夯实基础质量 加强内涵建设 争创二级甲等医院
—离石区人民医院2011年度工作总结
2011年，我院在区委、区政府及区卫生局的正确领导下，全面贯彻党的十七大精神和“三个代表”重要思想，认真落实科学发展观，以创建二级甲等医院、开展“三好一满意”活动为契机，着力深化医院改革，进一步提高职工干部整体素质，提高技术水平和服务质量，改善就医环境，增强核心竞争力和服务能力。本年度，院领导带领全院职工进一步解放思想，更新观念，为医院的改革和持续发展做出了新的贡献。现将我院的整体工作总结如下：
各项指标完成情况：
全年门诊病人74723人次，比去年同期增长13.55%；出院病人10217人次，比去年同期增长13.06%；手术病人2115人次，比去年同期增长15.64%；病床使用率74.17%；全年业务收入32484808.99元，比去年同期增长18%，其中：药品收入15077025.22元，药品收入占业务收入的46.41%。
一、深入开展“创先争优”和“三好一满意”活动，争创人民满意医院
为巩固深入学习实践科学发展观的成果，我院开展了以“提升工作质量、保障人民健康”为主题的“创先争优”活动和以“服务好、质量好、医德好，群众满意”为目标的“三好一满意”活动。医院以科室人员高素质、医疗服务高质量、医疗管理高效率为主线，强化教育培训，实施各类主题实践活动，促进全院的文明素质、服务能力和作风建设水平再提高、再跨越，努力为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，着力构建和谐医患关系，争创人民满意医院。
二、狠抓质量规范化管理，成功创建等级医院。
（一）以“医疗质量万里行”活动为契机，认真开展各项工作。 1.进一步完善了各项医疗管理制度，建立健全院、科两级质量管理，规范和完善各委员会职责，认真实施医疗质量和医疗安全15项核心制度，特别要求落实医生首诊负责制，住院医师24小时负责制，狠抓三级医师查房制，严格执行综合目标责任管理考核方案。各职能科室主任在院长的带领下，每月不定期深入临 床，医技科室督促检查指导工作，对发现的问题及时进行整改解决。每月由考评办组织考评，与科室收入和个人收入挂钩，由此强化了基础质量，环节质量，做到了有制度、有措施、有考核、有反馈，有力地促进了医疗质量的提高，保障了医疗安全。
2.加强“三基三严”训练，定期进行“三基”考试，实现基础理论，基本知识，基本技能人人达标，医务人员“三基”培训率达到100%以上，考核合格率100%，力争做到“三基”培训全员参加，“三严”作风始终贯彻到各项医疗业务活动的管理工作中。
3.规范病历管理，提高病历书写质量。2011年我院根据新的《病历书写规范》，进一步认真组织培训学习，积极推进新规范的执行，加强了对住院病历质量的检查和质控，做到科室自查、科主任质控，力争做到不合格病历不出科。随时抽查运行病历，同时对所有出院病历进行终末质控，及时反馈完善。通过严抓病历质量，将各项规章制度落实到医疗工作的各项环节。
4.制定了处方点评制度，成立了医嘱点评小组。医院从七月份开始，每月对门诊处方及病区医嘱进行点评。通过逐月点评，门诊处方合格率由83.3%提高到85%，增强了医务人员严格使用抗生素的意识，抗生素使用时间由7天缩短到3天，为真正达到抗生素整治要求开了好头。
5.对口支援开展情况：医院成立了对口支援领导组，重新制定了对口支援工作制度和工作计划，确定落实了对口支援工作人 员，不定期深入开展受援单位帮助指导工作，开展业务培训、查房、会诊等工作。今年我院对口支援的乡镇卫生院共4个，全年共下乡5次，诊治病人324人次，业务培训107人，有效地解决了农村看病难的问题，同时使乡镇卫生院医务人员和乡村医生的业务技术水平得到了提高。
（二）夯实基础护理，提高护理质量。
1.我院于2011年5月4日召开了以病人为中心的“优质护理服务示范工程”活动动员会。全院各科室按照优质护理服务示范工程标准展开工作，切实加强临床护理工作，改善护理服务，使护理工作真正“贴近患者、贴近临床、贴近社会”。在开展优质护理服务的过程中，通过公示并落实服务项目、实行责任包干、试点病区初步实行绩效考核等措施，提高护理质量，确保护理安全，进一步强化护理人员对优质护理内涵的理解，提升住院患者满意率。 2.进一步加强护理队伍素质建设，通过护理文书书写培训、院内外培训学习、护理技术比武等方式，不断提高护理人员的专业技能，规范护理服务行为。医院还组织全体护理人员进行了急救技能演练，通过演练，检验了护理人员的应急反应能力和急救技能水平，提高了临床护理人员在急、危、重症病人和突发事件面前的抢救能力。
3.积极开展了动脉采血、小儿股静脉采血、注射器纠正产妇 乳头内陷等新技术新项目。接收临床实习生77名，并进行了岗前培训和理论与操作培训
4.各项指标考核均达二甲医院标准：护理技术操作抽查653人次，合格653人次，合格率100%；特一级护理检查例数774人次，合格760人次，合格率98.2%；基础护理抽查1227人次，合格1195人次，合格率97.4%；护理文书检查3848份，合格3784份，合格率98.3%；三基理论抽查327人次，合格327人次，合格率100%；器械灭菌合格率100%；急救物品药品合格率100%；年护理事故发生为0；护理服务满意度92.2%。
（三）积极稳妥推行临床路径管理，提供规范化医疗服务。 为提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部《临床路径指导原则（试行）》，我院实施推进临床路径管理，成立了临床路径管理委员会和指导评价小组及科室实施小组，制定了临床路径工作制度和管理制度及工作计划。确定了六个科室二十种疾病推行路径管理。全年，六个科室十四种疾病328例病人进入临床路径治疗，总入径率达86%，入径完成率达97%。
（四）开展抗菌药物专项整治活动，促进临床合理用药。 进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物分级管理制度》和《山西省卫生厅关于做好全省抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫医政201140号)的文件精神， 我院于2011年7月13日开展了抗菌药物专项整治活动动员会；7月27日与各用药科室签订抗菌药物使用责任状并再次动员各科室加强抗菌药物的临床应用管理。8月24日，医院成立了抗菌药物管理工作与特殊药品管理组，对开具抗菌药物医师的权限做出了明确规定，并再次强调了抗菌药物临床管理办法和实施细则与Ⅰ类切口围手术期预防用抗菌药物管理细则，这对合理使用抗生素起到积极的推动作用。
（五）改进感染管理工作
为进一步加强医院感染管理工作制度的落实，医院在完善三级管理体系的前提下，明确责任与分工，重新修订了医院感染管理职责制度汇编，做到人手一册，严格按照制度职责执行，并将执行效果进行评价与考核。在全面开展检测的基础上，进行了目标检测。2011年医院感染率为0.06%，漏报率为16.6%，手术切口感染率为0.13%，器械消毒灭菌率为100%，全年无一起医院感染流行与爆发的发生。
根据《医院感染监测规范》要求，每月对全院重点部门进行环境卫生监测，全年共监测空气合格率为97.5%，物表合格率为100%，手卫生合格率为85%，消毒液合格率为100%，内镜合格率为71%，湿化液合格率为88%。医院还利用集中授课、制作幻灯片、科室自行组织学习等各种形式，对各级各类人员进行了相应的培训，全院参加培训人员875人次，现场对培训内容进行考核，平均成绩达90分以上。
通过一年来狠抓医疗质量、护理管理、感染管理以及行政、后勤、财务等全方位的管理，今年11月等级医院评审团再次对我院的工作进行了全方位评审，现已顺利达标。
三、纠正行业不正之风，树立医院新形象
1.组织召开政风行风民主评议听证对话会
2011年11月10日，我院邀请区人大、政协等各界社会代表、社会监督员、医院代表以及区行评办领导各界人士，组织召开了政风行风民主评议听证对话会，与会者各抒己见，畅所欲言，给医院提出了宝贵的意见和建议，为医院的政风行风建设出谋划策。我院积极采纳各家的意见，仔细汇总，认真研究、扎实整改，促使医院各项工作更上一层楼。
2.规范医疗收费行为
认真落实医疗服务价格管理法规，执行全省医疗服务价格收费标准，成立了医院内部审计机构，加大医疗服务价格自查自纠的力度，绝不允许分解收费、超标准收费、自立项目收费，全面推行患者住院费用一日清单制，让患者放放心心看病、明明白白消费。
3.建立考评制度，规范医务人员服务行为
为了进一步提高医疗质量和服务水平，转变服务理念，改善服务态度，开展了医德医风文明科室流动红旗评比活动。从救死 扶伤、全心全意为人民服务，遵纪守法、廉洁行医，因病施治、规范医疗服务行为，识大体、顾大局、团结协作，环境卫生等方面进行了流动红旗评比活动，通过月考核、季通报、年汇总，与目标责任制挂钩，进行奖罚兑现。
四、多渠道提高医务人员的综合素质
为不断提高医院的整体水平，更好地为病员服务，医院推荐10余人到市级医院进修、学习；定期组织对住院医师考核，12人参加了年度出科理论考试，笔试成绩平均为67分，安排2名硕士研究生参加住院医师规范化培训；鼓励医务人员参加成人业余学历教育，目前，专升本30余人，参加自学考试50余人。
我院认真贯彻落实2011年“吕梁市继续医学教育实施细则”文件精神，对全院专业技术人员实行继续教育学分制，举办省市级继教学习、国家级远程继教学习以及院内学术讲座10次，邀请省内专家亲临我院进行讲学指导。全年40余名专业技术人员继续教育学分经区卫生局审验，总合格率达65%。
五、落实便民惠民措施
1.提供优质服务患者，以“便民、高效、规范”的服务宗旨作为工作准则，本着公开、公平、公正的原则，统一政策，严格把关，有情操作，实行统一服务，执行直接减免的原则。全年共补偿农民住院患者3144人次，补偿金额4541726.8元；接收农村孕产妇885人次，直接减免265970元，进一步减轻了农村患者的经济负担。同时，为全市、区职工在我院就诊提供刷卡便民服务，全年共累计刷卡金额为304975.72元，使广大就医患者真正享受到优质、高效、便捷的医疗服务。
2.优化诊疗环境和服务疗程。通过装修病房、改善办公软件、手术室装置层流净化等多种方式来优化诊疗环境；并以培训、督查、自查、总结、评比等办法来优化服务流程，更好的避免“三长一短’的现象，有效地促成了窗口规范服务。
3.实行院务公开，设立方便门诊。我院积极推行重大事项公示制，坚持公开并组织民意评价，自觉接受职工监督，以职工对院领导的满意度和住院、门诊病人对医院的满意度作为标准，不断努力改进工作，把工作做好做强。在日常工作中，我们通过公布投诉监督电话、以电子显示屏的方式对药品规格、剂量、价格、厂家进行公示，对医务人员及各科室，实行挂牌简介等各种形式对医院重大事件进行院务公开；同时为方便就医，我们还设立了预约导诊方便门诊服务。
六、加强重点科室建设，积极开展新技术、新项目 现我院已申报市级重点学科2个（产科、神经内科），县级特色专科组2个（计划生育组、呼吸内科组），通过抓重点学科建设促进了我院各学科快速发展，带动了医院整体业务水平的提高，取得了良好的经济效益和社会效益。
2011年加强了对科研技术管理工作，将科研项目纳入院内科研计划专项管理，以保证科研工作顺利进行，在研究实施的各个阶段，要求课题主持人做好原始资料的收集、整理、进行检查、评估、分析。在此基础上，我们与市医院合作，共同完成了两项科研项目。全年发表论文15篇。其中国家级5篇，省级10篇。
七、大力引进、招聘人才，提升医院内涵建设
医院竞争的核心实质是人才的竞争，为了确保学科有优秀的学术带头人和人才梯队的形成，今年11月，在区委、区政府的大力支持下，我院招聘了10名医疗技术人才拟充实到各临床医技科室，能够极大缓解医院人才紧缺问题。我院还充分借助吕梁市医院与我院的对口援助平台，加大我院人才培训战略建设，先后派出98人在市医院、汾阳医院进行一周的轮流学习。
八、完善基础设施建设项目，适应医院长远发展需要 在区委、区政府的大力支持下，我院对医院现有的基础设施进行了合理的规划，经过一年多的施工建设，投资200万元的营养食堂现已完工，投入30余万元的厨房设备也正在安装调试；医院自筹160余万元购置了气管镜、药敏分析仪等数十件医疗设备。现投资200万元完善神经内科、呼吸内科的整套设备，正在通过财政采购。基础设施设备的完善，极大的提高了医院的诊疗水平，改善了人民群众的就医环境。
九、财务后勤以及其他工作
1.为加强财务资金管理，控制医疗成本，切实降低医疗费用， 完善内部稽查、审计制度和各项财务管理制度；医院财务管理与运行始终坚持“统一领导、集中管理”的原则，实行集体决策制，支出审批联签制，现正对医院成本核算进行探讨。医疗收费的标准严格执行“山西省医疗服务项目价格”规定，没有在规定的医疗服务和收费项目之外，自立项目、提高收费标准、加收费用以及开单提成等违规行为。严格执行国家的药品价格政策，参加全省挂网药品集中招标采购。与此同时，建立健全了医疗服务信息公示制度，完善了价格公示制度，提高了医疗服务的价格透明度，充分加强了医患沟通，使患者真正享有知情权、选择权、监督权，让患者看病明白，花钱放心。
2.加强后勤管理，做好后勤保障；加强信息化办公程度，进一步完善信息化系统；以建立数字化医院为目标，不断提高工作效率，全院主要部门已经完成网络化信息办公系统；监控程序覆盖全院，透明度和安全性不断加强。医院还进一步规范了水、暖、电、气的管理；提高了职工福利待遇，让医院的发展与职工福利待遇同比推进，增强职工的主人翁责任意识，刺激和调动广大职工的工作热情。加大了做好离退休职工的保障工作，发挥好工、青、妇等群众团体在医院建设中的作用。医院卫生实行物业化管理，明显缓解了目前医院的工作压力，同时大大提高了医院的卫生质量。
3.“三项整治”工作完成情况：2011年3月9日，卫生系统“三项整治”活动动员会在我院举行。之后，为掀起三项整治工作的热潮，我院对整治工作进行了再动员。为改变医院面貌，投入了近25万元对楼面进行清洗和部分路面硬化，并投资近200万元对家属楼进行了改造。自环卫整治工作开展以来，全院各部门、各科室高度重视、落实到位，服务大局、统一认识、互助合作、密切配合，整治效果整体良好，持续改进方向明确。
4.积极开展扶贫、助残、助教活动。今年六一，院党支部对下乡点石盘村小学学生进行了节日慰问，为小学学生送去了价值2000余元的学生用品，七一期间与该村55名党员进行了座谈，并送上了慰问品，组织医院党员与该村21名老、弱、病、残村民结对子帮扶，进行了义诊义治、送医送药等。
5.积极完成上级下达的各项随机任务。
总之，2011年我们虽然在全院上下的不懈努力下取得了丰硕的成果，但是我们更应该清醒地看到自己的不足，特别是与强势医院相比，医院的管理程序化不突出，医院改革的步伐不大，医疗质量和服务水平有待进一步提高，具体表现在以下几个方面：
1.服务质量与服务态度不优。还需进一步深入推广优质护理服务示范工程活动，强化服务意识，提高服务质量。
2.病历管理与医疗质量管理存在薄弱环节，导致医疗质量提高不明显。
3.人力资源配置不足，护理方面，由于乡镇卫生院正式招聘 了40名护理人员，这次招聘也冲击到我院原来聘用的部分护理人员，直接导致我院护理人员突然更加紧缺；临床中医、针灸、五官、骨科等科室也急需招聘学科带头人各1名，院办公网络的维护和升级，也需要一本A类计算机毕业的大学生1名，全院医疗技术人员的整体内涵素质还有待进一步提高。
4.职工事业意识浅薄，缺乏竞争意识和进取精神，远远不能适应医院市场化的客观需要。
5.中央扩大内需工程全部完工，但配套资金短缺，仍有近600万元的基建资金不能按时支付。
6.后勤管理跟不上一线服务。 2012年工作目标：
1.继续以科学发展观为统领，以社会需求，群众满意和医院自身发展为标准，扎实抓好医院建设。
2.主动适应市场、社会和群众的需求，寻找新的业务增长点，重塑自身形象，提高医院竞争力。
3.继续深入开展“三好一满意”活动，以“服务好、质量好、医德好，群众满意”为目标，狠抓医院医疗质量、服务质量，确保医疗安全，争创人民满意医院。
4.推行成本核算，减少不必要的浪费。
5.与三级医院对接，加强人才培训力度，提高职工整体素质。 6.力争招聘50名护理专业人员，充实临床护理岗位的短缺。
二○一二年元月
