推荐第1篇：压疮护理
压疮的护理
一、压疮的概述
压疮：也称褥疮、压力性溃疡（Preure ulcer）是由外部压力引起血液和淋巴液流动受阻所致的皮肤及其以下组织的局部缺血性损伤。
压疮至今仍是临床护理学工作中比较棘手的问题，如何预防、减少压疮的发生是护理工作者仍在探索的课题，也是国内外护理专家探讨的热门话题。
１、为什么会发生ＰＵ？
引起ＰＵ的原因有两种
外在因素： 包括（１）压力；（２）剪切刀；（３）摩擦力；（５）神经紧张。
内在因素：
（１）活动障碍，如石膏固定、外伤引起运动系统疾病所造成的强迫体位、长时间手术过程和术后制动等；
（２）失去知觉，如中枢神经系统受损、周围神经疾病、老年痴呆、脊髓麻醉和神经传导阻滞等；
（３）反应性充血衰竭，如严重慢性疾极度衰弱或濒死者；
（４）严重营养不良；
2、压疮好发的人群 长期卧床
脊髓损伤
慢性神经系统疾病
各种消耗性疾病及老年病人
若有低白蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生
3、压疮好发的部位
95%的压疮发生于下半身的骨突处
好发部位依次是：骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外
1 踝、足跟部
4、压疮预防的临床意义 压疮对医院、护士的影响
医院：产生医疗纠纷，医疗质量受到质疑、名誉受损。 护士：工作量增加,压疮病人的护理量增加50%，心理负担加重。
压疮对患者的影响，加重病情、延长康复时间、增加治疗费，严重时还可继发感染，引起败血症而危及患者生命(压疮发生，死亡率增加4倍，压疮未愈合，死亡率增加6倍），心理痛苦。
压疮护理质量成为衡量医疗质量的指标
5、怎样识别危高病人？
为了能早期识别出病人有发生ＰＵ的危险，以便采取具有针对性的预防措施，ＰＵ危险因素评估表作为识别警戒性患者的工具已在临床广泛应用。
压疮危险评估表
5.1 国外的ＰＵ评估系统
以Ｂraden评分表被使用的最广泛，其危险评分从６分到２３分，分数越低，危险性越大。小于１６分者，为高危患者。也有研究认为，小于１８分是预测危险数值。具体内容见表－２。
5.２ 国内的ＰＵ评估系统
我国护理人员经过长期的临床实践，积累了大量的从不同角度鉴别病人是否存在ＰＵ危险的经验。这里值得推荐的是《护理学基础》（高等护理教育统编教材第３版）中的评估表，评分≤１６分时，易发生ＰＵ。分数越低，发生ＰＵ的危险性越高。
Norton（1962）压疮危险评估表 Waterlow’s(1988)压疮危险评估表 5.3注意事项
上述各种PU评分系统只是对病人进行危险评估的一种辅助工具。它可能适用于大多数情况，但不一定适用于每一个病人。因此，护理人员应同时考虑病人的个体情况（如上述各种
2 内在原因）及自己的临床经验。所谓卧床不起多数是人为因素所致。90%的卧床不起者能坐起来。护士需要接受更多的有关病人座椅方面的教育。因为对年老体弱、重病、大手术后、不能行走而需长时间坐在椅子上的病人，拥有一把合适的椅子不仅可预防PU，还有益于其保持良好的呼吸和循环状态、改善食欲、增强肌力，使其感到舒适和安全。
有研究表明，极度衰弱和濒死病人的外周血压非常低，不足以使被压扁的毛细血管床再灌注，所以其PU是难以预防的。这些病人的临床表现是在受压部位出现白癍时，减轻压力后不会像健康人那样一旦循环恢复，局部毛细血管即扩张使血流量增加，产生局部反应性充血，出现表浅的短暂的皮肤红癍（通常称为可褪色红癍），之后皮肤颜色恢复正常。因此，对这类病人应尽早采取有效措施，降低PU的损伤程序。
6、预防PU的方法
6.1 找出发生PU危险的原因
通过对PU发生率的研究，不仅用来衡量护理质量、合理分配医疗资源，而且还能从中发现哪些病区或病人为高危对象，以便采取有效的预防措施。例如，外科手术患者由于不能改变手术时间，他们将减少病人手术中的压力作为主要的预防手段。
6.2 消除和减少压力
传统上，我们十分重视变换体位（翻身）在预防PU中的作用，但是，仅仅依靠变换体位是无法预防PU发生的。除了每2h翻一次身之外，还应考虑床垫、椅垫等压力缓解用品对预防PU的作用。实际上，压力=力/体表面积，改变力或面积均可改变压力。所以，翻身可以减少压力对脆弱软组织的压迫时间，而床垫等则可以使身份压力大面积的再分配，减轻支撑部位骨突起处的压力。只有将这两者结合起来才能收到良好的预防效果。
6.3 对病人的营养支持
在PU的护理中，对病人的营养支持是一个易被忽视的问题。虽然营养不良不是造成PU的直接原因，但它能使皮肤失去活力，减少皮肤的弹性，因此而会增加发生PU的危险。同时，由
3 于身体消瘦，减少了皮肤与骨骼之间的自然缓冲作用，也增加了PU的易患性。
6.4 预防性皮肤护理
首先：为病人翻身时不要拖拽着患者的身体，对意识清醒的患者一边为其变换体位，一边问其¡°这样躺着是否舒服？¡±，从身体上和心理上给患者以关爱。
其次：每班观察一次患者全身皮肤的状态，特别是骨突部位。保持皮肤清洁，对大小便失禁患者必须使用尿布时，需要经常清洗局部皮肤，尽量延长尿布开放的时间，使皮肤通风。
最后：避免传统的用按摩受压部位来预防PU的护理，因为按摩会使皮肤及肌肉与血管发生挪位、中断局部血流，更易造成PU。
二、伤口的处理和治疗
1、伤口的分类
根据受伤时间可分为急性伤口和慢性伤口；
根据受伤累及皮肤深度可分为部分皮层损伤伤口和全层伤口；
根据受伤的原因可分为机械性或创伤性伤口、热损伤和化学性损伤伤口、溃疡性伤口、放射性损伤伤口；
根据欧洲传统的分类评估方法将伤口分为四个期：黑期、黄期、红期、粉期。
1.1伤口黑期
伤口基底牢固覆盖较多的黑色、干性坏死组织或焦痂，痂下积存较多的脓性分泌物，引流不畅，伤口周围有过度的角化组织，。
坏死组织与健康组织分离一般需要2-3周时间，在这一过程中随时都有侵入性感染的可能。
1.2伤口黄期
创基坏死组织减少，炎性渗出为主，组织水肿呈黄色¡°腐肉¡±状，坏死组织与伤口粘附紧密，不易分离，夹杂有少许陈旧的肉芽组织。
1.3伤口红期
4 伤口基底部有较多的肉芽组织生长，肉芽填充组织缺损，但肉芽组织苍老水肿，若伤口横径小于4cm，可保守换药处理，若超过此范围，要考虑手术植皮封闭伤口。
1．4伤口粉期
此期伤口肉芽组织新鲜，伤口出现大量的皮岛，部分皮岛相互融合，创缘有新生上皮增殖、爬行，部分伤口上皮化不完全愈合。
2.伤口的评估 评估（全身情况） 评估（创面局部）
伤口的测量和记录：伤口的测量和记面积：长×宽×深 潜行：周围皮肤与伤口基部形成的袋状空隙。 创面的描述：颜色：黄色、黑色、红色。 面积记录：25%、50%、75%、100% 颜色和面积同时描述：黑色坏死75%、黄色腐肉25%。可以描述大于75%小于25%。大体的描述。 渗出液的评估
量：少量(5ml/24小時),中量(5-10ml/24小時),多量 (>10ml/24小時) ； 衡量敷料的干、湿作记录
顏色： 清澈, 粉紅水样, 黃脓, 黄绿脓, 褐色
气味：伤口感染所产生的恶臭味 ； 除去不透气敷料時会有气味
3、压疮的处理 伤口的处理
换药间隔：
感染伤口每日换药
炎症期伤口隔日一次或一周两次
增生期伤口可以一周两次或一周一次 下列情况需要换药
敷料吸收饱和时；感到伤口疼痛不适时；敷料脱落时；需要观察伤口时
常用伤口外用药
5 湿润烧伤膏、烧伤酊、磺胺嘧啶银霜、重组人表皮生长因子（金因肽）
抗生素盐水纱布：临床常用的为庆大霉素盐水纱布，主要用于伤口分泌物多的感染伤口。缺点：长时间使用容易导致伤口细菌的耐药性生成。
4、常见伤口的处理原则 4．1低温烫伤伤口。
临床工作中常遇到低温（热水袋、烤灯等）烫伤的患者，这类患者损伤原因一般是昏迷、低体温、糖尿病末梢神经炎等，肢体感觉差，临床表现大多是张力性水疱，医务人员容易误认为浅度伤口。在此要强调的是，低温烫伤一般均为深二度和三度的伤口，有的甚至达到肌肉和骨质，因此一旦确定是低温烫伤，一定要请专科医生会诊治疗，不宜自行处理。
4.2陈旧性感染伤口的处理。
基本属于黑期或黄期的伤口，此类伤口处理主要是促进坏死组织脱落，引流脓性分泌物。伤口常用药物一般是磺胺嘧啶银霜、湿润烧伤膏等油膏制剂，目的是尽快使坏死组织脱落，促进肉芽组织生长。由于坏死组织和脓性分泌物较多，换药次数要频繁，有的每日需要2-3次。由于坏死组织的覆盖和包裹，正常解剖层次难以辨认，因此清除坏死组织要掌握尺度，不能随意剪切，防止损伤伤口深部大血管和重要组织（如骶尾部深达骨质的褥疮等）。
4.3表皮脱失的表浅伤口
可用0.1%新洁尔灭或洗必泰液消毒清洁伤口（忌用酒精等刺激性消毒液，一方面避免患者疼痛，另一方面酒精等刺激性消毒液可以加深伤口），外用雷弗努尔液、碘伏液、抗生素盐水纱布等覆盖伤口，厚层无菌敷料包扎（因早期开放性伤口渗出较多）。如果伤口位于面、颈、腋、臀、会阴等不易包扎的部位，可用脱细胞真皮基质覆盖伤口行半暴露治疗。如果没有上述条件，可用消毒液清洁伤口后，凡士林油纱布覆盖伤口包扎。
4.4肉芽伤口的处理。
肉芽伤口处理的首要点是伤口绝对不能暴露。如果伤口横径小
6 于4cm，可按红期伤口处理的原则进行，若大于4cm，应考虑手术植皮封闭伤口。换药可隔日进行，外用药物可以使用雷弗努尔液、抗生素盐水纱布、碘伏纱布等，若肉芽组织苍老水肿，可用5-10%高渗盐水湿敷伤口。 伤口护理实践中尚待解决的问题
1、伤口愈合过程中需要在多长时间内保持湿润环境？是持续保持湿润还是间断性湿润？在伤口不同的愈合阶段是否有不同的湿润要求？
2、伤口中的渗液如何干预？伤口渗液中的活性成分是否可以再利用？如何达到再利用？等等
课外思考
1、病人受压部位出现发红能否采用局部按摩？
2、在压疮病人中使用气圈的条件?
3、在压疮病人创面渗出较多，能否采用烤电等热疗方法？ 重点内容
1、压疮的概念
2、压疮的因素
3、压疮的好发人群
4、压疮的部位
5、压疮的预防
6、伤口的分期、评估
推荐第2篇：压疮护理
压 疮 护 理
（一）压疮概述
一、压疮的定义 美国国家压疮专家组（National Preure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1989年提出压力性溃疡（preure ulcer,PU）的定义为由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。2007年NPUAP给压力溃疡重新定义为皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及／或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。 压力性溃疡简称压疮，由于压疮与长期卧床有关，以前一直称之为褥疮，在临床实践中发现压疮不仅发生于卧位也常发生于坐位，同时随着人们对其病理生理及与力学关系的认识不断深入，褥疮这一术语正在被压疮所替代。
二、压疮的好发部位
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突及受压部位：根据卧位不同，受压点不同，则好发部位不同。
仰卧位好发于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。
侧卧位好发于：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。
俯卧位好发于：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、脚趾。
半坐卧位好发于：枕骨隆突、肩胛骨、肘部、骶骨、坐骨结节、足跟。
坐位好发于：坐骨结节。
三、压疮的并发症
压疮的并发症包括感染、败血症、骨髓炎和鳞状上皮细胞癌。压疮创面易发生感染，尤其是大小便失禁会污染伤口，细菌通过血行传播引起败血症，另外感染可通过直接蔓延或血行传播而引起骨髓炎，一旦怀疑骨髓炎，必须及早确诊与治疗，否则压疮伤口难以愈合。压疮患者并发鳞状上皮细胞癌的概率为0.5％。由于危重病人是压疮的易患人群，通常病人压疮愈合时间较长．由于反复摩擦和刺激，压疮创面并发鳞状上皮细胞癌。
（二）压疮发生的原因及病理生理
一、压疮发生的原因
引起压疮的主要原因是压力，过度的压力作用于皮肤上导致皮肤病理变化与压力的强度、压力持续作用时间及组织的耐受性有关。Braden和Bergstrom构建了压力的强度与持续时间导致压力性溃疡的模型，同时结合了组织耐受性的内在及外在因素。
1．外在因素 外在因素包括垂直压力、剪切力、摩擦力和潮湿环境。
（1）垂直压力 引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，如长期卧床或长期坐轮椅等，局部长时间（承压时间持续2~4h）承受超过毛细血管的正常压力（2~4kPa）时，就会影响局部组织的微循环。软组织承受的压力超过承受能力（骶尾部8~9.3kPa，肩部4~6kPa），可达到13.3~16kPa，几乎不可避免会产生压疮。老年患者卧床时骶尾部平均压力及每小时压力总合较年轻患者大，即老年患者在同等压力及受压时间条件下，比年轻患者更容易发生压疮。
（2）剪切力
是由两层组织相邻表面间的滑行而成，与体位有密切关系。当仰卧的病人头部被抬起超过30°时或采取半坐卧位时可使身体下滑，与髋骨紧邻的组织将跟着骨骼移动，但由于皮肤和床单间的摩擦力，皮肤和皮下组织无法移动。剪切力使这些组织拉开，因而造成皮肤组织损伤。动物学试验的组织学指标（表皮、真皮形态、皮肤弹力纤维多少、炎症细胞的聚集）证明剪切力能加速皮肤损害过程。剪切力最常累及骶外侧动脉的背侧支及臀上动脉的浅支，引起其供应区的大片组织缺血缺氧。实验表明，剪切力只要持续存在超过30min，即可造成深部组织的不可逆损害。
(3)摩擦力
摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，也会增加压疮的发生。摩擦力产生于搬动病人时的拖拉动作或床铺不平整、多皱褶或创面有渣屑或皮肤表面多汗潮湿的状态下。摩擦力的大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的皮肤摩擦力大于干燥皮肤，而大量出汗则可降低摩擦力。
（4）潮湿
皮肤经常受到汗液、尿液、粪水、渗出液等物质的刺激而变得潮湿。由于潮湿，皮肤的酸碱度发生改变(正常皮肤的pH4.5~5.0)，削弱了皮肤角质层的屏障作用，使有害物质容易通过，旦利于细菌繁殖，皮肤本身对摩擦等机械性作用的防护能力也下降。潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮的几率高出5倍。老年重病患者很多会发生大小便失禁，容易造成会阴部及臀部的潮湿环境，尿液和粪水对皮肤也有刺激作用。
2．内在因素
内在因素包括年龄、皮肤情况、活动力、营养和组织灌注。
(1)年龄
随着年龄增加，身体功能和修复能力逐渐衰退；加上血管的硬化使局部血液供应减少；皮下组织和胶原产物减少，而后两者均与组织的支持和保护有关。咀嚼功能差或无能力进食会导致免疫力下降。同时随着年龄的衰老，运动及精神活力逐渐降低，其机体控制力、感觉功能也减退，保护性反射迟钝，老化的皮肤软组织薪陈代谢率低，上述这些因素的存在使得老年人成为压疮发生的高危人群。
(2)皮肤情况
皮肤的3个重要功能是保护、感觉和温度调节。任何原因使皮肤功能受损均可导致皮肤的完整性受损。清洁、弹性好、无损害的皮肤能对压力、剪切力和摩擦力有较好的忍受力。
(3)活动力
已经有较多的研究表明，活动减少是发生压疮的重要因素。引起活动力减少或损害的主要原因是精神、体力或先天性机能障碍，如丧失活动能力或活动受限者（如瘫痪、感觉减退患者以及因外伤、骨折局部固定者）。缺乏活动减少了受压部位的血供，并延缓静脉血回流，这样导致的水肿将进一步减少皮肤的氧供。神经障碍降低皮肤对痛、压觉的敏感性，是皮肤受压缺血的主要因素之一。当病人失去了正常的疼痛感觉从而不知道变换体位时或不知道移动极为痛苦时则表明疼痛的信号已被忽视，此时压疮极易发生。
(4)营养
含有基本营养物质的平衡饮食对维持组织健康、促进组织修复、感染的预防都是非常必要的。当机体营养物质特别是热量和蛋白质摄入或利用相对不足，机体处于营养不良的状态时，营养缺乏导致蛋白质合成减少，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩。一旦受压，骨隆突处皮肤受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。有低蛋白血症(少于35g/L)的患者中75%患压疮，而白蛋白水平正常者只有16.6%。另一方面，过度肥胖则脂肪组织血液供应相对较少，影响局部血液循环，同时活动困难、床上转身等容易受拖拉。
(5)组织灌注状态
促进血液供应和组织的氧合作用是维持组织活力的关键。血管收缩（如动脉硬化）、血管受压或血容量减少（如出血）导致缺血。组织的氧供由于减少血液携氧的疾病如贫血和气道梗阻疾病等而进一步减弱。水肿减慢组织的灌注。老年病人的心脏血管的功能衰退，毛细血管弹性减弱，心搏出量减少，射血时间逐渐缩短，末梢循环功能减退，受压后更容易发生皮肤及皮下组织缺血、缺氧。
二、压疮发生的病理生理
压疮早期皮肤发红，当手指按压发红部位时红色可消退，手指放开时红色重新出现。其病理生理学机制为受压部位的毛细血管及微静脉扩张，并伴有轻微的血管周围淋巴细胞浸润及轻度的真皮水肿。
当皮肤继续受压，可逆的皮肤发红将发展成为指压红色不会变色，此时的病理生理学机制为毛细血管和静脉充血，伴有棘层的局部血小板聚集、出血，常导致毛囊和皮下脂肪组织的退行性改变。继而出现毛细血管及微静脉扩张，水肿及吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现坏死，最后表皮坏死脱落。
当压力性溃疡发生时，肌肉受损比皮下组织更为严重，这是因为柔软组织（如肌肉）和骨的连接点处所受压力最高。这种锥形压力致使压力性溃疡最先在骨和，柔软的组织表面形成。而不是在皮肤表面或皮下组织。因此，皮肤表面的损伤往往只是压力性溃疡的冰山一角，因为可能在骨和组织连接处有大面积的坏死和缺血改变。在受到压力时，供应肌肉和皮肤血供的交通支首先被阻断，导致肌肉和皮肤缺血，但是皮肤仍有一部分血供来自皮肤供血支，因此，压力性溃疡往往发生深部损伤较严重。
三、压疮的评估：
（四）压疮的预防 预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。
1.健康教育
向患者及家属家介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动。
2.缓解或移除压力源
1）定时翻身，减少局部组织的压力，避免局部组织长期受压。鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。
2）使用减压装置。保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕，海绵垫等。 釆用软枕、气垫，垫圈1/2—2/3满，不可充气过满，还可釆用翻身床、气垫床、水床等。
3）使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如:皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。
3.避免出现剪切力与摩擦力
1）保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。
2）平卧位需抬高床头，一般不应高于30度。协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。
3）患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。
4）使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上垫软纸。
4.皮肤护理
恰当的皮肤护理是预防皮肤破损的关键。
1）皮肤监测护士要密切注意观察皮肤的情况，特别是容易发生压疮的部位；同时指导患者或家属如何观察皮肤的情况。如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，就是压疮的第I期。如采取恰当措施，此期可逆。
2）保持皮肤清洁多汗患者，定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持皮肤干燥。皮肤精洁后予润肤霜或润肤膏外涂，不要用吸收性粉末来改善病人应肤湿度，因为粉末聚集在皮肤皱襞，可引起额外的皮肤损伤。尽量减少皮肤暴露在失禁、出汗及伤口引流液引起的潮湿（环境）中。如果病人有失禁，则需加强对会阴及肛周皮肤的护理，及时清洁弄脏的皮肤和更换衣物。
3）避免皮肤过度干燥如低湿度（少于4%）和寒冷，可能导致皮肤干燥，脆性增加，易受压力所伤。所以注意保持病房的湿度和温度，以减少环境因素的影响。
5.营养
改善机体营养状况及积极治疗原发病对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。
增进病人营养。良好的膳食是改善病人营养状况，促进创伤面愈合的重要条件。 鼓励病人活动。对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致各种并发症。
一、压疮分期
压疮各期对照表 （美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期） 压疮分期 压疮各期描述 图片对照 Ⅰ期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色
II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
Ⅲ期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。
不可分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。
二、伤口处理
1．第I期 此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为病人做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜（根据受压部位选择敷料的大小规格）粘贴在发红和易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。粘贴的透明薄膜敷料如无卷边或脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
2．第Ⅱ期 （1）小水疱（直径小于5mm）处理方法：未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接粘贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。 （2）大水疱（直径大于5mm）处理方法：大水疱可在无菌操作下加以处理。①按照伤口消毒标准消毒后，在水疱边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；②用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；③粘贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。每天观察，如水疱又出现，不要更换薄膜敷科，按照伤口消毒标准消毒敷料外层，在敷科的外层，重复①和②的处理步骤（在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱，用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液），最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水疱完全吸收后才将敷料撕除。如渗液多，敷料已松动脱落，可更换新的薄膜敷料。 （3）真皮层破损处理方法：①用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。②用无菌纱布抹干。③根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。创面渗液少时可选择水胶体敷料；创面渗液多时，使用高吸收的敷料。④换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。
3.Ⅲ期、IV 期压疮 （1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）处理方法：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断。创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：①先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。②纱带抹干。③在焦痂上用刀片划上“井”字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂开始溶解后，在配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除。如有黑痂且伤口有红、肿、热、痛的感染症状时必须要进行外科切开将脓液引流出来和清除坏死组织。④间隔换药。 （2）伤口有黄色腐肉、渗液多的处理创面渗液多时，使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料。间隔换药。 （3）伤口合并感染的处理：使用银离子敷料或使用含碘敷料，但不能长期使用，l~2次炎症控制后就要停止，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用。感染的疮面应定期采集分泌物做细菌培养及药敏试验，每周1次，结果及时报告医生，按检查结果用药。如合并骨髓炎的伤口应请骨科医生会诊处理。 （4）对疮面大且深的伤口经清创后，基底肉芽好的伤口可以请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。 （5）伤口潜行和窦道的处理：在伤口评估时，如果发现伤口内有潜行或窦道，一定要仔细评估潜行的范围及窦道的深度，在肛门附近的伤口要检查是否有瘘管的存在。根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充时不要太紧而对伤口产生压力。常用的引流和填充的敷料有优拓、美盐、爱康肤、藻酸盐等。 （6）关节处伤口处理：压疮的伤口好发于关节部位，如肘关节处、踝关节处、髋关节处。由于关节处皮下组织比较少，因此，关节处的伤口往往是全皮层损伤，经常可见关节面暴露，由于关节活动多，伤口难以愈合。保护好关节面是护理关节处伤口的关键，除了进行局部的减压外，还应保护关节面湿润的环境，避免关节面破坏后骨直接的暴露。必要时，伤口清洁后进行手术治疗以保护关节。 （7）足跟部伤口的处理：由于足跟部组织的特殊性，往往伤口的颜色不够鲜红而误以为是伤口内坏死组织。位于足跟的压疮在处理过程中要注意保护伤口，避免清创，伤口以清洁干燥为主，注意减压。
4.可疑深层组织损伤 （1）解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化。有无水疱、焦痂形成。 （2）伤口处理：局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。如出现水疱，可按Ⅱ期压疮处理；如果局部形成簿的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。
5．无法界定分期 （1）当伤口无法界定属于哪一期时，应记录无法界定，而不猜测记录属于几期。 （2）当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。 （3）伤口处理与Ⅲ期、Ⅳ期压疮方法相同。
推荐第3篇：压疮护理
勤翻身
适当的体位和每两小时翻一下身，以减少受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，电动旋转床或翻转床可轻便的帮助患者更换体位。患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压。 减压设施
减压设施包括动态减压设施和静态减压设施两种。动态减压设施如气垫床，利用电子充气泵定时充气或排气，从而改变身体与床垫的接触部位，减轻局部受压。静态减压设施如泡沫床垫、水床等。通过增加受力部位的面积减轻局部压力，达到预防压疮的目的。
避免剪切力和摩擦力，半卧位时，床头抬高应小于45°角，以减少骶尾部的剪切力。床铺应清洁平整，无褶皱，无渣屑，翻身时抬高患者，不拖拽扯拉，防止产生摩擦。
避免局部皮肤受刺激，患者易损区的皮肤接触床单上的汗渍，可使皮肤受到摩擦的可能性增大，因此，保持皮肤、床单和被褥的清洁和干燥，防止皮肤浸渍。尿失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者，可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门2-3cm，每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松紧适度。更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。 促进局部血液循环
定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。
按摩，用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3-5分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500mL60%的乙醇中配制而成，4- 5天后即可使用。 保持皮肤清洁
病室环境及卫生处置将患者安置在空气新鲜、阳光充足的病室内，注意保暖，防止上呼吸道感染而致发热。对长期卧床患者进行全身皮肤擦浴，保持皮肤清洁，增加抵抗力，预防感染。也可以使用高的软膏进行预防。 改善全身营养状况
研究表明在伤口愈合过程中能量、维生素和一些微量元素如维生素A、维生素B、维生素C和锰、锌、铜等起着重要作用。早期识别营养不良并加以纠正，如摄入足够的能量、蛋白质及符合推荐标准的微量元素等，可以预防压疮的发生。进食困难者，可给与鼻饲饮食或静脉高营养，改善全身营养状况。
推荐第4篇：压疮护理
压疮护理
压疮(又称压力性溃疡)是局部软组织持续受压,导致组织发生血流障碍,细胞缺血、
缺氧坏死后引起的皮肤缺损,是临床常见的并发症之一。压疮是临床常见的并发症，随着病 人自我保护意识的增强， 压疮的发生将被视为未提供符合标准护理和行为的证据， 有可能引 发护患纠纷，因此预防发生成为压疮护理工作的重点。 Preure ulcers (also known as preure ulcer ) is the local soft tiue continuous compreion, leading to tiue ischemia, hypoxia and blood flow disorders, cell necrosis after skin defects caused by, is a common clinical complication.Preure ulcers are common clinical complications, along with patient self protection consciousne enhancement, preure ulcer occurrence will be considered as not provided with standard care and behavioral evidence, may cause the nurse-patient disputes, thus preventing preure ulcers occur as nurse working key.【关键词】压疮 (preure sores) 护理体会(Nursing experience) 病理( pathology) 预防 (Prevention) 护理(to nurse) 美国：23.7%和 39.5%康复治疗的截瘫与四肢瘫病人至少有一个部位发生压 疮（Chen 等，1999） ；年发病率 23%（Whiteneck 等，1992）
日本：85.7%截瘫病人曾患压疮，17.9%仍患难治性压疮（Sumiya，1997） 压疮的概念
1.1 美国的 NPUAP(国家压疮咨询委员会)在 2007 年 2 月的会议上对压疮下 的定义：压疮(preure sores)是皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突 出处，是压力的损伤结果，或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同作用结果。 1.2 我国护理学沿用的压疮概念 压疮是由于局部组织长期受压， 发生持续缺 血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。
病因
系身体局部长期受压使血液循环受阻，而引起的皮肤及皮下组织缺血 而发生水疱溃疡或坏疽一般来说，长期卧床、体质衰弱、翻身不便及肢体 感觉迟钝者易患褥疮，临床上多见于以下三类患者： 1.昏迷及瘫痪病人 2.卧床不起体质衰弱的病人。 3.骨折后长期固定或卧床的病人。
发病机制
长期压迫且集中于身体某一部位足以使局部血循环受阻而导致组 织缺氧， 从而引起组织损伤和坏死。 若继续受压会导致全层皮肤坏死缺损。 产生的溃疡易导致细菌感染由于溃疡基部及边缘的毛细血管和静脉淤血， 加之逐渐形成大量肉芽组织，使溃疡或坏疽区在皮下迅速穿凿扩大于数天
压疮的预防及护理
内可使其直径达 3～6cm，穿凿范围可距边缘 8～10cm，向深部发展可累及 骨膜甚至骨质引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。
压疮的分期与临床表现
95%以上的褥疮发生于下半身的骨隆突上。 67%的溃疡发生于髋及臀部周围， 29%发生于下肢。 比较典型的褥疮发生部位为骶骨、股骨大转子、坐骨粗隆、足跟及外踝。这些解剖部位是患者经常不变换体位时产生褥疮最危险的部 位.1.淤血红润期 为压疮初期。 局部皮肤受压， 出现暂时血液循环障碍， 表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。 2.炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因 淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面， 病人有疼痛感。 3.溃疡期 静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱 破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增 多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。
【预防】 预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因， ： 因此护士要做到七勤，
即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床 边交接病人皮肤情况的习惯。
1.避免局部组织长期受压
（1）鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每 2h 翻身一次，必要时可将 间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。 （2）病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低 骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。 （3）对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是 否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。
2.避免局部理化因素的刺激
（1）保持皮肤清洁干燥 （2）大小便失禁、出汗 （3）床铺要经常整理，及时更换被服。 避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗；不可让病人直卧 于橡胶单（或塑料布）上，严禁使用破损的便盆。
压疮的预防及护理 3.增进局部血液循环
经常查看受压部位，定期用 50%乙醇或红花酒精按摩。
（1）手法按摩 1） 全背按摩： 协助病人俯卧或侧卧， 暴露并观察背及臀部， 先用热水擦洗。 用 50%乙醇做全背按摩。 从病人骶尾部开始， 双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形 向下按摩，回到尾骨处。如此反复数次。 2）局部按摩 用 50%乙醇，以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压 力由轻到重，再由重到轻，每次 3～5min。（2）电动按摩器按摩：4.改善营养状 况：病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服 硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。
【护理】： 1.淤血红润期
护理要点：此期应及时去除病因，采用各种预防措施，阻止压疮的发展。按 摩局部时，以拇指指腹做环形动作，由近压疮处向外按摩。亦可用红外线照射。
2.炎性浸润期
护理要点：此期应保护皮肤，避免感染，除加强减压措施外，局部可用红外 线照射。对未破的小水疱可用厚层滑石粉包扎，减少摩擦，防破裂感染，让其自 行吸收医学教育`网搜集整理。大水疱用无菌注射器抽出疱内液体，涂以消毒液 后用无菌敷料包扎。 3.溃疡期
护理要点：除全身和局部措施外，应根据伤口情况，按外科换药法处理。创 面有感染时，局部处理原则是解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。该期 亦可辅以红外线照射，使疮面干燥，有利于组织修复。
【预防压疮的体会】：由于病人卧床时间长，肢体不能自主活动以及翻身受 限制，使局部组织受压力、摩擦力的作用，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营 养不良， 易导致压疮等皮肤并发症的发生， 最终导致局部组织的坏死而形成溃疡。 由于肢体末端循环差，肌肉组织少，形成溃疡后很难愈合。这样不仅给病人增加 痛苦，加重病情，延长病程，甚至可因继发感染而危及生命，影响护理质量。若 溃疡久治不愈，也是发生医疗纠纷的隐患。因此，作为一名护理人员应有高度的 责任心，密切观察患者的病情变化，及早发现问题，及时采取有效措施，做好日 常护理,尽可能减少患者痛苦，杜绝压疮的发生。现将压疮护理体会介绍如下。
压疮的预防及护理
1 心理护理:压疮的发生与长期卧床、不改换体位有关，由于患者疼痛不适， 病人不愿功能锻炼和变换体位。 护理人员应及时给予心理疏导，了解病人的心理 和感受，给予恰当的解释和精神安慰，以主动热情的态度、真诚温和的语言，向 病人讲解有关病情、治疗方案，正确地进行健康宣教，消除病人的顾虑，使其积 极配合治疗护理，树立战胜疾病的信心，以促进愈合。 2 床褥、床单的要求 ：卧床病人的床褥要透气，软硬适中、吸水性好，可 用气垫床（卵窝形为佳）、高密度海绵床垫，床单应为纯棉，另外在床单 上可铺一条纯棉浴巾，便于更换。床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、无渣屑、无杂物；气垫床充气软硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增 加。为病人更换床单时应防止拖、拉、拽，以防损坏皮肤。。 3 营养支持:营养不良既是压疮形成的主要危险因素，又是压疮久治不愈的主 要原因［4］。因此，对易发生压疮的病人，在病情许可下给予适当的饮食调整， 以高蛋白、高维生素饮食为主。蛋白质可维持人体组织的生长、更新和修复，如 瘦肉、鱼类、乳类、蛋类、豆类等，维生素可增强机体的抵抗力并利于压疮的愈 合，如新鲜蔬菜、水果、动物肝脏等。 4 功能锻炼
早期进行肢体功能锻炼及全身关节的主动、被动运动，可有效预防关节肌肉 废用综合征的发生。同时可促进局部及全身血液循环，减少局部组织长期受压， 对防治压疮和提高病人生活质量都具有重要意义。功能锻炼最主要是突出“早” 和“量力而行”及正确的运动方法，肢体要保持功能位。
5 米袋的制作方法和使用
体会 5.1 方法选用普通大米装入用纯棉布制成的口袋， 将其制作成不同尺码， 以便供不同部位及不同身材病人使用。 5.2 使用方法 将制成后的米袋分别置于受压部位旁。受压部位即悬空，从而达到减轻骨突 部位受压的作用，起到预防压疮的发生。 5.3 优点 取材方便，经济实惠，减轻护理负荷，适用范围广。适合各种卧床病人。特 别适合骨盆骨折、术后不能翻身的病人，减少了截瘫病人翻身的次数。
6 健康教育 在临床工作中，要有效的预防压疮的发生，就要对每个卧床病人进行充分 的评估及相关因素的掌握，通过开展教育，减少压疮发生。做到有的放矢，对外 带压疮者，尽到告知义务，对高危人群做到重点交班，重点观察重点护理，给患 者及家属做细致的思想工作， 教育患者及家属减少剪切力和受压的种种危险因素。 压疮的预防及护理
演示减少皮肤破损的不同体位， 选择和使用不同的压力缓冲垫，对预防和减少压 疮的发生非常关键。 要求护理人员提高工作责任心，提高护理人员及压疮危险因 素的正确评估，加强业务学习，更新知识，对新设备新方法要学会正确使用。同 时一旦发生压疮应积极的治疗，尽量减轻病人的痛苦。
【小结】通过有效的评估，连续、定期、全面多层次评估监控，详尽有效的护
理计划，不断根据危险因素改善护理措施，并以病人为中心, 一切从病人的实际 出发, 强调“个性化”的护理, 即针对不同的个案、不同的病因, 客观地对待压疮 发生的危险因素, 充分认识其危害, 并努力研究, 压疮的预防和护理才能取得突 破性进展。
推荐第5篇：压疮护理
压疮护理
褥疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障，局部软组织缺血、缺氧、溃烂和坏死。 褥疮这一术语正逐渐被压力性溃疡（Preure Ulcear,简称PU）或压疮所取代。
（一）压疮的分级
根据临床表现，压疮可分为三期：
I红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。 II 水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。
III 溃疡期
• 浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。 临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。 • 深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。
国际分级方法 National Preure Ulcer Advisory Panel (1989)标准分级
• Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.• Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等) • Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口) • Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等
依据国际压疮顾问委员会(NPUAP)2007年压疮分期法新增两个分期：
怀疑深层损伤期：皮下软组织受压力及/或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫红色；表皮完整或呈现充血的水泡。
不可分期：全部皮肤层组织破损，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。 我国常用的分期方法：
Ⅰ期：淤血红润期 Ⅱ期：炎性浸润期 Ⅲ期：浅度溃疡期 Ⅳ期：坏死溃疡期
（二）褥疮相关因素的评估 目前使用最广泛的是国外Branden评分法
评分内容 评分及依据
1分 2分 3分 4分 感觉:对压迫有关的不适感觉能力 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 不受损坏 潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度 持久潮湿 十分潮湿 偶然潮湿 很少发生潮湿 活动度:体力活动的程度 卧床不起 局限于椅上 偶然步行 经常步行 可动性:改变和控制体位的能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不限制 营养:通常的摄食情况 恶劣 不足 适当 良好 摩擦力和剪切力 有潜在危险 无 无 无
其危险评分从6分到23分,分数越低危险性越大,小于16分者,为高危患者。
（三）PU的预防
（1）皮肤检查和翻身：皮肤检查至少每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定。 （2）定期清洁皮肤。
（3）避免环境因素导致的皮肤干燥。
（4）避免骨突出直接接触，避免在骨突出进行按摩。 （5）尽量避免皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。 （6）改善营养。
（7）如提高病人的可动性和活动性的可能性存在，应在其整个治疗过程中建立康复治疗的 内容，对大多数病人要保持他们现有的活动水平。
（8）如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高的时间。
（9）正确的搬动和翻动病人。
（四）PU各期的护理对策
Ⅰ期：翻身，避免再度受压，禁按摩。可用赛肤润。
Ⅱ期：在无菌操作下抽出疱内渗液，剪掉疱皮，表面喷贝复剂，用无菌纱布覆盖。如果水疱
较小，可不必
剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。 Ⅲ期—Ⅳ期：清创处理，按时换药。可用防褥疮帖膜。
怀疑深层损伤期：①减压②无血泡、黑硬者用溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。有血泡、黑软者无菌操作切开引流，使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。 不可分期：减压，清创。
（五）PU护理的五大误区
误区一：消毒液消毒伤口 误区二：按摩受压皮肤 误区三：保持伤口干燥 误区四：使用气垫圈 误区五：使用烤灯
推荐第6篇：压疮与护理
压疮是骨隆突部位的软组织因长时间受压而出现的局部损害是由压力、剪切力或摩擦力所引起的皮肤和基底组织的局限性损害。老年人压疮易感性显著增加，是压疮发生的高危人群。压疮影响老年人的生活品质，增加感染机会，显著增加了患者的死亡率。长期照护又称长期护理、长期养护等是指对那些因慢性病、精神疾患或其他严重残疾而不能自行料理日常生活的人所实施的一项照顾措施。老年人需要依靠外界提供多元化的长期照护服务，以降低压疮发生率，提高生活质量。现对长期照护老年人压疮发生现状、原因分析及预防对策作综述。
1 长期照护老年人压疮发生现状近年来随着社会日益老龄化、疾病谱的改变压疮发生率不但没有下降反而呈上升趋势。美国压疮顾问小组调查显示，压疮发生率在家庭护理人群和长期照护机构中分别为0～29%、2.3%～28%。另有学者研究表明美国居家长期照护老年人的压疮发生率为3%～17%在英国为9.1%且有较高的死亡率。从压疮分级程度来看，全皮层受损的压疮占居家长期照护老年人压疮的27%～48.8%，这一比例在住院患者压疮中仅为10%左右。国内学者对长期照护老年人的压疮报道较少，张佩雯等调查显示，24例出院后脑卒中长期照护患者的压疮发生率为62.5%，其中Ⅲ～Ⅳ期压疮占16.6%；金松洋对开封市某社区30例慢性病长期照护患者的调查结果表明，Ⅲ期压疮的发生率为26.7%郑碧霞等在分析141例院外带入压疮患者压疮相关因素时发现，患者压疮由家中带入者高达85.11%；赵建华等调查发现，出院后39%长期照护患者并发不同程度的压疮。由此可见，我国长期照护老年人的压疮发生率明显高于国外。
2 长期照护老年人发生压疮的原因分析
2.1，长期照护老年人自身存在发生压疮的危险因素 近年来多数学者认为压力、剪切力、摩擦力是压疮的形成因素，而高龄、营养不良、皮肤潮湿、丧失知觉、运动受限、精神状况欠佳等是压疮发生的促成因素。对长期照护老年人而言，不同程度的失能导致其常常暴露在压疮危险因素之中。除了因活动障碍、自理能力不足及长期承受压力、剪切力、摩擦力之外还处于其他高危风险中。大量研究证实，年龄是压疮发生的重要影响因素之一，压疮发生率与年龄呈正相关，耿利琼和邓少娟分析提出，随着年龄增长压疮发生系数增加年龄预警值为>54.44岁;吴容和唐瑞强研究也证实,高龄是居家老年人发生压疮的主要危险因素;郑碧霞等调查发现,压疮发生率≤60岁为26.24%,>61岁达73.76%显示压疮与年龄呈递增关系。这可能与老年人皮肤干燥、抵抗力下降以及大脑反应逐渐迟钝、感觉减退、神经营养障碍、痛阈降低有关。此外汪爱民的调查结果显示,活动度、运动能力及感知觉是居家失能老年人压疮发生的最主要危险因素。丁艳玲报道老年人因体弱等导致活动和移动受限而成为压疮的高发群体。还有学者研究证明过度潮湿或过度干燥均可促成压疮的发生但潮湿皮肤的压疮发生率比干燥皮肤高出5倍。长期照护老年人在家庭照护中，因不正确的翻身方法或使
用便器不当而引起摩擦损伤皮肤是导致其压疮发生的常见原因。研究结果显示，营养状况与压疮的发生、发展有密切关系，良好的营养状况对压疮的预防和愈合有重要作用，营养不良或营养摄入不足是导致压疮发生、发展和难以愈合的独立危险因素。随着压疮预防用具的不断发展和完善（如减压床垫的使用），营养不良对居家获得性压疮的影响将日益凸显。由此可见，长期照护老年人因年老、瘫痪、大小便失禁、营养不良等因素而成为压疮发生的高危人群
2.2 照护者缺乏有效的压疮防护知识 研究表明，压疮的发生、发展与患者及照护者掌握的医疗知识和护理知识多少存在着密切关系。我国老年人家庭照护者普遍缺乏对压疮基本知识的了解，对老年人的照护往往带有较大的盲目性和随意性，导致因照护不当发生压疮。梁海英等对居家卧床患者照护者压疮认知程度的调查结论表明，42.9%照护者缺乏预防压疮的知识，其中45.4%照护者不了解正确的翻身方法，48.6%照护者不懂得如何为患者增加营养，一旦压疮发生，40.6%照护者缺乏相应的护理知识，且36.5%照护者缺乏对压疮后果严重性的认识，显示照护者对压疮认知程度较低，尤其缺乏对压疮防护知识的认知，对压疮的危害性认识不足。朱连凤对院外带入压疮患者的家庭护理情况进行调查，结果显示，95%照护者无专业护理知识，95%以上的患者及照护者需要了解压疮护理方面的知识。
2.3，社区护士专业素质较低 国内虽然早已迈入老龄化社会行列，但国内老年护理人力资源与发达国家相比仍然存在很大差距，而且国内社区护理人员专业素质普遍较低。吴欣娟等对北京社区护理工作的调查发现，社区护士大多数没有接受过专门的培训，普遍存在知识面狭窄、知识老化等问题，难以适应当前社区护理的需要，也很难对所雇佣的护工及服务对象给予一些护理上的专业指导。曾颖调查显示，由于社区护士与临床护士相比福利待遇较差，使得只有14.8%本科护生与17.6%专科护生毕业后愿意从事社区护理工作，社区护理工作很难吸引较高层次的人才，也很难使护工或助老员长期工作下去，因而无法满足长期照护老年人的需求。倪荣等调查显示，长期照护老年人希望提供的社区服务需求主要有家庭护理60%、家庭康复65.16%、定期探访61.05%、帮助配药52.68%及健康咨询50.52%但对社区提供服务的满意度仅为23.16% 2.4 长期照护服务管理存在问题，国内长期照护在发展和实施中面临诸多问题，主要包括长期照护服务体系尚不健全、专业照护力量薄弱、服务能力不足、长期照护模式尚未形成、缺乏长期照护的社会保障机制等。国外长期照护发展的经验证明，长期照护服务模式的构建需要政府承担主导作用，充分整合医疗、民政、福利等方面的社会资源，给长期照护服务者提供法律、税收等方面政策的支持，积极培养长期照护服务人员，培育长期照护服务市场，以满足长期照护服务的需要。
3 长期照护老年人的压疮预防对策
3.1 加强长期照护老年人照护者的健康教育，长期照护老年人发生压疮是多种因素相互作用的结果，而其照护者对压疮知识的认知程度直接影响到压疮的防治效果。伍虹云等调查发现，压疮的发生与患者的营养状态、卧床时间等有关，与陪护人员是否掌握压疮的相关知识及能否采取正确预防措施有显著关系。因此，必须对长期照护老年人的照护者进行健康教育，介绍压疮预防的重要性，普及压疮防护的相关知识，指导和协助照护者完成预防压疮的日常工作，使照护者学会对压疮危险因素进行评估，尤其需重点防范活动受限、年龄>70岁、大小便失禁、营养不良等高危老年人,及时识别高危因素,加强翻身,正确使用减压辅具,增加营养,提高家庭看护能力,有效预防压疮。梁海英等调查显示,参加过培训的照护者对压疮知识的认知水平明显高于没有参加过培训的人员.因此.应对照护者有计划组织培训。
3.2 培养高素质社区护理人才,国内外相关研究表明,优良的社区卫生服务是提供低成本、经济有效的慢性病干预措施以及老年人医疗卫生保健的最佳途径。目前国内社区护理力量薄弱,急需培养全面掌握医疗、护理、康复知识的复合型长期照护人才,以满足社区老年人多层次、多样化的长期照护需求,尤其需要加紧培养社区老年护理的专业护理师,以丰富社区护理服务的形式和容如开展家庭病床、护理专家门诊、家庭访视、康复护理、健康教育与咨询等。陶腊枝探讨了压疮专业小组对社区压疮护理的干预,认为加强社区护理是降低院外压疮的重要措施,说明培养高素质社区护士、加快社区护理发展对降低长期照护老年人压疮发生率的重要性。
3.3 建立老年人长期照护服务体系,建立长期照护的保障机制,探索适合国情的长期照护服务模式,多渠道开办长期照护服务机构并提高服务能力,建立融预防、保健、康复和健康教育为一体的老年人长期照护服务体系,以适应社区护理模式转变是学者们的一致认识。张秀伟和王海彦等认为需改善老年人的经济状况,降低长期照护费用,完善养老机制、医疗保障和社会救助体系。明确护理人员在专业团队中的中心作用,培养与国际接轨的老年专业护理师,加快居家照护专业模式的研究进程,以此为老年人提供服务好、收费低、普及性高的长期照护服务。
4 结
语
长期照护老年人因并发压疮严重影响了生活质量，给家庭、社会带来了巨大经济负担。目前国内长期照护服务尚不能满足老年人的需求，这一领域也将成为学者们研究的重要方向。建议将老年人长期照护体系纳入整个卫生体制改革，通过发展社区卫生服务、强化对长期照护老年人照顾者的健康教育，以预防长期照护老年人发生压疮，改善和提高长期照护老年人的生存质量。
推荐第7篇：压疮护理心得体会
压疮， 又称为压力性溃疡、褥疮， 是在外力，如压力、剪切力、
摩擦力等长期作用下， 导致的一种局部组织的损害， 是长期卧床患者常见的并发症之一， 临床护理工作中较为常见 。 压疮病理生理机制为局部组织长期受压， 血液循环部分或者完全中断， 使局部组织微循环障碍， 营养物质供给减少， 代谢产物慢性堆积， 导致的组织损伤
。压疮的发生常见于外科术后、恶性肿瘤、老年慢性疾病长期卧床的患者， 也可见于长期局限于坐
位的患者。 压疮的发生是一个长期、渐进性的过程。 目前， 护理学观点认为， 改善压疮重点在于控制局部组织受压， 而这也是护理工作中的一个难题。
护理心得
全部患者入院后对压疮病变进行评估， 需清创者给予清创， 合并感染者给予全身抗感染治疗。
1.换药护理 处理压疮创面时， 应该严格遵循无菌原则， 避免医源性污染。 首先， 可用生理盐水或者乳酸依沙吖啶等溶液清理创面，
然后用无菌纱布轻轻擦拭， 洗净残留药液及渗出； 创面表层可涂擦少量清创胶； 无菌纱布覆盖、粘贴， 或者应用康惠尔贴外敷。 换药1次/2~3 d， 如果压疮严重渗液较多者， 可缩短换药时间。 值得注意的是， 每次
换药时， 均要完全除净创面上的分泌物及液化物。
2 局部减压
由于压疮的关键诱因在于局部组织长期受压， 因此局部减压保护是缓解压疮
的关键。 对于长期卧床患者， 护理人员和家属应协助其定期翻身，
1次/1~2 h。 可采用气垫圈保护患者受压部位， 有条件者采用气垫床。 如无上述物品，也可考虑应用软枕、海绵被垫等临时替代。
.3 保护皮肤
注意保持床单平整、干净， 避免床单皱褶摩擦皮肤；
此外， 应及时清理床单上的污物， 包括食物残渣、尿液、粪便等，
减少对皮肤的不良刺激。 协助患者翻身或者搬运患者时， 切忌在床上横向拖动患者身体， 否则由于床单和皮肤的
摩擦， 可加重压疮本身。
4 加强营养
由于压疮愈合是一个机体自我恢复的过程， 因此， 营养物质的支持是必不可少的。 由于压疮患者活动量下降， 加之年龄和基础疾病的原因， 患者往往存在食欲不振等， 长期如此，营养摄入不足， 这也是导致压疮长期不愈的原因。因此， 我们主张患者多进食富含蛋白质和胶原的食物， 增加维生素和矿物质的摄入， 以上营养物质均是促进机体修复的重要物质基础。
.5 局部药物的应用
部分压疮患者由于局部感染较重， 渗出较多，
因此局部应用抗生素处理。 抗生素应用应依据药敏试验， 而且需选用药典中规定可局部应用的抗生素。 值得注意的是， 抗生素的应用
不应盲目， 使用时应注意时间， 因抗生素也是局部刺激， 滥用反倒不利于压疮恢复。
.6 心理护理
长期卧床患者往往存在着一定的不良心理特征， 容易出现抑郁、消沉等， 给治疗带来不利影响。 护理人员应耐心对患者进行开导， 鼓励其以乐观的心态接受治疗， 配合医务人员的指导， 加强其自身对于压疮的日常护理。 必要时， 可请治疗成功的患者现身说法， 增强患者治疗
的信心。
7 健康教育
由于压疮的恢复是一个长期的过程， 在护理人员给予系统、科学的护理之外，家属更应对患者进行细致的照料。 向患者家属讲解压疮的常识、治疗及护理措施以及日常家庭护理的注意事项等， 提高家属的护理意识和操作水平。 此外， 应有计划地做好随访工作， 减少压疮发生。
疗效判定
治愈： 创面结痂、脱落， 局部组织愈合。
显效： 创面缩小， 部分创面结痂或有肉芽组织生长， 无分泌物。
有效： 创面渗出减少， 创面无扩大。
无效： 创面不愈合， 仍有分泌物或渗出液， 且较前增多。
讨论
压疮发生的危险因素如下。
① 皮肤浸渍： 常见的浸渍因素包括尿液、粪便、汗液和伤口渗出。 此外， 除去潮湿因素外， 过度干燥也是促成压疮发生的因素之一。
② 温度： 有研究显示， 体温每升高1℃， 组织代谢需氧量增加10%。 压疮患者局部组织由于能量供给不足， 因此外科术后、感染等患者， 一旦合并体温增高等因素， 易出现压疮。
③ 年龄： 老年患者心功能降低， 加之血管弹性下降， 末梢循环调节能力明显低于年轻人。 有研究显示， 年龄与压疮发生存在正相关关系 ， 因此老年人卧床更容易发生压疮。
④ 吸烟： 尼古丁的摄入可以使末梢血管发生痉挛， 加重局部组织缺血、缺氧； 而且吸烟可导致血管内皮损伤， 增加了压疮的易患性。
④ 应激： 应激状态下， 外周血管收缩明显， 保证心、脑等供血。
这样， 增加了受压部位毛细血管的血液供应， 因此容易诱发压疮。
⑤ ⑥性别： Fisher等 认为， 男性压疮发生危险度高于女性。
推荐第8篇：压疮护理职责
压疮专科护理小组工作职责
1、在护理部的指导下，协助做好对全院压疮护理的评估、指导、督导工作。
2、制定和完善压疮护理评估表及工作流程。
3、
负责为压疮提供专科护理，提高护理人员在评估和处理压疮问题上的专 科护理知识及专科护理技巧，给予患者全面护理。
4、
组织对难免性压疮的确认；科室经申报压疮高危预警、并采取相应的预 防护理措施而仍然发生的少数难免性压疮，压疮管理小组本着实事求是的原则，在24小时内查看病人，确认是否为难免性压疮，提出进一步的防治措施。
5、
及时对护理工作中的压疮问题给予评估和指导。组织小组成员讨论分析， 制定护理措施，跟踪评价效果。
6、
及时搜集、关注、传达、培训国内外有关压疮护理的新知识、新技术、新业务信息。
7、
每季度召开小组工作会议，统计分析相关数据，总结经验，持续改进。
压疮小组工作计划
1、制定工作职责,组织学习，按工作职责完成各项工作。
2、每季度组织小组成员理论学习，有学习记录。
3、所有压疮评分＜10-12分，压疮专科小组全程参与质量管理，并给予专 业指导，降低院内压疮发生率。
4、对每季度压疮发生率进行分析，找出原因，提出整改措施，及时指导临 床科室。
5、
加强指导培训，促进护士对压疮早期预防知识学习，重视基础护理的落 实，使医院护士熟练掌握高危皮肤的风险评估及早期护理措施。
6、在护理部的指导和安排下，由小组成员在全院护理业务上授课，让全院 护理人员了解压疮护理方面的知识和信息，转变护理观念，使护士熟练掌握高危皮肤的风险评估及早期护理措施。
7、
每季度召开小组护理工作会议，分析和总结压疮护理存在的问题，拟定 改进措施，有小组会议记录。
8、
每年完成相关学术论文一篇。
推荐第9篇：压疮的护理
压疮护理业务查房
时间 : 2015 .02.27
地点:内二科办公室
内容:压疮护理
7床周清敏
主持人: 参加人员:
一、介绍病例
1、基本信息：姓名 周清敏 72岁
2、现病史：患者于 2015年02月01日,因外伤致左髋部疼痛活动受限2+天,呼之不应3小时于10:59入院,查体T36.9 ℃ P 82次∕分 R20次∕分 BP220∕110mmHg 诊断1左股骨转子间骨折 2 脑卒中 3高血压病 患者于2015年02月03日9:00转入我科查体:BP220∕110㎜㎎ 神志清楚,消瘦,双侧瞳孔等大等圆约0.3㎝,对光反射灵敏,背部可见1×1㎝Ⅱ期压疮,创面清洁干燥无分泌物,左足跟可见3×3㎝Ⅰ期压疮,左下肢皮牵引稳妥,双下肢无水肿,目前诊断:短暂性脑缺血发作 2脑梗塞 3高血压3级 级高危 4肺炎 5左股骨转子间骨折 6肾功能不全 7中度贫血
二评估说明： （1）首次评估：患者入院或转入2小时内由办公室护士评估记录；首次评估遇有抢救等情况可延长至6小时内完成；评分结果≤16分需填写难免压疮上报表，24小时内上报护理部。（2）再次评估： ICU患者和评分结果≤16分者需每日评估记录；中度危险患者每周评估两次，轻度危险患者每周评估一次。（3）评分结果≧22分无需继续评估；病情发生变化随时评估。
3、对评估存在危险的患者应做好防范护理工作，对评分结果＜19分的中度及高度危险患者在做好预防及护理措施的同时，床头悬挂预防压疮警示牌，严格交接皮肤情况，并在护理记录单中做好记录。
三、针对上述护理问题提出相应的护理措施
1.避免局部组织长期受压 1.1建立床头翻身记录卡，悬挂“注意皮肤”的标识牌。 1.2协助患者每2小时翻身一次，30°侧卧位。 1.3保护骨隆突处的皮肤。由于患者长期平卧或者侧卧，故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。
2.避免摩擦力和剪切力的作用 2.1平卧位需抬高床头时不可高于30。以减少剪切力。 2.2协助患者翻身时应抬起患者，避免拖、拉、推等动作，以减少摩擦力，防止擦破皮肤。 2.3使用便器时应抬起臀部，不可硬塞，必要时在便器周围垫上软布等。
3.保护患者皮肤 3.1保持患者皮肤清洁干燥，患者大小便后应及时擦洗皮肤，浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。 3.2局部皮肤消毒，保持干燥。 3.3床单位保持清洁干燥、无碎屑。 3.4对于已经出现的压疮，保持疮面的清洁，定期消毒，Ⅱ压疮先用生理盐水冲洗，将创面水分吸干，再用美宝均匀涂在创面。Ⅲ压疮，先行清创，去除坏死组织，用银离子敷料覆盖，外敷泡沫敷料，每1-2天换药一次。待伤口新鲜肉芽组织生长，创面日渐键缩小后改用透明薄膜敷料覆盖至伤口痊愈。
4.促进皮肤血液循环 4.1 每日对患者进行被动的、全范围关节运动练习，维持关机的活动性和肌肉张力。 4.2 给患者实行温水浴，刺激全身皮肤的血液循环。 4.3 患者变换体位后，对局部受压部位进行按摩。若局部出现反应性充血，则不主张按摩，可贴减压贴等进行预防。
5.增进营养 给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时留置胃管鼻饲饮食，或行胃肠外营养，保证正氮平衡。
四、相关知识
(一）、压疮的定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或者复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤，是由于局部组织长时间受压导致血液循环障碍，皮肤和皮下组织不能得到所需营养物质而失去正常功能，形成阻塞的坏死状态。
(二）压疮发生的原因：
1、力学原因：即压力，剪切力，摩擦力。如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流，导致压疮。压疮形成的关键是压力的强度和持续的时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmhg，最长承受时间为2h,剪切力只要持续对于存在>30min,即可造成深部组织的不可逆损害，床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力，引起压疮。
2、潮湿：湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。正常的皮肤偏酸性，尿和粪均为碱性，所以大小便失禁、多汗、伤口大量渗液的患者易形成压疮。
(三）压疮的分级
1、淤血红润期 Ⅰ度压疮：原因为受压部位的皮肤出现暂时性血液循环障碍，主要表现为受压部位的皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、痛或麻木。判断标准为：解除对该部位的压力3min后，皮肤颜色仍然不能恢复正常，此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。
2、炎性浸润期 Ⅱ度压疮：损伤延伸到皮下脂肪层。受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡，水泡破溃后，形成潮湿红润的创面，如不采取积极的措施，压疮继续发展，此期病人感觉疼痛。
3、浅度溃疡期 Ⅲ度压疮：是浅层组织感染、化脓、脓液流出后，形成溃疡，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露。
4、坏死溃疡期 Ⅳ度压疮：感染向周围及深部扩展，常可达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。若细菌及毒素浸入血液循环，可造成脓毒血症或败血症，危及病人的生命。
（五）、护理记录，压疮的部位、大小、分度、组织形态、气味、潜行隧道，有无感染，周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要记录。
（六）护理措施
计分结果显示，高、中危者必须给予有效减压的措施，加强皮肤护理和营养护理，有所侧重给予预防教育，才能降低压疮发生率。
1、采用延长翻身时间的工具，如气垫床等。
2、采用湿性愈合的方法
过去认为伤口愈合需要干燥环境和氧气的作用，但在临床护理过程中发现干性愈合由于愈合环境差，不仅容易使伤口脱水、结痂、不利于上皮细胞爬行，而且使生物活性物质丢失，造成愈合速度缓慢。在过去的40多年中，大量研究报告证明，运用湿性愈合理论治疗慢性伤口大大缩短了伤口愈合的时间，降低了潜在并发症发生的危险。 湿性伤口愈合是在密封式敷料的支持下实现的，敷料将渗透全部或部分保持保持在创面上，造成一个接近生理状态的，现代新型的敷料：有透明薄膜敷料，水胶体敷料：如得湿可，藻酸炎敷料，银离子敷料：如德湿银、爱康敷银等。 应根据病员的不同的情况，采取不同的干预措施。
1、2期压疮可选用：水胶体敷料：溃疡贴、渗液吸收贴等，目的是改善局部供血供氧，减少摩擦，减轻局部压力，吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值，维持适宜温度。
2、4期压疮：先以生理盐水彻底清创，将死腔中的坏死组织和分泌物尽量清除干净，根据创面所处的不同阶段，选用相应的敷料保持创面湿润，以利于局部组织的生长。（1）创面为红色肉芽生长且渗液较少时：清洗创面后可用水凝胶敷料贴膜，保持伤口湿润，促使肉芽组织生长。
（2）渗液较多的伤口：清创后采用藻酸盐敷料或者泡沫薄膜，可吸收较多渗液，减少更换敷料的频率。
（3）创面有坏死组织：清洁伤口后再进行清创术，可用剪刀剪除软化的坏死组织，然后使用水凝胶薄膜。
（4）创面有黑痂：选用水凝胶敷料或水凝胶贴膜，促进自溶性清创，有利于黑痂的清除。 在换药时应当注意：敷料贴敷时在创面自中心向外平敷，再轻轻按压敷料，以保证良好的粘附，形成一密闭环境，更换敷料时应松开胶带各端，将整个宽度的胶带慢慢由伤口揭起，避免拉伤皮肤，如毛发多处应沿毛发生长方向剥离。
七、预防措施及误区
1、气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。
2、局部按摩使骨突处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离，应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。
3、预防剪切力应尽量使床头抬高的角度减少，缩短床头抬高的时间，但对于危重病人是不可行的。
4、不宜频繁、过度清洁皮肤。
5、不要独自搬动病人。
6、不使用烤灯等使皮肤干燥，因皮肤干燥可使组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。
7、不使用碘伏等消毒剂消毒伤口，碘伏可以在24小时内使纤维细胞死亡，只适用于压疮周围健康未破损的皮肤，对伤口本身的腐蚀性大，即使是低浓度双氧水仍会大范围抑制角质细胞移行或增生。
8、涂凡士林等油剂，无透气性，无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸润。
五、小结 整个护理过程中护理人员要做到“六勤”，即“勤观察”、“勤翻身”、“勤按摩”、“勤擦洗”、“勤整理”、“勤更换”。交接班时严格细致交接班，注意局部皮肤情况。应该经常评估患者皮肤情况，并根据评估内容及时修正护理措施，使患者的压疮发生率减少到最低，若患者发生压疮时，要勤消毒，采取相应的措施，使患者的压疮尽快愈合
小结预防胜于治疗，治疗必须恰当！
推荐第10篇：压疮护理新进展
压疮护理新进展综述
【关键词】
压疮 防治护理
压疮长期以来一直是临床护理工作中较为棘手的问题, 是护理工作需攻克的顽症。它是由于机体长期受压，引起神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血、营养不良而发生的软组织坏死［1］。压疮不仅给病人带来病痛,也因延长住院日而增加医疗费用，给社会及家庭带来沉重的经济负担。在荷兰,大于1%的卫生保健经费用于压疮的防治或支付因压疮所致的住院费用［2］；美国的压疮治疗费用每年达10 亿美元［3］ 。压疮多发生于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病等各种消耗性疾病及老年病人，若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生［1］。近几年，不少学者对压疮的产生机制、诱因、预防、治疗及护理等进行了多方面的研究，为使护理同行进一步了解各种防治压疮的方法，合理选用敷料，提高压疮治愈率，本文对压疮防治和护理进展综述如下。
1 压疮的发生机制及诱因
1.1 压疮发生的机制
受压组织持续缺血、缺氧,无氧代谢产物堆积,对细胞的毒性作用致使细胞变性、坏死,皮肤弹性降低或消失、褪色,形成水疱或表皮脱落［4］ ，甚至皮肤组织破溃、糜烂。
1.2 压疮发生的诱因
受压、营养不良、潮湿、摩擦是压疮好发的主要因素。goens指出,摩擦力是机械力作用于上皮组织,能去除外层的保护性角化皮肤,增加对压疮的易感性［5］。长时间受压可以使局部皮肤血流停止，淋巴滞流、蓄积，厌氧代谢废物积聚，造成皮肤、肌肉组织坏死。当病人的血红蛋白低于120 g/l 时，也是形成压疮的一个原因。而由于大小便失禁、出汗等导致皮肤浸渍、松软，再加上细菌及毒素的繁殖与增加，更易使皮肤感染形成压疮。
2 压疮的评估
积极评估病人情况是预防压疮关键的一步, 要求对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析。常用的有braden压疮评分法。根据pangs等［6］在香港以亚洲人为对象进行研究，结果表明18 分是最佳界值，其中18分～15 分提示轻度危险，14分～13 分为中度危险，12分～10 分为高度危险，9 分以下为极度危险［7］ 。表1 braden 量表评分标准（略）
对压疮易患因素进行全面而正确的评估,采取行之有效的防护措施非常重要。
3 压疮的预防
3.1 减轻病人局部皮肤压力
促进血液循环是最有效的预防措施。常规采取2 h～3 h 翻身、叩背1 次,对于水肿、出汗、感觉麻木等病人需30 min～60 min 翻身1 次［8］。翻身时尽量将病人身体抬起,避免拖、拉、推以防擦伤皮肤。电动防压疮气垫床可防止剪切力,减轻对局部皮肤的压迫,防止血液循环障碍［９］。它是通过规律循环，间隔2.5 min～3.0 min 交替充放气的方式，不断改变病人受压部位的受压点，缩短局部受压时间，为受压部位提供更好的血液循环，可免去人工按摩［10］。流动的空气还可阻止化脓菌的繁殖,起到防止和治疗压疮的作用。同时，气垫床还适用于瘫痪、烧伤、骨折牵引、外科手术护理以及意识不清、自主翻身困难的病人。还可运用各种规格的凉液垫,垫于枕部、肩部、臀部等骨突处,利用垫内液体的波动,减轻局部的压力。
3.2 减少摩擦
保持床单位平整无皱褶,无渣屑，注意随时检查清理。更换被服时，不能“拖”“拉”“拽”，以避免因摩擦而使皮肤受损。使用便器时,应选择无破损便器,抬起病人腰骶部,不要强塞硬拉。必要时在便器边缘垫上纸或布垫,以防擦伤皮肤。
3.3 促进血液循环
经常进行温水擦浴、局部按摩,定时用搽红花酒精、10%樟脑酒［11］、50 %乙醇或红花油按摩全背或受压处,达到通经活络,促进血液循环,改善局部营养状况,增强皮肤抵抗力的作用。
3.4 降低皮肤温度
垫茶叶枕(隔夜的茶叶晾干包在纱布内),利用茶叶的蓬松、透气散热好,可降低皮肤温度,以防压疮的发生［12］。
3.5 改善全身营养状况
纠正低蛋白血症, 改善营养状况［11］，保证充足的营养是治疗压疮的根本保障。营养不足可降低免疫力，增加感染机会，延迟创面的愈合。对长期卧床、恶病质、病重者,应注意加强营养,根据病情给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给予鼻饲,必要时给予补液、输血及静脉输注高营养物质,以增强抵抗力及组织修复能力。
3.6 保持床单位的清洁、干燥
避免大小便失禁、引流液污染、出汗潮湿等刺激，病人每次排便后应立即清洗皮肤，使皮肤保持清洁状态。同时，及时更换污染的衣服、床单，使病人舒适。卧床病人受身体条件和各种情况限制，床上排便是一个现实问题。使用充气助便气垫，并改良便盆、床、褥等基础护理装备，就可以帮助病人解决这个问题。方法：当卧床病人需要排便时，取出骶尾部的小气垫，安放上专用集便器。病人不但可以舒适地卧位大便，还可以将小便全部引入集便器。排便后不用搬动病人即可进行会阴部的清洁、骶尾部压疮检查和局部冲洗等会阴部护理工作，又便于保持床褥清洁和平行更换［13］。
4 治疗
4.1 中医中药
中医认为压疮是毒邪内结、淤血、寒凝气滞造成。由于组织受损，溃后脓水淋漓，导致气血亏虚、肝气久郁不解［14］。黄芪注射液具有补气升阳、益气固表、托毒生肌的作用［14］。新癀片具有保护创面、抗菌和抑菌、止痒、生血和活血的作用［15］。复方七叶莲可免除清疮、换药、包扎等程序［16］。三黄乳香油具有清热解毒、活血化瘀、祛腐生肌的作用［17］。
4.2 生化药物制剂
具有保护创面、减轻疼痛、清除脓液、促进肉芽组织生长的作用［18］。莫匹罗星软膏为局部抗生素，抗菌谱广，使用后可使创面炎性反应减轻、分泌物减少、肿胀时间缩短，从而促进创面愈合［19］。生物流体敷料对皮肤创伤具有良好的生物相容性，在创面形成透明薄膜，具有抗感染及促进组织生长、创面愈合、控制和吸收渗出物的独特功效［20］。牛碱性成纤维细胞生长素可促进细胞外基质的蛋白质合成，形成胶原蛋白，促进毛细血管增生形成丰富的肉芽组织，使伤口愈合［19］。
4.3 理化治疗
用激光、外科手术治疗也是近几年来的新方法。激光以co2激光及nd∶yag激光汽化切割溃疡面, 使溃疡面在术后形成一保护性痂壳, 2周或3周脱落, 痂壳脱落时, 其下的组织已修复缺损; 以低强度hene激光联合紫外线照射治疗法, 具有杀菌抗感染、促进创面愈合的功效。外科手术可用局部皮瓣和带血管肌蒂皮瓣转移植入法等治疗, 其手术治疗方式应取决于创面的大小、部位以及深度。另外, brown认为高压氧治疗压疮最好, 其机制为改善微循环, 促进创面上皮细胞及成纤维细胞的再生, 增强白细胞吞噬能力, 稳定细胞膜的通透性, 促进肉芽组织生长, 加速创面愈合。
近年来对压疮治疗的观念有了新的认识，过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合,目前则认为在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成,促进肉芽组织生长和创面的愈合。
5 心理疏导及健康指导
做好病人的心理疏导，普及压疮的预防知识及治疗技术，有计划地做好随访工作，必要时进行家庭巡诊，积极预防压疮的发生和复发。
6 小结
压疮是长期卧床病人, 特别是老年、昏迷、截瘫、坐轮椅者的常见并发症。它的防治及护理技术十分复杂, 并非以严厉的规定就可杜绝。以病人为中心,一切从病人的实际出发, 客观地承认压疮危险因素, 充分认识其危害, 努力探索预防和治疗压疮的新方法、新技术,是每一名护理人员义不容辞的责任。 【参考文献】
［1］李伟.压疮护理新进展［j］.护士进修杂志，2002，17(7):20.
［2］am strong d,bortz p.an intergrative review of preure relief insurgical patients［ｊ］.aorn j，2001,73(3):645674.
［3］schoonhoven i,haalboom jr,bousema mt,et al.prospective cohort study of routime use of risk aement scales for prediction of preue ulcers［ｊ］.bmj,2002,325(7368):797802.
［4］李建荣.压疮的防治及护理［ｊ］.菏泽医学专科学校学报,2005,1(17):69.
［5］陈军,刘文清.浅谈压疮的发生与防护［ｊ］.西南军医,2004,4(6):77.
［6］pangs w.prdeicting preure sore risk with thenirton,bradon, and water 10 w scales in a hong kong rehabilitaton spital［ｊ］.nursers,1998,47(3):147153.
［7］郭英利，魏本姣，陈润爱，等.３０例中药治疗压疮病人效果观察［ｊ］.家庭护士，2008,6(8a):20232024.
［8］燕美香.循证护理在神经内科压疮预防中的应用［j］.护士进修杂志，2004，19(7):641.
［9］陈大春.电动防褥疮气垫在恶性肿瘤合并脊髓压迫症病人中的应用［j］.护士进修杂志，2005，20(4):370.
［10］张志联.电动防压疮气垫在经股动脉冠脉介入治疗术后的临床应用［j］.护士进修杂志，2003，18(6)：712.
［11］张素红.压疮的辨证施护［j］.辽宁中医杂志，2003，46(6):507.
［12］周夏兴,骆丹茵.复方茶叶垫预防老年病人压疮的效果观察［ｊ］.护理学杂志,2002,17(2):8990.
［13］陈伟.介绍一种充气助便床［j］.中华护理杂志，2003，38(12):961.
［14］李缦清.黄芪注射液湿敷治疗压疮与辨证护理［j］.河南中医，2004，29(8):87.
［15］王香玲,童家祥，牟丽华.新癀片研末治疗压疮66 例［j］.河南中医，2004，29(7):48.
［16］万功华，陈敏，李玲，等.复方七叶莲液治疗压疮38 例效果观察［j］.中华护理杂志，2003,38(7):571.
［17］王艳青.三黄乳香油治疗压疮效果好［j］.中华护理杂志，2003,38(7):632.
［18］董文军.压疮护理的新进展［ｊ］.甘肃中医, 2007(4)：3.
［19］周富玲.百多邦软膏治疗压疮的疗效观察［j］.护士进修杂志，2003，18(2):175.
［20］李志英.应用生物流体敷料治疗压疮及创面后探讨［j］.护士进修杂志，2002，17(1):18.
第11篇：压疮护理防范试题
《压疮防范与护理措施》试题 科室 姓名 成绩
一、填空题（每小题5分，共60分）
1、压疮的评估和观察要点;评估患者病情、（ ）、（ ）及合作程度。评估患者营养及（ ），有无大小便失禁。辨别压疮分期。
2、（ ）：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变如变紫、变红，但皮肤完整。
3、( )期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。
4、（ ）期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
5、压疮Ⅰ期患者禁止（ ），不宜使用橡胶类圈状物。 病情危重者，根据病情（ ），保证护理安全。
6、评估患者，对极度消瘦、肥胖、手术时间（ ）的压疮高风险患者予以高度重视。
7、护理操作规范，摆放体位时，动作（ ），避免拖、拉、推等动作；床单保持（ ）、（ ）、无碎屑，以免造成局部皮肤损伤
二、简答题（每小题20分，共40分）
1、压疮的预防护理要点？
2、预防压疮的指导要点？
第12篇：压疮的护理试题
感染内科压疮的护理培训测试题
姓名： 成绩：
一、名词解释。压疮：
二、单项选择题。1.压疮形成的主要原因：
A 全身营养不良 B 年老体弱 C 理化刺激 D 局部长期受压
2.下列哪项不是压疮发生的主要原因：
A 力学因素 B局部常受潮湿和排泄物的刺激
C石膏绷带或夹板使用不当
D 肥胖的病人
3.仰卧位最易发生压疮的是：
A肩胛部
B骶尾部
C 肘部
D 足跟部
4.预防压疮不正确的是：
A 病人不能直接卧于橡胶单上
B 温水擦背
C骨隆突处用棉圈，可免去翻身
D 翻身时间不超过2小时 5.预防压疮的关键在于：
A 消除诱因 B 合理安排治疗 C高热量饮食 D合理使用气垫床
三、多项选择题。1.造成压疮的力学因素有：
A 垂直压力 B 摩擦力 C 剪切力 D 反作用力
2.预防压疮的注意事项包括：
O(∩_∩)O
A 感觉障碍者避免使用热水袋或冰袋 B不宜使用橡胶类圈状物
C禁止按摩压红部位皮肤 D 压红者使用红外线照射促进循环
3.仰卧位时压疮好发于：
A 肩峰
B 枕骨粗隆 C 骶尾部 D 足跟
4.侧卧位时压疮好发于：
A 肩峰
B 枕骨粗隆
C 髋部
D 耳廓
5.俯卧位时压疮好发于：
A 肩
B 前额
C 男性生殖器
D 髂前上棘
6.发生压疮的高危人群有：
A 肥胖者
B 老年人 C 大小便失禁者 D 发热病人
7.下列预防压疮正确的：
A 避免组织长期受压
B 避免剪切力和摩擦力
C 避免长期潮湿刺激
D 促进局部血液循环
8.下列预防压疮正确的：
A 昏迷、瘫痪病人每日翻身2－3次
B 高蛋白维生素饮食
C 保持皮肤床单干燥
D 骨突出处予保护
四、问答题。
1、Ⅰ期压疮的特点?
2、Ⅱ期压疮的特点及处理措施有哪些？
O(∩_∩)O
第13篇：压疮预防护理措施
论文题目：压疮预防护理措施
姓名：
专业：
准考证号：
办学单位：
填表日期：年月
日
压疮又称褥疮、压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。压疮一旦发生，不仅给患者增加痛苦，加重病情，严重时可继发感染引起脓毒败血症危及生命，应及时应用有效的护理措施，可大大降低压疮发生率，提高生命质量。
1.压疮病因及高危因素
1.1病因：压力、摩擦力、剪切力、潮湿。
1.2高危因数：感觉、营养、组织灌流状态、年龄、体重、精神心理因素。
2.压疮的预防管理
2.1压疮预防护理管理应做到“五早五到位”。
2.1.1五早：
①评估，患者入院24h内进行压疮危险因素首次评估。
②早报告，确认压疮高危患者，立即报告护士长，特殊病例24h内向科护上长、护理部逐级上报。
③早落实，根据患者病情立即落实各项护理措施。
④早指导，对特殊病例护士长、护理部应及时会诊制定针对性及适宜性的护理措施。 ⑤早督查，护士长、护理部1～2d督查高危患者护理质量。
2.1.2五到位
①落实到位，制定护理措施落实到位。
②评估评价到位，压疮危险因素动态评估、患者皮肤情况及压疮发生情况动态评价要到位。
③指导督查到位，护士长、科护士长、护理部对压疮预防护理指导、质量督查的三级管理到位。
④对护士进行压疮相关知识培训到位。
⑤持续改进到位，科室、质量管理小组坚持每月对压疮预防管理情况汇总分析，针对存在问题改进，改进措施落实到位。
2.2压疮预防应做到”七勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班。
2.3压疮危险因素的正确评估现有的各种压疮评估表有助于系统的评估各种危险因素，国外常用的有Braden、Norton和Waterlow等评分表。
3.压疮的预防措施
3.1减轻压力解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。但最基本、最简单有效的预防措施是护理人员给病人翻身。翻身方法：对于病情稳定者定期给予翻身，采取翻身循环卧位，即翻身间隔时间根据局部受压和肢体的情况，每2h一次，严格按时间进行。翻身交替顺序为：右侧位30医学|教育网搜集整理。一左侧位30.一平卧位（抬高床头不应超过3Ocm，半卧位时，床头抬高超过45cm病人最易滑动，尾骶部剪切力会大大增加，5cm～30cm之间为宜），并配合软垫垫起，每种卧位持续1～2h，可相应保证了枕部、肩胛部、髂嵴、股骨粗隆、骶尾部及足跟的有效血液循环，从而减小易发部位的压疮的风险。病情不稳定患者，则应用气垫床的充放气功能，交替更换并按摩受压部位。同时可在骨隆突处用棕垫、凉水垫［
51、谷粒垫、茶叶垫、荠麦皮垫、决明子垫］等。其次对因病情禁止或不能翻身的重症患者，可用手拍打水垫，产生震动传播，起到按摩局部皮肤的作用。
3.2减少摩擦力和剪力翻身或移动患者时忌拖、拉、拽、扯，保持床面平整。平行抬起患者减少皮肤摩擦，用力要在一个平面上，减少剪力的形成。半卧位时对于膝部和足部进行恰当固定，在足部和床底之间垫棉垫，使用床的起降功能提升膝部或用枕头起膝部，防止患者身体下滑导致的摩擦增加。
3.3搬动病人时要减少病人皮肤与床面的摩擦。一人搬运时须将患者近侧的肩部稍托起，一手伸进肩部，并用手臂托扶住颈项部；另一手托住对侧肩背部，用力抬起患者上身移至近侧。再将患者的臀部、双下肢移近并屈膝，使患者尽量靠近护士，再轻轻将患者转向对
侧。
3.4保持皮肤清洁、干燥，可增强皮肤的抗摩擦力。引流液、尿液及便渍均可导致皮肤潮湿或不清洁，及时更换床褥，用温湿的毛巾和柔软干毛巾依次擦拭皮肤，动作轻柔，并可用赛肤润、维生素E、护臀膏、麻油涂于皮肤表面，能够在皮肤上形成保护层，防止皮肤水分过度蒸发，保护皮肤的柔软性和弹性，还可使摩擦系数减少到原来的1/8～1/10，降低摩擦力和剪力。也可使用康惠尔透明贴保护两侧髋部及骶尾部等骨突出部位预防压疮的发生。大便失禁患者采用强生O.B卫生棉条塞入肛门防止大便外溢，每3～4h更换1次。取O.B卫生棉条前，先在肛周涂一薄层橄榄油，待大便排干净后，用湿纸巾擦拭肛周皮肤，再用温水擦洗后，涂上赛霉安。
经过以上处理及配合药物治疗，大便失禁得到了控制，从而减轻了粪便对肛周皮肤的刺激，保持了肛周皮肤的清洁干燥。
3.5营养支持治疗：营养不良是压疮形成的主要危险因素之一。重症长期卧床患者，由于疾病消耗，加之营养摄入减少，吸收功能下降，导致患者出现贫血、低蛋白血症。而低蛋白血症患者有近半数以上易发生压疮。根据病情尽量应用胃肠内营养，应予胃肠功能调理、高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌等的饮食。若肠内营养不能满足需要时，增加静脉营养，必要时输注血浆和白蛋白，保证全身营养支持，有利于提高皮肤的屏障功能，有效预防压疮的发生。应用肠内营养时，需每日做口腔护理。
3.6各种医疗器械的临床应用：采用各种医疗器械减轻软组织压力，或使软组织交替承受压力，缩短受压时间。国内目前使用的防压疮床有：脉冲式充气床垫、海绵式褥疮垫、自制水床。循环取穴艾炙是预防压疮一种很好的方法。
3.7避免护理误区：避免频繁、过度的清洁皮肤，不建议对局部发红皮肤进行按摩，避免使用碘酒或酒精等消毒剂擦拭皮肤，避免在局部创面使用冰敷、吹风机或烤灯，皮肤褶皱处避免涂抹凡士林等油性试剂，防止局部皮肤浸渍，甚至溃烂。慎用橡皮圈，橡皮气圈会因为放置不当，造成气圈部位的静脉回流受阻，使气圈中间的组织发生水肿，故现在已不提倡使用。
3.8心理护理与健康教育：为病人做细致的心理护理，进行心理支持、健康宣教、抚摸,社会支持可使病人应急情绪的消极影响减弱。
同时向家属及患者讲解如何减少压力、剪切力、摩擦力及其他发生压疮的各种高危因素，普及预防知识，减少压疮复发。
4.小结
通过有效的评估，连续、定期、全面多层次评估监控，详尽有效的护理计划，不断根据危险因素改善护理措施，并以病人为中心，一切从病人的实际出发，强调“个性化”的护理，即针对不同的个案、不同的病因，客观地对待压疮发生的危险因素，充分认识其危害，并努力研究，压疮的预防和护理才能取得突破性进展。
姓名：向倩
2014年3月24日
第14篇：压疮的护理措施
压疮的护理措施
预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。
1、避免局部组织长期受压
1）、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。
2）、保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕，、海绵垫等。
3）、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如:皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。
2、避免摩擦力和剪切力作用
1）、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。
2）、协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。
1 3）、患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。
4）、使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上垫软纸。
3、避免局部潮湿等不良刺激
1）、保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏。
2）、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。
4、促进局部血液循环
1）、对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。
2）、经常检查按摩受压部位；蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地按向心方向环形按摩，由轻到重，每次按摩3-5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。
3）、定期为患者温水擦浴，全背按摩。
5、改善机体营养状况及积极治疗原发病
对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。
6、健康教育
2 向患者及家属家介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动。
第15篇：压疮的护理措施
预防压疮护理
经过多年的临床实践证明，压疮的预防与护理有专业化发展的趋势，在护理工作中，应重视压疮的预防，减少压疮形成的高危因素，发生压疮后积极应用各种方法治疗，由被动变主动，促使护理人员对实际工作中存在的问题能积极主动地查阅文献、讨论，制定出最适合患者的护理方案。致局部组织失去正常功能而形成的溃烂和组织坏死，又称压力性溃疡。压疮多发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（主要为脑血管疾病）、体质虚弱、各种消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素、吸烟等更易发生。它是临床常见的并发症之一，很容易引起感染，一旦恶化会给患者带来极大的痛苦，甚至发生败血症而导致死亡。治疗压疮的方法很多，但在临床上没有特效的，据数据统计体位受限患者中并发压疮的发病率6%～54%，本症除了增加患者痛苦，延迟痊愈时间，严重可继发感染引起败血症危及生命。因此，防压疮是护理工作的重点。现就压疮的预防与护理介绍如下。
一、压疮的分度压疮是身体局部组织长期受压，血液循环受到阻碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营
根据病理变化，压疮临床上可分为4级：
①Ⅰ度：皮肤完整，出现红斑，解压后皮肤颜色不能很快恢复正常，还可出现受压局部皮肤发白、肿、热，出现硬结或硬块，尤其是对深色皮肤的患者。
②Ⅱ度：表皮、甚至深及真皮的受压部位皮肤破损。溃疡比较浅表，临床表现为皮肤擦破、出现水疱。
③Ⅲ度：全层皮肤受损，包括皮下组织的损伤或坏死。可能延伸至下方筋膜，但不穿透。
④Ⅳ度：组织广泛受损，组织坏死或损害侵袭至骨骼、肌肉或肌腱组织，同时伴有或不伴有全层皮肤丧失。
压疮发生原因可归纳为：
①力学因素：持续性垂直压力、摩擦力、剪切力；
②感染：潮湿和排泄物刺激；
③全身营养不良或水肿；
④用镇静药、心力衰竭等活动障碍。
二、压疮的预防与护理措施
1.病室环境及卫生处置：将患者安置在空气新鲜、阳光充足的病室内，注意保暖，防止上呼吸道感染而致发热。对长期卧床患者进行全身皮肤擦浴，按时翻身，保持皮肤清洁，增加抵抗力，预防感染。 2.保护皮肤，祛除压力：避免局部皮肤长期受压，对易发部位垫以海锦垫等特制垫枕，使其不直接接触床面，减轻身体压力，应用电动气垫床取得良好效果。气垫床是由尼龙革制成的气袋，相互间隔的气袋组成，在气泵的作用下，两组每隔10分钟轮流充气鼓起，柔软地支撑着患者的身体，相当于每10分钟交换1次患者身体与床垫的接触位置。另外，气垫床垫面有微孔，气泵持续运转时，微孔能徐徐喷气，保持床面干燥。特别适用年老体弱、长期卧床患者。
3.增进局部血液循环，改善营养状况：每天按摩或用温热毛巾敷于受压部位3～4次，亦可用50%酒精或红花油涂擦按摩帮助肌肉活动，兴奋血液循环安抚神经。改善患者营养状况，对营养不良者进行原发病的治疗给予蛋白质、高能量饮食，静脉高营养等，不能进食的患者应尽早采用鼻饲，增加机体抵抗力和组织修复能力。鼓励患者尽可能进行自我活动，对高危患者在骨隆突等受压部位贴含藻酸盐成分的褥疮贴保护。
4.发生压疮，局部处理：对Ⅰ期压疮患者翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情1～2小时翻身1次，患者侧卧位，背部与床铺的角度以45°为宜；半卧位时床头抬高
①常用的清洁疮面得溶液有生理盐水、0.02%呋喃西林、3%过氧化氢或1:5000高锰酸钾等溶液。
②按外科换药法处理创面。
③氧疗利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。
方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量5～6L/分，每次15分钟，2次/日。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75%酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用、红外线照射等。疮面应用氧疗疗法费用较低廉，方法较简单，对所处环境要求也不复杂，无需特殊器材，值得在临床应用。
经过多年的临床实践证明，压疮的预防与护理有专业化发展的趋势，在护理工作中，应重视压疮的预防，减少压疮形成的高危因素，发生压疮后积极应用各种方法治疗，由被动变主动，促使护理人员对实际工作中存在的问题能积极主动地查阅文献、讨论，制定出最适合患者的护理方案。
第16篇：压疮预防与护理
压疮预防及护理
压疮是由于局部组织长期受压发生持续缺血，缺氧，营养不良而致组织溃烂坏死，预防压疮在于清除其发生的原因，根据我们基层社区卫生服务中心护理人员技术和条件，因此要做到以下基础护理内容：
（一）制定工作目标：
预防患者发生压疮，为患有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。
（二）工作规范要点
1、遵循标准预防
给病人舒适环境，病房消毒通风。
2、根据“压疮危险因素评估表”，评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施。
a、对易发生压疮的住院病人避免局部长期受压，协助病人翻身前护理人员耐心给病人及家属做好解释工作，要让病人及家属知道病人勤翻身和发生压疮后的并发症，鼓励和协助卧床病人经常更换体位，根据病情及局部受压而定，一般2小时翻身一次，必要时1小时翻身一次，建立床头翻身卡，指导患者家属用柔软动作给病人进行受压处局部按摩，促进血液循环。
b、保护好卧床病人骨隆突出和支持身体空隙处，将病人体位安置妥当后，在身体空隙处垫软和海绵垫等，并做好皮肤护理。
c、对使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫给予平整，松软适度，要求护理人员巡回时仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。 d、避免摩擦力和剪力的作用，病人取半卧时，注意防止身体下滑协助病人翻身，更换床单和衣物时，切忌拖、拉、推等动作，保持床单之清洁、平整、无碎屑、不可给病人使用磨损的便盆。
e、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮肤清洁干燥，大便失禁，出汗及分泌物多的病人及时擦洗干净，以保护皮肤免受刺激，不可让病人直接卧于橡胶单（或塑料布）上。
（三）对出现压疮的病人及时与医生沟通进行处理
根据压疮的分期进行护理，在病情许可下给予高蛋白、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和修补能力。具体如下：
一期压疮（淤血红润期）：增加翻身次数以及防止局部继续受压、受潮，多加巡视。
二期压疮（炎性浸润期）：对未破小水泡要减少摩擦，让其自行吸收大水泡，用无菌注射器抽出疱内液体（不必剪去表皮），涂以消毒液用无菌敷料包好。
三期压疮（溃烂期）：静脉血流受到严重障碍、局部淤血致血栓形成，组织缺血、缺氧。协助医生局部处理时做好无菌技术操作、加强控制感染，保持周围皮肤干燥。
（四）护理人员要定时巡视病人
多与病人及家属进行沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。
（五）结果标准
1、在整体护理过程中，通过护理人员的指导和沟通，患者及家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。
2、病人康复出院后，我们能做到随访。
第17篇：压疮的护理进展
压疮护理研究新进展
张莉 (安徽省宿州市第一人民医院234000) 压疮是身体局部组织长期受压, 血液循环障碍, 组织营养缺乏, 而引起的组织破损和坏死。常见于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（主要是脑血管病）、体质虚弱、各种消耗性疾病和老年患者。压疮是临床护理常见的并发症之一, 很容易感染。一旦恶化将会给患者带来极大的痛苦, 严重者可危及生命[1]。现就对压疮护理与治疗新的进展作一综述。 1 压疮的发病机理
压疮是由于局部组织长期受压, 血液流经皮肤及皮下脂肪时被超过毛细血管压的持续压力所阻断, 不能及时供应皮肤和皮下组织所需的营养而导致的组织坏死[2]。压疮的实质就是皮肤软组织的缺血、缺氧、坏死, 即压迫性溃疡, 其病理变化始发于骨的突起部位。当小动脉灌注压在45～50 mmHg, 并持续足够的时间后, 便会引起组织损伤。 2 压疮的危险因素 2.1 内在(个体)因素
压疮形成的内在因素有年龄偏大、感觉丧失、认知功能减退、瘫痪、大小便失禁、营养不良、组织灌注不足等[3，4]。此外, 入院时局部组织已存在不可逆性损伤, 24～48h就可能发生压疮；严重负氮平衡的恶病质患者, 因软组织损耗、失去营养及循环不良, 也容易发生压疮。现在有的观点认为非压力因素即皮肤皱褶、吸烟、认知功能损害、疼痛、情绪紧张也是压疮发生的重要危险因素[5] 。 2.2 外在因素
压疮形成的外在因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等, 其中以压力为主。正常毛细血管内压是2～4kPa , 当外部施加的压强超过4 kPa , 就会影响局部组织的微循环,当受压时间持续超过2～3 h 时, 就可形成褥疮[5]。摩擦力作用于上皮组织, 能去除外层的保护性角化皮肤, 增加对压疮的易感性[6]。但剪切力作用于皮肤深层, 引起组织相对移位, 切断较大区域血供, 比垂直方向的压力更具危害。如仰卧位患者抬高床头时、坐轮椅患者的身体前移倾向时, 均能在骶尾及坐骨结节部产生较大的剪切力, 诱发压疮。皮肤潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起, 导致皮肤浸渍、松软, 易被剪切力和摩擦力所伤[7]。另外，护理人员对患者知导不充分也是压疮的易发因素，自我护理意识缺乏也易发生压疮，社会心理因素也影响压疮发生。
3 压疮的预防及护理
3.1 端正护理态度, 加强压疮的护理监管
护士的态度及对压疮的认识直接影响压疮的预防和治疗工作。护士应加强学习, 提高对压疮发生的干预能力。熟悉压疮的好发部位: 枕部、骶尾部、髂嵴、足跟、肩胛骨、肘部等。熟悉压疮的易发人群: 昏迷、瘫痪、极度消瘦、年老体弱、大手术后及恶液质患者等。研究认为压疮大部分是完全可以预防的, 护士丰富的临床护理经验, 加之及时有效的护理工作, 完全能够降低压疮的发生率[9]。 3.2 准确的预测和评估
积极评估患者情况是预防压疮关键的一步[10 ]。只有准确的评估患者情况, 才能及时制定下一步预防及治疗护理方案。要求对患者发生压疮的危险因素做定性、定量的综合分析。最常用的评估量表有是Braden 量表、Norton 量表和Waterlow 量表[11]。这三种量表记分各有特点[12]。Braden 压疮评分法, 分值越少, 压疮发生的危险性越高, 该法已在世界上各医疗机构应用。Norton 危险因素评分法, 14 分以下患压疮的机会为32 %; 12 分以下属高危组, 2 周内患压疮的机会为48 %。该法已成功地应用于老年病人。Waterlow量表是欧洲评估老年人压疮危险的主要工具, 具有评分简便、预测效果好等特点。我国一项对三种量表进行对比研究[13 ]，发现Braden量表与Norton量表、Waterlow量表比较，能较好平衡敏感度和特异度(首末次评分临界值均为22分)，3种评估表都有相对较高的阴性预测值(≥98 )，但阳性预测值均偏低，认为Braden评估表(修订版)压疮预测效果较好。另一项研究表明[13]，Waterlow 量表对老年人院内压疮的预测效果较好。 3.3 预防措施
3.3.1 翻身与按摩
间歇性解除压力是预防压疮的关键，对易发生压疮的患者应经常检查其受压部位并记录。采取定时翻身的措施解除局部的长期压迫仍是目前防止压疮发生的最主要护理措施。个别特殊患者视情况定翻身时间, 一般的卧床患者, 应每2 h 翻身1 次, 搬动时注意患者身体的各个部位, 避免拖拉扯拽。有研究表明,仰卧位身体向左或右斜20 -30 与仰卧位交替的方法进行翻身可预防早期压疮[14]。病人平卧位时床头抬高不应超过38°[15]。否则会增加剪切力发生而造成骶部的受压。 3．3 .2 正确按摩
有研究表明, 按摩无助于防止压疮, 因软组织受压变红是皮肤正常的保护性反应,会形成压解除压力后一般30～40 min 退色, 不疮, 无需按摩, 如持续发红, 则表明软组织损伤, 按摩必将加重损伤[15]。但按摩法可应用于无皮肤发红的部位[15] 3．3 .3压疮防治器具的使用
近年来文献不断介绍翻身器具的使用, 如小型凉液垫、水垫[16]、三升输液袋[17]的使用等，可使传统的每2小时翻身1次延长至每3小时翻身1次，而且局部无潮红、潮湿现象，因而也大大减轻了患者的痛苦和护理工作量。文献介绍使用复方茶叶垫可增加其透气性，具有散热功能，可使受压局部皮肤温度降低，减低压疮的发生，减少交叉感染的机会，同时具有取材容易、经济实用，出院继续使用等优点，大大减轻了患者的经济负担[18]。安春实[19]应用波动型防压疮器垫在昏迷患者预防压疮方面取得了满意的效果。
3.3.4 保持皮肤干燥, 减少摩擦力
常规做好皮肤护理, 保持皮肤清洁干燥, 保持床单位及衣物的清洁平整。对于大小便失禁、引流液污染、出汗等患者, 尤其是老年患者, 应及时清理、更换床单。研究表明爽身粉、滑石合剂具有腻滑感, 还有吸附和收敛作用, 局部外涂能保护皮肤防止摩擦, 减少皮肤刺激[20] 。滑石粉具有吸附和收敛的作用, 外用能保护发炎或破损的表面, 吸收分泌物, 促进结疤。王青丽等[21] 用215 %碘伏消毒压疮创面水泡及周围皮肤, 将灭菌滑石粉小包置于水泡上, 与创面充分接触, 盖敷料包扎, 换药1 次一天一次，收到较好效果。 3．3.5 营养支持疗法
营养不良的患者皮肤更容易受损, 伤口愈合更加困难[22] 。根据患者的不同情况提供合理的膳食, 加强营养,调整内环境平衡。如给予高热量、高蛋白、高维生素饮食等, 可以把鸡、鱼、蛋、瘦肉等加工成糊状给予鼻饲。只要胃肠消化功能好, 可不计喂食次数, 尽可能通过消化道提供足够的营养。根据需要给予白蛋白、血浆、全血、氨基酸输入, 并注意维生素C 和锌剂的补充[23]。
3.3.7 心理护理和健康宣教
根据病人的具体情况尽早采取不同的方法做个体化的心理护理和健康教育，让病人积极配合压疮的预防和治疗；入院后护理尽早教会病人及家属评估发生压疮的危象因素及采取方法避免压疮发生。对预防或减少压疮的发生很关键[24]。并有计划地做好随访工作, 减少压疮的复发。
4 压疮治疗与护理 对压疮采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。 4.1 局部治疗
首先清除局部坏死组织及脓性分泌物，然后用35%双氧水冲洗创面，在用大量无菌生理盐水冲净双氧水，在根据创面情况有选择地治疗。近年来，许多学者研究应用湿性新型材料治疗压疮取得了显著疗效。陈丽春[25][等使用龙血竭胶囊联合贝复剂治疗三期压疮，有效率达92.5%；马建红等[26]应用湿性敷料（美皮康敷料）治疗三期压疮患者取得显著疗效。
4.2全身治疗
主要是营养支持及抗菌药物的应用。迄今为止，压疮仍是护理工作中的难题，也是评价护理质量的重要指标。准确预测、评估危险因素，了解压疮病因及预防和治疗的研究过程，可促使我们采取有效预防措施对压疮加以控制。从而减少病人痛苦。 参考文献
[1]夏莹，陈琰.臭氧结合德莫林在压疮护理中的应用.中华现代护理杂志，2009，15（8）：751 [ 2 ] 王妤,陈伟菊,何金爱.医院压疮管理流程的实施.暨南大学学报(医学版).2006,27(6):877-878
[ 3 ] Thomas DR.Prevention and treatment of preure ulcers.J Am Med Dir Aoc 2006; 7: 46–59 [4 ] 韩卫丽，吴兰笛，丘大妹.老年病人压疮危险因素分析及护理对策.现代护理.2007；4(27):66-68 [5 ] Jeffrey M.Levine, Fay Savino, et al.Risk Management for preure ulcers: When the family shows up with a camera.Journal of the American Medical Directors Aociation.2008;9(5):360-363 [6 ] 申罗英, 叶芳.褥疮的防治及护理体会[J ] .现代中西医结合杂志, 2005 , 14 (13) : 1782325
[ 11 ] 黄碧灵，蓝惠兰，戴红霞，等.两种皮肤评估表格在ICU患者压疮管理中的应用[J].护理进修杂志.2007,22(2):119-120 [ 12 ] 马艳宏，张涛.压疮的治疗预防及护理.中国血液流变学杂志.2008;18(2):302-303 [13 ] 薛小玲，刘慧，景秀琛，等.3种评估表预测压疮效果的比较研究[J].中华护理杂志.2004,39(4):241-243 [14]邵培双，胡宝芹，金彩霞.改变侧卧位度数预防早期压疮效果观察[J].护理学杂志，2008，23（7）：21 [15]何华英，杜俊，王素芳，等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂志，2005,20（9）：803-805 [14 ] 王彩凤,巫向前.3 种评估表对住院老年人压疮预测能力的比较研究[J].中华护理杂志，2008，43（1）：15-18 [15 ] 王泠.压疮的管理
（二） .中国护理管理,2006 ,6（2）：62-64
[ 16 ] 曾爱芳.水垫预防褥疮的临床效果[ J ] .南方护理学报,2005 , 12 (4) : 39 [17 ] 姚述兰, 秦德芳.三升输液袋用于预防压疮的护理[J ] .护理研究, 2005 , 19 (4) : 61490 [19]安春实，波动型防压疮器垫在昏病人中的应用。中国实用医药，2007，3（2）：118 [20 ] 胡润心, 柯金玉.自制滑石粉合剂预防压疮效果观察[J ] .护理学杂志, 2005 , 20 (15) : 80 [21 ] 王青丽, 夏秋红.滑石粉治疗Ⅱ期压疮临床疗效观察[J ] .现代护理, 2004 , 39 (2) : 152 [22] 苏春燕.ICU 患者压疮危险因素及其评估工具[J ] .护理研究, 2005 , 19 (9) : 1695 - 1697 [23] Desneves KJ, Todorovic BE,Caar A.Treatment with supplementary arginine, vitamin C and zinc in patients with preure ulcers: A randomised controlled trial Clinical Nutrition.2005, 24: 979–987 [24]刘红，鲍霞，苏惠芳等。压疮的预防性护理新进展[J].中国实用护理杂志，2007，23（7）：73-74 [25] 陈丽春，缪滔，林海燕.龙血竭胶囊联合贝复剂在Ⅲ期压疮护理中应用[J].实用医学杂志，2009，25（10）1699-1700
第18篇：压疮的护理研究进展
压疮的护理研究进展
一、概述
压疮即压力性溃疡，临床上常称褥疮，是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。压疮的发生不仅给患者带来痛苦，降低患者的生活质量，延长康复时间，严重时可因继发感染引起败血症而危及生命。压疮是护理领域的一个老话题，但是在临床护理实践中如何解决患者的压疮问题却是一个长期困扰我们的难题。在国外，患者及家属因发生压疮提出起诉并要求赔偿的案列正日益增加。我国卫生部在等级医院评审和质量年检查中也已将压疮作为衡量护理质量的标准之一，将发生压疮视为未提供一个符合标准的护理行为的证据。因此，必须加强护理，降低压疮的发生率。
大多数人认为压疮完全可以预防，除不允许翻身的特殊患者外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。而实际压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部（高危、难免）。若入院时局部组织已有不可逆损伤，24～48h 就可能发生压疮；严重负氮平衡的恶液质患者，因软组织损耗，失去了保护作用，自身修复困难；神经科患者丧失感觉的部位其营养和循环不良，也难以防止压疮的发生。压疮是长期卧床患者，特别是老年、昏迷、截瘫、坐轮椅患者的常见并发症。只有以患者为中心，一切从患者的实际出发，客观地承认压疮的危险因素，充分认识压疮的危害，并努力研究，才能取得降低压疮发生率的突破性进展。
二、压疮发生的危险因素
1．力学因素
1．1 垂直压力：其首要因素是压力施加于骨的突起部位，并与持续时间长短有关。如长期卧床或长期坐轮椅，夹板内衬垫放置不当。这提示每间隔一段时间就有为患者减轻压力的必要性。
1．2 摩擦力：摩擦力是指人体处于不稳定的体位有持续倾滑的趋势时产生的力。可破坏皮肤的角质层，造成皮肤破损，从而增加压疮的发生几率。床铺皱褶不平，有渣屑或搬动时拖、拽、扯、拉患者均产生较大的摩擦力。
1．3 剪切力：是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力或是一种对于骨突所产生的平行拉力。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。患者因为治疗采取坐位或半坐位时，为了防止患者下滑而同时屈腿，在这种体位下，骶尾部和足跟部都承受着剪切力的影响。
2．理化因素
2．1 潮湿：潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。过度潮湿引起皮肤软化及抵抗力降低，潮湿会浸润皮肤组织，削弱皮肤角质层的屏障作用，造成局部皮肤水肿，使上皮组织更容易受到剪切力和摩擦力所伤。在潮湿的环境下发生压疮的危险性会增加5倍。有研究指出,大便失禁时, 由于有更多细菌及毒素比尿失禁更危险, 这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化。研究证实, 失禁的患者出现褥疮的机会是一般患者的5.5倍。
2．2 温度：已有研究体温每升高1℃组织代谢的氧需要量增加10％，持续压力引起组织缺血时, 温度升高将增加褥疮的易发性。如果软组织已处于压迫引起缺血的危险时限，当受压组织的温度升高时，更容易发生坏死。另外，不合理使用热水袋、冰袋等，也会影响局部组织代谢或使局部血管收缩而缺血缺氧起有害作用。
3 .心理因素
应激状态下心理因素影响健康的生理机制。在护理实践中，压疮的发生与患者的应激状态有关，负性心理易使患者情绪低落，抑制免疫系统，延迟创伤愈合。
4.自身因素
由于生理原因，老年人皮下脂肪和皮脂腺减少，汗腺萎缩，表皮细胞再生缓慢，皮肤的营养供给不足和功能减退，血液循环不良等，是压疮的内因之一。
5.营养及其它因素
营养不良可直接影响压疮的愈合，也可导致机体免疫力下降。另外，吸烟、心血管系统疾病、神经系统疾病、风湿性疾病、糖尿病、骨折等都可增加压疮发生的危险。
三、压疮危险因素的评估
⒈积极评估患者情况是预防压疮的关键。对发生压疮的危险因素作定性、定量的分析后，对高危患者实行重点预防，可以合理分配和利用医疗资源。应用压疮危险因素评估表作为临床护理工作的依据之一，可对有压疮危险的患者提供个体化护理。临床上获得认可及使用的压疮危险因素评估表有Anderson 评分量表、Waterlow评分量表、Norton’s 评分量表、Brachen 评分量表、Cubbin 和Jackson 评分量表等。
2.作为发生压疮的风险指标，每种评估表的效力尚有待探讨。一个理想的评估量表应该是易于掌握和应用，并且已被证明了信度和效度的。护理人员在应用各种量表时，除考虑其方便性和实用性外，在评估患者时也应对量表中未列入的项目加以评估。评估在患者入院时进行，还要在入院后定期或随时进行评估。
3． 拟定高危患者：高危患者的拟定是根据英国皮肤及伤口护理中心和美国国家压疮顾问委员会提供的资料并结合我国临床实际共同拟定的，具体如下：①意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失；②危急重症、严重的慢性或终末期疾病；③严重营养失调、中度以上贫血、极度瘦弱；④严重脱水、严重水肿；⑤疼痛及其他原因所致固定，如骨折、上支架、石膏等；⑥心血管疾病：心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病；⑦腰以下手术、手术时间>2h 的手术；⑧组织创伤、烧伤、烫伤等；⑨长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物；⑩入院时已有压疮。陈旧性压疮史(1年内)。年龄>65 岁，非体检患者。
四、压疮的预防和护理
压疮的预防主要在于加强支持疗法和健康教育，以消除发生压疮的危险因素，一定要注意局部护理和与患者全身情况相结合的综合预防护理措施。
1．加强压疮的管理。有研究显示，护士的压疮防治相关知识相当缺乏，护士压疮防治相关知识方面的教育有待加强。为了科学的实施压疮的护理管理，在压疮危险因素评估的基础上结合临床实际，设计压疮监控记录单，建立责任护士、护士长、护理部主任临床三级监控网络，取得了较好的效果。针对预防压疮护理中存在的主要问题，有研究通过实施入院评估常规化、难免压疮发生患者报告制度化、管理小组预防指导具体化及管理指标客观化等“四化”措施，进一步加强了预防压疮的几个重要环节管理，有效地预防患者住院期间压疮的发生。（各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。）
2．减轻局部压力：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。目前证实施加足够的压力并有足够长的时间，任何部位都可能发生压疮。减压是首要的预防措施，至少每2h 翻身1 次，必要时每半个小时翻身1 次。经床或轮椅搬移患者时，应抬高后移动，也可拉动床单协助患者的床上移动。翻身或移动时避免拖、拉、扯、拽、推等，对长期使用座椅的患者，每20～30min 移动一次受压部位，并注意患者足的放置，使用踝和足跟保护垫。患者平卧位时，床头抬高30°（不要超过30°）或左右侧卧位30°交替，侧卧时背上垫一软枕，使患者始终避开自身骨突起部位，较好地分散了压力。（保护皮肤清洁、干净，避免潮湿刺激）
3．正确的按摩：以往认为对受压部位及骨隆突处进行按摩可促进血液循环，但国外护理不主张对受压部位进行按摩。有关研究表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤保护性反应，解除压力后一般30～40min 会自动褪色，不会形成压疮；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位。应用盐酸山莨菪碱稀释溶液按摩受压部位，预防敏感性皮肤压疮，均取得了满意的效果。
4.创面的治疗护理。⑪ 护理误区：
①局部消毒：以往伤口处理常是双氧水、碘酒、红药水等涂得七紫八红，但今认为这些消毒药水会破坏肉芽组织，减少白血球活性，消毒是可行，但要马上用生理盐水把消毒药剂冲洗掉。
②局部治疗：
烤灯---使皮肤干燥---组织细胞代谢及需氧量增加---细胞缺血、甚至坏死。 凡士林等油剂---无透气性，无呼吸功能，水分增发量低于正常皮肤---皮肤浸渍
③ 按摩
④传统的观念：保持伤口干燥；多涂药水、必用抗生素、伤口包扎得密不透风；伤口必须每天换药。
⑫新观念的渗入：
①伤口湿性愈合理论：临床研究告诉我们“伤口保持适度的湿润，可加快愈合速度高达60%，并降低疤痕产生的机会”。伤口自然渗出的分泌物，含有丰富的生长因子，适量地保留在伤口床处，可帮助伤口加快愈合。
湿性伤口愈合的优点：有利于坏死组织的溶解；维持创面局部微循环的低氧状态；有利于细胞增殖分化；保留渗出液内活性物质并促进活性物质的释放；降低感染机会；不会形成干痂，避免伤口疼痛。
②除非感染已经发生，不然不用抗生素，即使是局部的抗生素药膏，也会影响伤口愈合，重要的是用生理盐水冲、冲、冲。 ③伤口的愈合，必须有氧，为形成胶蛋白所必须。
④伤口只要保持清洁，不需要每天换药涂药，因为换药反而是伤口更易受污染。 ⑬伤口护理新观念： ① 防止细菌入侵伤口
② 不刺激伤口周围皮肤---伤口冲洗液的选择 ③ 清除坏死组织---方法的选择 ④ 保温---温度？
⑤ 选择恰当的敷料，保持伤口湿润，帮助肉芽组织生长。 伤口冲洗液的选择
生理盐水---高Na+ 高Cl- 低K+ 活组织不会损伤，没有消毒作用，对黏膜有一定刺激作用。反复用生理盐水清洗伤口，可能使组织细胞cl-增加，强离子差降低，H+增加细胞中毒。
双氧水：好处是可清洁处理感染伤口，有杀厌氧菌的作用。缺点是对纤维母细胞有毒性，可溶解凝血导致出血，有皮下气肿和气栓的危险，不用于深洞。
林格氏液：含有电解质与血浆相似，符合人体的需要。含有的K+、Ca++具有一定的缓冲能力，减少病人疼痛，有利于组织细胞的生长。伤口研究学者推荐。
伤口保温----温度？
伤口生长的最佳温度------人体体温（36—37°） 当温度在28°--32°，组织细胞生长减慢。 当温度低于28摄氏度，组织细胞生长停止。
⑭当给病人换药时应注意：如果伤口愈合较慢或停止，不妨使用林格氏液清洁伤口或用林格氏液纱布包扎伤口；不妨提供合适的温度；不妨尽可能缩短换药的时间和伤口暴露的时间。
5．营养支持：营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组织修补所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地进行营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗。低蛋白血症患者可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环。不能进食者采用完全胃肠外营养(TPN)治疗，保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要，增强患者机体的抵抗力和免疫力，促进压疮愈合。
6 .心理护理：压疮多发于长期卧床的老年人或肢体瘫痪等生活不能自理者，因病程迁延而感到痛苦，易产生急躁、焦虑、孤独、悲观、绝望等消极心理，对疾病的治疗失去信心。护理人员应采取各种沟通技巧和患者进行沟通，耐心安慰，积极疏导，提高患者心理承受能力，使患者每天能以良好的心态配合治疗护理。另外，还应积极治疗相关疾病，避免物理与化学刺激，做好功能锻炼、安全防护、戒烟等。
7健康教育：对患者及家属进行相关知识宣教，介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，得到患者及家属的理解和配合，并教会家属一些有关压疮的预防护理措施，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲，防止抓伤皮肤等，使患者及家属能积极参与自我护理，树立战胜疾病的信心和勇气，自觉配合医护治疗，尽早从疾病和伤痛的负性情绪中解脱出来，以促进机体免疫机制的恢复。
敷料：2期压疮需要使用敷料，敷料能保护伤口，预防感染，避免分泌物污染衣物被单的作用。结果显示：胶原敷料比水胶敷料对促进压疮愈合效果好，可缩短愈合时间，多聚泡沫敷料比水胶敷料效果更好，而多层透气敷料促进压疮的愈合效果较单层敷料好，特别是2期压疮中，其成本—效益比更好，多层透气敷料愈合率达到100%。
局部用药：局部应用抗生素及苯妥英钠均促进新生肉芽组织生长，新鲜肉芽组织生长时间，以苯妥英钠最佳，为2—7天，而抗生素为6—21天，但其浓度需要进一步探讨。
第19篇：压疮诊疗以及护理
高州市中医院
压疮诊疗及护理规范
压疮时机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。 【诊断分期】
1、怀疑深层组织损伤：潜在软组织受压或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫色；表皮完整或呈现充血的水泡，该部分组织在这之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或毗邻组织相比，会有较暖或冷的情况出现。
2、I期（淤血红润期）：为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧，小动脉反应性扩张，局部充血，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿，红斑区以手指下压，颜色不会变色。
3、II期（炎症浸润期）：红肿部位如果继续受压，血液循环得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，病人有疼痛感。
4、III期（前度溃疡期）：此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，溃疡表浅，深度不超过皮肤全层，疼痛加剧。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良，还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。
5、IV期（深度溃疡期）：浅度溃疡向深层次发展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈黑色坏死状；如并发症有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。
6、不可分期段：失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉或痂皮覆盖。在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分明。 【诊疗与护理规范】
（一） 压疮的治疗原则
1、创面局部处理：改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压的情况）。
2、全身支持治疗：潜在性疾病的治疗；营养的补充；抗感染措施。
3、外科手术治疗；手术清创；手术植皮或者皮瓣。
（二） 分期治疗方法
1、I期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者泡沫减压贴保护。
选择敷料：安普贴；多爱肤超薄、标准敷料；康乐保透明贴、泡沫贴；赛肤润涂抹。3~5天更换。
2、II期：保护皮肤，避免感染，避免局部继续受压；促进上皮组织修复。除继续加强上述措施外，对末破的水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）。创面无破损或渗液少用水胶体敷料，创面渗液多用泡沫类敷料、藻酸盐敷料。
选择敷料：安普贴；多爱肤标准敷料；康乐保溃疡贴、泡沫贴；2~5天更换一次。
3、III期、IV期：采取自溶清创方法，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织，可选择不同处理方法：
（1）干痂：水凝较敷料（清创胶）+水胶体敷料+拧干的盐水纱布+透明膜敷料
（2）黑色坏死组织/黄色腐肉；水凝胶敷料（清创胶）+泡沫类敷料
（3）肉芽生长期：水胶体膏体+泡沫敷料
（4）窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填补充条或水分纤维敷料+泡沫敷料或棉垫
2）渗出液少者；水胶体膏剂+泡沫敷料
3）窦道较深较窄者：美盐填充条或优拓引流，外盖棉垫。 （5）感染伤口：银离子泡沫敷料。
（6）肉芽过长的创面处理：剪除过长肉芽，用美盐或高渗盐水湿敷，泡沫敷料覆盖。
选择敷料：安铺贴；多爱肤标准敷料；康乐保溃疡贴、施贵宝藻酸盐敷料、多爱肤水解胶、康乐保泡沫贴、康乐保溃疡糊。创面每1~3天更换一次。
高州市中医院 患者跌倒/坠床处理预案
1、当病人发生跌倒等意外，护士应立即到病人身边，检查病人的损伤情况，通知医生、判断病人神志、受伤部位、伤情程度、全身状况等，初步判断病人跌倒原因和病因。
2、伤情评估和处理方法
（1） 一级：挫伤、擦伤、小的皮肤撕裂伤，需要轻微处理即可。 处理方法：可搀扶或用轮椅将病人送回病床，嘱其休息，安慰病人，并测量血压、脉搏，通知医生，根据病情进一部检查、治疗。
（2） 二级：扭伤、大的皮肤撕裂伤需医疗处置，如缝合伤口、使用绷带、石膏或冰敷。
处理方法：对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的病人，通知医生，根据跌倒的伤情和部位采取相应的搬运方法，将病人抬至床上，必要时遵医嘱行x线检查及其他治疗；对于皮肤出现瘀斑者进行局部冰敷，皮肤擦伤者用外用生理盐水清洗伤口后用无菌敷料包扎；出血较多者或有伤口者，先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行清创缝合；创面较大，创口较深者遵医嘱注射破伤风。
（3） 三级：骨折、失去意识、身心状态改变，需要医疗处置或会诊。
处理方法：对于跌倒头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应将病人抬至床上，严密观察病情变化，注意瞳孔、意识、血压、呼吸等生命体征变化，通知医生，必要时请相关科室医生会诊，迅速采取相应的急救措施。
3、加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直至病情稳定。
4、及时准确书写护理记录，并做好交接班。
5、向病人了解当时跌倒的原因，帮组病人分析跌倒的原因，向病人宣教指导，提高病人自我防护意思，锦可能避免再次跌倒；同时院方要查找自身原因进一步整改。
高州市中医院 跌倒/坠床管理及报告制度
【管理制度】
1、士管理需评估病人容易跌倒的高危因素（尤其年纪大于65岁，无人照顾的老年患者、曾有跌倒病史、意识障碍、视力模糊、虚弱头晕、肢体功能障碍）。
2、对有跌倒高危因素的患者，加强预防措施，做好告知，并列入交班内容，必要时留陪人。
（1） 对于意识不清并躁动不安的患者，应加床栏，并有家属陪。
（2） 对于极度躁动的患者、可用约束带实施保护性约束，注意动做轻柔，经常检查局部皮肤，避免造成损伤。 （3） 对于床上的活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事，如有需要可让护士帮组。
（4） 对于有可能发生变化病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动做，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等，易余发生危险。
（5） 教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，使用呼叫仪告诉医护人员，给予必要的护理措施。
3、注意保持病区地面的干燥，洗手间应有注意防滑的警示标志。
4、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生查全身况和局部受伤的情况，对患者的情况做初步的判断，测量BP、P、R意识及判断有无皮肤擦伤、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，如病情允许，将患者移至抢救室或床上。
5、及时向护长汇报，若无家属在场，应设法立即通知患者家属。
6、加强巡视至病情稳定，巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。
7、护士长根据情况24小时内逐级上报，填写（不良事件报告单）分析原因提出改进措施，吸取教训。
8、护理部进行案例分享和根本原因分析。
【处理程序】
做好安全防范→发生坠床时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录→做好交接班 【报告程序】
发生坠床/跌倒时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→上报护士长→护士长根据情况逐级上报。
第20篇：2压疮的护理
压疮护理常规
一、预防措施
预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实到位。
1、避免局部组织长时间受压
⑴鼓励和协助卧床病人经常更换体位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡。翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作,以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高超过30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在30分钟内，侧卧时应将病人侧倾30°—45°，并用枕头支撑背部。 ⑵保护骨隆突出处,⑶应用气垫床，保持充气效果，进气口置于患者的脚端。
⑷使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。
2、避免摩擦力和剪切力的作用
⑴保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。
⑵协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避免发生拖、拉、拽等现象。
⑶患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。 ⑷使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。
3、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激
⑴保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏。
⑵不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。
4、促进局部血液循环
⑴对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。
⑵经常检查按摩受压部位：蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地环形按摩，由轻到重，每次按摩3—5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。 ⑶定期为患者温水擦浴，全背按摩。
5、改善机体营养状况及积极治疗原发病。
对易发生压疮的患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。
二、局部伤口的治疗及护理 1.避免压疮区域继续受压。
2.伤口的处理 清洗伤口：目的是去除异物、细菌或坏死组织，避免细菌感染，促进新细胞的增生。一般选择生理盐水清洗伤口，理想的冲洗压力是用50ml空针抽取生理盐水用19号针头冲洗。消毒剂如游离碘、酒精等，只适用于压疮周围健康未破损皮肤。
3.伤口敷料的选择 压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护（安普贴薄膜）。压疮Ⅱ～Ⅳ期伤口应根据具体特点进行选择，⑴伤口出现大量坏死组织或腐肉，应使用凝胶敷料，⑵伤口渗出最多，异味加重或炎症加重，应使用银离子敷料，⑶伤口过于干燥，应重新建立湿度平衡，选择藻酸盐敷料等。 4.提倡伤口湿润疗法 目前认为无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创伤后的愈合。根据伤口的大小、深度、颜色及液量等情况，选择恰当的封闭敷料敷贴伤口，为伤口提供一个低氧、湿润的愈合环境。
三、健康教育
向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预 防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压背部、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动。
