往历问诊
温馨提示：为准确检查，配镜舒适健康，请您详细回答相关问题。
一．眼部视觉状态
1.近距离用眼习惯距离、时间？______CM______H
2.是否配戴过眼镜？是（）否（ ）平时戴镜习惯？全天候（ ） 用时戴（ ）
3.发现视力下降有多久？（ ）年（ ）月
4.载镜有多长时间？（ ）年（ ）月
5.首次戴镜有多大年龄？（ ）岁
6.平时戴镜保养习惯？a.镜架是否经常整形？是（ ） 否（ ）
b.镜片是否每天清洗？是（ ） 否（ ）
7.是否接受过近视、远视、散光等相关治疗？是（ ）否（ ）_______
8.眼部是否患过疾病、受伤或手术？是（ ）否（ ）__________
9.本次配镜的原因是什么？________________________________________
10.看东西时是否有重影？是（ ）否（ ）
11.平时是否有怕光现象？是（ ）否（ ）
12.看远或近不久是否有疲劳、头晕、恶心、流泪、眼痒等现象？是（ ）否（ ）
13.在看东西时是否有歪头、斜眼、斜肩等现象？是（ ）否（ ）
14.现在使用的眼镜是否有不舒服现象？是（ ）否（ ）
15.有没有配戴过隐形眼镜？是（ ）否（ ）_________________________
16.对金属镜架有没有过敏的现象？是（ ）否（ ）
17.近期是否接受过眼部保健治疗？是（ ）否（ ）
18.近期是否使用过舒适液？是（ ）否（ ）
19.近期是否使用过消炎眼液？是（ ）否（ ）
20.近期是否使用缩瞳剂、扩瞳剂？是（ ）否（ ）
二．一般身体状况
1.全身是否有过疾病？是（ ）否（ ）______________________________
2.近期是否服用过药物？是（ ）否（ ）______________________________
3.是否有药物过敏史？是（ ）否（ ）______________________________
4.近期感觉自身身体状况怎么样？好（ ） 一般（ ）差（ ）
5.目前是否处于孕期？是（ ）否（ ）
6.出生时是顺产还是剖腹产？是否足月？___________________《学生初次配镜问》
三．用眼情况
1.是否在工作、家庭生活时对矫正视力有特殊需求？是（ ）否（ ）_______
2.平时看书习惯？正位坐姿（ ） 躺着（ ）趴着（ ）歪头（ ）______
3.平时看书的字体？小字体多（ ）大字体多（ ）正常字体（ ）
4.平时看书、写字的光线？较暗（ ）较亮（ ）正常（ ）
5.读书时是否有跳行、串行、重读现象？是（ ）否（ ）
四．家族情况
1.直系亲属是否有色盲或色弱？是（ ）否（ ）
2.直系亲属是否有高度近视、远视、散光？是（ ）否（ ）
3.直系亲属是否有斜视或弱视？是（ ）否（ ）
4.直系亲属是否有高血压、糖尿病等？是（ ）否（ ）
5.直系亲属是否有其他方面的眼病？是（ ）否（ ）
