住院病历质量管理制度
(一)病历质量管理内容包括:大病史书写、病程记录、化验报告单、影像报告单、病理报告单、医嘱单、护理记录、病历首页等所有病历内容。
(二)病历质量管理的直接责任者为临床医护人员。
(三)病历质量管理分为环节管理、终末管理。共分四级质控系统:
1、环节管理中的重要关节点:病区主治医师或住院总医师,各病区负责自查30%出院病历,做到有问题及时纠正。
2、环节管理中的重要环节点:病区副主任医师、主任医师、科主任,把关在院病历书写的及时性及内涵质量,把关出科病历的终末质量。
3、终末管理环节:病案室设专职人员检查病历,每月随机抽查归档病历,不少于总出院人数的30%。
4、最高质控系统:医院病历质量管理委员会,定期抽查归档病历,总结存在问题,制定整改方案。
(四)出院病历必须出院7天内及时归档,归档前临床医护人员完成病历书写及各项检查记录单粘贴。
(五)医务处不定期对在架病历书写进行质量检查,每月初由医务处组织全院医院病历质量管理委员会专家、住院总对病历进行全面质量检查。
(六)每月对病历质量检查进行汇总,对优秀病历予以表扬并适当的物质奖励。对不合格病历予以批评并一定的罚款。
附奖罚措施:
(一)对首次发现乙级病历的医师,发放整改通知书,责令其限期改正;对二次查见乙级病历的医师,除责令其限期改正外,扣发奖金100元;三次查见乙级病历的医师,给予全院通报批评、扣除当月奖金的处罚。对于查见五份以上乙级病历的医师,暂停其执业并扣除年终奖金,取消当年的晋升晋级资格,并参加院部组织的病历书写学习班,直至医务处认为其病历质量合格后方可享受原有待遇。对于医务处抽查病历得分前5名者,每份病历奖励100元。
(二)对医技和辅助科室的检查报告单,参照临床病历要求,要做到文字清晰可辩、描述客观科学、不缺项目、保证诊断符合率。出现差错者参照上条进行奖罚。