我国公立医院改革之路
一、我国医疗卫生体制改革的范畴
长期以来，卫生医疗体制改革经常作为一个笼统的概念出现在人们的视野中，其实这里面包含着丰富而具体的内容。1998年开始推行“三项改革”，即医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革，2000年国务院专门召开会议就“三改并举”进行部署。在这期间，有关部门对中国医改的构成以及具体内容进行探讨，以期界定具有中国特色的医改范畴。2007年10月，十七大报告中首次明确提出卫生医疗领域的“四大体系”，即“覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”。
二、医改的时间路径
1、第一阶段（1978-1984年）：医改孕育期
计划经济时期，由于政府坚持了预防为主、以农村为重点、中西医结合等一系列正确方针路线，建立并完善覆盖全社会的医疗卫生服务网络，取得了显著成就。
1981年3月，卫生部下发了《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》，扭转卫生机构不善于经营核算的局面。
本阶段是恢复与改革之间的过渡时期，主要是对医疗机构内部管理上的修修补补，并没有涉及体制上的变革。所以说这个阶段只是医改的孕育期。
2．第二阶段（1985~1992年初级阶段）：医改正式启动。
十二届三中全会以后，改革在各个领域全面展开 。
1985年1月召开的全国卫生局厅长会议，部署全面开展城市卫生改革工作。1985年可谓是医改元年，在这一年我国正式启动医改，核心思想是放权让利，扩大医院自主权。
1990年5月，卫生部成立医改纲要起草小组，此纲要先后草拟了12稿，不断地征求意见，讨论修改，这个过程对深化各部门对医改的认识有着重要的意义。
这一时期的改革主要关注管理体制、运行机制方面的问题，政府的主导思想在于“给政策不给钱”。
3．第三阶段：1992~2000年
1993年十四届三中全会决定要建立适应市场经济要求的现代企业制度，在卫生医疗领域，继续探索适应社会主义市场经济环境的医疗卫生体制。
1997年1月，中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，明确提出了卫生工作的奋斗目标和指导思想，提出了推进卫生改革的总要求。
这个阶段仍是在改革探索中，伴随着医疗机构市场化的是与非的争议，各项探索性改革仍在进行。总体来看，缺乏整体性，系统性的改革，一些深层次的问题有待下一阶段解决。
4．第四阶段：2000~2005年
2000年2月，体改办、卫生部等8部委联合出台了13个医改配套政策，继而国家和地方有了一些改革举措。2000年3月，从宿迁医改开始，多地进行了大规模产权改革，实现了政府资本的退出。
有关部门在地方进行“医药分开”的试点，按照“医药分家”的模式将药房从医院中剥离，但未获得重大进展。
本阶段其实是各种趋势交叉最多的一个时期，随着改革的不断深入，市场化在发挥很大作用的同时也显露出一些弊端，尤其是非典暴发以后，市场主导和政府主导的争论也逐渐深入，这为下一个阶段的到来埋下了伏笔。5．第五阶段：2005年至2008年
随着市场化和产权改革的不断深入，公立医疗机构的公益性质逐渐淡化，追求经济利益导向在卫生医疗领域蔓延开来。医改迫切需要注入新的理念和活力。
2005年，产权改革依然如火如荼地进行着，但是产权改革并不是本阶段的主要内容，而是基本明确了公立医疗机构的公益性质。2005年成为新一轮医改的起点。
2006年9月，成立了由11个有关部委组成的医改协调小组，新一轮的医改正式启动。
2007年12月，十七大报告首次完整提出中国特色卫生医疗体制的制度框架包括 公共卫生服务体系，医疗服务体系，医疗保障体系，药品供应保障体系四个重要组成部分，这是在新时期对卫生医疗体系构成的全面概括。
本阶段主要是从反思争论中不断地总结经验和教训的同时让医改又上了新的台阶，尤其是2006年医改协调小组成立以后，各方积极分析准备，医改的具体方案也在一次次协调和调研中得到了细化。
6、第六阶段：2009年至今
2009年1月国务院正式出台新一轮医改方案。新方案指出2009-2011年应着力抓好五项重点改革：（1）加快推进基本医疗保障制度建设（2）初步建立国家基本药物制度（3）健全基层医疗卫生服务体系（4）促进基本公共卫生服务逐步均等化（5）推进公立医院改革试点。
在此阶段，经过中央和各省、市财政人财物的大量投入，新农合医疗制度进一步完善，基本药物制度也得以在多省初步实现了基层全覆盖的实施，以县级医院为龙头的基层医疗卫生服务体系也进一步健全，公共卫生服务均等化也得到了推进。
新阶段政府医改的重要任务是县级公立医院改革，也尤其值得我们关注和思索。
三、公立医院改革试点政策
2005年7月，《中国青年报》刊出新医改研究报告，通过对历年医改的总结反思，报告认为：中国的医改基本上不成功，基本明确了公立医疗机构的公益性质。而在此之前，医疗机构市场化与否，医改的方向应是由政府主导还是市场主导，政府、学术界、社会各界、群众，一直就公开化的争论不休，争议不断。“给政策不给钱”的“市场化”也饱受诟病。
2009年新医改方案指出：（1）要逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。（2）严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为。推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣。医院由医药分开减少的收入通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。（3）加快形成多元办医格局，允许积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构，鼓励民营资本举办非营利性医院。
同时，2009－2011年各级政府加强医疗机构财政投入约8500亿元，其中中央政府投入3318亿元。
2010年，卫生部（现卫计委）等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，选定16个城市作为公立医院改革试点地区。经过两年多的实践和推进，取得了阶段性成果。
2012年6月，国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见》，对明确县级公立医院的功能定位，改革补偿机制，人事分配制度、建立现代医院管理制度等做出了较明确的要求和指导。在全国选定300个县（市）作为改革试点。
四、县级公立医院改革的症结
笔者以为，既然经过多年的探索，将公立医院的性质定性为公益性质，就意味着应由政府买单，加大投入，没有政府的投入改革永远都不会成功，而目前，多数县（市）医疗投
入明显不足。同时，2012年的改革意见指出，禁止县级公立医院举债建设，而实际上，相当一部分县级医院，在2009年4万亿投资拉动内需政策期间，进行大规模基建，造成了大量负债，其中的60%要由政府偿还，而目前很多县市财力不足，根本无法协助医院偿还该债务，在一定程度上也导致了医疗服务开放不足。
医疗服务开放不足，难以满足日益增加的对医疗服务的强劲需求。不幸的是，民营医疗机构数量不足，发展水平参差不齐，有的县级公立医院基础相对薄弱，无力进行建设，有的县级医院在政府和金融机构的支持下，得到了发展，但债务也许还要自己去偿还，而在供求失调的基础上，政府还对医疗服务和医药产品实行价格管制。这是医疗问题的根本矛盾所在。
民办非营利机构的入局或 “搅局”，一方面能够增加医疗服务开放，也是政府办好公立医院的一个促进条件。适者生存，环境里多了一些 “讲究效率的非营利组织”，那些不那么讲效率的机构就多少感到压力，多少就要作出改变和调整。政府鼓励民办非营利组织进入的政策，等于是政府引入与自己竞争的力量，也能够使得看病难看病贵问题得到一定缓解。
目前医疗改革还在深水区，稳步推进的县级公立医院改革能否最终取得成功的关键在于政府各方面投入尤其是财力投入。
