及更衣，进行二便失禁患者的护理。

⑵每两小时协助进行患者翻身，叩背及有效咳痰，必要时完成床上移动，压疮预防及护理等工作。 ⑶协助患者进食、进水（禁食患者除外）。 ⑷为留置尿管患者每日进行两次尿道口消毒。

三级护理服务标准

分级依据

病情稳定，生活完全能够自理的康复期患者。 护理服务标准：

1、每三小时巡视患者一次，观察病情变化。

2、每日测量体温、脉搏、呼吸，每周监测一次血压及体重。

3、遵医嘱正确实施各种治疗、观察患者反应。

4、提供与护理相关的健康教育与康复指导。

5、对患者进行安全教育，防止意外事件发生。

6、每日整理床单位一次。

五、护理交接班制度

1、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

2、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告危重及新人院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告做必要的总结，扼要的布置当天的工作。

3、交班后，由护士长带领与接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

4、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

5、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

6、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

7、交班内容

患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

8、交班方法

（1）文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。

（2）床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。

（3）口头交接：一般患者采用口头交接。

六、查对制度

1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名，每次查对后进行登记，参与查对者签名。

2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。

三查：操作前、操作中、操作后查对；

七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可以下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。

4、输血：取血时应和血库发血者共同查对。

三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；

八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液的种类及剂量。

在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

5、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。

6、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。

7、手术查对制度 （1） 六查十二对：

六查：①到病房接患者时查；②患者入手术间时查；③麻醉前查；④消毒皮肤前查；⑤开刀前查；⑥关闭体腔前后查。

十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

（2） 手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。 （3） 手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。

8、供应室查对制度

（1） 回收器械物品时：查对名称、数量、初步处理情况，器物完好程度。

（2） 清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。 （3） 包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

（4） 灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

（5） 灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。 （6） 发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

（7） 随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。 （8） 一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。 （9） 及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

七、给药制度

1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

3、严格执行三查七对制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

5、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。并向患者做好解释工作。

八、护理查房制度

1、护理部主任查房

（1）护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。 （2）每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。

（3）选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕后进行讨论，并及时修订护理计划。

（4）每月按护理工作要求进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

2、科护士长查房

（1）每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

（2）每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。 （3）定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

3、护士长查房

（1）护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。 （2）每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房记录。

（3）组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病例及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

4、参加医生查房：

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

5、有条件的医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务查房。

九、患者健康教育制度

1、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

2、健康教育方式

(1)个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。 （2）集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模范操作相结合及播放电视录像等形式进行。

（3）文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。

3、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

（1）门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

（2）住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

十、护理会诊制度

1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。

3、科内会诊，有责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

4、参加会诊人员原则上由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。

十一、病房一般消毒隔离管理制度

1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

2、医护人员进入感染患者病房，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

4、患者的被服、被单每周更换一次。被血液、体液污染后及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内粘贴标识，专人负责回收。

7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，清水洗净后凉挂备用。

11、患者的床头柜用消毒液擦试，做到一桌一巾，每日1—2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1—2次。

12、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室（ICU、CCU、NICU）、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。

13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

十二、护理安全管理制度

1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

2、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接登记。

4、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

5、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

6、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

7、对于所发生的护理差错，科室及时组织讨论，并上报护理部。

8、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

9、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

10、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十三、护理不良事件报告管理制度

1、凡病人在住院期间发生跌倒、走失、误吸、窒息、自杀、坠床、烫伤、用药错误、压疮、各种导管脱管，以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属护理不良事件。

2、建立护理差错、事故登记报告；患者跌倒坠床登记报告；临床高危褥疮预报制度及皮肤压伤登记报告制度；患者皮肤压疮评估报告；分级管理等有关制度。

3、发生护理不良事件后，按照有关制度及程序执行。

4、根据事件严重程度和调查处理进展情况，一般要求24—72小时将报告表填写完整后提交系科、护理部，若事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头逐级报告。

5、针对科室报告的不良事件，护理部及时组织护理质量管理与持续改进小组进行分析原因、定性并提出改进措施，定期跟踪处理意见及改进措施落实情况。

6、护理部每季度或半年将报告事件汇总、公布，组织全院护士长或以科室为单位组织全院护理人员讨论分析，实现病人安全信息资源共享，最大限度地避免类似事件发生。

7、科室每周进行护理质量讲评一次，每月组织安全分析讨论一次，均记录。对护理工作中存在的各种隐患或已发生的不良事件、差错事故及时分析原因，制定整改措施并落实。

8、护理部设护理安全诚信奖。鼓励主动上报，对隐瞒不报发现者，列入当月护理质量考核，对主动报告且妥善处理、整改措施到位，无任何不良后果者，免于处罚并作为年终护理安全诚信奖条件之一。

十四、患者身份识别制度

1、护士在执行各项治疗护理活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，准确识别患者身份以确保对正确的患者，实施正确的操作。

2、执行过程中必须严格执行三查七对，至少同时使用姓名、性别、床号等三种方法确认患者身份，不得仅以床号作为识别的依据。

3、对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者及住院患儿使用“腕带”作为识别患者的有效手段之一。

4、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间）的患者识别措施、交接程序与记录。

5、填写“腕带”时要求字迹清晰、项目齐全、准确无误。并需经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需及时更新并经两人重新核对。

6、使用腕带时注意松紧度，防止脱落及损伤病人皮肤，同时应告知患者家属其目的和必要性，取得理解及配合。

7、加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质量控制小组每月进行督导并记录。

第18篇：护理核心制度

一 病房管理制度

1.病房护理工作由护士长负责管理。

2.保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，不得随意变动。

4.定期征求患者及家属意见，改进病房工作。5.保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。 6.医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。

7.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

二.病房一般消毒隔离制度

1.病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

2.医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

3.一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

4.患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

5.医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手消毒剂擦洗。

1 6.各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用的一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

7.对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

8.患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

9.各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

10.病房、卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标识清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后凉挂备用。

11.患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1—2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

12.重点部门：如手术室、供应室、产房等执行相应部门的消毒隔离要求。

13.特殊疾病和感染者按相关要求执行。

三.分级护理制度

1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

2.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

3.临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提

2 供基础护理服务和护理专业技术服务。 4.护士实施的护理工作包括：

4.1 密切观察患者的生命体征和病情变化；

4.2 正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应； 4.3 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； 4.4 提供康复和健康指导。 5.分级护理原则： 5.1 特级护理：

5.1.1 具备以下情况的患者，可以确定为特级护理： 5.1.1.1 病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者； 5.1.1.2 重症监护患者；

5.1.1.3 各种复杂或者大手术后的患者； 5.1.1.4 严重外伤和大面积烧伤的患者；

5.1.1.5 使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者； 5.1.1.6 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的患者；

5.1.1.7 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 5.1.2 护理包括以下要点：

5.1.2.1 严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；

5.1.2.2 根据医嘱，正确实施治疗、用药； 5.1.2.3 准确测量24 小时出入量；

3 5.1.2.4 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；

5.1.2.5 保持患者的舒适和功能体位； 5.1.2.6 实施床旁交接班。 5.2 一级护理：

5.2.1 具备以下情况的患者，可以确定为一级护理： 5.2.1.1 病情趋向稳定的重症患者；

5.2.1.2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 5.2.1.3 生活完全不能自理的患者；

5.2.1.4 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 5.2.2 护理包括以下要点：

5.2.2.1 每小时巡视患者，观察患者病情变化；

5.2.2.2 根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 5.2.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、用药；

5.2.2.4 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；

5.2.2.5 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 5.3 二级护理: 5.3.1 具备以下情况的患者，可以确定为二级护理： 5.3.1.1 病情稳定，仍需卧床的患者； 5.3.1.2 生活部分自理的患者； 5.3.1.3 行动不便的老年患者。

4 5.3.2 护理包括以下要点：

5.3.2.1 每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

5.3.2.2 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 5.3.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、用药；

5.3.2.4 根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施； 5.3.2.5 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 5.4 三级护理：

5.4.1 具备以下情况的患者，可以确定为三级护理： 5.4.1.1 生活完全自理，病情稳定的患者； 5.4.1.2 生活完全自理，处于康复期的患者。 5.4.2 护理包括以下要点：

5.4.2.1 每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

5.4.2.2 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 5.4.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、用药； 5.4.2.4 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

四.护理质量管理制度

1.医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

2.护理质量实行护理部、科室二级控制与管理。

2.1科室护理质量控制组（Ⅰ级）：由2～3人组成，护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的

5 问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

2.2护理部护理质量控制组（Ⅱ级）：由8～10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性地对各病区护理工作进行检查评价，填写各种检查登记表及综合报表。及时研究、分析检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

3.建立兼职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对全院出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 4.对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。 5.科室质控组每月30日前将检查结果上报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

6.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

7.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

五.查对制度

1.处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者

6 的床好、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对2次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参加查对者签名。

2.执行医嘱及各项处置时要做到“三查七对”。2.1三查：操作前、操作中、操作后查对；

2.2七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3.一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，记录在口头医嘱登记本上，并暂保留用过的安瓿。抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。 4.输血：取血时应和血库发血者共同查对。

4.1三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；

4.2八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。

4.3输血完毕应保留血袋12–24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

5.使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。

6.抽取各种血标本在注入容器前，应在此查对标签上的各项内容，确保无误。7手术查对制度 7.1六查十二对：

7 7.1.1六查：⑴到病房接患者时查，⑵患者入手术间时查，⑶麻醉前查，⑷消毒皮肤前查，⑸开刀时查，⑥关闭体腔前后查。

7.1.2十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否合格。

7.2手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

7.3手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。8.供应室查对制度

8.1回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器械完好程度。

8.2清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

8.3包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

8.4灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

8.5灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

8.6发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。8.7随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

8.8一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

8 8.9及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

六.护理交接班制度

1.病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

2.每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告位置及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。 3.交班后，由护士长带领责任护士及接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

4.对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

5.除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10 ~15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

6.值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

7.交班内容:患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）等及急救药品器械、特殊治疗

9 和特殊标本的留取等。 8.交班方法

8.1文字交班：每班书写护理记录单，进行交班。

8.2床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。8.3口头交接：一般患者采取口头交接。

七.护理查房制度

1.护理部主任查房

1.1护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

1.2每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评估，促进护理质量达标。2.护士长查房

2.1护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌技术操作规程等执行情况。

2.2每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房记录。

2.3组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长总结。3.参加医生查房

10 护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

八.给药制度

1.护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

2.了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。3.严格执行三查七对制度。

3.1三查：操作前、操作中、操作后查。

3.2七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。4.做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 5.给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应等记本。 6.用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

7.安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

8.治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

9.如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者

11 做好解释工作。

九.抢救工作制度

1.定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2.抢救时做到明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。 3.每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准随意挪动或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。 4.参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

5.严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

6.建立口头医嘱登记本，对抢救过程中的口头医嘱及时记录。7.严格交接班制度和查对制度，在抢救过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后方可执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

8.抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

9.认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

12 十.护理安全管理制度

1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

2.严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

3.毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。 4.内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

5.各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品表示清晰，保存符合要求确保在有效期内。

6.供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

7.对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论，并上报护理部。8.对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

9.工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

10.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十一.患者跌倒、坠床登记报告制度

1.提供安全环境

1.1病房内要有充足的阳光，有潜在危险的障碍应清除。1.2保持地面清洁干净、不潮湿，危险环境要有警示标识。

13 1.3对意识不清醒的病人适当使用床旁护栏、约束带或有专人看护。 1.4要固定好床脚刹车，调节床的合适高度，将病人经常需要的物品放于随手可得的地方。

1.5在走廊及厕所设置把手，必要时可放防滑垫。2.健康教育

2.1建立健康教育专栏或宣传手册。

2.2教育指导病人及家属掌握预防跌倒、坠床的相关知识，在思想上引起高度重视。3.提高护士安全意识

3.1建立住院病人跌倒、坠床的危险评估与预防记录。

3.2病人发生跌倒、坠床时填写“跌倒、坠床病人登记报告表”，登记报告表有护士长或责任护士（当班护士）负责填写，一式两份，一份在24小时内上报护理部，另一份留科室观察记录。3.3人人掌握病人跌倒、坠床的应急预案。

十二.住院患者身份识别制度

1.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。2.严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。 3.完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。

4.对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者，使用“腕

14 带”作为患者识别标示。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。

5.填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

6.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。

7.患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。

8.加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质量控制组每月进行督导并有记录。

十三.患者健康教育制度

1.护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的选角及健康教育。2.健康教育方式

2.1个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2.2集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。 2.3文字宣传：以黑板报、宣传栏、边写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。

3.对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

15 3.1门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

3.2住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

十四.护理差错、事故报告制度

1.各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。

2.发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。3.对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

4.护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

护理不良事件报告制度

1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

16 5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6.发生护理不良事件后的报告时间，当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7.各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生过程及时调查研究，组织组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。 8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9.发生不良事件，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应认真地分析，确定根本原因，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。11.护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

17 十五.护理会诊制度

1.凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均应申请护理会诊。

2.科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。

3.科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

4.参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士指派人员承担。

5.集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者病情，并认真记录会诊意见。

十六.皮肤压伤登记报告制度

1.发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。

2.24 小时内通知护理部，由质控员到科室核查。 3.皮肤压伤观察表中应当有：

3.1 压伤来源中，在科外发生的要填清科室，院外发生要注明医院名称。

3.2 在转归中有出院、转科或死亡，如果转科要填写科名。 3.3 皮肤状况应当根据皮肤压伤危险性评分及分期要求说明。 4.积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。

18 5.当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。 6.当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。 7.如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。

8.对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。9.对高危患者要及时评估，监控措施要到位，体现预防为主。

十七.导管滑脱登记报告制度

1.医务人员应当本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。

2.如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。

3.对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。

4.加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。

5.护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者“安全第一”的原则，迅速报告医生采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。

6.当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表，24-48 小时内报护理部。 7.护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。 8.发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现要严肃处理。

19 9.护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。

10.导管滑脱还包括胃管、胸腔引流管、腹腔引流管、“T”管滑脱事件等。治疗室工作制度

1.保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周全面保洁一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。 2.器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 3.各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 4.毒、麻、限剧及贵重药应当加锁保管，严格交接班。

5.高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。

6.严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。

7.干缸无菌持物钳，每4 小时更换灭菌1 次。

8.已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。9.无菌物品应当注明灭菌日期，须在有效期内使用。

10.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日消毒，并有登记签名。11.注意药物的配伍禁忌，严格执行查对制度；配液用过的注射剂，需继续使用者，应当注明启开日期与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过4小时）。

20 换药室工作制度

1.严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。

2.除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查，无过期物品。

3.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。4.特殊感染用物不得在换药室处理。

5.污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。6.换药室每日紫外线照射消毒2 次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。

7.换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。

8.做到操作轻柔，流程规范，处置准确，包扎符合要求。护士站工作制度

1、护士站是护士办公的地方，其他人员不得在此逗留，以免影响工作。

2、护士站应经常保持清洁安静，严禁大声喧哗，不准做与工作无关的事情。

3、护士站一切用物，必须放于一定位置，用后物归原处。

4、护士站所有病历、记录、表册，除本科室人员外，未经许可不得翻阅或借用。

5、护士站备有记事板，记载有关特殊护理事项。

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6、护士站不准会客。母婴室护理管理制度

1.布局合理，病室规范。每日通风2-4 次，室温22-24℃，湿度50-60%， 保持病室空气新鲜无异味、无污染源，每日紫外线消毒一次。 2.对母婴实施整体护理，认真填写护理记录单，每班床头交接班。 3.新生儿入室后给予早吸吮及母婴皮肤接触30 分钟。

4.根据婴儿情况随时更换尿布，注意观察婴儿全身皮肤及脐带情况，产妇给予晨晚间护理。

5.婴儿每日洗澡1 次，常规消毒脐带及清洁眼部，婴儿包被、衣服每日更换。

6.婴儿餐具一用一消毒。

7.卡介苗、乙肝疫苗接种应当专人负责，并做好登记。母婴同室护士负责处理婴儿医嘱。

8.每日做好乳房护理，指导产妇挤奶，负责奶库的管理。9.母婴同室护士负责接待新入院、手术、分娩的产妇并执行医嘱。 10.奶液采集、贮存、传递、调配、喂奶的流程与用具必须严格遵循医院感染所规定的各项要求。

十八.患者入院、出院、转院转科护理工作制度

1.入院：

1.1 在患者入院之前准备好床单位。

1.2 热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。 1.3 陪同患者至指定的床位并确保其舒适。

22 1.4 解释并告知住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。 1.5 完成护理评估。

1.6 根据患者的需要制订护理计划。

1.7 对急症手术或危重患者入院须立即做好抢救准备。 2.出院：

2.1 接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记账明细无误后，通知住院处结账。

2.2 患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情，药物的剂量、作用、副作用，饮食，活动，复诊时间，预约等。 2.3 准确告知患者和家属办理出院手续的方法。 2.4 主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。 2.5 清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。

2.6 患者出院结算后离院，嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。 2.7 出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。 3.转院转科：

3.1 接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。

3.2 患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。

3.3 转科时病历应当随同转科交接；转院时应当将医师的病历摘要及其他必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。

23 3.4 转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。 3.5 转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。

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第19篇：护理核心制度

目录

护理会诊制度-----1 护理安全管理制度------------------------------2 护理质量管理制度------------------------------3-4 病房管理制度-----5 抢救工作制度-----6 护理交接班制度--7 查对制度-----------8 给药制度-----------9 护理查房制度-----10 健康教育制度-----11 病房一般消毒隔离管理制度------------------12 护理不良事件报告制度------------------------13 分级护理制度-----14 患者身份识别制度15 最新版危急值报告制度-------------------------16 危重患者风险评估制度 ------17

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护理会诊制度

一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。

三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意。

护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

七、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案

护理质量管理制度

一、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

1、病区护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

2、科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由8—10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

病房管理制度

一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

抢救工作制度

一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

护理交接班制度

一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

四、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

七、交班内容

患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。

2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。

3、口头交接：一般患者采取口头交接。

查对制度

一、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

二、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；

七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

三、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。

四、输血：取血时应和血库发血者共同查对。

三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；

八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。 在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

五、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。

六、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。

七、手术查对制度

1、六查十二对：

六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。

十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。

八、供应室查对制度

1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

给药制度

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

护理查房制度

一、护理部主任查房

1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。

3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

二、科护士长查房

1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

三、护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

四、参加医生查房：

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

五、有条件的医院，开展主任(副主任)护师、主管护师、护师三级业务查房。

患者健康教育制度

一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。

三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

病房一般消毒隔离管理制度

一、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

三、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

四、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

五、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

六、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

九、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

十、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

十一、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

十二、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。十

三、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

护理不良事件报告制度

1．在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2．各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。 3．各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。

4．发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6．发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7．各科室认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士长将讨论结果和改进意见和方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。

8．对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9．发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

10．发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

11．护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

分级护理制度

住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为特别护理及

一、

二、三级护理四种。确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

（四）提供护理相关的健康指导。

1.具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理要求：

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，准确测量出入量；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）保持患者的舒适和功能体位；

（六）实施床旁交接班。

2.具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

3.具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者。护理要求：

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导

3.具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导。

护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

患者身份识别制度

1.为了执行各种查对制度的准确性，在执行各种诊疗操作前使用三种以上的识别方法，不得仅以床号作为识别依据。

2.对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中应使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段。对进入ICU抢救的危重患者、新生儿、手术前后患者、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者实施腕带标识。转科时、操作前对以上患者要进行腕带查对，包括：科室、床号、住院号、姓名、年龄、性别、诊断。

3.护士在执行各项护理操作时应严格执行三查七对制度，为患者实施操作前（如执行抽血、口服给药、静脉注射给药、输血等治疗性操作及氧气吸入、吸痰、口腔护理、导尿、灌肠等各项护理操作）必须同时使用床号、姓名、诊断、性别等对患者进行识别，确认无误后才能实施操作。

4.查血型，抽血的病人必须执行“一人一次一管”的原则，严禁多人多采。输血时，必须严格执行三查七对及双人查对制度。

5.为患者实施高危有创护理操作前、麻醉前、手术前，执行者主动与患者沟通，护患双方确认无误后，方可执行。

6.对于手术病人，医生应在手术前一天对手术患者的手术部位做好标识，并经患者本人认可；护士除了给患者做好其他术前准备外，必须为患者佩戴腕带，与主管医生、麻醉医生一道对患者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位等进行确认。手术当日，病房护士与手术室护士进行患者交接时，不但应查对患者腕带标识的各项内容，还应交接手术部位的标识情况，对不符合要求的，手术室护士有权拒接患者。

7.急诊、病房、手术室、ICU之间的患者识别措施主要有：护送病人到相关科室时，要交接病人的病历及相关资料，交接患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所做检查及结果，目前用药情况，穿刺部位，各种管道、腕带等。

最新版危急值报告制度

为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。

一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、各医技科室（目前包括放射科、心电图、B超室、检验科、胃镜室等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义；当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话报告患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。

三、各临床科室医务人员接听有关“危急值”或其他重要的检验、检查结果后，须按要求复述一遍结果，并认真记录报告时间、检查结果、报告者。

1、护士在接获“危急值”电话后，除按上述要求记录外，还应立即将检验、检查结果报告主管医师或值班医师，同时记录汇报时间、汇报医师姓名。

2、临床医师在接获“危急值”报告后，应及时识别，若认为该结果与

患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，即应重新留取标本进行复查；若该结果与临床症状相符，则应根据患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估；对进一步的抢救治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定，并于6小时内在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况、处理时间（记录时间具体到分）；必要时及时报告上级医师、科主任和医务科。

“危急值”报告与接收均遵循“谁接收（报告），谁记录”的原则。

四、原则上按年度对“危急值”标准进行讨论、修改。若临床科室根据科室实际情况需要对标准进行修改，需写出书面要求，科主任签字后交相应医技科室修订，并报医务科备案；如遇科室间标准、要求不统一，由医务科组织协调解决。

五、“危急值”报告是医疗纠纷、事故处理中举证的重要依据，所有医务人员必须严格执行此制度。临床、医技科室要认真组织学习《危急值报告制度》，人人掌握“危急值”报告项目、范围和报告流程；科室要安排专人负责督查本科室危急值报告制度的执行情况，确保制度落实到位；危急值报告制度的落实执行情况，将作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科对各科室的危急值报告工作执行、落实情况作定期检查并总结；重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告制度的持续改进措施。

六、流程简图：

辅检科室发现并确认危急值

I- 危急值登记本

电话通知临床，双方核对结果

I - 危急值登记本

值班或经治医生评估病情，医护及时处理

I 观察病情，病程记录，复查危急值

危重患者风险评估制度

对危重患者进行科学的评估，协助医生做出科学的治疗计划，当患者病情变化时，护理人员应当及时进行风险评估及处理，保障危重患者生命安全，结合我院实际情况，制定危重患者风险评估制度。 1.评估对象

(1)新入院的危急重症患者。 (2)住院期间突发病情变化的患者。 2.评估形式

根据患者病情变化及时评估，再评估。 3.评估程序

(1)主管护士对危重患者进行护理风险评估，及时填写护理记录，危重患者发生病情变化时，立即报告医师并协助处理。

(2)危重患者发生特殊情况，主管护士难以评估及处理时，应及时向护士长请示，必要时可申请护理会诊，集体评估。

(3)所有的评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属。

(4)对症状危急、有生命危险的患者延时评估，实行先抢救后评估，评估时以

保证患者安全为原则。

(5)护理部定期实施检查、考核、评价和监管危重患者护理风险评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证护理质量。

第20篇：护理核心制度

值班交接班制度

1、护士实行昼夜轮班制度，工作期间必须坚守工作岗位，认真履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时进行。

2、交班者必须认真完成本班的各项护理工作，并按规定为下班做好准备，以减少接班者的忙乱。

3、交班前必须检查患者的治疗护理落实情况和各种观察记录，并充分了解危、急、重、新、大手术患者的病情，，认真书写护理记录。

4、每日晨8点集体交班，由夜班护士作病情报告和患者护理交班，再由护士长带领夜班护士和白班护士进行床头重点交接（如液体、病情、床单位，引流，患者体位等）

5、晚夜班交班时应提前10分钟到达，阅读护理记录，了解患者动态和交班者共同行床头交班（内容同白班）

6、交接班应做到书面、床头、口头三交接，床头交班者必须携带护理工具，严格执行“十不交不接”制度，转科病人必须有护士护送，办公室班护士接患者。

7、凡在交班过程中发生的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者承担。接班者未到，值班人员不得离开，以保证诊疗护理工作的进行。

危重患者护理常规

1、病室环境干净整洁，温度、湿度适宜，定时开窗通风，加强对患者的保温。

2、迅速建立静脉通道，便及时输入液体和药物。

3、绝对卧床，根据患者病情选择合适的体位，血压不稳时不可以随意搬动患者。

4、保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。定时为患者翻身，叩背，防止坠积性肺炎。

5、备好急救物品和药品，配合医生进行抢救。

6、专人看护，重点监测生命体征，神志，尿量，心电监测，发现异常及时报告医生，详细记录。

7、保证患者足够的摄入量，根据病情给予高热量、高蛋白、高维生素、易吸收的流质饮食或遵医嘱补液，做好胃肠营养管及鼻饲护理

8、每日进行口腔护理2次，清醒患者协助饭后漱口。

9、保护眼睛，每日用抗生素眼药滴眼，对于眼睑不能闭合者，用凡士林纱布覆盖

10、每日为患者梳头、洗脸，保持皮肤清洁无异味，每2小时翻身一次，并用50%酒精按摩骨突处，预防压疮。

11、观察排便情况，必要时留置尿管，每周更换一次，观察尿量的颜色，量，性状。保持大便通畅，必要时给予灌肠和缓泻剂，观察大便性状和颜色

12、保持患者肢体处于功能位，生命体征平稳后尽早进行功能锻炼

13、加强防护，躁动者适当约束，避免坠床或碰伤，惊厥时用牙垫将牙齿隔开，避免咬伤。

14、严格执行医嘱，详细记录出入量，保持水电解质平衡。

口头医嘱执行制度

1、在非抢救情况下，护士不可执行口头医嘱及电话医嘱。

2、在抢救过程中，医生下达口头医嘱，护士应复诵一遍，确认无误后方可执行。

3、在执行口头医嘱给药时，应请下达医嘱的医生再次核对药名、剂量和给药途径，确保用药安全。

4、抢救过程中所用过的安瓿，应保留，患者病情平稳后，经两人确认无误后方可丢弃。

5、抢救结束后，请医生及时补记下达的口头医嘱用药。

6、抢救过程中接到电话医嘱和重要的检查结果，护士应复述一遍，方能执行和记录。

流程：患者发生急危重症需要立即抢救——医生开具口头医嘱——护士复述一遍——医生确认无误后执行——抢救结束后核对药物及执行情况，补记书面医嘱

患者跌倒/坠床的风险预案和流程

风险预案：

1、告知患者及家属预防跌倒/坠床的相关知识，提高患者的自身防范意识，尽量避免跌倒/坠床。

2、完成病房措施，对于危重、高龄、肥胖、小儿等患者应加防护栏，对于极度烦躁的患者应使用约束带进行保护性约束，并在床头悬挂警示牌。注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标识。

3、对于跌倒/坠床患者，护士应立即到患者身边，检查患者摔伤情况，判断患者的神志，受伤部位，伤情状况及全身状况等，同时通知医生

4、根据患者骨折、肌肉和韧带损伤情况，根据摔伤部位和伤情选择合适的搬运方法，必要时行X线检查和其他治疗

5、对于摔伤头部的患者，出现意识障碍等危及生命的情况，应立即将患者抬回床上，严密观察病情变化，患者的神志、瞳孔、呼吸、血压等生命体征的变化，通知医生，迅速采取相应的抢救措施。

6、受伤程度较轻者，可搀扶和用轮椅将病人送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，测量血压，脉搏，呼吸，根据病情做出进一步的检查治疗。

7、对皮肤出现瘀斑者，可进行局部冷敷，皮肤擦伤渗血者清洗消毒，用无菌纱布覆盖，出血较多或皮肤有裂口者应先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。伤口较深者应遵医嘱注射破伤风药物

8、准确、及时书写护理记录，认真交接班。

流程：

患者跌倒/坠床——护士立即判断，通知医生a.可搬动患者，抬回床上或平车上抢救b.不可搬动患者，就地抢救——医生检查，进行伤残评定——遵医嘱处理，观察病情变化——做好记录——上报护理部

压疮报告流程 评估患者发生压疮——填写压疮报告表，上报护士长——4h内报片区科护士长，护理部——核实，提出治疗方案，指导措施落实——a压疮愈合差，报护理部，专家组再次评估，组织会诊，指导措施落实b定期跟踪指导——患者出院、转科、死亡后，进行压疮治疗、转归评价——当月上交护理部

分级护理制度

特级护理：

1、危重患者，病情随时可能发生变化需要抢救的患者

2、重症监护者

3、各种复杂和大手术后患者

4、严重创伤和大面积烧伤的患者

5、进行连续性肾脏替代治疗的患者，

6、使用无创呼吸机辅助呼吸，需严密监护病情的患者

7、有生命危险，需严密监护生命体征的患者

1、严密观察病情变化，监测生命体征

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施

3、根据医嘱，准确测量出入量

4、根据病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理，做好安全措施

5、保持患者舒适和功能护理

6、实施床旁交接班

一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者

2、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者

3、生活不能自理且病情的患者

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化

2、根据病情监测生命体征变化

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理如气道护理、口腔护理、管道护理等，实施安全措施

5、提供护理相关的健康指导

二级护理

1、病情稳定，仍需卧床的患者

2、生活部分自理的患者

1、每2h巡视患者，观察病情变化

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施

3、根据病情，测量生命体征

4、根据病情，正确实施互利措施和安全措施

5、提供相关的健康指导 三级护理

1、生活完全护理且病情稳定的患者

2、生活完全自理且处于康复期的患者

1、每3小时观察患者，观察病情变化

2、根据病情，侧量生命体征

3、根据医嘱，正确实施治疗、护理措施

4、提供疾病的相关指导

查对制度

1、三查七对一注意

三查：操作前、操作中、操作后

七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间

一注意：注意用药过程中严格观察药效及副作用，做好记录

2、医嘱查对制度

处理医嘱，班班查对，处理医嘱者、查对者签全名

临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，问清后方可执行

抢救患者时，医生下达口头医嘱，复诵一遍，确认无误后执行，抢救结束，安瓿经两人核对，无误后丢弃

整理医嘱单后，必须有第二人查对，护士长每周查对

3、口服、注射、静脉给药查对制度 严格执行查对制度，

备药前检查药品质量，片剂、水剂有无变质，针剂有无裂痕，瓶口有无松动、有效期和批号，不符合要求或标签不清者，不可使用 摆药后经二人核对方可执行

易过敏的药物，必须询问患者过敏史。药物过敏者，应悬挂标识，使用毒、麻、限剧等药物时，经反复核对，用后保留安瓿。给多种药物时，注意配伍禁忌 发药注射时，患者提出疑问，应及时查对清除方可执行

4、输血查对制度

护理人员在给患者抽血、配血、验血型时，应核对患者姓名、性别、床号，领血前必须核对并履行签字手续

取血时，要与血库工作人员查对病人的床号、姓名、性别、住院号、血型、交叉配血结果，查对供血者姓名、血型、血袋号、采血日期、血量，血液有无凝血块，溶血，血袋标签与配血单内容是否相同 输血前经两人核对无误后方可输入

输血时密切观察输血反应，做好记录，保证安全，输血前15分钟，速度不宜过快，密切观察患者，无输血反应，可酌情加快速度

5、新生儿入室查对制度

对于新入室的新生儿，应核对婴儿的性别，母亲的床号、姓名等，与婴儿体格检查表是否一致，如发现错误，立即纠正

婴儿沐浴时。应检查手腕带与包被上的识别卡是否一致，如有脱落立即补上 婴儿出院时，应核对出院医嘱与婴儿的性别，母亲姓名等，如母亲姓名相同，应核对出生时间与出生体重

护理不良事件管理制度

1、严格执行各项查对制度、做到三查七对，严格执行各项操作规程

2、各科室建立不良事件登记本，记录不良事件发生的原因、经过及结果

3、建立防止不良事件发生的制度及措施，做到有预防措施、处理及时、定性准确

4、对新发生的不良事件及时组织讨论分析，一般差错一周内评定

5、发生不良事件后，立即组织抢救，以减少不良事件带来的不良后果，同时上报护士长护理部

6、发生严重的不良事件要严肃处理，当事人应主动书写书面报告，说明经过及预后结果，自己应付的责任和态度，由护士长带领科内其他护士讨论，提出处理意见，上报护理部

7、发生不良事件的科室及个人，应按规定上报，如有隐匿，一经查实，不仅追究护士长和当事人的责任，还要扣科室质量管理分和护士长职务津贴

8、护理部定期对不良事件组织讨论分析，提出防范措施，不断改进护理管理工作

9、进修护士发生重大不良事件，有医院提出处理意见，转原单位执行

护理不良事件防范措施

1、成立护理部、片区护士长组成的护理安全管理委员会，制定安全质控标准，定期检查与不定期进行护理安全专项检查

2、严格执行国务院颁发的《医疗事故处理条例》

3、严格履行岗位责任制和各项规章制度，病房有相应的质量管理措施

4、严格执行三查七对制度，做到治疗前中后查对，特殊用药和输血应二人查对，每天护士长查对，每周大查对2次

5、加强督促检查工作，定期加强缺陷管理，抓住薄弱环节，纳入重点质控，坚持质量讲评，每日进行自查

6、指导实习生、进修生放手不放眼，实习生不能单独进行操作

7、加强各类药品管理，内、外、注射、静脉要分类存，毒麻药专人装柜上锁管理，严格交接制度，对各类药品过敏者挂专用警惕牌

8、严格执行医院感染管理制度，消毒隔离制度、无菌操作

9、严格执行不良事件上报和登记，立即上报，认真登记，积极采取抢救措施，及时分析原因，提出防范措施，当事人写书面报告交科室，科室调查写出意见交护理部

10、对危重患者应严格观察及记录，抢救时应紧张而不乱，并注意及时补充补记

11、定期检查抢救设备，保证抢救设备完好及时到位

不良事件上报及流程

发生不良事件——评估a初步定性b病人情况——配合抢救、治疗——报告护士长——记录、护理不良事件登记表，科内分析及整改——24h上报护理部——分析讨论——a处理意见，反馈意见b整改措施，护理部复查

基础服务项目 一级护理：

生活完全不能自理者：

晨间护理：口腔护理1次/日、面部清洁及梳头，整理床单位

晚间护理1次/日：整理床单位、面部清洁、口腔护理，会阴护理、足部清洁 对非禁食禁水者协助进食进水

卧位护理：协助患者翻身和叩背（2h/次）协助床上移动、压疮预防及护理、排便护理：失禁护理、床上使用便器、留置尿管护理（2次/日） 床上温水擦浴1次/2-3日

其他：协助更衣、床上洗头1次/周、指甲护理 患者安全管理 生活部分自理：

晨间护理：整理床单位、协助清洁面部及梳头

晚间护理：协助面部清洁、协助会阴清洁、协助足部清洁 对非禁食者协助进食

卧位护理：协助床上翻身及有效咳嗽、协助床上移动、压疮预防及护理 排便护理：失禁护理、协助使用床上便器、留置尿管护理 协助温水擦浴

其他：协助更衣、协助洗头、协助指甲护理 患者安全管理

二级护理

晨间护理：整理床单位、协助面部清洁、梳头 晚间护理：协助面部、会阴部、足部清洁 对非禁食者协助进食

卧位护理：协助翻身及有效咳嗽、协助床上移动、压疮护理 排便护理：协助使用便器、留置尿管护理 协助淋浴或擦浴

其他护理：协助更衣、协助指甲护理、协助洗头 患者安全管理

护理分级

护理分级：患者在住院期间，医护人员根据患者的病情和/或自理能力进行评定， 而确定的护理级别。可分为特级、一级、二级、三级护理。 自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。 日常生活活动（ADL）：人们为了维持生存和适应生存环境而每天反复进行、最基本具有共性的活动。

Barthel 指数:是对个体日常生活活动的功能状态进行测量，得分取决于个体一系列的独立行为测量，总分范围为0-100分。≤40分是重度依赖；41-60分是中度依赖；61-99的分是轻度依赖；100分是无需依赖。 分级方法：

1、根据患者的病情严重程度确定患者的病情等级

2、根据患者的BI得分确定患者的自理能力

3、根据患者的病情/自理能力确定患者的护理级别

4、临床医护人员根据患者病情/自理能力的变化动态调节护理级别。分级依据：

1、特级护理：维持生命，需要重症监护的患者

各种复杂或大手术、严重创伤、大面积烧伤的患者

病情危重，随时可能发生变化，需要监护、抢救的患者

2、一级护理：病情趋向稳定的重症患者

病情不稳定、随时可能发生变化的患者

手术后或治疗期间需严格卧床的患者

自理能力重度依赖的患者

3、二级护理：病情稳定/未明确诊断前，仍需观察且自理能力轻度依赖的患者

病情稳定、仍需卧床且自理能力轻度依赖的患者

病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者

4、三级护理：病情稳定或处于康复期，自理能力轻度依赖或无需依赖的患者 Barthel指数评分：

如厕、穿衣、进食、上下楼梯、控制大便、控制小便：10分(完全独立)、5分(需部分帮助)、0分(需极大帮助)、-(完全依赖) 洗澡、修饰：5分(完全独立)、0分(部分帮助)、-(极大帮助)、-(完全依赖) 床椅移动、平地行走：15分(完全独立)、10分(需部分帮助)、5分(需极大部分帮助)、0分(完全依赖)

静脉治疗护理技术操作规范

静脉治疗：指将药物（包括血液制品）及血液，通过静脉进入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血。常用的工具有一次性钢针、一次性留置针、PICC、输液港等。

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）：从上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（小儿可选择下肢大隐静脉、头部颞静脉、颈内静脉）穿刺置管，导管尖端位于上腔或下腔静脉的导管

中心静脉导管CVC：导管末端位于上腔或下腔静脉，包括锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管。

输液港（PROT）完全植入人体的闭合性输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分和埋植与皮下的注射座。

无菌技术：在医疗、护理过程中，防止一切微生物进入机体，保持无菌物品和无菌区域不被污染的技术。

导管相关性血流感染（CRBSI）：指带有血管内导管或拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管内导管外没有其他明确的感染源。实验室检查：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 药物渗出：静脉输液过程中，非腐蚀性药物进入静脉以外的外周组织。 药物外渗：静脉输液过程中，腐蚀性药物进入静脉以外的外周组织。

药物外溢：指在药物配制及使用过程中，药液意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、治疗台面、地面等。

置管要求：

1、静脉药物的配制和使用应在洁净的环境中完成

2、静脉治疗护士应有护士执业资格，并应定期进行知识培训和技能培训、

3、PICC置管操作应由PICC专业知识与技能培训，考核合格且临床经验5年以上的护士进行

4、应对患者及照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护的健康宣教 操作基本原则

1、所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上身份识别

2、静脉导管穿刺和维护均应遵循无菌操作原则

3、操作前后应严格执行手卫生

4、置入PVC应用清洁手套、PICC应用最大无菌屏障

5、PICC穿刺及PICC、CVC、Port维护宜使用维护包

6、穿刺及维护应选择合适的消毒剂，如2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液（小儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%碘伏或2%的碘酊、75%酒精

7、消毒时以穿刺点为中心消毒，至少2遍或根据说明书使用

8、置管部位不宜使用丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏 PVC操作步骤：

1、取舒适体位、解释目的与注意事项

2、选择静脉，进行皮肤消毒

3、穿刺点上方扎压脉带，绷紧皮肤进针，见回血再进少许

4、如为外周静脉留置针，应固定套管，拔除枕芯

5、用透明敷贴或纱布固定，在辅料外注明日期、护士签名

《护理核心制度心得体会.doc》

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