资溪县社会福利院（光荣）敬老院
五保集中供养协议书
甲方：（集中供养机构）
单位名称： 单位地址：
法定代表人 联系电话 乙方（集中供养的五保老人）
姓名 性别 年龄 身份证号 入院前详细住址 丙方（五保对象所在村委会）：
单位名称
联系人 联系电话 单位地址
为了进一步搞好五保对象集中供养工作，切实保障迫切要求入住敬老院五保对象的合法权益，真正实现五保老人老有所养、老有所为、老有所乐，使五保老人安度晚年，甲乙丙三方根据国务院《农村五保供养工作条例》和《农村敬老院管理暂行办法》，以及省市有关规定，经协商，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
一、甲方的权力和义务
1、甲方根据丙方的申请，并经 医院（卫生院）检查无精神病、传染性疾病或其它不宜入院的疾病后，同意丙方入住
2、丙方入住敬老院后，乙方负责丙方的吃、穿、住、医；院内负责小病送药，送饭，遇大病或疾病，如果条件允许的话，联系医院入院治疗，如丙方遭遇事故死亡而获取的赔偿金归甲方所有。
2、乙方根据丙方入住时的身体状况、自理能力确定护理等级及提供相应服务，建立健康档案。以后视丙方身体状况相应调整护理级别。
3、丙方如有严重违反制度，多次教育不改，甲方有权将其退出敬老院。
二、乙方权利和义务
1、乙方享有乙方提供的所有服务的权利，并有出院的自由。
2、乙方的个人财产应予以登记，乙方可以继续使用，除日常生活用品外，不得自行处理。乙方去世后，如果丙方按照协议每年给予乙方零用钱，乙方遗产归丙方所有，反之，刚乙方和丙方共同享有乙方的遗产继承的权力。
3、院民入住敬老院后，应遵守院内的各种规章制度。听从院负责人的安排，适当从事种菜，养猪，院内卫生和安全等力所能及的事情；在其它院民生病或生活不能自理期间，有义务并无条件地给予帮助。
4、乙方在供养期间，如出现以下情况之一的，乙方有权终止本协议并通知丙方接乙方出院：
（1）、好吃懒做，游手好闲。散布谣言，破坏院内团结。 （2）、严重妨碍其他供养对象正常生活的； （3）、有传染性疾病或有精神病且病情不稳定的； （4）、不服从乙方制定的规章制度，不服从管理的； （5）、其它原因不宜继续在院供养的。
四、丙方责任
1、乙方入院后，丙方负责收回乙方的责任田、宅基和房产，并归集体所有。为确保乙方的权利，丙方承担乙方在院每年零用钱 元，直到去世为止，乙方在院期间所需大病医疗费能向上级申请的就申请解决，不能解决的由乙、丙双方协商解决。
2、协助做好在院五保户的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保户的生活。
3、乙方入住敬老院后，原丙方对乙方的监护权自动失去，但在乙方过世后，丙方应无条件的主动办好乙方的丧葬事宜并承担费用。
五、本协议经四方签字或盖章，即日生效，本协议一式肆份，甲乙乙丙各执壹份，具有同等法律效力。
其它约定： 甲方（盖章） 法人代表（签字）
乙方（盖章） 院长（签字）
乙方：五保对象（签字）
丙方（盖章） 村主任（签字）：
年 月 日
富阳市农村敬老院院户挂钩协议书
甲方：（敬老院） 乙方：（五保对象）
乙方：（五保对象所在村委会） 丙方：（县民政府局或乡民政所）
为了更好地保障四方地合法权益，明确各自的权利义务，甲乙乙丙四方根据国务院《农村五保供养工作条例》和《农村敬老院管理暂行办法》，以及省市有关规定，经协商，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
一、乙方因疾病或其它原因不能入院供养或暂时无入院意愿，经本人申请，可以采取院户挂钩的供养方式。
二、甲方负责为乙方进行每年一次的身体检查，并由甲方为乙方建立健康档案。甲方为乙方提供上门服务，解决乙方在生活上的困
难，每月不少于二次。
三、乙方负责落实乙方吃、穿、住、医、学等方面的基本物质保障，承担乙方去世后的丧葬费用，并多关心问候乙方的生活起居。
四、如乙方生活不能自理，甲方可委托丙方为乙方的扶养人，代为照看。丙方的服务费每年 元由乙方和所在乡镇（街道）分担。
五、乙方如符合入院条件，可随时提出申请入院供养，或者临时入院供养。入院供养期间乙方所得的各种补助款归甲方所有，乙方应承担乙方入院供养期间相应的供养费用，或者乙方按院内供养对象的生活标准交费。
六、乙方的个人财产应予以登记，乙方可以继续使用，除日常生活用品外，不得自行处理。乙方去世后，乙方遗产归乙方所有。
七、乙方离开居住地应事先与乙方（或丙方）联系，在乙方（丙方）不知情的情况下擅自外出而造成的一切后果，由乙方自行承担，与甲、乙、丙无涉。
八、本协议经四
（三）方签字或盖章后生效。
九、本协议一式肆（叁）份，甲乙乙丙各执壹份，具有同等法律效力。
其它约定：
甲方（盖章） 乙方： 乙方
院长（签字）： 五保对象（签字） 村主任（签字） 丙方（签字）：
年 月 日
五保户对象入住敬老院协议
甲方：黄德镇敬老院 以下简称（甲方）
乙方：村委会 以下简称（乙方）
乙方：
以下简称（乙方）
丙方： （原乙方监护人代表）
以下简称（丙方）
为进一步搞好五保对象集中供养工作，切实保障迫切要求入住敬老院五保对象的合法权益，真正实现五保老人老有所养、老有所为、老有所乐，使五保老人安度晚年。经甲、乙、乙、丙四方共同协商，就各自应承担的责任和义务签订如下协议：
一、甲方责任：乙方入住敬老院后，甲方负责乙方的吃、穿、住、医；生活标准不低于当地一般群众的生活，并提供力所能及的健身娱乐场所，如果院民外出走失甲方应及时通知乙方，双方共同寻找。
二、乙方责任：院民入院后，乙方负责收回院民的责任田、宅基和房产，并归集体所有。并每年负责筹集1000斤小麦，在麦收后阳历6月30日前上缴幸福院，作为乙方的基本生活保障，在乙方过世后，负责埋葬事宜及费用。
三、乙方责任：院民入住敬老院后，应遵守院内的各种规章制度。在其它院民生病或生活不能自理期间，有义务并无条件地给以帮助，听从院负责人的安排，负责病人的衣食起居和各种护理工作。如有严重违反制度，多次教育不改，甲方有权劝其退出敬老院。被供养人必须模范遵守国家的法律、政策；正确保护本人的合法权益。
2、被供养人在享受五保待遇的基础上，做一些力所能及有益于社会的事情，搞好团结互助。
3、被供养人开始进院时要携带区医院的体检健康证明，进院后要服从院长的领导，遵守院内规章制度，对不服从院长的领导或严重违反院内规章制度的被供养人由其原所在村、街领回并办理退院手续。
4、被供养人在被供养期间得病需到医院治疗的，必须经敬老院院长同意后，方可外出治疗，费用由敬老院和被供养人原所在村、街各负担50%。
四、丙方责任：乙方入住敬老院后，原丙方对乙方的监护权自动失去，在乙方过世后，丙方如有乙方的财产继承，应主动办好乙方的丧葬事宜并承担费用。
五、以上协议为共同协商，四方应共同遵守，任何一方不得违约，如有违约现象，甲方有权退回乙方，乙方有权离开甲方，乙方和丙方有权招回乙方，任何一方不得强制另一方，否则原定的协议条款自动失效。
六、本协议一式四份，甲、乙、乙、丙四方各执一份，自四方签字盖章之日起生效。
甲方：签字（盖章） 乙方：签字（盖章）
乙方：签字 丙方：签字
200 年 月 日
五 保 户 入 住 敬 老 院 协 议
甲方： 敬老院
敬老院地址： 联系电话： 乙方：入住五保户对象 家庭住址： 乙方
：
监
护人： 或 村委 监护人地址：
联系电话：
为了维护甲、乙双方的合法权益，明确敬老院和入住五保户的权利和义务，经协商，签署如下协议，以资共同信守。 第一条 甲方责任;
1、为入住无保护对象配备必要的生活用具和用品。
2、
负责清洗被套、床单、外衣。
3、
饮食：根据当地饮食习惯，以家常便饭为主。
4、院内负责小病送药，送饭，大病或疾病及时通知监护人，并联系医院入院治疗，由监护人负责照顾病人，出院后凭农村新型合作医疗报销审核单在民政局申请大病医疗救助。
5、五保户患病在家治疗或休养，应将五保户伙食费按月支付五保对象本人或监护人。
第二条 乙方责任
1、乙方应向甲方如实反映本人的健康状况和自由程度。
2、如有身体不适，请及时告知工作人员。
3、五保对象因突发疾病或发生意外事故死亡，监护人不得无理取闹，按照五保协议执行。
4、自觉遵守敬老院的各项规章制度，服从工作人员的管理，外出需请假，外出后安全责任自负。
5、自理室内卫生，自洗内衣、鞋、袜等品。
6、爱护公共财务，管好私物。
7、注意环境和个人卫生。
三、乙方责任
1、五保对象患重病（含传染病）不易在敬老院居住的由监护人接回原住地，负责照料。
2、五保对象病故后村委应积极协调配合五保对象亲属（监护人）处理好善后事务。如五保对象无亲属监护人，村委负责善后事务。
3、五保对象因突发疾病或发生意外事故死亡，监护人不得无理取闹，按照五保协议相关规定执行。
甲方签章： 乙方签字： 乙方签章：
负责任人签字：
监护人签字： 村委负责人签字：
此协议一式两份，甲、乙、乙三方各执一份
为了维护农村五保对象的合法权益，进一步落实五保供养政策，按照《农村五保供养工作条例》有关规定，经协商，订立本协议，具体条款如下： 镇敬老院的义务
1、镇敬老院要保证被供养人吃饱、穿暖，保证被供养人一年四季需用的衣服、被褥等。
2、镇敬老院要保证被供养人住房安全，室内有必要的生活用具。
3、镇敬老院及其负责人不得歧视、虐待和遗弃被供养人。否则由此造成的后果，要追究镇敬老院负责人和相关人员的法律责任。
4、镇敬老院除承担被供养人的物质需要外，还应竭力从精神上关怀他们，要做到平时有照顾、节口有慰问，并发动社会力量为他们做好事、送温暖，尽力改善他们的文化生活。
5、被供养人去世后，镇敬老院要妥善处理好后事。
二、被供养人及其村街的义务
1、被供养人必须模范遵守国家的法律、政策；正确保护本人的合法权益。
2、被供养人在享受五保待遇的基础上，做一些力所能及有益于社会的事情，搞好团结互助。
3、被供养人开始进院时要携带区医院的体检健康证明，进院后要服从院长的领导，遵守院内规章制度，对不服从院长的领导或严重违反院内规章制度的被供养人由其原所在村、街领回并办理退院手续。
4、被供养人在被供养期间得病需到医院治疗的，必须经敬老院院长同意后，方可外出治疗，费用由敬老院和被供养人原所在村、街各负担50%。
三、镇人民政府系履行本协议的监督机关，并负责协调和处理各方存在的问题。
四、本协议经当事双方签字盖章后生效。
被供养人（签字）：
被供养人原所在村街党支部（盖章） 被供养人原所在村街村委会（盖章） 被供养人原所在村街支部书记（签字） 被供养人原所在村街村主任（签字） 镇敬老院（盖章） 镇敬老院院长（签字）
年 月 日九江市五保供养协议书
乡镇人民政府： （以下简称甲方） 村民委员会（敬老院）： （以下简称乙方） 五保户姓名： （以下简称乙方）
根据中华人民共和国国务院《农村五保供养工作条例》第六条规定， 同志符合五保供养条件。该同志为
性、身份证或出生年月 ，家庭地址、根据个人意愿和行政村意见，已批准为 对象，为此，特签订如下协议：
一、甲方负责乙方五保资金的管理和发放。集中供养对象每人每年现行标准不低
于 元，分散供养对象每人每年不低于 元（含房屋修缮费 元）。今后随着市场物价的调整和群众生活水平的不断提高，供养标准将
适度调整提高。
二、集中供养对象的供养金，由民政部门直接拨款到敬老院集中管理使用；分散供养对象的五保金，由民政部门直接拨付到设在金融机构的个人帐户，实行社会化发放，分散对象凭本人的五保供养证和身份证到指定的金融机构领取。
三、乙方属分散供养人员，乙方必须指定专人为乙方的义务包户责任人。义务包户责任人必须负责帮助料理乙方日常生活吃、住、穿、行、医等方面的问题，每月向乙方汇报乙方身体和生活等情况，帮助五保对象收取承包土地交由他人的代耕费；集中供养的乙方由乙方负责日常吃、住、穿、行、医等方面的问题，乙方定期向甲方汇报供养对象的身体和生活等情况。
四、甲方应定期或不定期检查乙方和包户责任人执行职责情况，如包户人没有尽责造成乙方不能正常生活的，由乙方承担责任，并及时调换包户责任人，如确无法落实义务包户责任人的，应及时向上一级主管部门汇报，建议纳入敬老院集中供养。
五、集中供养的乙方必须严格遵守院规，服从敬老院统一管理，不得在各自房间存放非统一必需物品、烧火做饭，擅自外出；分散供养乙方的供养金必须确保日常基本生活支出，非日常生活必需品的支出性开支和出村走亲访友，必须事先征得包户人的同意。
六、集中供养人员发生非正常情况造成不良后果的，由甲方和乙方承担主要责任；分散供养对象发生非正常情况并造成不良后果的，由乙方和包户责任人承担主要责任。
七、乙方若系享受五保的孤儿，在年满16岁后自然终止五保待遇（升学除外），其财产仍归乙方所有，终止五保待遇后其基本生活仍很困难的，
参照其它有关救助办法给予基本生活救助。乙方享受五保后去世的，由甲、乙两方负责及时安葬。
八、甲、乙两方要认真执行协议，如不履行本协议，随意降低供养标准或供养不及时，造成乙方受冻、挨饿，因病照管不周发生非正常死亡的，视情追究有关人员责任。
九、县级以上民政部门对本协议有监督、检查和指导权。
十、本协议甲、乙、乙三方签字盖章之日起生效。本协议一式四份，甲、乙、乙和县民政部门各执壹份。
乡（镇）人民政府负责人 ： （单位印章）
村民委员会或敬老院负责人： （单位印章）
五保对象 （印章或手印）：
年 月 日
顺德区农村五保供养协议书（样本）
甲方： （村民委员会） 乙方： （五保供养对象）
根据中华人民共和国颁布的《农村五保供养工作条例》、《中华人
民共和国继承法》及最高人民法院关于贯彻执行《中华人民共和国继承法》若干问题的意见规定，甲方对五保供养对象在吃、穿、住、医、葬方面给予生活照顾和物质帮助，为明确双方的权利、义务，经双方协商，订立如下协议：
一、供养内容
1、甲方按月供给乙方生活费，生活费标准按照顺德区政府当年度公布的当地村民的平均生活水平执行。
2、甲方为乙方提供符合基本居住条件的住房。（如对象没有住房则订立该条款，有则不需要）
3、甲方为乙方购买住院医疗保险。
4、甲方对乙方的门诊开支给予适当补助，门诊次数较多或金额较大的，就诊时应经甲方同意，否则不给予补助。
5、甲方在乙方死亡时负责为乙方妥善办理丧葬事宜。
6、甲方保证乙方接受九年义务教育。（如乙方是未成年人则订立该条款，否则不需要）
二、供养时间、形式
从200 年 月 日开始，采取在家分散供养的形式，由甲方提供照料。
三、乙方财产的处理
1、乙方在申请入五保供养前，应将自有的财产情况向甲方如实申报，订立本协议后，乙方应将其财产交由甲方代管；
2、乙方的股份分红、土地补偿款或其他形式的收益，由甲方进
行代管，乙方不得擅自处理。
3、协议签订后，如无特殊原因（除孤儿到未成年解除五保供养协议外）双方不得随意解除协议，如乙方要求解除协议或乙方擅自以转移、转让、抵押或其他形式处理其所有的财产，本协议终止，乙方需偿还甲方已支付的供养费用。
4、在乙方死亡后，乙方所有的财产（包括申报的财产及新增的财产）归甲方所有。
四、其他事项
1、乙方在供养期间发生违法犯罪行为并以查实的，本协议自行终止，甲方不再承担供养义务，乙方必须偿还甲方已支付的供养费用。
2、乙方入保时是未成年人，除残疾人外，到其年满18周岁时（最迟可延至其完成普通高中学业），本协议自行终止。
五、本协议一式三份，双方签名、盖章生效。
甲方（盖章） 乙方： 负责人：
年 月 日 年 月 日 见证方：
年 月 日
