明水县中医院病历质量管理自查报告 我院根据市卫生局的文件精神，卫生局的要求，认真组织广大职工学习通知精神，根据要求对我院住院病历、门（急）诊病历进行了系统的检查，通过自查活动，发现了不足，现将我院自查时存在的问题及整改措施汇报如下：
一、存在的问题：
门诊医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够按照《门诊病例卫生评定标准》严格规范书写留观病例。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。
住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录等书写不规范，未达到医疗文书书写质量规范要求。
护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《中医病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写水平不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。
通过此次医疗卫生专项整改活动的实施，病历作为医疗服务质量和水平的重要标志之一，书写的要求有其特殊性、复杂性和严格的科学性。在医疗事故、法律诉求等活动中发挥着不可替代、越来越重要的作用。病历已成为保护患者合法权益、维护医疗机构和医务人员合法权益的重要法律依据。我院根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，进一步加强医疗质量控制体系建设，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗差错事故和纠纷发生，为群众提供安全、放心的医疗环境，确保医疗安全。
2012
明水县中医院
年10月9日
《卫生院自查措及整改措施1.doc》
将本文的Word文档下载到电脑，方便编辑。
推荐度：
点击下载文档