浦东新区光明中医医院
病历书写质量管理制度
一、病历书写及质量管理暂行规定
为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：
（一）基本要求
临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。
1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。
2、病历管理职责范围：
（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。
（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。
（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。
（二）管理基本流程
1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。
2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。
3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。
4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。
5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。
（三）处罚细则：
凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：
1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。
2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。
３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。
４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。
５、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。
二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)
1、首次病程记录在8小时内完成。
2、主治医师首次查房记录48小时内完成。
3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。
4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。
7、手术记录由术者于术后24小时内完成。
三、病程记录、上级医师查房间隔时间
l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；
2、对病重患者，至少2天记录一次；
3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；
4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；
5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；
6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；
7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
四、甲级病历十五个单项否决
1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误
2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致
3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析
4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真
5、首页空白(医师填写部分)
6、传染病漏报
7、缺入院记录(包含转入记录)
8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名
9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一
10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录
11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。
12、缺各种知情同意书（包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书）
13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录
14、缺整页病历记录造成病历资料不完整
15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单
五、病案管理制度
1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。
2、病员出院后，由经管医师详细填写“病历首页”各栏，病案室一周内收回，填写分类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-10编码按顺序号存档。
3、本院医师因科研或撰写论文需要，每次借阅时间一个月为限，必要时可办理续借手续，续借期为2周。再借时，须归还后方可。
4、实习、进修医师因考核或参考需要，需由带教老师签字，经医务科批准后可借少量病历，独立撰写论文的不得借阅我院病历资料。
5、再次入院病人，需调阅老病历时，必须由经管医师凭借条（注明老住院号）和新住院病历首页到病案室办理借阅手续，病员出院时，新老病历一并归还病案室。
6、复印病历的，医务科依据《医疗机构病历管理规定》严格把关，经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。
7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等）确需提供病历原件的，须经医务科主任同意。
8、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
9、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
10、严守病案资料保密制度。
11、住院病案原则上要永久保存。
六、病历质量控制制度
1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在问题的病历进行登记，上报医务科，通知科室到病案室或医务科修改。审修好的病历定时定期送回病案室。
2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历(报告单)形式，指出存在问题的病历(报告单)，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。
3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。
4、每个季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查。
5、凡查到丙级归档病历，与该组的医师(包括高、中、初医师)职称晋升挂钩，延缓一年晋升。
6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。
7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。
七、科室(二级)出院病历质控制度
1、每个治疗组每月自查三月份出院病历，并将自查得分予以登记：
2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施)；
3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；
4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核；
5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，并科室自查评分比较，如评分相差率超出3％比例，要在院周会上通报批评；
6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务科检查备案。
八、术前必备医疗文书制度
1、急诊手术必备医疗文书：
（1）首次病程记录。
（2）血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单。
（3）急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单）。
（4）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。
（5）其他所须的各种知情同意谈话单。
2、择期手术必备医疗文书：
（1）入院记录。
（2）首次病程记录。
（3）术前上级医师查房记录。
（4）手术医嘱。
（5）血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项（HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单。
（6）择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单）。
（7）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。
（8）其他所须的各种知情同意谈话单。
九、住院病人常规辅助检查制度
1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）。
2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等。
3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。
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