压疮的护理研究进展
一、概述
压疮即压力性溃疡，临床上常称褥疮，是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。压疮的发生不仅给患者带来痛苦，降低患者的生活质量，延长康复时间，严重时可因继发感染引起败血症而危及生命。压疮是护理领域的一个老话题，但是在临床护理实践中如何解决患者的压疮问题却是一个长期困扰我们的难题。在国外，患者及家属因发生压疮提出起诉并要求赔偿的案列正日益增加。我国卫生部在等级医院评审和质量年检查中也已将压疮作为衡量护理质量的标准之一，将发生压疮视为未提供一个符合标准的护理行为的证据。因此，必须加强护理，降低压疮的发生率。
大多数人认为压疮完全可以预防，除不允许翻身的特殊患者外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。而实际压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部（高危、难免）。若入院时局部组织已有不可逆损伤，24～48h 就可能发生压疮；严重负氮平衡的恶液质患者，因软组织损耗，失去了保护作用，自身修复困难；神经科患者丧失感觉的部位其营养和循环不良，也难以防止压疮的发生。压疮是长期卧床患者，特别是老年、昏迷、截瘫、坐轮椅患者的常见并发症。只有以患者为中心，一切从患者的实际出发，客观地承认压疮的危险因素，充分认识压疮的危害，并努力研究，才能取得降低压疮发生率的突破性进展。
二、压疮发生的危险因素
1．力学因素
1．1 垂直压力：其首要因素是压力施加于骨的突起部位，并与持续时间长短有关。如长期卧床或长期坐轮椅，夹板内衬垫放置不当。这提示每间隔一段时间就有为患者减轻压力的必要性。
1．2 摩擦力：摩擦力是指人体处于不稳定的体位有持续倾滑的趋势时产生的力。可破坏皮肤的角质层，造成皮肤破损，从而增加压疮的发生几率。床铺皱褶不平，有渣屑或搬动时拖、拽、扯、拉患者均产生较大的摩擦力。
1．3 剪切力：是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力或是一种对于骨突所产生的平行拉力。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。患者因为治疗采取坐位或半坐位时，为了防止患者下滑而同时屈腿，在这种体位下，骶尾部和足跟部都承受着剪切力的影响。
2．理化因素
2．1 潮湿：潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。过度潮湿引起皮肤软化及抵抗力降低，潮湿会浸润皮肤组织，削弱皮肤角质层的屏障作用，造成局部皮肤水肿，使上皮组织更容易受到剪切力和摩擦力所伤。在潮湿的环境下发生压疮的危险性会增加5倍。有研究指出,大便失禁时, 由于有更多细菌及毒素比尿失禁更危险, 这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化。研究证实, 失禁的患者出现褥疮的机会是一般患者的5.5倍。
2．2 温度：已有研究体温每升高1℃组织代谢的氧需要量增加10％，持续压力引起组织缺血时, 温度升高将增加褥疮的易发性。如果软组织已处于压迫引起缺血的危险时限，当受压组织的温度升高时，更容易发生坏死。另外，不合理使用热水袋、冰袋等，也会影响局部组织代谢或使局部血管收缩而缺血缺氧起有害作用。
3 .心理因素
应激状态下心理因素影响健康的生理机制。在护理实践中，压疮的发生与患者的应激状态有关，负性心理易使患者情绪低落，抑制免疫系统，延迟创伤愈合。
4.自身因素
由于生理原因，老年人皮下脂肪和皮脂腺减少，汗腺萎缩，表皮细胞再生缓慢，皮肤的营养供给不足和功能减退，血液循环不良等，是压疮的内因之一。
5.营养及其它因素
营养不良可直接影响压疮的愈合，也可导致机体免疫力下降。另外，吸烟、心血管系统疾病、神经系统疾病、风湿性疾病、糖尿病、骨折等都可增加压疮发生的危险。
三、压疮危险因素的评估
⒈积极评估患者情况是预防压疮的关键。对发生压疮的危险因素作定性、定量的分析后，对高危患者实行重点预防，可以合理分配和利用医疗资源。应用压疮危险因素评估表作为临床护理工作的依据之一，可对有压疮危险的患者提供个体化护理。临床上获得认可及使用的压疮危险因素评估表有Anderson 评分量表、Waterlow评分量表、Norton’s 评分量表、Brachen 评分量表、Cubbin 和Jackson 评分量表等。
2.作为发生压疮的风险指标，每种评估表的效力尚有待探讨。一个理想的评估量表应该是易于掌握和应用，并且已被证明了信度和效度的。护理人员在应用各种量表时，除考虑其方便性和实用性外，在评估患者时也应对量表中未列入的项目加以评估。评估在患者入院时进行，还要在入院后定期或随时进行评估。
3． 拟定高危患者：高危患者的拟定是根据英国皮肤及伤口护理中心和美国国家压疮顾问委员会提供的资料并结合我国临床实际共同拟定的，具体如下：①意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失；②危急重症、严重的慢性或终末期疾病；③严重营养失调、中度以上贫血、极度瘦弱；④严重脱水、严重水肿；⑤疼痛及其他原因所致固定，如骨折、上支架、石膏等；⑥心血管疾病：心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病；⑦腰以下手术、手术时间>2h 的手术；⑧组织创伤、烧伤、烫伤等；⑨长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物；⑩入院时已有压疮。陈旧性压疮史(1年内)。年龄>65 岁，非体检患者。
四、压疮的预防和护理
压疮的预防主要在于加强支持疗法和健康教育，以消除发生压疮的危险因素，一定要注意局部护理和与患者全身情况相结合的综合预防护理措施。
1．加强压疮的管理。有研究显示，护士的压疮防治相关知识相当缺乏，护士压疮防治相关知识方面的教育有待加强。为了科学的实施压疮的护理管理，在压疮危险因素评估的基础上结合临床实际，设计压疮监控记录单，建立责任护士、护士长、护理部主任临床三级监控网络，取得了较好的效果。针对预防压疮护理中存在的主要问题，有研究通过实施入院评估常规化、难免压疮发生患者报告制度化、管理小组预防指导具体化及管理指标客观化等“四化”措施，进一步加强了预防压疮的几个重要环节管理，有效地预防患者住院期间压疮的发生。（各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。）
2．减轻局部压力：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。目前证实施加足够的压力并有足够长的时间，任何部位都可能发生压疮。减压是首要的预防措施，至少每2h 翻身1 次，必要时每半个小时翻身1 次。经床或轮椅搬移患者时，应抬高后移动，也可拉动床单协助患者的床上移动。翻身或移动时避免拖、拉、扯、拽、推等，对长期使用座椅的患者，每20～30min 移动一次受压部位，并注意患者足的放置，使用踝和足跟保护垫。患者平卧位时，床头抬高30°（不要超过30°）或左右侧卧位30°交替，侧卧时背上垫一软枕，使患者始终避开自身骨突起部位，较好地分散了压力。（保护皮肤清洁、干净，避免潮湿刺激）
3．正确的按摩：以往认为对受压部位及骨隆突处进行按摩可促进血液循环，但国外护理不主张对受压部位进行按摩。有关研究表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤保护性反应，解除压力后一般30～40min 会自动褪色，不会形成压疮；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位。应用盐酸山莨菪碱稀释溶液按摩受压部位，预防敏感性皮肤压疮，均取得了满意的效果。
4.创面的治疗护理。 ⑪ 护理误区：
①局部消毒：以往伤口处理常是双氧水、碘酒、红药水等涂得七紫八红，但今认为这些消毒药水会破坏肉芽组织，减少白血球活性，消毒是可行，但要马上用生理盐水把消毒药剂冲洗掉。
②局部治疗：
烤灯---使皮肤干燥---组织细胞代谢及需氧量增加---细胞缺血、甚至坏死。 凡士林等油剂---无透气性，无呼吸功能，水分增发量低于正常皮肤---皮肤浸渍
③ 按摩
④传统的观念：保持伤口干燥；多涂药水、必用抗生素、伤口包扎得密不透风；伤口必须每天换药。
⑫新观念的渗入：
①伤口湿性愈合理论：临床研究告诉我们“伤口保持适度的湿润，可加快愈合速度高达60%，并降低疤痕产生的机会”。伤口自然渗出的分泌物，含有丰富的生长因子，适量地保留在伤口床处，可帮助伤口加快愈合。
湿性伤口愈合的优点：有利于坏死组织的溶解；维持创面局部微循环的低氧状态；有利于细胞增殖分化；保留渗出液内活性物质并促进活性物质的释放；降低感染机会；不会形成干痂，避免伤口疼痛。
②除非感染已经发生，不然不用抗生素，即使是局部的抗生素药膏，也会影响伤口愈合，重要的是用生理盐水冲、冲、冲。 ③伤口的愈合，必须有氧，为形成胶蛋白所必须。
④伤口只要保持清洁，不需要每天换药涂药，因为换药反而是伤口更易受污染。 ⑬伤口护理新观念： ① 防止细菌入侵伤口
② 不刺激伤口周围皮肤---伤口冲洗液的选择 ③ 清除坏死组织---方法的选择 ④ 保温---温度？
⑤ 选择恰当的敷料，保持伤口湿润，帮助肉芽组织生长。 伤口冲洗液的选择
生理盐水---高Na+ 高Cl- 低K+ 活组织不会损伤，没有消毒作用，对黏膜有一定刺激作用。反复用生理盐水清洗伤口，可能使组织细胞cl-增加，强离子差降低，H+增加细胞中毒。
双氧水：好处是可清洁处理感染伤口，有杀厌氧菌的作用。缺点是对纤维母细胞有毒性，可溶解凝血导致出血，有皮下气肿和气栓的危险，不用于深洞。
林格氏液：含有电解质与血浆相似，符合人体的需要。含有的K+、Ca++具有一定的缓冲能力，减少病人疼痛，有利于组织细胞的生长。伤口研究学者推荐。
伤口保温----温度？
伤口生长的最佳温度------人体体温（36—37°） 当温度在28°--32°，组织细胞生长减慢。 当温度低于28摄氏度，组织细胞生长停止。
⑭当给病人换药时应注意：如果伤口愈合较慢或停止，不妨使用林格氏液清洁伤口或用林格氏液纱布包扎伤口；不妨提供合适的温度；不妨尽可能缩短换药的时间和伤口暴露的时间。
5．营养支持：营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组织修补所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地进行营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗。低蛋白血症患者可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环。不能进食者采用完全胃肠外营养(TPN)治疗，保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要，增强患者机体的抵抗力和免疫力，促进压疮愈合。
6 .心理护理：压疮多发于长期卧床的老年人或肢体瘫痪等生活不能自理者，因病程迁延而感到痛苦，易产生急躁、焦虑、孤独、悲观、绝望等消极心理，对疾病的治疗失去信心。护理人员应采取各种沟通技巧和患者进行沟通，耐心安慰，积极疏导，提高患者心理承受能力，使患者每天能以良好的心态配合治疗护理。另外，还应积极治疗相关疾病，避免物理与化学刺激，做好功能锻炼、安全防护、戒烟等。
7健康教育：对患者及家属进行相关知识宣教，介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，得到患者及家属的理解和配合，并教会家属一些有关压疮的预防护理措施，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲，防止抓伤皮肤等，使患者及家属能积极参与自我护理，树立战胜疾病的信心和勇气，自觉配合医护治疗，尽早从疾病和伤痛的负性情绪中解脱出来，以促进机体免疫机制的恢复。
敷料：2期压疮需要使用敷料，敷料能保护伤口，预防感染，避免分泌物污染衣物被单的作用。结果显示：胶原敷料比水胶敷料对促进压疮愈合效果好，可缩短愈合时间，多聚泡沫敷料比水胶敷料效果更好，而多层透气敷料促进压疮的愈合效果较单层敷料好，特别是2期压疮中，其成本—效益比更好，多层透气敷料愈合率达到100%。
局部用药：局部应用抗生素及苯妥英钠均促进新生肉芽组织生长，新鲜肉芽组织生长时间，以苯妥英钠最佳，为2—7天，而抗生素为6—21天，但其浓度需要进一步探讨。
