见证取样送检委托书 湘质监统编 施 2007-01 委托单位(章): 保 靖 县 第 三 建 筑 工 程 公 司 工 程 名 称 保靖 县康苑家园 住宅楼 砼空心小砌块 设计单位 试验项目 规格型号 架空层 湘西州一品建筑设计院 抗 压 试件（产品）名称 种 使 类 用 名 部 称 位 390×190× 190 代表数量 质量等级 Mu10.0 出产质量证明书号 生 产（制作）单位 成型（出厂）日期 取 样 见 证 单 位 湘 名称 振 取样员签名 单 位 名称 见证员签名 □经现场见证，符合取样要求 □其他： 取 样 说 明 湘西州建设工程监理有限公司 进场日期 2012.8.28 出厂批(炉\\编) 号 样品单件数 联 系 电话 取样员证号 联 系 电话 见证员证号 10 样品重量 2187791 QY074307101 1397462391 JZ07430091 保靖县 第三建筑工 程公司 见证单位（章） 取样日期： 2012 年 8 月 28 日 工程代码号 入库位置 □符合收样要求 □其他： 12052 委托书登记号 联系电话 收 养 登 记 收样单位（章） 收样人签名： 注：
1、本委托书一式四份，监理（建设）、施工、检测各一份。
2、施工单位应将本委托书及其检测报告一并归档。 收样日期： 年 月 日 确认的在“□”打“√” 1.工程竣工验收报告； 2.工程施工许可证； 3.施工图设计审查意见； 4.单位工程质量综合验收文件（含施工施工单位出具的工程施工质 量验收申请报告、监理单位出具的工程质量评价报告等） ； 5.市政基础设施的有关质量检测功能性试验资料； 6.规划、公安消防、环保等部门出具的认可文件或者准许使用文件； 7.施工单位签署的工程质量保修书； 8.商品住宅的《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》 ； 9.法规、规章规定必须提供的其他文件
1.工程竣工验收报告；
2.工程施工许可证；
3.施工图设计审查意见；
4.单位工程质量综合验收文件（含施工施工单位出具的工程施工质量验收申请报告、监理单位出具的工程质量评价报告等）；
5.市政基础设施的有关质量检测功能性试验资料；
6.规划、公安消防、环保等部门出具的认可文件或者准许使用文件；
7.施工单位签署的工程质量保修书；
8.商品住宅的《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》；
9.法规、规章规定必须提供的其他文件
