编号：_____________
五保集中供养协议书
甲 方：________________________________________________
乙 方：___________________________
签订日期：_______年______月______日
甲方：（集中供养机构）
单位名称： 单位地址：
法定代表人 联系电话 乙方（集中供养的五保老人）
姓名 性别 年龄 身份证号 入院前详细住址 丙方（五保对象所在村委会）：
单位名称 联系人 联系电话 单位地址
为了进一步搞好五保对象集中供养工作，切实保障迫切要求入住敬老院五保对象的合法权益，真正实现五保老人老有所养、老有所为、老有所乐，使五保老人安度晚年，甲乙丙三方根据国务院《农村五保供养工作条例》和《农村敬老院管理暂行办法》，以及省市有关规定，经协商，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
一、甲方的权力和义务
1、甲方根据丙方的申请，并经 医院（卫生院）检查无精神病、传染性疾病或其它不宜入院的疾病后，同意丙方入住
2、丙方入住敬老院后，乙方负责丙方的吃、穿、住、医；院内负责小病送药，送饭，遇大病或疾病，如果条件允许的话，联系医院入院治疗，如丙方遭遇事故死亡而获取的赔偿金归甲方所有。
2、乙方根据丙方入住时的身体状况、自理能力确定护理等级及提供相应服务，建立健康档案。以后视丙方身体状况相应调整护理级别。
3、丙方如有严重违反制度，多次教育不改，甲方有权将其退出敬老院。
二、乙方权利和义务
1、乙方享有乙方提供的所有服务的权利，并有出院的自由。
2、乙方的个人财产应予以登记，乙方可以继续使用，除日常生活用品外，不得自行处理。乙方去世后，如果丙方按照协议每年给予乙方零用钱，乙方遗产归丙方所有，反之，刚乙方和丙方共同享有乙方的遗产继承的权力。
3、院民入住敬老院后，应遵守院内的各种规章制度。听从院负责人的安排，适当从事种菜，养猪，院内卫生和安全等力所能及的事情；在其它院民生病或生活不能自理期间，有义务并无条件地给予帮助。
4、乙方在供养期间，如出现以下情况之一的，乙方有权终止本协议并通知丙方接乙方出院：
（1）、好吃懒做，游手好闲。散布谣言，破坏院内团结。 （2）、严重妨碍其他供养对象正常生活的； （3）、有传染性疾病或有精神病且病情不稳定的； （4）、不服从乙方制定的规章制度，不服从管理的； （5）、其它原因不宜继续在院供养的。
三、丙方责任
1、乙方入院后，丙方负责收回乙方的责任田、宅基和房产，并归集体所有。为确保乙方的权利，丙方承担乙方在院每年零用钱_______元，直到去世为止，乙方在院期间所需大病医疗费能向上级申请的就申请解决，不能解决的由乙、丙双方协商解决。
2、协助做好在院五保户的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保户的生活。
3、乙方入住敬老院后，原丙方对乙方的监护权自动失去，但在乙方过世后，丙方应无条件的主动办好乙方的丧葬事宜并承担费用。
四、本协议经四方签字或盖章，即日生效，本协议一式_______份，甲乙丙各执_______份，具有同等法律效力。
五、其它约定：
甲方（盖章） 法人代表（签字）
乙方（盖章） 院长（签字）
乙方：五保对象（签字）
丙方（盖章） 村主任（签字）：
_______年_______月_______日
