嘉荫县人民医院
住院病历书写质量二级考核制度
一、科级病历质量管理与考核：
1、住院医师
按《黑龙江省病历书写规范》和《黑龙江省住院病历质量评定方法及标准》的规定书写和完成病历。
2、主治医师
按《黑龙江省病历书写规范》和《黑龙江省住院病历质量评定方法及标准》的规定书写和完成病历；对下级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名，原则上应于48小时内完成。
3、（副）主任医师
对下级医师书写、修改的病历进行审核，对所管病人病历质量全面负责，并将质量责任落实到每个成员。
4、科主任
经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行情况，并对每月出院病历质量按标准进行考核评分，发现问题，分析原因，及时整改。
科室病历质控医生、护士、科主任严格按《黑龙江省病历书写规范》和《黑龙江省住院病历质量评定方法及标准》的规定要求检查每份病历后再签字。应及时发现、记录存在问题，并及时整改。
二、院级病历质量管理与考核：
1、医务科每月组织人员对各科室的病历质量、医疗安全情况进行考核，对检查中存在的问题，按考核标准进行相应扣分外，责成科主任对存在问题进行分析、落实整改措施。
2、病历质控人员每月对每个科室终末病历进行检查，将病历质量检查结果进行汇总分析后报院病案质量管理委员会。对于不合格病历按相关规定处理。
3、对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷，按病历质量考核规定处理。
三、病历质量基本要求：
按《黑龙江省病历书写规范》和《黑龙江省住院病历质量评定方法及标准》的要求进行评分，每份病历评分≥90分。
四、其他：
1、任何作假行为致病历不真实需负的全部责任，由直接行为人承担。
2、病人突然死亡，除允许最后一次抢救记录、抢救医嘱及有关死亡的记录外，不准对已完成的记录作任何修改。
3、不准对有投诉或有不满意见的病人的病历作任何修改。
