股权质押申请书 质 押 事 项
股权所在公司名称： 股权所在公司注册号：
出质人姓名（名称）及证照号码：
质权人姓名（名称）及证照号码： 申 报 事 项
出质股权数额
万股
被担保债权金额
万元
借款利率
年
质押期限
年
月
日至
年
月
日止
股权类型
□有限公司股权
□股份公司股权
出质人类型
□ 公司
□非公司企业法人
□合伙企业 □ 个人独资企业
□农民专业合作社
□自然人 □ 其他
质权人类型
□ 银行
□非银行金融机构
□ 非金融业企业
□自然人
□其他 申 请 人 声 明
质权人已对上述股权作必要审查，并自愿接受其作为出质标的。
申请人申请股权出质登记，已阅知下列内容：
1.申请人应当对申请材料的真实性、质权合同的合法性有效性负责。
2.出质股权所在公司为有限责任公司或者股权未在证券登记结算机构登记的股份有限公司。
3.出质股权应当是依法可以转让的股权，且权能完整，未被人民法院依法冻结。截至质押登记申请日，出质人未曾就该宗股权设立任何担保并且未受冻结查封或其他限制。
4.出质股权所在公司为有限责任公司的，公司应当将股东的姓名或者名称及其出资额向公司登记机关登记；登记事项发生变更的，应当办理变更登记。未经登记或者变更登记的，不得对抗第三人。
5.公司不得接受本公司的股权作为质押权的标的。
6.公司为他人提供担保，依照公司章程的规定，由董事会或者股东会、股东大会决议；公司章程对担保的总额及单项担保的数额有限额规定的，不得超过规定的限额。公司为公司股东或者实际控制人提供担保的，必须经股东会或者股东大会决议。
7、出质人承诺质押股权不存在代持情形，并承诺因提交材料实质内容违反法律、行政法规和公司章程的相关规定，产生的经济纠纷和法律责任，由申请人负责，与齐鲁股权交易中心有限公司无关。
出质人签字（盖章）
质权人签字（盖章）
年
月
日
年
月
日
股 权 质 押 审 核 表 股权质押编号： 股权所在公司名称
股权所在公司注册号
出质人姓名（名称）及证照号码：
质权人姓名（名称）及证照号码：
出质股权数额
万股
被担保债权金额
万元 提出申请日期
受 理 意 见
受理人员签字：
年
月
日 审 核 意 见
审核人员签字：
年
月
日 通知书 文号
指定代表或者共同委托代理人证明
出质人：
质权人：
指定代表或者委托代理人：
委托事项：
指定代表或者委托代理人更正有关材料的权限：
1.同意□不同意□修改文件材料的文字错误；
2.同意□不同意□修改有关表格的填写错误；
3.其他有权更正的事项：
委托有效期限自
年
月
（指定代表或者委托代理 人身份证复印件粘贴处） 出质人、质权人盖章或签字：
日至
年
月
日
年
月
日 注：1.出质人和质权人是法人和其他组织的由其盖章，出质人和质权人是自然人的由其签字。
2.指定代表或者委托代理人更正有关材料的权限，选择\"同意\"或\"不同意\"并在□中打√；第3项按授权内容自行填写。
股权质押所需提交的文件
序号 文件名称 说明 1 申请人签字或者盖章的《股权质押申请书》 原件 2 指定代表或者共同委托代理人证明 原件 3 质押股权数量超过5%时需提交董事会决议 原件 4 记载有出质人姓名（名称）证券账户卡 原件 5 可以证明出质人有权设定质押权的证明材料（出质人出具的截止质押登记申请日止未曾以该宗股权设立任何担保并且未受冻结查封或其他限制的书面承诺函） 原件 6 借款合同和质押合同 原件 7 出质人、质权人的主体资格证明或者自然人身份证明复印件（出质人、质权人属于自然人的由本人签名，属于法人的加盖法人印章）
8 营业执照副本原件及复印件，税务登记证原件及复印件，组织机构代码证原件及复印件，经办人身份证原件及复印件（以上均需加盖公司印章）
9 齐鲁股权交易中心有限公司要求提交的其他材料
